要旨

　2006年に受診を目的としてアジアを訪れた外国人患者は180万人に達している．安価で迅速な治療を求めて，アメリカやヨーロッパ等の先進国から途上国へと患者が渡航している．

　現時点では，日本に渡航する外国人患者の数はごくわずかにすぎないと思われる．しかし，1ドル95円の為替レートで医療費を比較した場合，アメリカと比べて日本の医療費は格安である．一方，健康保険の診療報酬が低く抑えられているため，医療機関の経営は厳しく，損益分岐点も100%に限りなく迫っている．

　保険診療制度により安価な医療が提供されているが，医療機関は赤字経営の危険と隣り合わせである．もし，診療報酬の引き下げが行われた場合，公的な保険診療から私的な自由診療，時には海外の富裕者層を相手とした自由診療へと医療機関がシフトする可能性も否定できない．

1．国家間の商品となった医療サービス

　平成19年版の通商白書1)によれば，2006年に受診を目的としてアジアを訪れた外国人患者は180万人に達している．特に，1990年代以降，アメリカやヨーロッパ等の先進国から，南米やアジアの発展途上国に受診目的で渡航する患者が増えている2）．2004年には，13万人がマレーシアに，40万人がタイに，15万人がインドに治療目的で渡航している2）．また，各国で受け入れ患者数の増加も著しい．シンガポールでは，患者の受入数が2000年の15万人から2005年の37万人まで増加し（図１），インドでも年間増加率が30%におよぶ1)．地球規模でみれば，医療も国家間で取り引きされるサービスのひとつになっている．

図１　シンガポールにおける外国人患者受け入れ数の推移

（出典）

平成19年版　通商白書

　

２．医療が国際商品となった背景

　医療が国際的な商品となりえた背景として，デジタル技術の発達3)と先進国における外国人医師の研修4）があげられる．

　まず，デジタル技術の進歩がある3）．放射線診断の画像診断を海外に外注するとしても，患者を移動させる必要はない．画像データをインターネット経由で送信するだけである．アメリカとインドとの間には半日の時差があるため，夜間に放射線科医を呼び出さずに，24時間体制の画像診断体制が構築できる．

　さらに，アメリカなどの先進国で研修を受ける外国人医師が多いことも，メディカルツーリズムを受け入れる素地となっている4）．途上国の都市部では，先進国で研修を受けた医師が診療を行う病院もある．こうした施設では，医療水準は先進国並みであるものの，人件費が安いために医療費が安価である．また，アメリカなどの先進国では，インド人医師やジャマイカ人やフィリピン人の看護師が珍しくない．このため，外国人医師や看護師から医療を受けることに違和感を持たなくなってきている．医療水準の高さ，心理的抵抗感の減少が海外での医療を促進している．

３．”途上国から先進国へ”ではなく，”先進国から途上国へ”

　10年以上前まで，メディカルツーリズムの主体は，良質な医療を求めて途上国から先進国へ渡航することであった5）．しかし，現在では，低価格の医療を求めて，先進国から途上国へと患者が渡航している．この10年で，渡航のベクトルが，”途上国→先進国”から”先進国→途上国”へと変化している．

　途上国へ渡航する理由は２つある．１つは，医療費の軽減であり，もう１つは，待機期間の短縮である．

　アメリカでは医療費が高く，保険に加入していない人も多く存在する．こうした人たちの中には，国内で自費による診療を受けることができずに，安価な医療を求めて海外へ渡航する．2006年には，受診目的でアメリカから15万人の患者が海外に渡航した6）．

　一方，イギリスのように国営医療を実施している国では，治療を受けるのに要する待機期間が長い場合がある．このため，治療を受けるまでの時間を短縮するため，海外へ渡航する7）．

４．日本への外国人患者の渡航はごくわずかであると考えられる

　2005年7月31日の日本経済新聞8）は，「日本における外国人患者の受け入れが不十分である」と報じている．外国人患者の受け入れ，つまり，医療サービスの輸出は日本では十分行われていない9）．法務省や厚生労働省においても，受療目的での出入国に関する資料を有していない（資料なしで不開示）．医療を外貨獲得の産業ととらえ，海外からの患者への便宜の供与（通訳スタッフ，空港までの送迎など）を行うアジア諸国と日本のスタンスは異なる．

　外国人患者を日本の医療機関が受け入れた場合，公的保険によらない自費診療が主体になると思われる．しかし，自費診療による入院治療は大学附属病院においても少ないのが実情である．文部科学省による資料10)によれば，各都道府県の国立大学附属病院における入院患者延べ数のうち，自費で入院していた患者の比率は平均1.25%である（平成18年度）．2%を超える国立大学は6都県6大学（東北大学2.64%，群馬大学2.32%，東京医科歯科大学3.45%，名古屋大学3.35%，岡山大学2.12%，山口大学2.30%）にすぎない（図２）．

図２　自費で支払いをする入院患者の比率（延べ）が2%を超える国立大学附属病院（本院）の所在地，平成18年度（黒塗り）．

平均値1.25%、最大値3.35%、最小値0.03%である

（出典）

文部科学省高等教育局医学教育課大学病院支援室　平成18年度病院資料、白地図ソフトMapmapで作成

　

５．日本と諸外国との医療費の比較―質が高く，安価な日本の医療―

　ＷＨＯの2000年の報告では，日本の平均寿命は世界一であり，医療制度も世界で最も効率が良いとされている11）．さらに，医療コストは世界的にも格安である．AIUの調査（2005年）12)では，虫垂炎の入院治療にかかる費用は，ホノルルで232万円，ニューヨークで194万円である（図３）．一方，日本国内における健康保険による診療報酬は40万円前後（自己負担率3割では患者の支払額は10万円強）である１3）．日本における治療費は，アメリカの5分の１に過ぎない．さらに，香港の90万円，ソウルの64万円12）に比べても安価である．

図３　盲腸（虫垂炎）手術入院の都市別総費用

（出典）

・　AIU．海外での盲腸手術の総費用，2005年．

https://web.aiu.co.jp/ota/mocho.htm

・　全日病協会．診療アウトカム評価，2006年1月〜3月．

http://www.ajha.or.jp/outcome/bunseki_7_2006_01_03.html

　

　また，いくつかの治療について，アメリカ（メディケア：アメリカの高齢者向けの公的医療保険制度）1４）と日本における診療報酬13)（1ドル95円で換算，渡航費は含まず）を比較してみても，日本の医療費は低いものが多い（表１）．

表１　アメリカ（メディケア）、諸外国と日本の医療費の比較

手術名 （単位円）	米国 （メディケア入院）	日本 （保険診療）	諸外国最安値	最安値国
経尿道的前立腺切除術	392,065	483,930	119,985	インド
ヘルニア手術	451,535	278,590	66,595	インド
子宮摘除	549,385	570,330	33,630	ハンガリー
痔核切除	469,775	186,900	7,600	ハンガリー
白内障の手術	341,525	295,200	37,620	インド

・　メディケアの費用：世界銀行の資料による。$1＝￥95で換算。

施設費用（2005年）＋医師費用（2004年）＋麻酔費用（2004年）の合計

・　日本：全日本病院協会の診療アウトカム評価（2006年1月〜3月）による。保険診療による診療報酬から算出。経尿道的前立腺切除術は前立腺肥大症、子宮摘除は子宮筋腫、ヘルニア手術はそけいヘルニアの項目で比較した。

・　諸外国：バルバドス（カリブ海の国）、ベルギー、ブラジル、チリ、コスタリカ、ドミニカ、エジプト、フランス、ドイツ、ハンガリー、インド、ジャマイカ、ヨルダン、メキシコ、ペルー、フィリピン、ポーランド、シンガポール、タイ、トリニダードトバコ、イギリス

　

アメリカの医療費は，医師費用，病院費用，麻酔費用の合計で表される．自由診療とメディケアの場合で医療費の合計がどの程度違うかは不明である．しかし，メディケアによる病院費用は自由診療のそれの３〜５分の１程度である（表２）14）．したがって，保険に加入しておらず，メディケア・メディケイドといった公的な医療制度の恩恵も得られないアメリカ人が自由診療で受診する場合には，渡航費用を払ってでも，日本で診療を受けたほうが費用が安くすむことが多い．

　

表２　アメリカの病院費用（自由診療とメディケア）

診療行為 （単位円）	自由診療での 病院費用	メディケアでの 病院費用	（参考） 日本における 保険診療
経尿道的 前立腺切除術	1,187,595	310,745	(483,930)
ヘルニア手術	2,147,855	399,570	(278,590)
子宮摘除	1,277,560	426,740	(570,330)
痔核切除	1,202,320	421,420	(186,900)
白内障の手術	1,090,885	271,795	(295,200)

・　世界銀行の資料による。$1＝￥95で換算。

・　アメリカの医療費＝医師費用＋病院費用＋麻酔費用

・　日本：表１と同じ

　

　さらに，中国の富裕層にとって，手先が器用で高度な技術を持つ日本人による医療は人気である．日本国内で保険診療を行うよりも，中国で自由診療を行うほうが高収入が期待できる．このため，中国にわたる日本人歯科医も出てきていると産経新聞は報じている15）．さらに，中国の富裕層を対象として，日本での健診ツアーを企画する企業も現れている16）．

６．日本の健康保険制度は死守すべきである．しかし，診療報酬が下がれば，自由診療へと医療機関がシフトする可能性も否定できない

　平成19年において国民医療費に自由診療が占める割合は，1.2%に過ぎない17）．現時点では，診療行為のほとんどが保険診療で行われている．しかし，平成20年，民間医療機関における損益分岐点は，診療所が98.9%，病院が94.9%であり18），数％の収入減少で赤字に転落する．したがって，診療報酬が切り下げられれば，医療機関が保険診療から自由診療へ，場合によっては，診療対象を自国民から海外の富裕者層へとシフトさせることも十分考えられる．医療費の内外格差を利用して，医療の経営環境を改善する動きが出てきても，何ら不思議はない．

　もちろん，こうした自由診療が増加すると，医療資源が公的な保険診療から私的な自由診療に振り向けられることになる．その結果，国内の貧困層が医療を受ける機会が減る可能性もある．しかし，医療機関の多くは民間が経営しており，赤字となるのであれば，保険診療を継続することはできない．

　医療資源を公的な保険診療に振り向けるのか，あるいは，市場経済のもとで自由診療へと振り向けるのか．診療報酬の圧縮は，医療資源を公的部門から私的部門へと劇的にシフトさせる危険性をはらんでいる．

参考文献

１）経済産業省．平成19年版通商白書．第3章　我が国サービス産業の競争力強化とグローバル展開，　第2節　サービス産業のグローバル展開を促進した諸要因．　
２）Bookman MZ, Bookman KR. Medical tourism in developing countries.Palgrave Macmillan, New York, 2007.
３）Wachter RM. The "Dis-location" of U.S. medicine-The implications of medical outsourcing. N Engl J Med 2006;354:661-665.
４）Ramirez de Arellano AB. Patients without borders: the emergence of medical tourism. Int J Health Serv 2007;37:193-198.
５）Schult J, Corey J, and Schroeder C. Beauty from Afar: A Medical tourist's Guide to Affordable and Quality Cosmetic Care Outside the U.S. Stewart Tabori & Chang, New York, 2006.
６）Woodman J. Patients Beyond Borders: Everybody's Guide to Affordable, World-Class Medical Tourism. Healthy Travel Media, Chapell Hill, 2007.
７）Hancock D. The Complete Medical Tourist: Your Guide to Inexpensive and Safe Cosmetic, Medical and Dental Surgery Overseas. John Blake, London, 2006.
８）日本経済新聞．「外国人患者の受け入れ，国挙げ医療産業を育成，医療費削減も影響，日本，国際競争で出遅れる」，　2005年7月31日．
９）経済産業省．通商白書2003， 第3章日本経済の活性化に向けての取り組み，(3） 観光産業等サービス分野の競争力強化の必要性．
１０）文部科学省高等教育局医学教育課大学病院支援室，平成18年度病院資料（入院延べ数，自費による入院延べ数のみ情報提供を受けた）．
１１）World Health Organization. The World Health Report 2000: Health Systems: Improving Performance. World Health Organization, Geneva, 2000.
１２）AIU．海外での盲腸手術の総費用，2005年．https://web.aiu.co.jp/ota/mocho.htm
１３）全日本病院協会．診療アウトカム評価，2006年1月〜3月． http://www.ajha.or.jp/outcome/bunseki_7_2006_01_03.html
１４）Mattoo　A, Rathindran R. Does health insurance impede trade in health care services? The World Bank Policy Research Working Paper Series 3667, 2005. http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=770970
１５）産経新聞．「日本の歯科医が中国目指す．富裕層は医療でも「メード・イン・ジャパン」がお好き？」，　2008年6月6日．http://sankei.jp.msn.com/life/trend/080606/trd0806061406009-c.htm
１６）SBIホールディングス．SBIウェルネスバンクとJTB，東京シティークラブが提携し中国の富裕層を対象とした日本における健診ツアーを開催，2008年4月2日．http://www.sbigroup.co.jp/news/2008/0402_a.html
１７）江原朗．全額自費診療が国民医療費に占める割合の推移―昭和59 年度の2％ から平成16 年度の1.2％ へと20 年で40％ 低下．日本医師会雑誌2008;137:358.
１８）日本医師会，日医白クマ通信 No.1050 2008年11月21日（金）．