medical tourism要約

A）ニューズウィーク日本語版、平成20年3月5日
・医療費の安く抑えるために国境を越える患者がいることを紹介。
・イギリスでは、人工股関節置換の外国での手術が3年で3倍の75000人強となった。
・アメリカの保険会社が安価な外国での治療を勧めている。
・治療を行う国は、インドやタイがあげられる。
・外国人患者が来れば、医師の給与が上がって、発展途上国から先進国への医師の移動を防ぐことができる（しかし、公的病院から私的病院へのシフトは生じる可能性あり）。
・シンガポール政府は、2012年までに海外からの患者を現在の2倍の年100万人にする予定。


B)平成19年通商白書（経済産業省）
・2006年に医療サービスを求めてアジアを訪れた外国人旅行客は180万人に達した。
・欧米の先進国が医療費負担を減らすべく、アジアに患者を受診させたことが背景にある。
・インドではメディカルツーリズムは年間30%の増加が見られている。

C)Woodman J. Patients beyond borders. Health Travel Media. Chapell Hill, 2007.
メディカルツーリズムを考慮している患者さんへの入門書。
�@値段
・心臓のバイパス手術は、USで13万ドル、インド1万ドル、タイ1万1千ドル、シンガポール18500ドル。
・股関節置換は、USで43000ドル、インド9千ドル、タイ12000ドル、シンガポール12000ドル、
・膝関節置換は、USで4万ドル、インドで8500ドル、タイで1万ドル、シンガポールで13000ドル、
�A2006年アメリカから15万人が海外に治療目的で渡航。
�B斡旋業者は医療者でなく、家族経営のところが多い。

D)Bookman MZ, Bookman KR. Medical tourism in developing countries. Palgrave Macmillan, 2007.
インドやタイ、コスタリカへの治療目的の渡航を扱う。おもに、アメリカからアジアに臓器移植、形成外科、人工関節の治療にて渡航する動きを指す。
・目的は、コストの削減と待機期間の軽減。
・OECDは、1989年に発展途上国が医療分野で競争力があることを提示した。
・1997年に、UNCRAD(United nations Conference on Trade and development)は、ヘルスケアの輸出入を初めて調べて、発展途上国に有利である事を示した。
・2004年には、13万人がマレーシアに渡航した。タイは毎年40万人の患者が渡航する。2004年に15万人がインドに渡航した。一方、アメリカからは25万人程度が出国している。
・発展途上国から先進国への頭脳流出もある（フィリピン看護師の10%は海外で働き、海外で研修を受けたインドジン医師の48%しか帰国せず研修地に残留）。
・しかし、発展途上国ではマラリア、AIDS、デング、オンコセリアーシスなどの風土病がある。しかし、メディカルツーリズムの発達で経済が発展する可能性がある。医療観光が発展途上国の公衆衛生を改善すると期待している。
・しかし、法的な問題が残っている。
・サービスのボーダレス化が進んでいる。
・心臓の弁置換は、米では20万ドル、インドでは1万ドル。
・金属のない入れ歯は、米で5500ドル、インドで500ドル。
・膝関節置換は、タイでは米の5分の1．
・レーシック手術は、米では3700ドル、多くの途上国で730ドル。
・肝移植は、インドでは米の10分の1．
・スタッフが患者と同じ言語を話す利点は大きい。特に、英語圏が強い。
・ミュンヘン空港にはメディカルツーリズムのセンターがある。
・安価な価格設定は病院のコストダウンと通貨が安価であることがかかわる。
・特許その他の世界標準の確率が必要。また、品質の世界の標準化も。
・また、医療の質の世界認証も重要。
・渡航先での医療に、本国で加入した保険が効けば、さらにメディカルツーリズムは発展する。
・渡航先での医療過誤に対する法的な整備も必要。
・安価な医療が手に入るので、先進国の住民には健康の平等性が保たれる（途上国の住民への配慮の記載はない）
・裕福な外国人と貧乏な自国民という格差は拡大する。富裕層への医療市場と貧者への医療市場の二重構造が発生する。
・しかし、途上国の公衆衛生を改善するきっかけになる可能性は高い。


E)Hancock D. The complete medical tourist. John Blake Publishing, London, 2006.
メディカルツーリズムは安価で待機期間が短いことが受けている。
・股関節置換では、英で12000ポンドがベルギー6500ポンド、インド3700ポンド。
・骨髄移植は米で14万ポンド、インドで26000ポンド。
・イギリスでの価格
−心臓バイパス12000-15000ポンド、弁置換1000ポンド、バルーン11600-15000ポンド
−歯根管治療300−700ポンド、冠400−800ポンド、インプラント1500−2000ポンド、
−LASIK1000ポンド、白内障治療1800−2900ポンド
−IVF4500ポンド、
−胆摘3500−5800ポンド、子宮全摘4000−5050ポンド、扁摘1550−2150ポンド
−股関節置換7000−8900ポンド、膝関節置換8800−10300ポンド、
−CT全身650ポンド、心350ポンド、肺350ポンド、大腸500ポンド
−MRI一部395ポンド、追加195ポンド
−健診350−1000ポンド
・渡航先候補：アルゼンチン、ベルギー、コスタリカ、クロアチア、キプロス、フランス、ドイツ（ミュンヘンには、メディカルツーリストセンターである空港クリニックがある）、ギリシャ、ハンガリー、インド、イスラエル、イタリア、ラトビア、メキシコ、ポーランド、南アフリカ、スペイン、タイ、チュニジア、トルコ。



F)Schult J. Beauty from afar. Harry N Abram, New York, 2006.（主に美容形成の事情を提示）
・年間10万人以上が美容形成のために海外渡航。
・アメリカからコスタリカに歯科や形成外科にいく例が多い。
・タイ、インド、マレーシアも台頭。
・メディカルツーリズムとは、物とサービスが低コスト国へシフトする経済活動のひとつである。
・心臓手術がアメリカでは20万ドルかかることころが、インドでは1万ドルですむ。
・米国形成外科学会では、2005年4月に海外への外科手術目的のための渡航は、リスクが高い表明。
・10年前までは、メディカルツーリズムとは、良質な医療を求めて海外から渡米することであった。現在は、約10万人が米国から海外に渡航している。コスタリカでは、1990年代から米国人が訪れるようになってきた。
・Wikiでは、2004年6月にメディカルツーリズムという言葉が掲載された。
・コスタリカへの医療目的の渡航で、重症感染症にかかったとの報告もある。
・海外での医療過誤の責任を問う法的な仕組みは米国内にはない。
・米国で医師のうち、20人に1人はインド人・インド系アメリカ人。
・マレーシアでの値段
　−心臓バイパス6630-9285ドル、
　−股関節置換3977−5305ドル、
　−膝関節置換3979−4775ドル、
・世界銀行は15種類の手術については、海外への外注でコストの節減ができると諮問：膝関節の手術、肩の手術、前立腺手術、卵管結索、ヘルニア手術、皮膚の切開、扁摘、子宮全摘、痔の手術、鼻の形成手術、母趾滑液嚢腫切除、白内障手術、静脈瘤手術、緑内障手術、耳朶の手術。


G)Gahlinger P. The medical tourism travel guide: your complete reference to top-quality, low-cost dental, cosmetic, medical care & surgery overseas. Sunrise River Press, North Branch, 2008.(pgahlinger@gmail.com)
　メディカルツーリズムの発生は、アメリカの医療体制の不備にある。医師はHMOの雇用者に過ぎない。しかし、途上国の医師の多くがアメリカで研修を受けており、途上国の医療レベルも低くはない。
・メディカルツーリズムの渡航先では、単一価格で診療がなされる。
・海外との競争でアメリカの医療を改善したいと著者は考えている。
・世界の医療の7%が国際患者の治療である。
・現在のメディカルツーリズムは、1997年のタイの通貨危機に始まった。
・多くの米国メディカルツーリストは英語圏を好む。
・帰国後のフォローがネックとなっている。
・アメリカでは、自律性が医師から失われ（大規模病院の職員として事務から締め付け）、2人に1人が他の職へ移りたいと希望。
・アメリカの営利病院は、料金が高く、質が低く、人件費は非営利よりも20%低い。非営利病院がアメリカからなくなるのではないかと懸念。
・世界の医療は3兆ドル市場で、200億ドル（全医療費の150分の1）がメディカルツーリズムによる。
・ミュンヘン空港は、医療ツーリズムの渡航先となっている。
・2004年に150万人がインドに医療ツーリズムで訪れた。

H)貝塚啓明、財務省財務総合政策研究所．医療制度改革の研究―持続可能な制度の構築に向けて。中央経済社，東京，2010

（元文献）
・　OECD health Data 2008
・　中央社会保険医療協議会　診療報酬調査専門組織　DPC分科会　「平成19年度DPC導入の影響評価に関する調査権　　および評価」
・　日本医師会「2008年9月17日DPCについても日本医師会の見解」
　

１）Healthy US interest in 'medical tourism'. Finantial Times 2008年2月19日号。
　アメリカでは、質が同じで価格が半分以下ならば、4割の国民が海外での治療を受け入れると回答している。



２）National news: Poll claims 50,000 get surgery abroad. Finantial Times 2007年4月14日号。
　500診療所にアンケートを行い、132施設からの回答が得られたが、これによると、イギリス人患者5万人が海外で、美容整形、歯科、一般的な疾患（不妊治療も含む）の治療を受けた。


３）FT careers Asia: Taiwan's effort to orner healthcare market. Financial Times 2007年4月26日号。
・台湾の健康産業のレポート。経済建設委員会は保険診療以外の分野の医療の推進を後押ししている。
・公的な医療は財政難に瀕している。
・分野は美容形成（韓国より20%安価、日米よりも60から70%安い）、および、健康産業（温泉とマッサージ）


４）Investing in India: Growth of private medical care in good health. Finacial Japan 2007年1月10日号。
インドの私的病院の増加について。こうした施設が先進国の保険会社と提携し、世界各国からインドに医療を受けるために18万人が2004年訪れている。


５）Europe: Medical tourism keeps hospital budgets healty. Finacial Japan 2005年3月1日号。
ドイツでは公的医療費のカットがあったため、海外からのメディカルツーリズムの受け入れが増えてきた。



６）Medical tourism's popularity on the rise. Financial Times 2007年6月22日号。
・アメリカから15万人が医療を受けるために、海外へ渡航。
・渡航先は、インド、タイ、メキシコ、マレーシア、シンガポール。
・シンガポールがお勧めで、インドやタイよりは20%費用が高いが、USの半分程度の費用。
・アメリカは費用の軽減から、イギリスはリスト待ちを嫌って海外へ渡航して治療を受ける。



７）India fosters growing 'medical tourism' sector. Financial Times 2003年6月2日号。
・インドが心臓手術、美容形成、関節の手術、歯科で欧米から受診者が来る。コストが欧米の10分の1が魅力。
・健診も盛んになると思われる。


８）厚生労働科学研究費補助金特別研究事業。渡航移植者の実情と術後の状況に関する調査研究。平成17年度　総括・分担研究報告書。主任研究社　小林英司。平成18年3月。
　2005年3月までに、海外で移植を受けた患者は、肝移植221名、腎移植198名、心移植103名。


９）経済産業省。通商白書2003 第3章日本経済の活性化に向けての取り組み　(3） 観光産業等サービス分野の競争力強化の必要性。
・シンガポールでは、2000年に15万人の海外からの患者を受け入れた。
・タイでは、2002年に63万人の海外からの患者を受け入れた。


１０）日本経済新聞、外国人患者の受け入れ、国挙げ医療産業を育成、医療費削減も影響、日本、国際競争で出遅れる　2005年7月31日。
・タイでは、2004年70万人、2005年に128万人の海外からの患者受け入れ。


１１）Wachter RM. The "Dis-location" of U.S. medicine-The implications of medical outsourcing. N Engl J Med 2006;354:661-665.
・多くの資料がデジタル化したので、遠距離でも診断や腹腔鏡の手技ができる。
・特に、放射線診断は米国で放射線科医がすくないために海外での診断が行われる。また、診断を時差で行えるので、米国人放射線科医は夜緊急で起こされる頻度が減る。
・保険会社や患者自身が安価な医療を求めてこの動きは加速している。
・多くの病院が、放射線診断を外注している。
・海外の放射線科医は1枚当たり50から75ドルの報酬を得ている。
・アメリカで訓練を受けた海外の放射線科医が読影することは多くのアメリカ人に支持されている。
・領域は、病理診断、超音波検査、大腸内視鏡検査にも及ぶ。
・ICUの医師が不足しているので、遠隔地でモニターを見る遠隔ICUも構想される。
・医療産業の海外への外注は増え、こうした新しい倫理、法、質の面での標準の策定が必要となるだろう。


１２）斉尾武郎。メディカル・ツーリズム−医療は国境を越える。臨床評価 2006;33:455-459.
・イギリス、カナダ、オーストラリア、中東諸国からインド、ドバイ、南アフリカ、タイなどに手術目的の旅行者が激増している。
・内容は、眼科、美容整形、歯科、臓器移植、心臓手術、間接手術、など。
・背景としては、先進国の医療費の高騰がある。
・英語圏では、イギリスも旧植民地からの医療職、アメリカも発展途上国からの医療職の診療を受けているので、発展途上国からの医療サービスに違和感がない。
・1997年のアジア通貨危機が契機となって医療観光が盛んになった。


１３）Medical tourism-Wiki pedia
・分野は関節置換、心臓手術、歯科、美容整形、その他体外受精。
・渡航の原因は、高額の医療費がかかることや待機時間が長いこと。
・渡航先は、コスタリカ、シンガポール、香港、タイ、キューバ、コロンビア、フィリピン、インドなど。
・インドやタイでは手術コストが英米の10分の１である。
・アメリカのNPO HealthCare Tourism Internationalが言葉の問題を解決しようと動いている。
・医療訴訟に関しては、海外での医療に関する保険を販売しているAos Assurance Companyなども出てきている。
・また、患者の不満に対して、Medical Protection Societyもある。
・キューバでは、年間2万人の海外からの受診者、タイでは2005年に15万人の海外からの受診者、シンガポールでは2005年に374000人の海外からの受診者。


１４）Carrera PM et al. Medical tourism. Health AFF(Milwood) 2006;25:1453.
メディカルツーリズムの概念の記述。
・診療を受けるための海外と口は、健康の国際取引の一形態でしかない。
・治療の質は、さまざまな協会の評価があるにせよ、場所によって差がある。
（ドイツがEU地域では、治療のための渡航先となる）



１５）Ramirez de Arellano AB. Patients without borders: The emergence of medical tourism. Int J Health Serv 2007;37:193-198.
海外からタイやインドにメディカルツーリズムが盛んであるが、
・発展途上国の医療機関がハイテクの3次医療機関に資源を割いてしまう
・公的な医療施設から民間施設へと頭脳流出が生じる。
との欠点がある。
　ワシントンDCやニューヨークでは、印度人医師やジャマイカやフィリピンの看護師は珍しくないので、海外への渡航に違和感がない。
　海外への渡航は、
・プライバシー重視のセレブの渡航
・安価なルーチン治療を求めた庶民の渡航
の2種類がある。


１６）豊川智之他。医学部・医科大学設立後の医師供給の変化に関する検討。厚生の指標 2007;54:1-6.
　新設医大を設立した県ともともと医学部があった県との医師数、へき地と非へき地との偏在の検討。
・平成12年には新設県と既設県で10万人あたりの医師数には差がない。
・昭和55年、平成2年、平成12年の医師数のジニ係数は、既設県が0.304、0.299、0.300で、新設県が0.302、0.309、0.312と新設県の方がへき地と非へき地の偏在が高かった。
　つまり、医師数が新設県と既設県で変わりがないが、へき地と非へき地との偏在は進んだ。



１７）Matorras R. Reprductive exile versus reproductive tourism. Hum Reprod 2005;20:3571．
　国内で規制されている精子や卵子の提供や代理母の問題を越えるための国外での治療を「生殖ツーリズム」と娯楽のような言葉でくくるのはおかしい。なお、スペインでは避妊薬の禁止でフランスにその薬を求めるために渡航し、中絶を行うために英国に渡航している。


１８）Arnold PC. Sponsored medical tourism. BMJ 2008;336:522.
薬剤会社が旅費を持った海外学会への医師の学会参加について疑問を呈している。


１９）Sauer MV. Reproductive prohibition: restricting donor payment will lead to medical tourism. Hum Reprod 1997;12:1844-1845.
　英国で卵子提供を制限しているので、不妊治療の人がアメリカやイタリアで治療を受けることになる。アメリカでは、卵子や胚胞の提供に対して報酬も検討されている。


２０）Bishop R and Litch JA. Medical tourism can do harm. BMJ 2000;320:1017.
海外から医師が旅行に行って、滞在先で医業を行うことは、その地域の医療に有害なことがある（専門外、地域の特性を認識していないなど）。



２１）Cheung IK and Wilson A. Arthroplasty tourism. Med J Aust 2007;18711-12.
　豪人が安い費用でのひざ関節置換を求めてインドで手術を受け、帰国後抗酸菌による関節炎に罹患した事例を紹介。
　費用の軽減、待ち時間の短縮が期待されるが、感染などの合併症が出た場合のフォローに問題が出る可能性がある。



２２）Sheaff R. healthcare access and mobility between the UK and other European Union states: an 'implementation surplus'. Health Policy 1997;42:239-253.
　イギリスでは、イギリスに働きや学び等に来ているEUの住民もNHS体制の医療（少なくとも急性期医療）を英国民と同様に提供している。EUから来た人がイギリスで治療受けている例は予想を上回っている。しかし、緊急時以外は一般医の紹介がないとNHSサービスを受けられないので受診数はすくない。
　いわゆる、メディカルツーリズムの所見は見られなかった。



２３）Chinai R, Goswami R. Medical visas mark growth of Indian medical tourism. Bull World Health Organ 2007;85:164-165.
・インドでは、メディカルツーリズムが急上昇（2002年後半以降）。分野は外科、がん治療、整形外科、全人医療など。
・2005年には、15万人がインドへ治療目的で渡航。
・2012年までに、GDPの5.2〜8.5%を占めるようになると予想。
・英、米、バングラデシュ、中国、パキスタンから患者が来る。
・国内で公的病院から民間病院へのシフトが心配。


２４）Dunn P. Medical tourism takes flight. Hosp Health Netw 2007;81:40-44.
・アメリカから安価で良質な医療を求めて年間50万人が海外に渡航。
・渡航先は、インド、タイ、シンガポールなど。
・CAバイパスでは、アメリカで97000ドルがタイでは10000から15000ドル。
・BMT、肝移植、心臓手術、整形外科手術の費用は、アメリカでは、25万ドル、30万ドル、3万ドル、2万ドルであるが、インドでは、69200ドル、69350ドル、8700ドル、6300ドルである。
・確かに、米国で働くインド人を母国に帰してインドで治療をさせようとするグループもある。
・しかし、質の確保が必要である。アメリカとインドの虚血性心疾患でのアスピリン処方率は100%対63.24%、同疾患でのベータブロッカー処方率は91.7−100%対63.91%。人口呼吸器使用時の肺炎率はアメリカ1.54%/1000日、インド5.4%/1000日。神経学的な院内死亡率は、アメリカ4%、インド10%であった（2006年）。


２５）Heng BC. Reproductive tourism': should locally registered fertility doctors be held accountable for channelling patients to foreign medical establishment? Hum Reproduc 2006;21:840-842.
　国内で商業的な配偶子や胚の売買ができない場合、海外でそれを行えることがある。こうしたことを不妊治療の医師は承知し、説明できる必要がある。実際に海外での実施を勧めると処罰される危険性もあるが、少なくともこうした禁止事項を法的に改善する必要はあろう。



２６）Ghods AJ, nasrollahzadeh D. Transplant tourism and the Iranian model of renal transplantation program: ehtical considerations. Exp Clin Transplant 2005;3:351-354.
　イランでは、1988年以降、腎臓移植に関してドナーに金銭的な補償を行うこと、外国人は手術はできないが、外国人患者は手術を受けることができることを決めた。しかし、ドナーと受け手は同じ国籍で保健省の許可が必要。
　外国人でイランへの移民が実際のメディカルツーリストと認定されるだけである。これらは、全体の1%に過ぎない。


２７）Turner L. Medical tourism: family medicine and international health-related travel. Can Fam Physician 2007;53:1639-1641.
　カナダでは、治療を受けるまでの待機時間が長いので、海外で治療を受けるというメディカルツーリズムが少数ながら生じている。渡航先は、インド、タイなどである。
　治療の継続性が途切れる点、医療過誤の際の補償の問題などが横たわる（メディカルツーリズムでは、渡航に際して賠償請求を放棄することをサインさせている）が残る。



２８）Heng BD. Alternative solutions to the current situation of oocyte donarion in Singapore. Reprod Biomed Online 2006;12:286-291.
　シンガポールでは、卵子の商業取引は禁止さえており、不妊治療の障害である。一方、海外へ渡航してこうした治療を受けることは可能だが、国内の不妊治療の医師がこうした海外への紹介を行うことはシンガポール政府によって許可されないだろう。


２９）Benzruchka S. Medical tourism as medical harm to the third world: why? for whom?. Wilderness Environ Med 2000;11:77-78.
　先進国から短期間人道援助等で途上国へ医療職が派遣されるメディカルツーリズムがあるが、健康の向上は先進国では所得の平均化、途上国では水や食糧の確保などニーズが異なる。したがって、先進国の一方的な思い込みで途上国へ行っても役立つとは限らない。



３０）Higgins LA. Medical tourism takes off, but not without debate. Manag Care 2007;16:45-47.
　アメリカで研修を受けたり、アメリカで認証をされた医師によって、国際評価連携委員会（JCIA）により認証されたアメリカ国外の病院でアメリカ人が治療を受けることが増えてきた。理由はコストの削減。
・Blue Ridge Paper Product社はメディカルツーリズムを実施したが、組合の反対で中止
・Medicaltourism.com社がBlue Ridge Paper Product社の海外渡航を請け負っていた。
・股関節の置換手術では、アメリカ37000ドル、インド13000ドル、シンガポール19000ドルである。Blue Ridge Paper Product社では、この金額の差の25%を従業員に還元していた。
・医療を受ける人と保険者ともにwin/win関係になれるとの意見もあるが、それはないとの意見もある。
・保険会社は様子見の姿勢。
・渡航先はインド、タイ、シンガポール。
・メディカルツーリズム社では、年間20万人の渡航者を扱っている。
・United Group Program社は、20%のコストで米国国内よりも良い治療が受けられると主張（米国では、心バイパスが8万ドルであるのに対してタイでは16000ドル。また、医療者と患者との人数比も米国外の方が医療者の比率が高い。
・外国でも、タイのBumrungrad International、インドのApollo、コスタリカのCimaは評判が高い。
・77カ国ではメディカルツーリズムを推進している。
・普及のためには、診療の質の開示と米国と海外との差をきちんと開示する必要がある。
・術後合併症や訴訟の問題の解決が必要である。



３１）Bramstedt KA, Xu J. Checklist: passport, plane ticket, organ transplantation. Am J Transplant2007;7:1698-1701.
　アメリカでは、臓器の入手可能性が低く、入手可能となるまでの時間も長いため、海外で移植を受けるツアーを保険会社が進めている。渡航先は、インドや中国。
・Global Health Administrators社はインドでの移植手術を取りあつかている（ドナーもレシピエントも米国からインドに出向く）
・United Group Program社はドナーはインド、米国以外の人を調達し、インドでドナーとレシピエントが出会う形をとる。
・西バージニア州では、海外での治療ではコスト削減分の20%が患者に返される。・生存しているドナーの権利の保護がされていない危険性（金のために臓器を売っている）。
・海外での衛生水準の低さも合併症発生の点で問題。
・レシピエントにとっても、臓器の品質や術後のケアの問題も出る
・十分に記載されていないカルテの問題も



３２）Horowitz MD. Medical tourism: globalization of the healthcare marketplace. MedGenMed 2007;9:33(online).
・これまでは、先進医療を求めてアメリカやヨーロッパ諸国への渡航が多かった（19世紀末からこうした傾向が見られた）が、今日は市場原理で後進国へ先進国から渡航する事例が増えた。アメリカでは、2007年75万人が海外での治療を模索した。
・理由は、安価なコストである。また、受診抑制を行う国（イギリスやカナダ）では、待ち時間の短縮が目的。
・Blue Cross Blue Shield社（保険会社）は海外での治療を推進。
・一部の米国経済学者は、米国で日本の自動車会社が行ったことによる影響と同様のことが、米国の保健業界に押し寄せると警告。
・渡航先は、アジア（シンガポール、インド、台湾、韓国など）、アメリカ（ブラジル、カナダ、メキシコなど）、その他である。
・分野は、美容整形、歯科、心臓手術、整形外科手術、腹部外科手術、生殖医療（不妊治療や子宮全摘など）、移植等である。
・2004年には、インドに120万人、タイに110万人が渡航している（世界から）



３３）Jones CA, Keith LG. Medical tourism and reproductive outsourcing: the dawning of a new paradigm for healthcare. Int J Fertil 2006;51:251-255.
メディカルツーリズムの原因は、
　�@本国では禁止されている医療を外国で受ける
　�Aコストが安いか、待機時間を短縮させる
ために海外での治療を受ける。


３４）Gurud AD. Medical tourism and its impact on our healthcare. Nat Med J India 2005;18:318-319.
　この20年、アメリカなどで医療費が高騰し、第3世界（南アフリカ、インド、タイなど）での治療を受ける動きを記載。
・開心術は、アメリカで75000ドル、イギリスで50000ドルであるのに対して、インドでは5000から10000ドルと10分の1に近い。
・しかし、インド国内の病床数は少ないので、自国民が入院する機会が減少する。
・国内での公的病院から私的病院へのシフトも考えられる。
・医療訴訟の問題解決もインドでは未整備である。



３５）Freeman RB. "Transplant tourism" in the United States? Transplantation 2007;84:1559-1560.
　移植もグローバル化しているが、海外の診療のメリットとリスクに関する情報は乏しい。アメリカには、海外から多くの腎臓移植、肝臓移植希望の患者が来る。



３６）Canales MT st al. Transplant tourism: outcomes of Unoted States residents who undergo kidney transplantation overseas. Transplantation 2006;82:1658-1661.
・ミネソタ大学などの２つのメディカルセンターで海外で腎臓移植を受けた人の調査。2002年9月16日から2006年6月30日までに１０人が移植を海外（中国、パキスタン、イラン）で受けていた。
・急性期の拒絶反応は20%、生存率90%。
・術後のフォローする医師への情報不足と術後の感染症発生が問題。



３７）Douglas DE. Is medical tourism the answe? Front Health Serv Manage 2007;24:35-40.
・メディカルツーリズムはコスト削減の解決策になりうる。海外で治療すれば、70％から80%のコストを削減できる。
・アメリカでは、病院への負荷がきつくなり、医療者が不足したために、質が低下している。米国の資料の質は、かつては世界一であったが、現在は世界の37位。
・医師はアメリカで訓練を受けたものが多いが、他の医療職の質が問題。
・施設の衛生観念や治療の質も問題が残る。
・アメリカからの海外への治療目的の渡航は、2004年38000人、2006年150,000人と増加している。そして、2007年には300,000人になるだろうと推測される。
・重要なことは、海外での医療ではなく、健康に気をつけて医療費を抑制することが必要。また、無駄を防ぐために、情報の共有化・ジェネリックの使用、検査施設を個々の施設が有するのではなく、共同で保有することなども必要。



３８）Fried BJ et al. Managing healthcare services in the global marletplace. Front Health Serv Manage 2007;24:3-18.
・ボーダレス化で患者が国境を越える時代が来ている。キューバなどに米国人が渡航している。医療界のリーダ−は世界戦略を立てるべきである。
・WTOでは、各国が市場へのアクセスの制限を禁じている。これは、医療に関しても同様であるよう、GATS（Global Agreement on Trade in Services)は勧告している。
・サービスのボーダレス化の一環として、米国医師が海外で診療したり、米国患者のレントゲン写真をインド人医師が読影するサービスなどがある。
・さらに、サービスの消費者が海外へ渡航するメディカルツーリズムがある。
・アメリカ上院2006年6月27日の公聴会では、ACバイパスがカリフォルニアでは60400ドル、インドでは6500ドルとの報告があった。
・海外では、医療過誤に関する法整備や医師以外の医療職の訓練の問題も残る。
・登録していない外国人が米国内で受診して、コスト面で病院を圧迫していることもある。
・先進国では、医療職の国際的なリクルートが生じている（特に、フィリピン人や南アフリカの看護師）。



３９）Burkett L. Medical tourism. Concerns, betefits, and the American legal perspective. J Leg Med 2007;28:223-245.
・低コストを求めて、タイ、インド、シンガポール、香港へのメディカルツーリズムが増えている。1990年代通貨危機に際して、タイの病院は自らを市場に売り込んだ。
・タイは、2004年には60万人の海外からの患者を受け入れいている。
・インドも英語圏で医師はイギリスやアメリカで研修しているので、メディカルツーリズムの受け入れ先として有望。2004年には15万人の患者を受け入れている。
・内容は、美容整形、関節置換、心臓手術、不妊治療など。
・インドでの治療料金は、米国の10分の1程度。タイでは、8分の１程度。高価なシンガポールでも、肝臓移植が米国で30万ドルが15万ドルで済む。
・質が高く、安価で、観光も付属すると言うことがメディカルツーリズムのうたい文句となっている。
・しかし、メディカルツーリズムの渡航先では、医師不足があるので、地域医療に影響の可能性。
・また、渡航先での医療の質の保証が問題。
・2006年6月の米上院公聴会でメディカルツーリズムが話題になった。
・国際的な医療評価の団体が必要。



４０）Mattoo, Aaditya, Rathindran, Randeep. Does health insurance impede trade in health care services? The World Bank Policy Research Working Paper Series 3677, 2005.
　医療サービスの国際取引が少ないために、価格のバラツキが大きい。15種類の緊急性の少ない治療でも、米国人の10分の1が海外に渡航すれば、14億ドルの経費節減が期待できる。
　海外での治療の促進には、外国での治療に保険が効くことが必要。
　欧州では、待機時間の長い患者がフランスで股関節置換の手術を認める判決があり、欧州内でのメディカルツーリズムが進んでいる。

・2002年から03年に、タイに126000人、シンガポールに20400人、マレーシアに75000人、インドに62000人、ヨルダンに70000人、キューバに3500人が医療目的の渡航をしている。
・渡航の理由は、待機期間の長さと本国での料金の高さ。
・イギリスでは、待機期間の長い整形外科、眼科疾患の患者にフランス、スペイン、ドイツでの医療を認めることで対処している。
・アメリカの退職者がメキシコや日本で滞在しており、海外での医療カバーが必要。
・途上国の医療の上位水準は、先進国の医療水準を上回っている。
・米国の医師853187人（2004年）の4分の1は外国の医学校の卒業者。国籍の上位は、インド、フィリピン、キューバ、パキスタン、韓国、エジプト、中国、ドイツ、シリア。
・米国の医学部の教員の約20%は外国人で2000年には16200人になる。
・2003年には、新規RN資格の取得者の14%が外国の看護学校卒業者。フィリピン人が最も多い。

（米国と海外との価格比較）
米国は、メディケアの費用で算出。
・米国入院費用＝施設費用＋医師費用＋麻酔費用
・米国外来費用＝施設費用＋医師費用＋麻酔費用＋自己負担
・海外診療費用＝185カ国124団体の価格の最低3カ国の平均値＋米国からの飛行機代
・海外の比較諸国：バルバドス（カリブ海の国）、ベルギー、ブラジル、チリ、コスタリカ、ドミニカ、エジプト、フランス、ドイツ、ハンガリー、インド、ジャマイカ、ヨルダン、メキシコ、ペルー、フィリピン、ポーランド、シンガポール、タイ、トリニダードトバコ、UK。

・価格比較（単位　ドル）
手術名 米国入院 米国外来 海外
膝関節手術 10355 4142 1236
肩関節形成術 5940 7931 2204
TURP 4127 3303 2385
卵管結索 5663 3442 1248
ヘルニア手術 4753 3450 1608
皮膚の切採術 6240 1696 812
成人の扁摘 3398 1931 1010
子宮全摘 5783 5420 1869
痔の手術 4945 2081 781
鼻形成手術 5050 3417 1906
母趾滑液嚢腫切除 6046 2392 1487
白内障摘出術 3595 2325 1133
静脈瘤手術 7065 2373 1393
緑内障手術 3882 2292 1017
鼓膜形成術 4993 3347 1261


・保険会社が海外でのカバーを嫌っているのは、質の確保と医療訴訟の問題が解決されていないからである。



４１）本田衛子．「医師・歯科医師・薬剤師調査」を利用した医師数分析について．社会保険旬報　2008;2349:22-32.
　
・臨床研修制度の導入で、医師研修を始めた医師の研修先が医育機関から病院へシフトしている。
・病院勤務医が早期に開業しているとのデータは平成8年と18年を比較しても、認められない。
・常勤医の非常勤化は資料としてないが、こうした流れが医師不足に関与する可能性も否定できない。



４２）長瀬啓介．産婦人科領域での病院医療における女性医師数．社会保険旬報　2008;2344:33-37.
・30歳代前半の産婦人科医の減少。
・若手産婦人科医のうち、男性の減少。
・医学生の3割は女性である。


４３）Ionescu A. France's president faces backlash over health-care reforms. Lancet 2007;370:209-210.
　サルコジが医療改革（処方の制限、社会的入院の制限、払い戻しの制限や医療免責制度の導入など）にを提唱したが、医療関係者から反対。週35時間ルールにおいて、逆に医療者は労働時間の延長。


４４）Borman E. Health tourism. Where healthcare, ethics, and the atate collide. BMJ 2004;328:60-61.
緊急時には、在留許可の下りていない外国人にも無料で医療を受けさせ続けるべきである。

４５）Schreyogg J et al. Cross-country comparisons of costs: the use of episode-specific transitive purchasing power parities with standardized cost categories. Health Economics 2008;17:S95-S103.
欧州の治療費の比較。（コストと償還額の違いに注意：ここでは、費用の可能性あり）

股関節置換：独6365、英5691、仏6101、洪1294、伊6982、蘭5605、ポーランド2125、西3599ユーロ。
AMI：独2866、英5014、仏5916、洪396、伊7450、蘭5599、ポーランド1026、西1861ユーロ。
虫垂炎：独1922、英2037、仏2027、洪469、伊1632、蘭1898、ポーランド466、西594ユーロ。
分娩：独2365、英1638、仏2107、洪342、伊1534、蘭762、ポーランド400、西572ユーロ。脳卒中：独3456、英6123、仏4337、洪628、伊4588、蘭6872、ポーランド1238、西1932ユーロ。



４６）Gosden TB et al. Converting international cost effectiveness data to UK prices. BMJ 2002;325:275-276.
　購買力平価などによる米、豪、英の女性ホルモン補充療法の価格の比較。
症状のない女性へのホルモン補充療法の価格は、為替換算では1750から10331ポンド（英国では1990年に6200ポンド）、無症状の女性へのホルモン補充療法の価格は、為替換算で14400から39349ポンド（英国では1990年に14400ポンド）。


４７）Bellanger MM, Or Z. What ca we learn from a cross-country comparison of the costs of child delivery? Health Econ 2008;17:S47-S57.
ヨーロッパでの正常分娩の費用と償還額の比較（25-34歳初産、合併症なし,2005）。
デンマーク　1656, 1535ユーロ
イギリス　　1638, 1172ユーロ
フランス　　2107, 2168ユーロ
ドイツ　　　2365, 2296ユーロ
ハンガリー　342, 344ユーロ
イタリア　　1534, 1588ユーロ
オランダ　　762, 711ユーロ
ポーランド　400, 475ユーロ
スペイン　　572,NAユーロ
平均　　　　1264, 1286ユーロ
日本では30から40万円くらいなので、2005年当時の1ユーロ140円では、2142から2857ユーロと欧州の方が格安になる。



４８）Wordsworth S, Ludbrook A. Comparing costing results in across country economic evaluations: the use of technology specific purchasing power parities. Health Econ 2005;14:93-99.
ヨーロッパでの慢性腎不全の年間治療費の比較。
以下は為替レートでの計算値。
（血液透析）
Aberdeen（スコットランド）　16096ポンド
Dundee（スコットランド）　15063ポンド
Nantes（フランス）　21923ポンド
Nijmegen（オランダ）　20953ポンド
Thessaloniki（ギリシャ）　12691ポンド
Debrecen（ハンガリー）　6618ポンド
Tallinn（アルバニア）　8495ポンド
St Petersburg(ロシア）　5657ポンド
（CAPD）
Aberdeen（スコットランド）　14218ポンド
Dundee（スコットランド）　11515ポンド
Nijmegen（オランダ）　15025ポンド
Thessaloniki（ギリシャ）　17576ポンド
Tallinn（アルバニア）　12964ポンド




４９）Stargardt T. Health service costs in Europe: cost and reimbursement of primary hip replacement in nine countries. Health Econ 2008;17:S9-S20.
欧州9カ国の股関節置換術の平均コストと償還額
デンマーク　5932, 7840ユーロ
イギリス　5690, 6905ユーロ
フランス　6101, 6672ユーロ
ドイツ　　6365, 6365ユーロ
ハンガリー　1293, 1293ユーロ
イタリア　6981, 1794ユーロ
オランダ　5604, 6842ユーロ
ポーランド　2125, 1903ユーロ
スペイン　3599, 記載なしユーロ
（日本では、全病連で169万円＝1万ユーロ程度）



５０）Schreyogg J. A micro-costing approach to estimating hospital costs for appendectomy in a cross-European context. Health Econ 2008;17:S59-S69.
　欧州9カ国の虫垂炎手術の平均コスト(14から25歳、虫垂炎以外は健常な男性）と償還額。
デンマーク　2710, 2333ユーロ
イギリス　2036, 2767ユーロ
フランス　2026, 2519ユーロ
ドイツ　　1921, 1933ユーロ
ハンガリー　468, 513ユーロ
イタリア　1632, 1892ユーロ
オランダ　1897, 4285ユーロ
ポーランド　466, 657ユーロ
スペイン　593, 記載なしユーロ
（日本では、全病連で41万円＝2700ユーロ程度）



５１）Tiemann O. Variations in hospitalsation costs for acute myocardial infarction- a comparison across Europe. Health Econ 2008;17:S33-S45.
欧州9カ国の心筋梗塞手術の平均コスト(50から25歳、心筋梗塞以外は健常な男性,2005年）
デンマーク　4643, 記載なしユーロ
イギリス　5013, 4351ユーロ
フランス　5916, 5731ユーロ
ドイツ　　2866, 3113ユーロ
ハンガリー　395, 808ユーロ
イタリア　7450, 7574ユーロ
オランダ　5599, 8722ユーロ
ポーランド　1025, 932ユーロ
スペイン　1861, 記載なしユーロ
（日本では、全病連で239万円＝15000ユーロ程度）
考察で、日本の民間病院への心筋梗塞での入院費用は、2万1000ユーロ程度と書いている。



５２）Epstein D, Mason A, Manca A. The hospital costs of care stroke in nine European countries. Health Econ 2008;17:S21-S31.
欧州9カ国の脳卒中の平均コスト(60から70歳、脳卒中以外は健常な女性）
デンマーク　3362,ユーロ
イギリス　6122ユーロ
フランス　4337ユーロ
ドイツ　　3457ユーロ
ハンガリー　628ユーロ
イタリア　4586ユーロ
オランダ　6873ユーロ
ポーランド　1238ユーロ
スペイン　1932ユーロ
（日本では、全病連で脳梗塞108万円＝7200ユーロ程度）



５３）Schreyogg J, Stargardt T, Velasco-Garrido M, Busse R. Defining the "Health Benefit Basket" in nine European countries. Eur J Health Econ 2005;6:S2-S10.
　2002年、EUは医療問題は各国の国内問題ではないとの見解を示した。現在では、国境を越えた受診は少ないが、これは情報不足のためである（1年に1人あたり2ユーロ程度）。
　今後、域内での受診が増えると思われるので、欧州9カ国で医療費の比較を公的医療単位で比較するHealthBASKETをプロジェクトとして立ち上げた。



５４）Busse R, Schreyogg J, Smith PC. Variability in healthcare treatment costs amongst nine EU countries-results from the HealthBASKET project. Health Econ 2008;17:S1-S8.
　HealthBASKETの紹介。現時点では、各国の治療ごとの費用比較は不可能。しかし、このプロジェクトに関連して10種類の費用比較が行われている。

虫垂炎　男性14-24歳、Schreyogg,2008
正常分娩　女性25-34歳、Bellanger,2008
股関節置換　女性65-75歳、Stargardt,2008
白内障　男性70-75歳、Fattore,2008
脳卒中　女性60-70歳、Epstein,2008
急性心筋梗塞　男性50-60歳、Tieman,2008
咳　2歳未満男児
大腸ファイバー　男性55-70歳
う歯治療　12歳未満小児、Tan,2008
物理療法　男性25-35歳
が解析対象になっている。
　一般に、ハンガリー、ポーランド、スペインの医療費は、人件費が安いためかEU9カ国の平均よりも低い。



５５）Schreyogg J, Stargardt T, Tiemann O, Busse R. Methods to determine reimbursement rates for diagnosis related groups (DRG): a comparison of nine European countries. Health Care Manage Sci 2006;9:215-223.
　20年前から、欧州の多くの国の病院の一部で入院時にDRGが導入されている（イギリス、フランス、ハンガリー、イタリア、スペイン、ドイツ、デンマーク）。ポーランドは未導入、オランダは独自の分類形式。
多くの国では、価格決定者はコストデータにアクセスできるだけである。
　DRGでは、コストに赤字にならないように下駄を履かせて設定されている。



５６）Triplett JE. Integrating cost-of-disease studies into purchasing power parities. OECD eds, In A Disease-based Comparison of health Systems, Paris, 2003,pp132-142.
　PPP（購買力平価：為替レート）でPTCD、ACバイパスの費用を比較。
・PTCDの価格は、アメリカを１００とすると、豪１９、ベルギー２１．５、加１０．７、デンマーク２２．４、フィンランド２７、伊３１．２、日７６．１、英２３．５．
・ACバイパスの価格は、アメリカを１００とすると、豪４１．２、ベルギー４５．９、加２０．４、デンマーク４５．７、フィンランド３１．８、伊４３．５、日１１３．１、英２９．７。



５７）Jonsson BJ, Eckerlund I. Why do differnt countries spend differnt amounts on health care? OECD eds, In A Disease-based Comparison of health Systems, Paris, 2003,pp108-119.
　米国の医師給与は、OECD平均の３倍である。医師給与：勤労者の給与は、米国が５．５倍で、イギリスやスウェーデンでは１．５倍である。



５８）Parkin D, McGuire A, Yule B. Aggregate health care expenditure and natuonal income. J Health Econ 1987;6:109-127.
　為替レートではなく、購買力平価を元に、国際的な医療費の比較を行った。この結果、医療費はぜいたく品ではなく、必需品であると結論した。
　価格弾力性は、為替レートでは、semilog 0.80, linear 1.12, exponential 1.57, double-log 1.19。購買力平価では、semi-log 0.80, linear 0.90, exponential 1.12, double-log 1.00。
　1人あたりの医療費対GDP比に対して、R^2は、医師数が0.13、歯科医数が0.26、看護師・助産師数が0.32、薬剤師数が0と医師数は医療費への影響少ない。
　なお、日本の1人あたりの医療費は、為替レートでは569ドル、購買力平価では1303ドル（医療費が他国に比べて安いということか）。



５９）Chen J, Radfird MJ, Wang Y, Marciniak TA, Krumholz HM. Do "America's best hospitals" perform better for acute myocardial infarction? N Engl J Med 1999;340286-292.
　US News&World Reportによる心筋梗塞のトップ病院と他の病院の30日生存率の比較。確かに、トップ病院の死亡に関するオッヅは0.87（0.76-1.00,p=0.05）と有意差があるが、アスピリンやベータブロッカーの使用がトップ病院では高く、これを補正するとオッヅ比は0.94(0.82-1.08,p=0.38）と有意差がなくなる。
　トップ病院の死亡率の低さは、アスピリンやベータブロッカーの使用に関連すると思われる。



６０）Woolhandler S, Himmelstein DU. Costs of care and administration at for-profit and other hospitals in the United States. N Engl J Med 1997;336:769-774.
　非連邦病院6227、急性期病院5201施設を対象として、病院の管理費用の比較（1994会計年度）：メディケア対象
　内訳：民間非営利3382、民間営利1288、公的1555施設（合計が上と合わないが）。
・管理コストの全コストに占める比率は、営利病院34%、非営利病院24.5%、公的病院22.9%。
・1人1入院あたりの費用も、営利病院が8115ドル（管理コスト2289ドル）、非営利病院が7490ドル（管理コストが1809ドル）、公的病院が6507ドル（管理コスト1432ドル）であった。入院費用の差に管理費の多寡が影響を与えている。
・営利病院は人件費は安い。


６１）Relman AS. The new medical-industrial complex. N Engl J Med 1980;303:963-970.
　医療施設を経営する営利団体が増加している。医療資源の過剰使用やいいとこ取り（儲からない患者、儲からないサービスの回避、研修医への教育を回避する）がまかり通る危険性がある。医師も患者にサービスを買われる商品となる。
　20世紀半ばに多くのアメリカの病院は医師個人の所有から地域や教会の有する組織となった。
　在宅でオンコールを受ける総合医が減少したため、ERが重要な医療資源となっている。
　患者は値段は二の次で最良の医療を求めている。医療費の70%以上は、医師の判断により消費されている。



６２）Peters WP, Rogers MC. Variation in approval by insurance companies of coverage for autologous bone marrow transplantation for breast cancer. N Engl J Med 1994;330:473-477.
　1989年から92年に乳がんで大量化学療法と骨髄移植を行った533人に関する調査（民間保険）。533人のうち、77%しか骨髄移植が保険適用とならなかった。



６３）Mobley LR, Magnussen J. An international comparison of hospital efficiency: does institutional environment matter? Applied Economics 1998;30:1089-1100.
　公的規制のあるノルウェーの病院と規制のないカリフォルニアの病院の比較。規制のあるノルウェーでは、資産の有効活用(医療資源の配置など）による長期の効率が良い。
　0歳児と40歳時の平均余命はノルウェーがよく、65歳の平均余命はカリフォルニアがよい。
　なお、営利と非営利で治療行動に違いはない。



６４）Steinmann L, Dittrich G, Karmann A, Zweifel. Measuring and comparing the (in)efficiency of German and Swiss hospitals. Eur J Health Econom 2004;3:216-226.
　ドイツのサクソニー州とスイスの病院の効率性の比較。DEA(data envelopment analysis)で解析。ドイツのサクソニー州では、総病床規制や総額規制が行われているためか、在院日数その他が効率的である。スイスでは、患者の他地区への移動が可能であるため、医療機関は患者の求めに応じて過剰診療をしてしまう。
　なお、ドイツのサクソニー州では社会保険、スイスでは50%未満が企業の保険で残りがカントン（州）が負担。


６５）Busse R, Schreyogg J, Smith PC. Editorial: hospital case payment systems in Europe. Health Care Manage Sci 2006;9:211-213.
　DRGは、アメリカがMedicareに導入され、コスト削減と効率化で賞賛されたが、高コストの治療を控えたり、登録疾患名を重篤にして濃厚治療がなされる危険性がある。（コメントのみ）



６６）Long KH, Bannon MP, Zietlow SP et al. A prospective rabdomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy: clinical and economic analysis. Surgery 2001;129:390-400.
　腹腔鏡による虫垂炎手術と開腹手術との比較。1990年1月から9月の200人を対象。
　腹腔鏡では、手術時間は長いが、食事開始までの期間、静注の鎮痛剤の投与期間、モルヒネの使用量、在院日数、正常生活へ戻る期間は短いか少ない。医療費は腹腔鏡を使った手術の方が高いが、間接経費も含めた医療費の総計は腹腔鏡手術の方が安い。



６７）Cothren CC, Moore EE, Johnson JL et al. Can we afford to do laparoscopic appendectomy in an academic hospital? Am J Surg 2005;190:950-954.
　2003年4月から2004年4月まで大学病院(Denver Health Medical Center)での腹腔鏡による虫垂炎手術の成績の検討。247人の患者中、152名開腹、88名腹腔鏡、7名途中で変更。結果は、手術時間は開腹と腹腔鏡で差がないが、手術や全体の請求額は腹腔鏡手術の方が高い。



６８）Yuan Z, Cooper GS, Einstadter D et al. The association between hospital type and mortality and length of stay. Med Care 2000;38:231-245.
　経営形態と教育機能で病院を分けて、30日以内の死亡率、在院日数を比較。
病院：営利、非営利、公的、整骨医、非営利教育、公的教育
対象：medicare患者1690万人（1984年から93年）、10内科疾患と10外科手技
結果：非営利の教育病院は30日以内の死亡率が他と比較して低く、在院日数が10から20%長い。



６９）Schuman K, Burke J, Drummond M et al. Resource costing for multinational neurologic clinical trials: methods and results. Health Econ 1998;7:629-638.
　くも膜下出血のコストを7カ国（オーストラリア、フランス、ドイツ、イギリス、イタリア、スペイン、スウェーデン）で比較。購買力平価で諸国間のレートを補正。
　医療費のばらつきの44%を処置の種類で、11%を国の違いで説明できる。



７０）Torgerson DJ, Reid DM. The economics of osteoporosis and its prevention. Pharmacoeconomics 1997;11:126-138.
　1980年以降の骨粗しょう症に関するホルモン補充療法の総説。21文献を対象。ホルモン補充療法は、閉経期前後ではない高齢女性に対しては、コスト上有効であるが、断言するには大規模研究が必要である。


７１）Lee OF, Davis TRV. International patients: a lucrative market for U.S. hospitals. Health Mark Q 2004;22:41-56.
　アメリカの病院が収入の不足と競争激化で経営に困難さが増している。そこで、海外の患者をアメリカに呼び込んで経営改善を図ろう。
　メディケアやその他の保険では払い戻し率が40-60%だが、海外患者の払い戻し率は80-100％である。
　アメリカの病院は合併症のある症例やがん治療でアドバンテージがある。
　海外の医療機関を受診する際に問題となるのは情報の不足である。また、入国者が先進国が提供している、HIV、TB、母子保健といった無料提供のサービスにただ乗りする危険性もある。また、国際テロリストが紛れ込む可能性もある。
　発展途上国からは、良い医療を求めて渡米する。先進国からは、アクセスの悪さから渡米する（カナダ、イギリスなど）。
　海外への医療受診には、仲介業者が関与する事例も。ボストンベストドクター社や国際患者サービス社など。なかには、インターネット（メディカルリソースUSAなど）が情報源にもなっている。その他には、海外の医師からの紹介もある。
　カリフォルニアのメリー病院は日本人、テキサスのメソジスト病院はメキシコ人を対象としている。フロリダのコロンビア・アドベンチュラ病院はフランス系カナダ人を対象としている。
　ホームページで各国語の解説を行うのは最小限の投資で、外国に事務所の開設なども必要だろう。
　また、特別な食事や通訳の設置も必要。
　しかし、トップクラスの病院しか市場に参入できない可能性も。通常の手技では、海外の患者を誘致できないので。また、文化の差異を認めないとリピーターを作れない。


７２）Linna M, Hakkinen U, Magnussen J. Comparison hospital cost efficiency between Norway and Finland. Health Policy 2006;77:268-278.
　非パラメトリックなDEA(data envelopment analysis)を用いたノルウェーとフィンランドの公的病院の効率性の比較。1999年のノルウェー51病院、フィンランド47病院の資料を使用。
　結果として、フィンランドの病院よりも、ノルウェーの病院のほうが、平均で効率が17から25%低かった。
・ノルウェーは1990年代にDRG導入。フィンランドも近年DRG導入。
・フィンランドは市が医療提供を担当、ノルウェーは公的病院主体で経営が2002年に郡から国へ移行。フィンランドでは市だけが責任を持つが、ノルウェーでは市、郡、国の3者が責任をもつ体制である。
・フィンランドは国家の総額規制があり、ノルウェーでは活動に対して支払い。
・フィンランドの病院では、規定の期間以上の滞在は罰則料金を払う必要。



７３）Gerdtham UG, Jonsson B. Conversion factor instability in international comparisons of health care expenditure. J Health Econ 1991;10:227-234.
　1人あたりの収入と医療費への支出を検討。国際比較では、購買力平価（PPP）などを使用。医療費の価格弾力性に関連性や相関係数の強さにおいて著しい変換要素の不安定さは認められなかった。
　というのも、人件費が発展途上国ではとても安価で、先進国では著しく高いために、労働集約的な貿易対象とならない分野では、収入の増加に一致してGDPあたりの医療支出が増えるからである。
・医療費の価格弾力性は１を超える。
・OECD諸国の1人あたりの医療費を医療PPPで比較すると、日本は1637ドル、アメリカは1751ドル（1985年）となる。豊な国は、為替レート、GDPによるPPP、医療PPPのいずれにおいても、医療費を多くかける傾向がある。
・1985年のスウェーデンの1人あたりの医療費は、為替レートでは1125ドル、GDP PPPでは1187ドル、Health PPPでは2183ドルとなる。
　医療PPPはふさわしいが、まだ、開発途中である。




７４）Grieve R, Nixon R, Thompson SG, Normand C. Using multilevel models for assessing the variability of multinational resource use and cost data. Health Econ 2005;14:185-196.
　多国間の医療費の比較を行う際に、最小二乗法を用いるよりは多層モデルによる検討の方が解析に有利。1300卒中事例（欧州11カ国の13センターのデー）を用いて解析すると、最小二乗法では在院日数と総費用に患者とセンターのばらつきが影響していることになるが、多層モデルでは、在院日数にはセンターのばらつきが在院日数と総費用に影響しているとの結論となる。
　医療費の比較をするには、最小二乗法よりも多層モデルがふさわしい。
Yi=β0+β1Xi+β2Zi＋εi
・多層モデル：j施設のi番目の患者がyijを規定。
Yij=β0+β1Xij+Uj＋εij



７５）Drechsler L. Weighting of index numbers in multilateral international comparisons. The Review of Income and Wealth 1973;19:17-34.（よくわからず）
　費用の国際比較には、inter-spacial Fisher's formula（重みを付けて書く値段の平均を比較）とaverage priceという方法があるが、一長一短で理想的なものはない。



７６）Busse R, Schreyogg J, Smith PC. Variability in healthcare treatment csts amongst nine EU countries-results from the Healthbasket project. Health Econ 2008;17:S1-S8.
　ミクロレベルでの個々の診療行為のコストと質の比較をＥＵ１３か国で比較。しかし、、サービスの開始と終了の違い、使用する技術の違い、付随するサービスの会計基準の違い（手術時の麻酔を手術料に含めるかどうか）などの違いがあり、コストのバラツキが出る。また、投入した資源（特に人件費の違い）がコストの違いを示す。参加国は、デンマーク、イギリス、フランス、ドイツ、ハンガリー、イタリア、オランダ、ポーランド、スペイン。
　目的は、医療ＰＰＰの確立。対象疾患は、虫垂炎切除術、正常分娩、大腿骨頭置換、白内障、脳卒中、急性心筋梗塞、咳、大腸鏡検査、虫歯の治療、理学療法の１０種類。
　ハンガリー、ポーランド、スペインの医療コストは９カ国の平均を下回っていた。



７７)Lluberas G. Medical tourism. Wildderness Environ Med 2001;12:63.
　医師が発展途上国に旅行して治療を行うことへの戒め。



７８）Rees TD. More "medical tourists" needed, not fewer. Wildderness Environ Med 2001;12:64.
　先進国の医師が発展途上国へ出向いて診療を行うことを勧めるべきと論じている。



７９）Bezruchka S. Response of Dr Bezruchka in reference to letters from Drs Lluberas and Rees. Wildderness Environ Med 2001;12:64-65.
　アメリカは先進国中で医療事故死が最も多い。平等の実現などの体系的な衣料が提示できないアメリカの医療を発展途上国に導入することは良いこととはいえない。



８０）Ankjaer-Jensen A. The costs of seven case-vignettes in the Danish health sector. Report part 2 for the HealthBASKET project, 2006.
　デンマークでのコスト調査。対象疾患は、虫垂炎、正常分娩、大腿骨頭置換、白内障、脳卒中、心筋梗塞（手術の有無別）、大腸カメラ。
・虫垂炎の総コストは、2513から2908ユーロ。
・正常分娩の総コストは、1444から1930ユーロ。
・大腿骨頭置換の総コストは、3865から7705ユーロ。
・白内障の総コストは、104から625ユーロ。
・脳卒中の総コストは、3361ユーロ。
・心筋梗塞の総コストは、PTCAなどの手術無しでは2272から2734ユーロ、手術ありでは14575ユーロ。
・大腸カメラの総コストは、462から722ユーロ。



８１）McClellan M, Kessler D. A global analysis of technological change in health care: the cost of heart attack. Health Affairs 1999;18:250-255.
　日本は出来高で医療機関や医師への支払いが寛容である。



８２)Moon L. Stroke treatment and care: a comparison of approaches in OECD countries. In A disease-based comparison of health systems. OECD, paris, pp53-76, 2003.
　脳卒中の先進国17カ国の比較。全死亡の10%、医療支出の2~4％を占める。平均在院日数は10-15日。脳卒中用の集中治療室が有効。



８３）Hughes M. Summary of results from breast cancer disease study. In A disease-based comparison of health systems. OECD, paris, pp77-94, 2003.
　乳がんに関する国際比較。日本が、乳房保存術＋放射線療法が増加。しかし、放射線療法を行えるかどうかは、放射線施設の有無に大きく依存。この療法は、出来高払いよりも定額制の法が実施率が低い。
　乳がんの治療に全医療費の0.5から0.6%が占める。日本の乳がん死亡率は低い。


８４）Garber AM. Comparing health care systems from the disease-specific perspective. In A disease-based comparison of health systems. OECD, paris, pp95-103, 2003.
　アメリカ、ドイツ、イギリスで乳がん、肺がん、胆石、糖尿病のコストと効果との関連性を検討。糖尿病以外は、支払いの多いアメリカが生産性が高い。（マッキンゼープロジェクトの解説）


８５）Moise P. The heart of the health care system: summary of the ischamic heart disease part of the OECD aging-related disease study. In A disease-based comparison of health systems. OECD, paris, pp27-52, 2003.
虚血性心疾患における国際比較（しかし、病人ベースでの医療費データはなし）。
・供給側へのインセンティブ（総額制ではなく、出来高であるとか）と侵襲的な再疎通術（ACバイパスやPTCA）の浸透に関連性がある。（虚血性心疾患は医療費の１０%を占める）
・自己負担があると、投薬への需要が減る。
・日本の在院日数は各国よりも非常に長い。



８６）Hakkinen U, Joumard I. Cross-country analysis of efficiency in OCD health care sectors: options for research. In OECD Economic Department Working Papers 554, 2007.
・健康の指標は、体制、疾患、医療機関の３つのものがある。理想となる指標では、体制では、平均寿命や避けられる死亡（AD:avoidable death)があり、疾患ごとではQALY等がある。
・平均寿命は各国で伸び、乳児死亡率は低下している。
・インプットとしては、医師数などの物理的なものと財政的なものがあり、アウトプットでは、患者数、入院日数、入院数などがあり、アウトカムとしては生活の質の向上やアクセスの公平性がある。
・2007年には、Health Specific PPPの概念が提唱された。
・Patient case mixの概念も盛り込まれている。
・医療費が少ない国は、家庭医がゲートキーパー、償還払い、定額払い、公的医療中心のところである。
・マッキンゼーの調査では、乳がん、肺がん、胆嚢疾患、糖尿病では、アウトカムは入院よりも外来フォロー、新技術の浸透が大きな因子となっている。



８７）Mason A et al. International comparison of costs: an exploration of within- and between-country variations for ten healthcare services in nine EU member states. 31th Jan 2007.
　20手技のEU加盟国での、資源利用、コスト、価格の比較。ヘルスバスケットプロジェクト
(比較する疾患等は、虫垂炎手術、正常分娩、股関節置換、白内障、脳卒中、急性心筋梗塞、2歳未満の咳、大腸ファイバー、虫歯の治療、理学療法）
・分娩、脳卒中、大腸ファイバーでは、コストと値段が一致。
・虫垂炎手術、股関節置換、白内障、心筋梗塞では、コストよりも値段が高い。
・虫歯治療は、値段がコストよりも低い。
・2歳未満の咳や理学療法では情報不足。
・ハンガリー、ポーランド、スペインは平均よりもコストが低い。
・デンマークはホテルコストが高く、スペインでは低い。
・デンマーク、イギリス、フランス、ドイツは平均よりもコストが高い。

８８）Medical visas mark growth of Indian medical tourism
http://www.who.int/bulletin/volumes/85/3/07-010307/en/
Bulletin of the World Health Organization (BLT)，Volume 85, Number 3, March 2007, 161-244
　インドでのメディカルツーリズム。インドでは、2002年にメディカルツーリズムが始まり、2005年に15万人がインドに海外から渡航。低価格で高度な医療を受けられる。インド企業連盟（CII）やインド保健省では医療水準の認証を行っており、CIIでは2重価格（海外患者とインド国内患者）を認めている。保健省には35病院が認証登録。
・45病院がメディカルツーリズムに従事。
・メディカルツーリズムの発達で、国内患者の公衆衛生の向上を求める圧力が増している。
・メディカルツーリズムは、インドからの頭脳流出を防いでいる。


８９）Reed CM. medical tourism. Med Clin N Am 2008;92:1433-1446.
�@米国では、2006年に50万人が治療目的で出国。
�A医療観光の渡航数は不明だが、インドではMビザという医療目的のビザがある。インドは、CII（インド産業連盟）とマッキンゼーが強度で医療観光の制度を2002年に設立。
�Bインドでは、CIIが2005年に15万人の患者を迎えた。
�Cタイでは、バンコクのBumrumgrad病院が40万人の患者を年間に迎えた。
�D医療観光の確立にはインターネットは不可欠。
�Eアメリカでは無保険者や、高額医療費のために海外へ。カナダ、イギリス、欧州では、待ち時間の短縮のために海外へ渡航。
�F途上国の医療コストは米国の20から80%。アメリカ人の50%しか歯科の保険診療を受けられない。
�Gいくつかの保険会社は、JCIで認証した海外（タイ、シンガポール、アイルランド、トルコ、コスタリカなど）の国での診療のための提携を進めている。
�H1000ドル以下の手術では海外渡航はしないが、1000ドル以上では無保険者の45%、保険者の19%が海外へ行くと回答。さらに、5000ドル以上の手術では、無保険者の61%、保険者の40%が海外に行くと回答。
�I15000ドルから20000ドルの費用がかかり、緊急性がなく、短期である手術がメディカルツーリズムの対象か（心臓手術や整形外科手術など）。そのほかとしては、歯科、生殖医療、美容形成、移植、健康診断など。
�Jアメリカ医師会は、医療を受けるための海外渡航に関してガイドラインを作った。
�Kアメリカ形成外科学会は、医療観光に関する情報提供をしている。
�L2008年6月現在、インドの9病院を始め、31カ国の病院がJCIの認証を受けている。
�Mインドでは医療観光を輸出として優遇策をしてしている。しかし、貧者への公的なセクターの枯渇の危険性も。
�N臓器の不足でアメリカから海外への移植ツーリズムがある。渡航先は、中国、フィリピン、インド。
�Oしかし、海外渡航では感染症合併（HBVや院内感染も含めて）の確率が高いとの報告も。
�P術後の飛行機で静脈血栓の可能性も。
�Qしかし、訴訟となる事例は少ない。


９０）Wapner J. American Medical Association provides guidance on medical tourism. BMJ 2008;337:a575.
　アメリカ医師会は、医療ツーリズムで海外に渡航する際のガイドラインを発表した。この中で、
�@渡航前後におけるコーディネートがあること
�A海外で安価な治療を受ける以外のオプションを制限しないこと
を求めている。
　アメリカでは、南カロライナのBlue Cross&Blue ShieldがタイのBumrungrad病院での治療を認めている。また、フロリダのunited Group Programs社はタイでの手術を認めている。カリフォルニア州の保険会社の中には、メキシコのTijuanaやMexicaliでの治療を安価な保険料で認めている。


９１）Saniotis A. Changing ethics in medical practice: a Thai perspective. Indian J Med Ethics 2007;4(1):24-25.
　タイでは、美容形成の医療観光が盛んになってきた。タイは医療観光という市場経済に最もコミットしている。
　ここ数年は、タイに年間40万から110万人の医療ツーリストが訪れる。
　タイでの治療費は、欧米の10分の１程度。海外で研修を受けた医師がいる国際病院（脳外科、歯科、心臓外科、美容形成など）は450程度ある。
　医療産業が活発化しても、タイ国民に医療がいきわたらない危険性あり。


９２）Einhorn B. Medical travel is going to be part of the solution. Bussiness Week March 17, 2008.
　Blue　Cross & Blue Shield in South CarolinaのDavid Boucher代表は、海外の医療機関（JCI認定のタイのBumrungrad病院やシンガポール、アイルランド、トルコ、コスタリカなどの病院）とメディカルツーリズムの協定を結んだ。医療費を減らすためである。
　しかし、医療トラブルが生じた場合の救済措置が未整備で契約者に権利の放棄をしてもらっている。


９３）Milstein A, Smith M. America's new refugees- Seeking affordable surgery offshore. N Engl J Med 2006;355:1637-1640.
�@アメリカでは、病気で海外の途上国で安価な医療を受けている人がおり、新たな難民と化している。医療観光者ではない。
�A上院公聴会では、アメリカで20万ドルの心臓手術がイランで6700ドルで受けられたことが報告された。また、北カロライナのブルーリッジ製紙会社の福利厚生担当者は、インドでの治療を受ける際には1万ドルの補助をすると証言した。
�BタイのBumrungrad病院では、年間55000人のアメリカ人患者を受け入れている。
�C医療安全と旅行費を考えると、15000ドルから20000ドルの医療費がかかる非緊急性の疾患（心臓と整形外科疾患が対象？）が対象となるだろう。無保険者にはこうした渡航が行われる。
�D各国のmedical touristを受け入れる医療機関はISOやJCIの認証を受けてはいる。
�E世界銀行のエコノミストは、医療ミスは少なく、途上国の医療産業をメディカルツーリズムが支えており、途上国出身の専門職が自国に帰還する手助けになっていると書いている。
�Fアメリカは、メディカルツーリズムを制限するか、積極的に支援するかの選択が必要である。


９４）Ramirez de Arellano AB. Patients without borders: the emergence of medical tourism. Int J Health Serv 2007;37(1):193-198.
�@医療ツーリズムにより、途上国では自国民の医療を犠牲にして外国人の高度医療が行われている。また、公的部門から私的部門に医療資源が流出している。
�Aアメリカでは、低料金の医療を求めて海外に渡航する動きが出ている。渡航先は、インド、ブラジル、フィリピン、タイなど。歯科診療では、アメリカから北メキシコへの渡航も。その他には、南アフリカ、ポーランド、シンガポール、アルゼンチンも。
�Bアメリカで外国人医療者のケアを受けている人には、海外渡航も違和感がない。
�C安価な医療を求めるばかりではなく、待ち時間の短縮も海外渡航の理由となる。
�D海外からの患者への医療で資金を得て、ノウハウもつかめれば、貧者への医療も改善するとの説もあるが、富者と貧者との格差が拡大するとの意見もある。
�EタイのBumrungrad病院がアジアでは初めてのJCI認証病院。
�Fインドも、心臓手術、美容形成、関節手術、歯科で渡航先となりうる。


９５）Merrell RC, Boucher D, Carabello L et al. Medical tourism. Telemedicine and e-Health 2008;14(1):14-20.
�@Patient Beyond Bordersの著者は、米国の無保険者にとって医療費が高すぎることが海外渡航につながると指摘。
�A歯科や検診で海外に渡航する事例も。
�B質の保証には、JCIやISOが用いられている。
�C渡航のリスクや渡航先のリスクは存在する。
�D病院にとってメディカルツーリストは上客。現時点では、カルテのやり取りも可能である。
�Eインターネットの情報化が患者と医師の安心感を与えた。
�F法的な問題は、予想よりも少ないらしい。
�G途上国の医療でも渡航先の病院のレベルは高い。また、保険ではなく現金での支払いが中心。人件費の安い国でトヨタが工場を作るのと同じ論理である。途上国には、アメリカ人が入れる保険は少ない。
�H海外の病院のブランド力が必要である。
�Iマーケットとなっているのは、インド、タイ、マレーシア、フィリピン。
�J患者と海外の医療機関は役所の介在なしにインターネットを介して直接取引が行われる。
�K米国と海外の医師の連携体制（カルテその他の共有など）が十分に機能するかどうかが問題。電子カルテが情報共有に資するかも知れない。
�Lメディケアは海外の医療はカバーしない。


９６）Wocher JC> Medical tourism- are Japanese hospitals incapable of competing in this global trend? Jpn Hosp 2007;26:13-17.
�@2007年に5万人以上がイギリスから海外に医療目的で渡航(International Passenger Survey, 2005)。この背景には、診療を受ける待ち時間が長い時にはEU域内の外国での診療をNHSが認めているからである。
�Aアメリカでは、最近メディカルツーリズム協会が設立された
�Bメディケアでは、海外での診療には費用は出ない。
�CタイのBumrungrad病院（JCI認証済み）で40万人以上の外国人が治療を受けている。
�D現在は、インドも外国人患者を受け入れており、アポロ病院（JCI認証済み）が有名である。
�Eその他、渡航先としては、メキシコ、コスタリカ、ブラジル、アルゼンチン、ポーランド、フランス、トルコ、南アフリカ、インド、タイ、マレーシア。
�FACバイパスでは、インド6500ドル、アメリカ3万〜8万ドルである。
�Gシンガポールでは、医療の収益性に着目して国立病院にJCIの認証を義務付けた。
�H韓国も、海外患者入国促進のための評議会（政府出資30%）を立ち上げた。延世大学分院はJCIの認証を受けた。
�I日本のトップ医療機関の医療の質は国際競争力を持つが、他の点では競争力に乏しい。しかし、金銭的には治療費はアメリカよりも安く、この点は問題ない。25カ国100以上の病院がJCIの認証を受けているが、日本ではJCI認証施設がない（亀田総合が初の認証例となった）。しかし、日本ではDPCを受けるための日本医療評価機構の認証が20%未満の施設に行われているにすぎない。
�J日本でのJCI認証には障害がある。まず、JCI認証マニュアルは日本語に翻訳されていない。また、日本の病院では国際スタッフがおらず、医師以外は英語を話せない（しかし、患者は母国語を話す医療者に安心感を持つ）。さらに、海外で研修を受けた医師は先進国での医師免許を有するが、日本ではこうした事例は少ない。
�K医療法では、日本の病院の広告が打てないことも障害となる。さらに、WEBも日本がほとんどで英語のサイトも少ないし、それを見て患者が判断できない。コスト、質、予後の表示がない。在院日数がアメリカよりも長いことも不安要素となる。
�Lアメリカに比べて日本の医療費は安いのに、ほとんどの病院が医療観光者への料金体系の設定がない。また、英語のカルテのコピーを要求されるため、外国の保険を扱うことも不得手である。
�Mまた、新たな薬品や機材等の認可が日本では欧米よりも遅くこの点が技術的な遅れとなる。臓器移植は日本国内ではほとんどなされていない。
�N国内では広告はできないが、国際的には広告を行ってはどうだろうか。
�O現時点では、メディカルツーリズムの渡航先としては日本は不適切である。現時点では、病院評価機構はJCIと連携する気はないようである。
�P国内の患者に安価な医療を提供しようとして、今後も財政危機にひんする可能性が高い。


９７）Bishop RA, Litch JA. Medical tourism can do harm. BMJ 320:1017.
　先進国の医師が途上国に旅行し、そこで臨時の医療を行うことで現地の医療体制や患者に迷惑をかける危険性がある。


９８）Unti JA. Medical and surgical tourism: the new world of health care globalization and what it means for practicing surgeon. Bull Am Coll Surg 2009;94(4):18-25.
�@アメリカ外科学会およびアメリカ医師会は、海外での治療における安全と質の確保について、ガイドライン等を示している。原則に関する事項を、患者、雇用主、保険者、その他第3者に示している。
�Aかつては、途上国から先進国への患者の渡航であったが、現在は逆。かつては、美容形成や歯科が主体であった。臓器不足から、移植渡航がある。
�Bさらに、生殖医療を海外で行うこともある。
�C流れは、先進国から途上国への渡航。
�D外科の分野としては、心臓血管外科、形成美容外科、歯科、大腸直腸・腫瘍外科、脳外科、産婦人科、眼科、整形外科、移植外科、泌尿器科などがある。
�E医療費、渡航費用、その他は勤務先の提供する保険がカバーする。
�Fインドでは、アメリカの10分の１、タイやシンガポールでも5分の１で手術等が受けられる。
�Gさらに、ベルギー、ドイツ、イスラエル、イタリアが医療ツーリズムを盛んにしようとしている。
�H各病院はJCIその他の認証を受けることで、評判を高めようとしている。
�I2006年にMedical Tourism Internationalが設立された。
�JAetna、Blue Cross/Blue Shield of South Carolina、United Group Programなどの保険会社は海外での診療のカバーを始めている。
�Kアメリカからの渡航者は、5万人から50万人と見積もられる。一方、インドに2007年に75万人のアメリカ人が渡っているとの情報もある。
�L外国に患者を送り出した国内の外科医は、術後のフォローを行うわけだが、カルテの入手などの点で治療の継続性に難が生じる。
�M外国での手術後の感染症合併率やその他の術後合併症の資料がない。また、司法での解決手段も未整備である。


９９）Sellars C. Cross border access to healthcare services within the European Union. World Hosp Health Serv 2006;42(1):23-25.
�@EU加盟国の国民は、EU内の他国でも自国と同じ料金で診療が受けられる。
�AEU内では、他国での診療も相互乗り入れしている。しかし、受診にあたっては事前の認証が必要。
�Bしかし、関連する治療は自国で行うこと、待機時間が正常であれば自国で治療を受けることを求められる。
�Cサービスの域内自由化はあるのに、受診に関しては国境を越えることに制限があることは条約に反する。
�D2004年のEUの提案では、域内どこでも診療が受けられる体制を模索したが、各国は同意しなかった。
�E2006年2月15日のEU議会の投票でも、医療の自由化は見送られた。


100)Leahy AL. Medical tourism: the impact of travel to foreign countries for healthcare. Surgeon 2008;6(5):260-261.
�@昨今、欧米の先進国から途上国への医療目的の渡航が増えてきた。
�A海外渡航の医療には、国内で治療できなくて仕方ないものと、海外での治療を選択（安いとか早いとか）したものがある。
�Bこうした流れは、20年前に歯科診療や美容外科の部門で始まった。
�C2005年の海外渡航患者は5万から50万と推計される。
�D医療の国際化は、待機時間とコストにより促進された。
�Eアメリカの保険会社の中には、海外での治療を推奨するところもある。
�F主な手技は、体重減少の腸の切除、整形外科、がん治療など。
�G途上国に外国人患者が増えることで、自国の患者の治療に影響を与える危険も。


101)Sen Gupta A. Medical tourism in India: winners and losers. Indian J Med Ethics 2008;5(1):4-5.
�@国家の振興と医療の産業化で医療ツーリズムで来訪する外国人患者が増えている。
�A外国人患者は、自国（USなど）よりも安価なインドに来訪する。また、カナダやイギリスからは、待機時間の短縮のためにインドを訪れる。
�Bインドの医療産業は、高品質、資格があり、英語を話して、コストが安く、外国人患者をひきつける。
�C開心術は、アメリカ15万ドル、イギリス7万ドル、インドでは、3000から1万ドル。
�D膝の手術は、インドで7700ドル、イギリス16950ドル。
�E公共の医療支出はGDPの0.9%（過去10年間）だが、私的な医療は4.5から5%に及ぶ。
�Fインドではエリート層は10%未満だが、こうした層の絶対数が多いので、私的医療サービスが成り立ってしまう。貧者には低質な公的医療しかない。
�G医療の国際化は富裕層を対象としたものに医療を特化させている。
�H2005-06年にはインドで医療ツーリズムの市場は3億1000万ドルで100万人の外国人患者を迎えている。
�ITaj医療グループやアポロ病院企業、Wockhardt病院グループが主たる提供元。
�Jインド国内で質の認証機関を作ろうとする動きも。
�Kインド政府は、海外患者の診療を通じて国内医療が強化されると期待するが、実態はそうでない可能性。
�L公的医療機関で研修を受けた医師が私的医療機関で研修後働き、事実上国内での頭脳流出が起きている。


102)Forgione DA, Smith PC. Medical tourism and its impact on the US health care system. J Health Care Fiance 2007;34(1):27-35.
�@2005年には、タイのBumrungrad病院に55000人のアメリカ人患者が渡航している。
�A2005年には、アメリカには4600万人以上の無保険者がいる。
�B医療ツーリズムは、もはや無保険者だけのものではない。
�C西バージニア州では、州職員が海外で診療を受けることにインセンティブを用意。
�Dシンガポールでは、USやUKで研修を受けた医師が多く、医療ツーリズムの渡航先にアンっている。
�E連邦政府の議員は、医療ツーリズムが国内医療費をどう変えるか関心をもっている。
�Fさらに安かろう悪かろうでないかとの議論もある。
�G国際医療市場は、急速に増大する市場である。
�H国際間の診断、医薬流通も盛んになってきている。
�IITの発達で、消費者が情報にアクセスしやすくなった。
�J途上国で医療費が安いのは、人件費が安いこと、医療過誤に関する費用がかからないこと、薬剤が安いことが上げられる。
�K海外へ患者が渡航すると国内の医療機関の患者当たりのコストが短期的には上昇し、長期的には減少する結果になる。また、医療過誤リスクをこうした比率が高い途上国に押しつけてしまうことになる。
�L医療の質の保証としては、タイのBumrungrad病院では、200名以上のアメリカでの認定医がいる。また、JCIの病院評価を受けている（JCIは1999年に国際認証を開始）。
�MJCI認証の医療機関は、シンガポール１１、インド６、タイ２、フィリピン２、台湾２．世界の多くの医療施設は、2005年末から2006年にかけて認証を受けている。アジアで初の認証は、Bumrungrad病院の2002年である。
�N低価格の医療を提供する途上国だが、医師以外が衛生状態の貧弱な自宅から通勤し、肝炎、結核、チフス、黄熱、HIV、マラリア、赤痢、インフルエンザなどの感染を生じる期亜脳性も。
�O渡航に伴う低気圧（低酸素：飛行機）や静脈血栓も可能性がある。
�Pさらに、医療訴訟等の制度の不備もある。


103)Pafford B. The third wave - medical tourism in the 21st centiry. South Med J 2009;102:810-813.
　無保険者が高騰する医療費に耐えかねて海外での診療を求めている。経済雑誌は、「医療難民」との名称を付けている。
�@インドやタイが渡航先の主要国で、こうした国での医療機関にはJCIの認証を受けているところがある。
�A海外での医療の合併症にて、アメリカ国内で再治療の危険性もある。
�B保険会社が海外での医療のサポートし始めた。
�C患者の海外渡航により、アメリカの医療業界の減収を生じる可能性もある。
�D心臓のバイパス手術は、アメリカでは16万ドルだが、インドで1万ドル、コスタリカで2万4千ドルである。
�Eアメリカの保険会社と海外の医療機関との契約が米国内の医師会を脅かしている。アメリカ医師会は2008年に医療ツーリズムの声明を出した。
�Fデトロイトでは、40%の保険加入者が海外での診療に同意し、30%のメディケア加入者も同様の回答をした。
�G南カロライナのBlue Cross/Blue Shield社は、海外診療のオプションを提供している。�Hしかし、自国民が手に入らない高度医療を外国人患者が吸い上げてしまう危険性もある。一方で、海外留学をした医師を自国に帰還させられ、自国の医学レベルを上げられる利点もある。
�Iまた、途上国での医療リスクに関する情報の開示も必要である。


104)Kher U. Outsourcing your heart. Times 2006;167(22):44-47.
�@待機的手術がアメリカではなく、インドで行われるようになってきた。
�A頸椎ヘルニアの手術がアメリカでは9万ドルだが、タイのBumrungrad病院では1万ドル未満。2005年にこの病院では55000人のアメリカ人患者を受け入れた。
�B美容整形等いった特殊なものではなく、股関節置換や心臓手術のために、アメリカの無保険者は海外に渡航する。
�Cブルーリッジ製紙会社は、海外での治療のオプションを患者に提供した。
�D背景にアメリカの医療費高騰がある。
�E海外での医療だけをカバーする保険も出てきている。
�Fangioplastyでは、米国保険（値段交渉で下げている）$25704から$37128、自費$57262から$82711、インド$11000、タイ$13000、シンガポール$13000。
�G心臓のバイパスは、米国保険（値段交渉で下げている）$54741から$79071、自費$122424から$176835、インド$10000、タイ$12000、シンガポール$20000．
�H股関節置換は、米国保険（値段交渉あり）$18281から$26407、自費$43780から$63238、インド$9000、タイ$12000、シンガポール$12000。
�I子宮全摘は、米国保険（値段交渉あり）$9591から$13854、自費$20416から$29489、インド$2900、タイ$4500．
�J股関節置換は、米国保険（値段交渉あり）$17627から$25462、自費$40640から$58702、インド$8500、タイ$10000、シンガポール$13000．
�K長距離渡航は、医療費が1000ドル未満では生じないが、10000ドルを超えれば選択される。
�L各国の医療機関は質の保証のために、JCIの認証を受けている。また、医師の多くはアメリカやイギリスで研修を受けている。
�Mしかし、インドでは医療訴訟の制度が未整備である。


105)Bauer JC. Medical tourism: wave of the future in a world of hurt? Healthc Financ Manage 2009;63(8):36-42.
�@アメリカでの医療ツーリズムは稀なことではなく、こうした話はメディアで定期的に取り上げられている。
�Aまた、アジアや中央アメリカの病院は米国で宣伝をしている。
�Bアメリカの保険会社は、JCIの認証を受けた海外病院および医師と契約を結ぶ傾向がある。
�C2008年には、アメリカ人の200万人が海外に医療目的で渡航し、2010年にはその数が600万人に達するとみられる。その額は数10億ドルにおよぶとみられる。
�Dアメリカでは経済的に安いことだけではなく、国内で規制や禁じられている治療を求めて渡航する事例も。
�Eドルが下がっても、医療価格の差は大きいので、海外渡航して治療を受ける流れは変わらない。
�Fしかし、海外では、質の低さや政治的な不安定がある。質の問題は、アメリカで研修を受けた医師を使用し、病院はJCIの認証で確保する。しかし、医療訴訟を提起する権利は十分ではない。
�Gアメリカの医療界は、前例のない外国医療との競争にさらされた。逆に、アメリカに患者を引き寄せることもインターネットを介して可能である。


106)Lagace M. The rise of medical tourism. HBS Working Knowledge, Dec 17th, 2007.
http://hbswk.hbs.edu/item/5814.html
�@発展途上国への治療目的の渡航がまれではなくなってきた。
�A心臓手術、形成外科、関節の置換などが対象。
�Bハーバードのビジネススクールでは、医療の国際化がグローバリゼーションを促進すると解析。
�Cインドのアポロ病院は1983年に開院。
�D途上国でも、一流の医師の診療が受けられる。
�E医師が国境を越えるか、患者が国境を越えるかとの時代になる。
�F安価で質の高い医療をインドで提供できるので、なぜインドに患者が来ないか疑問なくらいである。
�G1990年代後半には、南アジアの経済学生は「メディカル・ツーリズム」の言葉を知っていた。
�Hシンガポール、マレーシア、中東もこうした流れがある。今後、中国の勃興もありうる。
�Iメディカルツーリズムは、アメリカよりもイギリスで盛んになっているようだ。


107)Barclay E. Stem-cell experts raise concerns about medical tourism. Lancet 2009; 373(9667):883-884.
�@研究の初期段階ではあるが、幹細胞治療がメディカルツーリズムの分野となってきている。
�Aしかし、効果が証明されているのは、血液疾患や免疫疾患での骨髄輸液のみである。多発性硬化症に対する効果は示されていない。また、効果ははっきりしないが幹細胞輸血で糖尿病を治そうとする試みも。
�B市民の弱みに付け込んで、証明されていない幹細胞治療を行う医師も出現している。
�C幹細胞治療で脳幹腫瘍が発生との報告も。また、脊髄損傷の事例に幹細胞を注入して、髄膜炎を発症した事例も。
�Dインターネット等で、直接個人への広告がなされている。
�EアメリカFDAは、治験を行っていない幹細胞治療を認めていない。


108)Mecir A, Greider K. Traveling for treatment. AARP Bulletin 2007;48(8):12-16.
�@アメリカで研修を受けた医師が働くタイのBumrungrad病院は、アメリカ人患者の渡航先となっている。
�A2006年には、50万人のアメリカ人が海外に治療目的で渡航しているとおもわれる。
�Bアメリカの会社や保険会社は、従業員を海外で診療させて費用を軽減したいと思っているところもある。タイがもっとも多い渡航先である。
�CJCIは、世界で130の病院の認証をしている。
�DBumrungrad病院は、554床、医師および歯科医が合計700名所属。英語が主体で、通訳が各国語に翻訳。
�E渡航する患者は、45から64歳の早期退職者や自営業者で、保険無加入者が多い。
�Fタイとアメリカの費用比較では、
前立腺手術：5000-7000ドル：35000-40000ドル
健康診査：400ドル：2000ドル
脊椎手術：6000-8000ドル：50000-70000ドル
開心術：10000ドル：60000-80000ドル
根幹治療：320ドル：900-1000ドル
股関節置換：9000ドル：40000-50000ドル
個室使用：150ドル：1000ドル
航空運賃：エコノミーでアメリカからバンコクまで1000-3000ドル程度。
�Gしかし、すぐに治療をうけられるという、時間の節約も海外渡航で得られる。


109)Carrera PM. Medical tourism. Health Aff(Milwood) 2006;25(5):1453.
�@メディカル・ツーリズムの定義：治療を受けるために、自分の管轄の医療の範疇を越えること。
�A患者の海外渡航は、医療の輸出入である。海外渡航が増えれば、病院・診療所、医療者が海外に移動することもある。
�B海外での医療の質はばらばら。必ずしも、JCIやBritish Standard Instituteの認証を受けたわけではない。


110)Rhea S. Still packing their bags. Mod Healthc 2009;39:28-30.
�@医療者と患者は、治療を国内と海外の両者を選択することがきでるようになった。
�Aアメリカ国内の医療費の高騰から、ぜいたく品ではなく、一般的な医療までが海外で受ける時代が来た。
�B渡航者は、アメリカで50万人とも言われるが、マッキンゼーの調査では5000から10000人ともいわれる。
�C渡航者は、保険に未加入であり、国内の医療費の4分の1から6分の1の海外へ渡航。アメリカでは10万ドルの大動脈弁置換がアジアでは12000ドルで済む。
�Dウェルポイント保険会社は、セリグラフ印刷会社とともにインドのアポロ病院と患者の治療で協定している。
�Eメディケアなどの連邦の契約が海外とないので、爆発的なメディカルツーリズムの拡大はないだろう。
�Fしかし、待機時間の短縮のために、海外に富裕層が行くことは考えられる。
�Gアメリカで前処置とフォローアップをして、海外で外科手術ということも考えられるかもしれない。
�Hしかし、アメリカで保険制度が変わると、医療者は割引をして患者獲得をするかもしれない。


111)Comarow A. Under the knife in Bangalore. US News World Rep 2008;144(13):42-50.
�@アメリカから5000から50万人が海外に治療目的で出国。
�A企業が海外での治療を従業員に認めた事例（北カロライナの企業）は、2007年になって初めて現れた。
�BバルガロールとボンベイのWockhardt病院では、2007年に850人のアメリカ人が手術をうけ、タイのBumrungrad病院では、毎年38000人以上のアメリカ人が手術を受けている。
�C歯科、美容形成は、メキシコやラテンアメリカ諸国への渡航で行われることが多い。しかし、重大な待機的手術を海外で行うことは新たな試みである。
�D渡航先として、バルバドス（大西洋の島）、ブラジル、コスタリカ、チェコ、インド、ヨルダン、メキシコ、フィリピン、シンガポール、韓国、台湾、タイ、トルコ、アラブ首長国連邦があげられる。
�E海外渡航では、安全性と事後のフォローの点で問題が生じる恐れがある。
�F医療の質の保証としては、JCIの認証がある。
�G医療費の比較は「Patient Beyond Borders」から引用し、冠動脈バイパス、弁置換、股関節置換、膝関節置換、TURP、胃バイパス、フェイスリフトが紹介。


112)Freeman RB. "Transplamt tourism" in the United States? Transplantation 2007;84(12):1559-1560.
�@高度医療が国際的な産業と化している。
�A臓器の売買を取り仕切るブローカーが暗躍する危険性も。
�Bアメリカは、臓器移植に関するもっとも詳しいデータベースを有する。
�C米国内では、1988から2005年の腎移植の1%未満が外国人対象であった。肝臓移植の1.5%（死体肝移植では3%）が外国人対象。
�D外国人が米国内で移植を受ける場合には、自費診療が多い。
�E実質的に、米国内で外国人が臓器を買いあさっている構図が見られる。


113) Rotenberk L. Medical tourism: As world flattens, U.S. hospitals expand their global reach. Hosp Health Netw 2008;82(6):14.
�@アメリカ有数の病院は、世界から患者を集めている。
�Aそればかりではなく、これらの病院は、アブダビ、ドバイ、コロンビア、カリブ、カタール、サウジの病院とも提携し、海外に拠点を設けてブランドとして患者の獲得を行っている。


114)Brown SB. Medical tourism: Nations vie for health dollars. Hosp Health Netw 2008;82(12):49.
�@アメリカの医療費は、年間8%上昇しているので、多くの患者と保険会社は海外での治療を受けている。
�A2010年には、海外での治療を受ける患者は、600万人に達するとデトロイトhealth solution centerは推計している。
�BPatients beyond bordersによれば、冠動脈バイパスの費用は米国では13万ドルだが、JCI認証のインドの病院では1万ドルですむ。
�CJCI認証の病院は30カ国250施設以上ある。


115)York D. Medical tourism: the trend toward outsourcing medical procedures to foreign countries. J Contin Educ Health Prof 2008;28(2):99-102.
�@医療費の高騰から、アメリカ人の5万から50万人が海外で治療を受けるために出国している。
�A冠動脈のバイパスは、米国内では13万ドルだが、タイでは11000ドルで済む。また、膝関節の置換では、米国内では4万ドルだが、シンガポールでは1.3万ドルである。
�B質の保証は、JCIが行っているが、海外での医療過誤に関しての法的な整備はできていない。
�Cグローバル化の中で、医療のアウトソーシングが生じた。
�DArena, Blue Cross/Blue Shield South Carolina, Blue Cross/Blue Shield of California, United Group Programsは海外での治療に保険金の払い戻しをしている。
�Eコロラドと西バージニア州は、海外での治療を認めている（Medicareか）。
�F海外渡航での医療の動向は、アメリカ医療の危機だとアメリカ医師会は感じている。
�Gアメリカには、無保険者が4660万人いる。148万件の2001年の破産者の半数は医療費関連であった。
�H海外渡航で医療費を50から80%節約できる。
�I米とインドの比較は、冠動脈バイパスで13万ドル：1万ドル、弁置換で16万ドル：9千ドル、angioplasyで5.7万ドル：1.1万ドル、股関節置換で4.3万ドル：9千ドル、子宮全摘で2万ドル：3千ドル、膝関節置換で4万ドル：8.51千ドル、spinal fusionで6.2万ドル：5.5千ドル。
�J海外と米国内の医師との連携がうまくいっていない。
�Kアメリカの医学生の25%は外国からの学生で、37000人のインド人医師がアメリカで働いている。
�L質の担保は、JCIが行っている。しかし、米国内のJCと比べて厳格さには欠ける。また、治療成績の比較も乏しい。
�M医療訴訟の際の法的未整備、長時間移動による危険性、未知の微生物への暴露の危険性は残る。また、術後のフォローアップの問題も残る。


116)Gray HH, Polamd SC. Medical tourism: crossing borders to access health care. Kennedy Inst Ethics J 2008;18(2):193-201.
�@21世紀初頭の医療ツーリズムは、先進国の中流層が、待機時間の短縮、医療費用の軽減のために、外国に渡航する事例と化している。そのた、安楽死の可能な国への渡航もある。
�Aアメリカの有名病院がアジアに支店を開くようになってきた。
�B発展途上国では、医療インフラが外国人に提供される危険性も。自国の貧者に医療を提供できない危険性も。
�C医療渡航は、国際旅行の成長分野である。
�Dアメリカ国内と海外の医療機関の競合という側面も。さらに、米国内の医療の技術と資源が海外に流出する危険も。
�E医療費用を払えないことが、海外で医療を受けようとする主因である。その他、自国では保険が利かない形成外科や歯科やその他禁じられた手術（性転換など）なども行われる。
�Fアメリカでの心臓手術が、インドでは6700ドルで受けられる。
�G制度の確立には、質の保証、術後のフォロー、法的な整備が必要である。
�Hメディカルツーリズムを海外での形成手術、メディカルアウトソーシングを海外での心臓手術や関節置換と定義している文献もある。
�I米国とアジアの医療費の格差は、人件費、医療過誤の補償、患者の対処の効率性に由来する。
�J海外においても、医療過誤に対する規制・立法が必要である。
�K分野としては、生殖医療、移植医療などがある。


117)Carabello L. A medical tourism primer for U.S. physicians. J Med Pract Manage 2008;23(5):291-294.
�@メディカルツーリズムで患者がアメリカ国境を越えることは、消費者、医療者だけではなく、雇用主、行政などにも影響を与える。
�A患者が海外に行って治療を受けて帰ってきた場合、アメリカの医療者はフォローする必要性はある。
�B2005年には、海外に治療目的で出国したアメリカ人は50万人とみられる。多くは、メキシコやラテンアメリカに渡航。
�Cシンガポールでは年間25万人、インドでは年間50万人、タイでは年間100万人の外国人患者を受け入れている。
�Dアメリカで3万ドルする心臓手術が、インドでは4000ドルですむ。
�Eシンガポールやタイでは、股関節置換が8000から12000ドルで、欧米の半額である。
�FMedical tourism international,2007によれば、単位ドルで
米国　インド　タイ　シンガポール　マレーシア　メキシコ
CABG 15万　1万　1.1万　1.85万　9千　2.35千
弁置換 　15万　9千　1万　1.25万　9千　なし
angioplasty 4.7万　9千　1.3万　1.3万　1.1万　なし
股関節置換 4.7万　8.5千　1.2万　1.2万　1万　1.73万
膝関節置 4.8万　8.5千　1万　1.3万　8千　1.465万
胃バイパス 2.5万　6千　なし　2.6万　なし　8千
股関節resurfacing 4.7万　8.25千　1万　1.2万　なし　なし
�G低価格な理由は、人件費の安さ、第3者機関が関与しないこと、裕福な者への医療費のコストシフトのなさ、規制の少なさ、医療事故対策費の安さがあげられる。
�H保険者や雇用主は、海外の医療機関との競争に米国内の医療機関がさらされることで、利益をえる可能性。医療機関は、日本の自動車産業がデトロイトを破壊したように映る。�I途上国での医療の質の確保は、医療者が欧米で研修を受けたことでできる。また、海外の病院の中には、アメリカの有名病院と提携しているところもある。
�Jさらに、JCIが質の認証をしている。世界で120以上の医療機関がJCIの認証を受けた。
�K事故に関しては、保険に入ることでカバー。
　

118)Fujisawa R, Lafortune G. The renumeration of general practitioners and specialists in 14 OECD countries: what are the factors infkuenzacing variations across countries? OECD Health Working Papers No.41, 2008, OECD, Paris.
http://www.oecd.org/dataoecd/51/48/41925333.pdf
14カ国（墺、チェコ、加、デンマーク、フィンランド、仏、独、洪、アイスランド、ルクセンブルグ、蘭、瑞、英、米）の一般医と専門医の平均報酬（おもに2004年）の比較。報酬は税込み、社会保障料等こみ。フルタイムの医師を対象。全労働者（フルタイム）とも比較している。
�@多くの国では、医師は自営で出来高の収入を得ている。
�A半数の国で、一般医よりも専門医の報酬が5割高かった。
�B90年の解析では、全労働者のGPでは２〜３倍、専門医では２〜７倍の収入を得ていることが判明した。
�CGPの収入は、3.9万（チェコ）から14.6万ドルまでさまざま。


119)OECD. OECD Health Dara 2009, Paris, 2009.
病院看護師の年間報酬はPPP(byGDP)補正によると、
2004年チェコ14.6千ドル、デンマーク42.81千ドル、フィンランド28.61千ドル、日本33.1千ドル、ルクセンブルク65.1千ドル、イギリス41.7千ドル、アメリカ54.2千ドル、2005年アイスランド43.5千ドルである。


120)OECD.StatExtracts.4.PPPs and exchange rates.
http://stats.oecd.org/Index.aspx?datasetcode=SNA_TABLE4
為替レートは$1=108円（2004年）、$1=103円（2008年）
GDPに対する購買力平価は、$1=134円（2004年）、116円(2008年）、116円（2009円）。

121)佐藤千鶴子．医療労働者の国際移動と医療人的資源政策―南アフリカの事例―．立命館国際地域研究 2009;29:13-32.
�@南アフリカにおける90年代後半と00年代前半の看護師の国外流出、特にイギリスへの流出を検証。
�A90年代後半からの医療者の国際移動は、イギリスから北米・豪、EU内部、アジア・アフリカから欧米・東アジアへの移動。
�B南アフリカから流出する看護師の統計はないので、「看護師資格証明書」（海外であ多楽ために必要）の発行依頼がどれだけ行われたかを調査。この発行部数が94年以降増えている。
�C看護師資格証明書の発行が、91〜95年は500件程度であったが、98年は1800件前後、01〜03年では毎年4000件程度。04年は、2500件弱。
�D南アフリカの医師・看護師受け入れ国は、英、米、仏、加、豪、葡、西、ベルギー。2000年ころの推計では、南アフリカ出身の外国流出看護師5105人中、2884人が英国在住。
�ENHSは、1999年以降、外国人看護師のあっせんに規制（南アフリカのマンデラ大統領が英国に流出を抗議したため）で、南アフリカ人看護師の英国への流入はすこし落ち着く。
�F99年には、英国の新規看護師登録者の34%が外国人、01年には半数が外国人。06年には規制により、30%弱まで外国人看護師の比率は減少。
�G2000年ころに海外で雇用される看護師は、全南アフリカ人看護師の5%。
�H南アフリカ人看護師が海外流出増の時期に、南アフリカ国内の公的医療機関では看護師不足が深刻化。中には、民間医療機関でインド人看護師を受け入れたところも。
�I南アフリカは、キューバ、イラン、チュニジアからも医師を受け入れ。


122)Yamagata T. Securing medical personnel: case studies of two source countries and two destination countries. Discussion paper No 105. Institute of Developing Economics, 2007.
http://www.ide.go.jp/English/Publish/Download/Dp/105.html
�@医療者が途上国で不足して貧困者の治療レベル下がる。しかし、途上国ではHIV、結核、マラリアの蔓延がある。

＜流出国＞
�Aフィリピンや南アフリカからイギリス、サウジアラビアへの医療者の移動を示す。先進国への途上国からの医療者の移動の背景には、先進国の高齢化と若年労働者の減少がある。
�Bフィリピンから看護師の流出は、95年までアメリカに年間3000人程度、96年からはアメリカ行きは減り、99年以降イギリスへ6000人/年を超える流出。サウジへの看護師の流出は年間4000から5000人。2004年上半期に4119人の看護師が外国へ流出。
�C2002年、フィリピン人の海外従事の医療者（看護師に限らない）5万2千人のうち2万人（38.5%）はサウジに勤務。アメリカには6千人が勤務。フィリピンは医療従事者の主たる供給国である。
�D南アフリカからは、先進国に高収入を求めて先進国に流出するが、それを補うためにアフリカ諸国から南アフリカに医療者を流入させている。
�E南アフリカからは、2004年には4000人以上の海外移住者がおり、その25%以上（約1000人）が海外へ。2003年には、医師も200人弱海外に流出。

＜受け入れ国＞
�Fサウジアラビアで働く外国人医師は約2万5千人（00-01年）、看護師は5.5万人強（00-01年）。
�Gサウジ保健省（国立病院と保健所）で働く医師約1．5万人（00-01年）のうち、1．2万人は外国人。サウジ人医師は、保健省雇用の医師の20.7%（00-01年）。
�Hサウジ保健省（国立病院と保健所）で働く看護師約3．6万人(00-01年）のうち、約2.6万人が外国人。サウジ人看護師は、保健省雇用の看護師の28.3%（00-01年）。
�I99/00年のサウジ保健省関連施設のサウジ人の比率は、医師が20%前後、看護師が30%弱、その他の医療者が約60%である。
�J97年、イギリスに対して南アフリカのマンデラ大統領は抗議（看護師の引く抜きで南アフリカの医療が崩壊する）があり、イギリスは南アフリカ人をはじめとした途上国の医療職の受け入れを制限。
�Kイギリスへの看護師の流入（04/05年）は、インド約3千人、フィリピン2千人強、南アフリカは1千人程度。

123)World Health Organization(WHO). The World Health Report 2006: Working together for health, Geneva, WHO, 2006.
�@世界には5900万人の保健医療の労働者がいて、医師・看護師その他の医療職は3947万人。医療職は、保健医療労働者の67%をしめる。
�A低および中開発国では、医師の70%以上、看護師の50%以上は公的医療機関に従事。しかし、私的医療を同時に行っている事例もある。
�B欧州では、90年代に女性医師の比率が高まっている。イギリスでは、医学校の70%が女性。女性医師比率は、WHOのGlobal Atras of Health Workforce,2006によれば、アフリカ30%強、アメリカ30%程度、東南アジア10%程度、欧州40%程度、東地中海30%強、西太平洋20%強。
�Cイギリスやアメリカでは、看護師の高齢化が見られる。
�D国家の保健支出に占める医療者の人件費比率は、世界で42.2%、アフリカで35.5%、欧州42.3%、西太平洋45%、アメリカ49.8%、東地中海50.8%。
�EUSやカナダを含むアメリカでは、世界の保健労働者の37%がおり、保健医療費の50%以上を消費している。アフリカでは、世界の保健労働者の3%、保健医療費の1%未満しかない。
�F人口の55%以上は都会に住むが、医師の75%以上、看護師の60%以上は都会に住む。
�G世界の医療者不足（医師・看護師・助産師その他）は430万人となる。条件は、1000人あたり2.5人の医療者（医師・看護師・助産師）の率で必要とした場合。
�Hグローバル化の中で、医療職の労働市場も拡大。
�I医療者が職を離れる原因は、移民、暴力の危険、疾病や死亡、勤務状態の変更（常勤から非常勤への変更など）、定年退職などがある。
�J医師・看護師の国際移動は主に英語圏で生じている。
�K外国で研修を受けた医師が勤務している数は、豪11122人（21%）、加13620人（23%）、フィンランド1003人(9%）、仏11269人（6%）、独17318人（6%）、NZ2832人（34%）、ポルトガル1258人（4%）、英69813人（33%）、米213331人（27%）。
�L外国で研修を受けた看護師が勤務する数は、加19061人（6%）、フィンランド140人（0%）、独26284人（3%）、アイルランド8758人（14%）、NZ10616人（21%）、英65000人（10%）、米99456人（5%）。
�Mカメルーン、南アフリカ、ウガンダ、ジンバブエの調査では、良い給与や安全な環境を求めて海外に医療者が流出する事例が多い。
�N南アフリカ出身の医師のうち、32973人は自国、12136人はOECD受け入れ国（豪、加、フィンランド、仏、独、ポルトガル、英、米）にいる。海外に医療者が出国すると送金されたり、帰国時に最新の知識がもたらされるメリットもあるが、教育投資を自国で得る機会が減る。そして、多くの医療者は自国への帰国の望みはある。
�Oフィリピンは、医療職の出稼ぎを推進している。アメリカの外国人看護師の76%はフィリピン人。キューバも同様に医療職を輸出している。中国、インド、インドネシア、ベトナムも医療職の輸出を検討。
�P職場での暴力を受ける職種は、スウェーデン（1999）では、ヘルスケアが24%、社会サービス23%と他の職種の10%を大きく上回る。イギリスでは1998年に医療現場からの暴力追放キャンペーンを実施し、テレビカメラでの監視や、警備員の配置なども。
�Q女性労働力の確保には、こどもの世話をする体制を。
�Rバングラデシュ、エクアドル、インド、インドネシアの医療者の欠勤率は、23から40%であった。
�S医師は人生で30年、看護師は人生で23年働くと推計される。

124)Simoens S and HUrst J. The supply of physician services in OECD countries. OECD Health Working Papers No21, OECD,Paris, 2006.

（医師需要のまとめ）
１．OECD加盟国での医師不足はこれから20年間で悪化するおそれ。理由は、医師養成数の少なさと需要の増加による。対処として、給与や働く環境の改善により若年者を医療に引き込むことが必要。
２．各国は教育研修政策、移民の受け入れ、退職抑制政策などで対処している。医学部の定員を増やすか、増加の議論をいくつかの国が行っている。
３．移民受け入れは、短期の不足解消策として有効であるが、送り出し側の途上国の医療資源を枯渇させ、医療の公平性を悪化させる。
４．また、定年退職の年齢を上げるように政策を講じてもいる。しかし、退職抑制策はあまり行われていない。
５．医師数の国内地域差は、教育研修、規制と財政措置で解消。地方出身者を医学部に優先的に入学させるとか、診療する地区を制限するとか、地方や都会で医師不足の地域で診療の財政支援をするなどである。この中で、地方で診療をおこなう医学生への奨学金は成功している。
６．医学の専門化に抗していくつかの国はプライマリケアの充実を目指す。時間が規則的で、余暇時間が多いことが医学生を引き付けている。
７．医療サービスは医師数だけではなく、医師の士気によるところが大きい。医師の士気を高めるために、働きに応じた支払（人頭制や給与よりも出来高が士気を高める）が模索される。
８．医師の増加は、新卒者の増加、移民の受け入れで、減少は医師の外国への移民、キャリアの変更、退職で生じる。政策の決定者は、教育、研修、採用に関して設計図を持たなければならない。この際に、給与の高低が大きな影響をもつ。
９．医療の需要は、人口当たりの死亡率・罹患率、医療への対GDPあたりの支出、保険のカバー、医師の報酬（供給側の誘発需要も）が影響。しかし、需要と供給が一致しなければ、医療の不足や過剰な生じる。

（各論：資料）
１０．医師のマンパワーは、人口1000あたり常勤換算で、2.051（豪1994年）、0.557（英2000年）、米では0.6〜0.8（一般医1994年）、0.8〜1.0（専門医1994年）。
１１．1000人あたりの医師数（2000年）は、メキシコ1.102、韓国1.295、日本1.933、英2.005、加2.095、NZ2.232、豪2.443、米2.642、独3.259、スペイン3.263、仏3.294、デンマーク3.419、スイス3.51、オーストリア3.829、伊4.051、ギリシャ4.482。
１２．股関節置換の待機時間と人口当たりの医師数は逆相関する。しかし、人口当たりの医師数とGDPに対する医療費は弱い正の相関しかない（R=0.45, R2=0.20)。また、GPの人口当たりの密度と住民1人あたりの受診回数は正の相関。医師誘発需要に関しては疑問。しかし、GPの人口当たりの密度とGP1人あたりの受診回数は負の相関。
１３．支払方式は、豪、ベルギー、仏、独、スイス、加が出来高。デンマーク、蘭、オーストリア、アイルランド、日、韓国、墨、NZ、ノルウェーが混合。給与ないしは人頭がギリシャ、伊、ポルトガル、スロバキア、スペイン、スウェーデン、英。
１４．3か月単位でのポスト欠員は、イギリスで専門医が4.7%、一般医が3.3%（2003年）。しかし、ベルギーでは医師過剰が指摘されている。また、各国内でも地方と都市との医師数の格差が大きい。また、不足は一定の診療科に限定されることも。しかし、80年と90年に卒後教育勧告委員会と卒後教育委員会（ともに米国）は、2000年までに医師は15〜30%あまると推計していた。しかし、04年まで余剰を肯定するデータは出なかった。逆に、卒後教育委員会は医師不足が20年まで生じると予測している。
１５．医療の需要は、生活環境の改善、技術の進歩、高齢化と患者の期待度の向上のために増加する。しかし、医師の高齢化（勤務時間が短縮する）や女性比例の増加で育成する医師を増やさないと医師不足が加速する。
１６．女性医師比率は、2000年には、米23.1%、スイス29.1%、NZ32.6%、オランダ35.1%、日本14.3%、カナダ31.1%、オーストリア33.1%。豪と加の資料では、女性医師はプライマリケアに従事し、都会で働き、子育て時代には活動性は低く、働く時間は短く、退職年齢も早い。
　

１７．豪、加、NZでは若手医師の移民受け入れや新卒者の増加があり、退職は50〜54歳から。5年間での医師数の増減(%、1996〜2000年）：5年前の5歳下の年齢層の医師数と比較
　

（労働時間）
１８．社会保険の国（ベルギー、独、仏）の医師よりも、税負担の国（デンマーク、ギリシャ、伊、ポルトガル、スペイン）の医師のほうが、労働時間が短い。しかし、社会が余暇を求めている中で、医師の労働時間は短縮していない。これらの国の週労働時間は40時間弱から50時間程度。
１９．EUでは、1993年にEU Working-time directiveが発令され、週平均48時間以内の労働、連続勤務は1日11時間まで、勤務をする日の1日の休息は6時間以上、休日は週に1日以上、年4週以上の有給休暇、夜勤は１晩平均8時間を超えないことを求めている。
２０．2000年欧州議会と大臣委員会は、Working-time directiveに研修医も適用を認めた。これにより、04年8月までに週58時間、07年8月までに週56時間、09年8月までに週48時間とし、12年までに例外を撤廃するとした。また、24時間ごとに11時間の連続した休息を与える必要があり、オンコールは出務したかしないかにかかわらず、労働時間として賃金を払うべきとした。
　欧州の多くの国は、この指令を守れるが、イギリスは常勤医師の労働時間が92年に57.2時間、01年に51.3時間と守れないでいる。
２１．医学部定員の調整は国が行う国と大学が行う国がある。

（医学部定員）
・国が定員：豪、ベルギー、加、仏（定員制度）、ギリシ　ャ、オランダ（定員制度）、NZ,ノルウェー、スペイン（大学協会）、スウェーデン、イギリス（定員制度）、日本（93年に医師過剰防止のために7%、98年に10%減少とした）
・大学独自に設定：オーストリア、独、スイス、韓国、米
２２．国が医学生の数の制限をしないか最近になって行ったオーストリア、ベルギー、ギリシャ、スイスは人口当たりの医師数の増加が著しいが、国が定員制限をしている加、NZ、日本、イギリスでは医師の増加が少ない。
２３．オーストリア、ベルギー、ドイツ、スイスは医師の供給は政府の制限を受けない。しかし、免許制や規制が市場の失敗を生じる。独占状態にあり、供給量は需要に追い付かない。さらに、保険制度によって支払額が安くなると、過剰需要となる。また、情報の非対称性の問題もある。このため、公的な介入が必要となる。
２４．しかし、医師需要の将来予測は、適切で信頼できる資料がないこと、技術革新の影響がわからないことからぶれやすい。さらに、公的な資金の医療への注入も不明であり、供給側でも医師の移民や退職の影響がつかめない。
２５．また、医師養成のための計画を立てても、結果が表れるのはずっと後のことである。

（医師移民）
２６．2000年には、豪、加、NZ、英、米では、医師の20%以上が外国で研修を受けた医師である。たしかに、医師の移民受け入れは雇用の弾力化と医師供給のコストを減らすことができる。移民の背景には、受け入れ国における研修機会、高給、雇用の充実があり、流出国の雇用機会の乏しさと生活・勤務環境の悪さがある。しかし、多くは研修目的。
２７．イギリスNHSによれば、卒後研修医師に占める外国人医師の比率は95年には39.6%、00年36.2%、01年37.3%であった。
２８．アメリカに来る外国医学校卒医師の比率は、80年11.9%、90年12.1%、95年15.1%、00年13.1%であった。
２９．しかし、途上国からの一方的な頭脳流出がおもではなく、豪、オーストリア、ベルギー、加、デンマーク、仏、独、アイルランド、ノルウェー、スイス、EU等の地域内での双方向の医師の移動が中心である。
３０．同様の医師の移動が、（豪・加・アイルランド・英・米）の地域内、（独・オーストリア・スイス）の地域内、（仏・ベルギー）の地域内、（デンマーク・ノルウェー）の地域内でも生じている。
３１．OECD加盟国間では、医師の国際移動に関する規制の合意をしている。国籍、市民権、労働許可に関する国の規制、措置、試験に関する要求など。こうした合意は、GATS（サービスの輸出入に関する一般合意）で一時的なOECD加盟国への医師の移動も含む。医師の移動を促進するには、移民医師への免許交付の問題が伴う。しかし、外人医師への免許交付は、競争の低下と国内医師の収入増を生む。
３２．外国人医師は、ある場合には技術の確認を受けずに医療に携わることもあるし、専門医が一般医・一般医が看護師として働く場合も。しかし、外国人医師は差別を受けることも多く、イギリスでは9%の外国人医師が雇用差別を受けている。
３３．2002年5月からイギリスの医学校卒の医師はNZ国家の試験なしにNZで登録することができる。また、豪とNZではプライマリケアの分野で自動的な医師免許の相互乗り入れが行われている。
３４．EU域内では、医師免許の相互乗り入れができるよう指令（75/362/EECおよび75/363/EEC)が出された。
　Council　Directive　(75/362/EEC)では、加盟各国の卒前教育とその認定方法、専門医教育とその認定機関、各国の専門医の種類、これらに関連する証明書の作成と取り扱い、開業する権利などに関する規定が詳しく示されている。
　75/363/EECでは、医師の場合、言語、医学教育（卒前と卒後）、とくに専門医の種類と卒後研修は国によって著しい差があるので、他国で教育を受けた医師の開業を規制なしに許可することは難しい。この問題を解決するために、専門医の種類と研修を比較し、統一化することを目指してここに示すような一連の指令が作成され、各国の間で調整が進められることになった。
　しかし、加盟国での医師不足は深刻でないこと、指令の実施に失敗していること、加盟国の医療水準が必ずしも同じでないことから、医師のEU域内移動は十分ではない。
３５．OECDは、医師の国際間移動を推進するため、国際雇用キャンペーン、移民の簡素化、医療体制間で研修の共有などの試みをしている。
　ドイツでは、国際的な採用を医学雑誌等を介して行っている。ノルウェーでは、流入する医師に語学教育をしている。カナダは医師の移民に関して法令を修正した。豪と米は、へき地での外国人医師の受け入れを緩和した。アイルランドは、医師のビザ発行を迅速化している。イギリスは、2002年以降、外国人医師のNHSへの雇用の推進と国際研修制度（International Fellowship Program)を実施。
３６．医師の移民に受け入れは、受け入れ国が技術のある医師を低予算で移入できるが、送り出し国の医療を荒廃させる。このため、OECD加盟国は途上国からの医師移民の受け入れを制限している。
３７．2003年5月に英国連邦は医療労働者の採用に関して協定し、医師が不足している地域からの医師のリクルートを控えることを述べている。また、永続的に移民する場合には、出身国への教育費用の償還も検討。
３８．アメリカは、外国人医師の流入に関して、「文化交換ビザ（cultural exchange visa)」を発行し、アメリカ滞在年限を制限し、再入国するまで2年間自国滞在を求めている。

（医師の退職防止）
３９．医師の減少は、海外への流出、他職種への転職、退職がある。加、NZ、スウェーデンは医師の流出に懸念をしている。NZは、海外流出した医師とも連絡を取っている。カナダ・オンタリオ州では、外国に流出した医師に帰国プログラムを実践している。
４０．イギリスでは、医師免許取得後5年以内に5から9%が医業を退く。家庭医が定着するには、勤務時間の柔軟性、キャリアパスの柔軟性、教育・研修の広範囲なオプションの提供が必要としている。オランダでは、働く環境において定着の政策を施策している。
４１．諸外国では、医師の早期退職の傾向が進んでいる。アメリカのサンプル調査では、50歳以上の医師の38%は3年以内の退職を考え、28%は勤務時間の短縮を意図している。また、イギリスの一般医では65歳以下で仕事をやめようとしている医師は、98年の14%から01年の22%に上昇している。
４２．イギリスでは、2000年7月に早期退職を防ぐために年金支給額を減らさずに勤務時間を短縮して定年まで働き続けられるような勤務体制を設定した。これにより、勤務が持続できる年齢まで時短をしながら働き続け、かつ、年金支給額を高いままにすることができる。豪では、早期退職希望者の勤務年限延長を進めている。さらに、スウェーデンでは、65歳の医師定年を延長しようとの議論をしている。さらに、イギリスでは、退職して年金をもらっている医師にパートタイムの仕事をしてもらうようプログラムを組んでいる。情報提供がなされている。

（地域偏在）
４３．多くのOECD諸国で医師の偏在が問題となっている。地方、都市の貧困地域、原住民の多い地域では医師不足、豊かな大都会では医師過剰となっている。都会では、雇用の機会も多いし、キャリアパスも豊かであり、こどもの教育の機会にも恵まれ、文化水準も高いからである。
４４．都市で医師が余れば、地方に医師が流れてくると思われるが、英米ではそうした所見はない。アメリカでは、91年に人口当たり2140人の医師が01年に2390人となったが、大都会の増加率は23%、大都市以外の増加率は10%と、大都会の増加率が高かった。
４５．地方への医師の定着は、教育政策、奨学金、規制、財政措置などで行われる。
・財政措置：カナダ
・規制および行政措置：ノルウェー
・財政措置と規制：イギリス、NZ
・奨学金と教育政策：豪および日本（他国ではあまり発達していない）
４６．教育政策の実例
・豪：地方や都市の貧困地域からの学生を優先的に入学（こうした地域への定着率が良い）
・豪、加：地域医療のカリキュラム
・ギリシャ：医学士となるのに地域勤務を2年間義務付け
・英：GPのトレーニングでは医学生を地方に派遣
・ノルウェー：70年代以降、医学校を地方に設置して地方への医師を増加
・アメリカ：医師不足地域プログラムでは、地方出身で家庭医に興味ある学生を優先入学し、奨学金支給。
これらの政策単体の効果は不明であるが、組み合わせにより医師を地方に定着させることが可能となる。
４７．奨学金制度
・ノルウェー：北部地域に赴任すると、教育ローンの減免
・日本：公的な病院や地方に赴任すると奨学金の返済の減免
・米：指定された地域で診療すると奨学金を支給したり、ローンを肩代わり。
　NHS（イギリス）とアメリカではこの政策は成功している。しかし、カナダ、メキシコでは返済して地方に行かず、失敗。
４８．規制および行政措置：診療地域の制限、地方や貧困地域への医療労働力の配分など（しかし、出来高払いでは地方で受診者数が少なければ報酬が少なくなるおそれ）
・精算番号を発行し、診療地域によって支払額を変える方法
・豪：専門医教育を受けていないか、外国での研修者は、地方での診療実績がないとmedicareでの支払が受けられない。外国で研修を受けた医師が地方で5年医療をすると永住権を取得する支援を行う。
・オーストリア：地域の定員が満たされると保険診療ができなくなる。
・カナダ：支払番号の発行を制限
・ドイツ：定員の110%以上医師のいる地方では、医師免許が下りない。
・イギリス：2002年4月までは、一般医の診療は地域の医師数や地方性に配慮して新規の許可。
　その他、テレメディシンもカナダ、日本、NZ、アメリカ等で実験されている。
４８．財政措置：OECDの国々が地方や貧困地域に医師を定着させるために財政支援をしている。
・加・ケベック州：メディケアの払い戻しが、開業後3年間は、地方は115%、中間地域100%、それ以外70%に設定。これにより、地方での医師が増えた。
・イギリス：人頭割の支払いを地方で高額に
・NZ：99年まで出来高の支払いを地方では10%まし、往診を25%ましで支払。
・オーストリア、加、英：地方での開業資金の補助
・英、加：地方への赴任手当も
・豪、加、英：地方への移転で補助金
・豪、加、米：代理医師を要請する際の補助金
・加、英：地方でのオンコール待機に財政支援
４９．その他
・配偶者やパートナーの雇用支援
・子供の教育や順応のための支援
５０．医学生の多くは、時間が規則的で、余暇時間があり、報酬が多い専門を選ぶ傾向がある。

（医師の生産性）
５１． 医療提供：医師数×医師の活動度×生産性であらわされる。生産性は、報酬によって変化する。各国は、医師の報酬を上げて生産性を高めることとコストの封じ込めの両者をめざしている。

（支払い形式）
５２．支払い形式は、出来高、人頭割、給与の３種類がある。

＜プライマリケア医：税で経営＞
・ギリシャ、ポルトガル、スペイ、スウェーデン：国がプライマリケア医師を雇用し、給与を支給
・オーストラリア、デンマーク、NZ、ノルウェー、英：プライマリケア医は自営業者で、人頭割・給与・出来高の混合で支給

＜開業医：社会保険で運営＞
・オーストリア、ベルギー、仏、独、日本、韓国、スイス、米（メディケア）：出来高払い

＜専門医＞
・公的医療：給与
・私的医療：出来高

＜医師への報酬支払い形式＞

５３．医師は、給与よりも出来高のほうが医療の質が上がる。Gosdenは、給与所得者に法が、検査や手技が出来高よりも少なく、コンサルトや予防への時間が出来高よりも長くなると報告している。
　人頭割では、医療ニーズの少ない人々を選び、ハイリスクの人を避ける傾向がアメリカでは示唆されたが、イギリスではそういう傾向はなかったが、財政当局への登録を拒否する動きもある。

<報酬支払い形式の医療行為への影響＞

５４.医師の診療への意欲を増すために、各国は混合支払の形式をとっている。つまり、給与や人頭割に出来高部分を入れて、コストを上げずに医師の士気を高めることである。・豪、ポルトガル、英：プライマリケア医の予防活動に手当
・仏：出来高だが、ゲートキーパとして一定額の支払い。
・米：出来高では特殊な薬剤や器具の使用が増えるが、ではこうした分野の支払いを減らしても医師は使用するので、HMOは認めるところも出ている。
５５．出来高では、高価格、不必要なサービス、支出の増加がきたすので、各国は制限の動きが生じる。
・ドイツ：保険の総支払額を規定
・日本：保険点数を上げずに、また、急速に増加する主義については減額。
・加、韓国、米：医療資源に応じた支払い形式（プライマリケア医に報酬を多く、手術や診断検査に対して報酬を薄くする）
５６．報酬の決定（集団契約）
・ベルギー、フランス、韓国、スイス：国と医師会とは一方的な合意で診療報酬を決定
・カナダ、ドイツ、日本：診療報酬の調整と上限を国と医師会が協議
しかし、診療報酬を抑えれば、自由診療にシフトする可能性（ギリシャなど）も。

（まとめ）
５７．医学校への入学制限をした国では医師数が少なく、制限しなかった国では医師数が多い。
５８．GPの人口密度とGPあたりの受診数は逆相関し、医療費削減のために医師数を減らせば、予後は悪化する。
５９．医療需要が増えても、供給側が医師年齢の上昇、若年医師の養成数不足その他で医師不足はOECD諸国で深刻化する。
６０．国際間の医師移動が、医療労働市場の流動化を生む。このことが、国同士の公平感を損なう危険性も。
６１．医師が現場から去ることを防止する対策は未整備。若手を職にとどまらせ、高年者医師に定年退職を延長するために、柔軟な労働環境の整備が必要。
６２．地方や貧困地域での診療を推進するため、こうした地域出身の医学生を入学させること、診療地域を制限すること、こうした地域での診療に財政支援することなどが行われている。さらに、配偶者の雇用機会の提供やこどもの教育や順応の支援も必要
６３．現在、専門医から総合医への流れが生じている。さらに、規則的な勤務時間、余暇が多いことがプライマリケアが好まれる要因としてある。
６４．医療の供給は、医師数だけではなく、士気も大きく関係する。士気は、報酬によって高められ、給与や人頭割よりも出来高のほうが士気が高まる。
６５．医療においては、医師の国際移動に関して光を当てることが重要。

125)OECD Health Data 2009, OECD, Paris, 2009.
�@年間医学校卒は、日本7647人（2007）、仏3354人（2006）、独9530人（2007)、伊6816人（2007）、英6208人（2007)、米18774人（2006）。
�A各国の医師数

＜各国の医師数＞

＜各国医師の購買力平価換算の収入＞

平成20年賃金構造基本統計調査 医師1159.5万円, ＄PPP116.32円

＜1人あたりのGDPに対する医師への報酬の比率＞

日本：平成20年賃金構造基本統計調査 医師1159.5万円,GDP/人394.9万円

＜購買力平価と為替レート、2008年＞

＜各国人口＞

＜人口1000人あたりの医療職＞

126)Buchan J, Baldwin S, Munr M. Migration of health Workers: The UK perspective to 2006. OECD Health Working Papers No38, OECD,Paris, 2006.

（要約）
１．イギリス（人口5600万人）は、医療者不足から90年代後半に自宅研修、退職者の低減政策（新規採用の必要性の低減）、職場復帰の支援、国際的な医療者の受け入れを開始した。外国人医療者は、医療者の不足を急速に改善した。しかし、受け入れについては途上国を対象としないように配慮した・
２．2005年以降は、医療コストの上昇を防いだため、外国人医療者の流入は減少し、不足と言われなくなってきた。
３．医療者不足の解決策として、国際的な医療者の求人がイギリスでは異彩を放っていた。鍵となる点は以下の通り。
・移民医療者の受け入れは、労働力総数の計画の中で行われるべきである。
・外国人労働力を安価な使い捨ての資源としないこと。
・人材の仲介業者の調査と規制を行うこと。
・医療者の送り出し国と受け入れ国で同意があること。
・使用者と仲介者は国家レベルで効率的で倫理的であるよう管理されなければならない。
・医療者の流れをモニターする必要がある。受け入れのしすぎがないか検討する必要も。
・国際的な医療者の採用も全体の労働力の構成の中でかんがえなければならない。

(医療者の推移）

＜全英の医療者の推移、1995年から2005年＞

＜英国イングランドの99年から04年の医療職の増加＞

＜イングランドの医師・看護師数の推移＞

＜99年と05年の医師総数に占める女性の比率＞

＜2005年に英イングランドNHS加入の医師の出身国＞

(数値）
４．2004年までに、イングランドでは7500人のコンサルタント、2000人のGPを増やす、2万人の看護師を増やす、1000人の医学部定員の増加、550人のGP・1000人の専門医の登録を目指すなどとした。
５．医師総数は、95年の94,953人から05年の122,987人へと29.5%増加した。看護師は、95年の329,637人から05年の404,161人へと増加した。
６．99年から04年に看護師を2万人増やそうとしたが、この時期に67000人増えてしました。また、この時期にコンサルタントは7500人のところ7329人、GP2000人のところが4098人の増加であった。07年には予算不足から医療者の増加を推進しなくなった。
７．イングランドの05年の千人当たりの医師数は2.4人、看護師数は8.0人である。
８．医師の女性比率は、医学校卒全員では、1996年34%、2005年37%。
・上級専門医（Consultant)では、1996年20%、2005年26%。
・中級専門医（Registrar)では、1996年33%、2005年39%。
・研修医では、1996年41%、2005年44%。
９．2005年、イングランドNHSの医師のうち62%がイギリス出身、6%が他の欧州経済地域出身、32%が非欧州である。Consultant（上級専門医）の20%、Registrar（中級専門医）の37%、Senior House Staff（後期研修医）の43%、House Officer&Foundation Program Year 1（初期研修医）の43%が非欧州出身の医師である。
１０．イギリスでも、NHSから私的医療や地域ベースの医療へのシフトがみられる。2004年の医療費でNHSの占める割合は87%。
１１．研修医の労働時間短縮に関する欧州指令（European Working Time Directive)を守るため、医療職の不足に対しては、NP（nurse practitioner)やAdvanced Nurseの導入も。
１２．2001年以降、看護師がてんかん、糖尿病、救急外来などでより進んだ役割を果たすようになった。こうした看護業務の拡大は、2004年の欧州労働時間指令に対する対策でもある。2007年の保健委員会では、100種類以上の業務が医師以外に開放予定。
１３．欧州労働時間指令（93/104/EC)により、98年に週労働時間は48時間とされた。さらに、2004年8月に研修医も対象となり、週58時間となった。さらに、2009年に週48時間とするとされた（3年間の猶予期間？）。
１４．さらに、2004年の指令でオンコールが勤務時間とされ、勤務体制を当直からシフト制に変える必要が生じた。
１５．90年代後半に、医療者の不足が顕在化した（労働時間指令を守るため？）。しかし、最近は医療者の数を確保できたため、不足は言われなくなった。イングランドの医療者の3ヶ月間空席の比率も下がってきた。2005年に財政難から、NHSは新規採用を凍結した。

（医療職の増加策）
１６．医療職の増加策として
・自国での育成数の増加（看護師で4年、医師やその他の医療職で10〜12年かかるとある）
・職場への定着の促進
・復職の支援
・他国からの医療職の受け入れ
が政策としてなされた。
１７．自国における育成によっても労働力となるのは年限がかかり、2000年から03年の労働力増加は国際的な医療職の受け入れその他によることろが大きい。しかし、医学生の数は教育できるキャパシティに依存する。2001年、政府は1033人分医学生の定員を増加させるため財政措置をした。
１８．医学教育や労働力計画において、欧州労働時間指令は大きな影響を与えた。
１９．看護師学校の応募数は2005年に14744人で英国人が13878人、欧州が466人、その他の海外が400人であった。
２０．医療職の定着を促すために、
・スタッフの経営への参画
・柔軟な働き方の設定、研修の継続
・院内保育の充実
などが保健省から提案された。
２１．50歳以上の医師と看護師が引退しないように柔軟な働き方や年金が減額されないような視線が必要である。2005年10月に定年を65歳とし、定年延長も可とされた。
２２．また、医師と看護師の復職支援も重要とされた。最近では、数千人の看護師の復職者がいる。

（医療者数の増加：移民について）
２３．イギリス以外で養成された医療者は、イギリス政府に登録する必要がある。この際には、地方のトラストではなく、イギリスの中央政府となる。
２４．外国人医師の内訳
・欧州経済地域（EUないしはEEC)内の出身者：イギリスとの相互乗り入れにより、イギリスで診療する権利を自動的に取得
・それ以外の国出身の医師：イギリス当局に資格確認（試験）の登録申請を行って政府から許可を得る。
２５．登録の形態
・Full:指導医なしてNHSおよび私的診療が可能な登録
・Privisional:新卒の医師がFullの登録を得るために、研修医としてだけ許可された登録
・Limited：指導医のもとでの診療をNHSでのみ許可
・Temporary Full：一定期間、専門医療を許可する登録。
２６．出身国別の登録
・イギリスの医学校出身：FullとProvisional
・欧州経済地域：Provisionalを得られる
・その他の地域：FullとPrivisionalへの応募が許可（語学試験とPLABtestの合格が必須）
　最近（2000〜05年）では、登録者の60〜65%がイギリス以外の国からの登録者

<新規にFull(指導医なしでNHSと私的診療ができる登録）登録の医師数の出身地別推移＞

２７．看護師においては、新規登録者におけるイギリス人比率01/02年に47%まで低下したが、その後イギリス人比率が上昇し、05/06年には67%まで上昇。
２８．2005年イングランドの初期研修医の出身国は、イギリス84%、欧州4%、その他12%であった。
　10人以上の出身国は、欧州では、ポーランド（51人）、チェコ（34人）、オーストリア（22人）、ドイツ（14人）、ラトビア（11人）。その他の地域では、インド（184人）、パキスタン（165人）、イラク（23人）、ロシア（21人）、スーダン（20人）、ナイジェリア（16人）、スリランカ（16人）、グレナダ（12人）である。

＜初期研修医の出身国：2005年イングランド＞

２９、確かに、短期間に医療者を増やすのには、国内で医療者を増やすよりも、外国人医療者を受けいれるほうが、効果が早い。2000年と03年の間においては、イングランドのNHSでは特にこの傾向が強かった。
３０．その他の国の出身者の労働許可数（登録と年のサイクルが異なるので一致しない）も2006年以降は減少。これは、国の政策の転換による。
　

＜欧州以外出身の医療者の労働許可（登録とは年サイクル異なり一致しない：イギリス全土）＞

３１．英国における外国人看護師の出身国は、インド、フィリピン、オーストラリア、南アフリカである、外国人医師の出身国は、インド、パキスタン、ポーランド、ドイツである。医師に関しては、かつては南アフリカであった。
３２．イギリス医師会は、医療職の労働力は各国が自給自足すべきだと主張している。
３３．また、国際的に採用された看護師が不当な差別を受けたり、給与差別があるなど報じられている。
３４．国際的な医療者において生じる問題は、言葉の壁、質の認証、研修の提供、差別などがある。
３５．2006年4月3日から、イギリスおよび欧州以外の出身の医師が英国で医療をするには、労働許可が必要となった。これは、財政の圧迫から起きたことで、医療職が不足職種としてのリストからも外された。これにより、外国人医療者の職を得る機会は減少した。
３６、労働許可は、イギリスや欧州人によって満たされない場合に許可が下りるものである。
３７．途上国からの医療者の採用は、出身国への悪影響があるため、1999年以降、南アフリカや西インド諸島からの医療者の受け入れを控えている。01年には規則に盛り込まれ、04年にこの条件は強化された。
３８．イギリスは、医療者の受け入れに関してスペイン、インド、フィリピンと相互合意を結んでいる。その他、台湾やインドネシア、南アフリカとも議定書や覚書を結んでいる。
３９．99年から05年までは、これまでにない医療者の増加がもたらされたが、それ以降は、財政悪化で増員は終わりを告げた。
４０．増員をやめるか否かにかかわりなく、今後看護師等の退職者が増えるので、結果的に看護師労働力の減少が将来みられる。
４１．理学療法などでは、過剰がみられている。
４２．2009年に欧州労働時間指令に適合するなどのために、労働力需要は高まる。
４３．2007年に保健省から流出した報告によると。3200人の上級専門医が過剰、15000人の看護師が不足。16000人のコメディカルが過剰、1200人の一般医が不足、1100人の初期研修ないしはスタッフの医師が不足とされた。
４４．2000年代前半の医療職の増加は、イギリス政府が医療費をEU並みにしようとした結果生じた。06年以降、医療者をふやすよりも、現存の数の中で生産性をいかに上げるかに中心が移った。
４５．この結果、国際的な受け入れが減っただけではなく、イギリス人医療者が海外へ流出する危険性もはらんでいる。カナダや豪の受け入れ機関が、ニュースで看護師やその他のコメディカルの職が余っているとの報道でイギリスに人買いに来ていることが報じられている。

（勧告）
４６．カギとなる事項は以下の通り。
・医療労働力の計画は国家レベルで行うべきである。
・国際的な医療職の受け入れは、安価で使い捨て可能な労働力としてはいけない。
・労働力の仲介業者を監視すべきである。
・国際的な医療者の移動に関しては、送り出し国と受け入れ国で合意をすべきである。
・国家レベルで国際労働力の受け入れに関して、倫理的で効果的なものとなるよう、規則を作るべきである。
・労働力の移動に関する効果的な調査をすべきである。
・国際的な医療者の移動は、急速な医療労働力の増加に有効ではあるが、計画通りに増加して採用しすぎかどうかに関して検討する必要がある。
・国際的な医療者の受け入れに起案しては、他の労働力計画と整合性をとるべきである。

127）医師国家試験合格者数等の推移（厚生労働省）および医学部医学科入学定員の推移（文部科学省）
　入学定員と6年後の医師国家試験合格者数を解析（昭和30年度から平成15年の入学定員）
すると、（6年後の国家試験合格者数）＝792.256＋0.902×（入学定員）
R^2＝0.927

128)奨学金制度等の実施状況調査集計表（厚生労働省医政局医事課、平成20年度）
　神奈川、福井、大阪、岡山、高知、福岡で医学生に対する奨学金制度が未実施。

129)平成22年度医学部定員の増員に係る都道府県及び大学の申請の状況（文部科学省高等教育局医学教育課）
　47都道府県で、313名の地域枠学生を募集。平成22年度の医学部定員が8846名にて、地域枠は3.5%。

130)Cooper RA. The US physicain workforce: Where do we stand?. OECD Health Working Papers No37, OECD,Paris, 2008.
（まとめ）
１．80年代以降、外国の医学校卒の医師に関心がもたれた。家庭医、専門医、女性医師、医師の高齢化と関連して議論がなされた。

（医師供給の流れ）
２．80年から05年にかけて、医師は85％増えたが、今功も25%増えたので、実質、人口当たりの医師数は48%増えた（10万人あたり198人から294人）。しかし、この時期、家庭医、一般内科、一般小児科といったプライマリケアに携わる医師数は人口当たりでほぼ不変であった。増加は、おもに専門医により、この25年間で倍増した。

＜人口10万人あたりの医師数＞

３．女性医師の比率が増えている。1985年には86,458人であったが、2004年には225,167人まで増加している（2.6倍）。なお、男性医師の増加率は、438,612人から568,481人で約30%の増加である。2004年の女性医師の比率は、28.4%である。特に、35歳未満では44%を占める。

＜女性医師の比率の変化＞

４．2004年の臨床医700,287人のうち、173,627人（25%）は外国の医学校卒である。とくに、一般医や家庭医の研修医の44%を外国の医学校卒が占めている。

＜臨床医に占める外国医学校卒の比率、2004年＞

研修医：レジデントとフェロー

５．一般医/家庭医と専門医との比率は、米国内卒と海外医学校卒とで比率に差はない。
６．20時間以上週に働く医師は、1980年から00年にかけて33%増えた。一方、看護師は31%供給量は増えたが、常勤換算にすると常勤者が増えたため54%増えたことになる。
７．常勤換算（FTE)では、看護師：医師の比率は、80年の1.78：１から00年の2.05：１まで看護師が増加した。
８．90年代早期にプライマリケアの必要度が上がり、PAやNPの研修が多く持たれた。NPは2年間の修士コースをへて養成される。NPおよびPAは、90年には28600人および19000人であったが、05年には105000人および58000人まで増加した。

（インフローとアウトフロー）

＜アメリカの国家試験制度＞
・Step1（一般的に2年次の終わりに受験する場合が多い） ：基本的に基礎医学分野から出題される。解剖学、生理学、生化学、薬理学、病理学、微生物学等
・Step2（一般的に4年次に受験する場合が多い。ここでの成績でマッチング評価となる。） ：Step2CK（Clinical Knowledge：臨床知識）、Step2CS（Clinical Skills：臨床技能）に分けられ、基本的に臨床医学分野から出題される。内科学、外科学、小児科学、産婦人科学、公衆衛生、精神医学等
・STEP3（一般的にレンジデンシー1年目の最後に受験する場合が多い） ：最後の試験

＜USMLE（US Medical Examination：米国の国家試験）Step3(最終試験：レンジデント終了後）合格者数＞

（医師の参入）
９．米国の医師の参入は、ACGME（Accrediation Council on Graduate Medical Education)によるレジデントの募集人員によって決定される。新たにレジデントになる人（1年目の研修医）は、2005年25000人弱、うち、米国の医学校卒は15000人強、外国の医学校卒は8000人程度。

（外国人医師）
１０．外国人は、米国の卒業生同様にUSMLE（US Medical Examination）Step1およびの2つの試験を受けてレジデントになり、その後さらにStep3に合格して医師免許を取得しなければならない。
１１．USMLE（US Medical Examination）Step3合格者数は、2005年総数24032人中外国の医学高卒者（外国人）は6511人で27％を占めていた。この傾向は、90年代前半から増加し、95年2687人、96年5183人、97年5317人となり、それ以降は若干の減少もあったが、5500人程度で推移している。
１２．外国人医師の増加がなだらかになった背景として、96年にメディケアのレジデントに対する病院への払い戻しが減少したことがあげられる。
１３．95年から05年にUSMLEのStep3に合格した米国人は、15000人程度、米国人で海外医学校を卒業した人は500人から1600人以上に増加、外国人で海外医学校卒は5000人から6500人に増加。
１４．米国に流入する医師は流出する医師に比べて多い。米国内には、80万人以上の医師が存在し、流出する医師は700人以下である。

（退職）
１５．2000年の「Current Population Survey」（Census Beaureau)によると、男性医師の職業従事率は60歳を超えると減少し（9割を切る）、女性医師ではその傾向は数年早い。60代後半では、男性医師の6割、女性医師の4割が従事しているにすぎない。さらに、60歳以降は、パートタイムの仕事が中心である。
１６．実際には、40代、50代でリタイアする傾向があり、今後、医師の不足が深刻化する危険性もある。
１７．パートタイムに対する医療賠償保険は、時間数で按分されていないので、パートタイム医師の雇用においては高い保険料が障害となる可能性がある。

（女性医師）
１８．さらに、若年女性医師の非常勤が今後重大な問題となる。医学生の50％が女性であり、小児科レジデントの60％（男性医師では15％）が、パートタイムで働くことを計画している。家庭医も同様である。女性と男性医師との勤務時間の差が20％あり、給与差も20％である。しかし、子育てでの仕事からの離職で、臨床における戦力としては、女性医師は男性医師の70％になる。質の点でも異なり、外科では女性医師は、外来患者対応、教育、少ないオンコールを担当し、男性医師が入院患者対応、管理職、夜間と週末のオンコールを担当。

（他のキャリアパス）
１９．臨床診療が医師のキャリアパスの中心ではあるが、行政、研究、教育、事業（医薬品、医療器材）での就職もある。90年には、卒業生の30％が研究職をしたく、4％は医学以外の職業に就きたいとしているが、04年には、卒業生の35％が研究職、10％が医学以外への就職を希望している。
２０．実際に、5％が医学以外の職につき、これらの医師は臨床現場に再び足を踏み入れない。
２１．臨床から医師が離れる原因（医師不足の原因となる）
・臨床以外へのキャリアパスの変更
・レジデントの労働時間の規制（週80時間）
・パートタイム勤務（特に女性医師）
・育児での医師の退出
・医師の高齢化
・規制強化による書類提出、評価等への対応

（経済と保険）
２２．80年から04年までに、61％（2000年のドルでインフレ補正）増加したが、この間に保健医療の支出はGDPのインフレ補正で180％、サービス業のインフレ補正して113％増加した。GDPが1％増加すると、保健医療支出が1.8％増加することになる。

＜米国の保険医療支出の推移＞

２４．1980年代には、アメリカの保険医療費はGDPの15%は超えないだろうとされていたが、2004年にはこの値を超えてしまった。

（地理的な偏在）
２５．多変量解析を行うと、各州の1人あたりの収入と10万人あたりの医師数は相関する。相関係数の2乗は、1970年0.5129、1996年0.5273、2004年0.6011であった。

２６．同様にOECD諸国でも、1人あたりのGDPと医療費支出との間には相関があり、医療サービスの偏在と1人あたりのGDPの差の間の関係を説明できる。このことは、医療に限らず、高校卒業までの教育費、レストランの数、新聞購読率とも1人あたりのGDPは相関している。（しかし、平成18年の県民所得と人口10万あたりの医師数で相関を求めると相関係数の２乗は0.009と低い相関しか示さない：江原解析）。しかし、個人レベルでみると、貧者のほうが医療を消費する傾向がある。

２７．さらに、1人あたりのGDPが増えると、診療科目別の医師数は変化する。収入が増えると、10万人あたりの家庭医や一般医が減少し、外科系専門医や内科系専門医の数が増加する。また、収入が増えると、麻酔科医、放射線科医、病理医といった病院に勤務する医師も増加する。

２８．医師と患者との情報の非対称性から「医師誘発需要」が生じる可能性もある。しかし、医師の供給増加は患者の要求によるところが大きい。米国では、保険もあり、医師誘発需要がないとしても、医師の供給を制限することが医療費を制限する手段として有効である。

２９．しかし、経済的な医師数の制約は、1950年代医師の収入の確保の点で行われた。医療に求められるものとしては、医療のニーズのほかに、待ち時間の短縮や仕事への復帰時間の短縮その他の因子もあり、医療をとらえることは難しい。

３０．アメリカでは、医療費の半分は私的な支出（雇用者が提供する保険と自己負担）からなる。半分は、メディケア、メディケイド、退役軍人医療である。80年から04年の間に最も増加率が高かったのはメディケイドである。

＜米国における保険加入者の内訳＞

３１．雇用者が提供する保険が保険加入者の60%をしめる。

（将来の医師需要）
３２．1960年代、70年代に医学校が増加し、連邦政府は医師需要のずさんな将来予測を行った。この結果、医師養成数が多すぎるとの結論を出した。このことが、現在の医師不足の結果となっている。

３３．医師需要の予測は、1933年のCommittee on the Costs of Medical Care発表の「The Fundementals of Good Medical Care in 1933」において初めて行われた。疾患の罹患率、各疾患に対応する医師数、診療に要する時間から求められた。1929年においては、283,131医師時間が必要であった。この結果、年50週、週40時間勤務するとすれば、10万人あたり140.5人の医師が必要となる（この値は現時点の数値の10%増しの値である）。

３４．80年代にGMENAC（Graduate Medical Education National Advisory Committee、卒後教育全米勧告委員会)は、医師供給の適切性に関して検討を行った。疾患の罹患率、各疾患の治療すべき比率（専門家委員会で合意）、治療に要する時間、その時間を提供するに必要な医師数で計算している。この結果、2000年には30%の医師が過剰となると推計された。

３５．GMENACの後を継いだBHPr(Bureau of Heakth Professions)とCOGME(Council on Graduate Medical Education)は、80年代後半から90年代前半に20年内に医師の過剰が生じると述べていた。一方、Cooperは、94年に1人あたりの医師数の増えが少なく、医師不足が来ると指摘した。

３６．しかし、staff/group HMOによるrequirements modelsでは、94年にWeinerは65%の専門医が2000年までに余剰になると推計した。しかし、この数は常勤換算であり、実数の医師よりも少ない値となる。この報告が90年代後半の医師供給数に大きな影響を与えた。
３７．96年に、アメリカの医療団体６つが、米国の医学校卒を15%減少させること、J-1交換留学生制度の再構築を促した。もし、医学生の養成の制限がなく、年間350のレジデントポジションが増えていたら、現在の医師不足は生じなかったであろう。

３８．Cooperらは、2002年にTrend Model（統計的な動向で医師数を予測）により、2020から2025年に20万人の医師が不足する（現在の医師数の20%）と予測した。その2年後、アメリカの医療団体の多くは、医師不足が存在していることを公式に認めた。

＜医師の給与：1つ目はドルそのもの、２・３つ目はインフレ補正値＞

３９．アメリカの医療費の高さは、サービス量の増加ではなく、価格の高さによる。このため、費用を下げるためにドクターフィーを下げる動きがある。このため、医師は、患者の診療以外（治験や管理業務）で稼いだり、メディケイドなどの政府が償還するのもではなく私的保険による診療にシフトしたりしている。

＜支払源の内訳＞

４０．また、診療科ごとに給与に格差があり、どの科を選ぶかが収入に直結する。

＜診療科別l給与＞

赤は3年目以上＞$30万、青は3年目以上＜$20万

４１．全国の医師の空席数は7〜10%である。医師不足は地方と都市中心部で生じている。現在は、プライマリケアを行う医師のリクルートが盛んである。

＜仲介業者への募集数、トップ14診療科＞

＜医学校への志願者数＞

＜医学校＋整骨医校の入学者および卒業者＞

（医師の増員計画）
４２．80年代、90年代には医学教育の対象者をどの程度にするかとした議論がさかんであったが、解析方法が信頼に足らず、にもかかわらず、予想の結果となった医師が過剰になるとの意見が大勢となってしまった。この結果、80年代以降、20年間医師数の養成増は医学校の自発的な決定で凍結されてしまった。そして、2006年以降になって、医師養成数の増加がなされるようになった。

４３．医学校が増えないので、メキシコ、カリブ海諸国の医学校にアメリカ人が進学する事例も認められるようになった。米国人で海外医学校卒の医師は、70年代は300〜500人、84年にピークの1574人、95年には500人を数えた。95年以降、急激な増加がふたたびみられ、05年には2000人に達した。2006年には、2500名の海外医学校卒のアメリカ人がUSMLE（国家試験）を受験した。

４４．医学校＋整骨医校の志願者は05/06年には、45000人程度となり、半数が女性である。志願倍率は、初受験で1.2〜1.8倍、全志願者では1.6〜2.8倍程度である。80年代後半は、多くの医学校で欠員が出て、国家試験の合格率が低下した。初受験者の志願倍率が1.2倍を確保できないと質の担保ができないことが知られている。

４５．初受験者では、大卒者の3%（男性）、2.0%（女性）が医学校（１２５校）＋整骨医校（２４校）を志願していることになる。さらに、2004年には3000人のアメリカ人が海外の医学校に入学。しかし、併願に関しての資料はない。長期的には、60年以降女子学生の医学部受験は増加し、男子学生の医学部受験は70年代中盤から低下傾向。

４６．統計的には、現在の20%増の志願者が将来いると推定できる。

４７．医学校の入学数は80年以降、17000人程度で変わりなく推移、一方、整骨医校の入学者は、80年代の1800人程度から06年の3000人以上まで増加傾向。このうちで、外国籍の学生はごくわずか。

４８．医学校の増加を80年代に凍結してはいるが、市場の要求で卒後研修の定員は、60年代から90年代半ばまで毎年325人分増加している。86年以降は、連邦政府のメディケアなどの補助もある。

４９．96年までに、レジデントとフェロー（初期研修医と後期研修医に相当か）の定員は、10万人をこえ、90年代以降は、外国医学校を卒業した外国人が増加した。しかし、97年から国家補助額に制限が設けられ、その後の研修定員は増えなくなった。


（外国医学校卒）
５０．医学校の定員16000人、整骨医校の定員2500人に対して、レジデントの定員は24500人程度あるので、6000名程度（米国および外国人）の海外の医学校卒がその差を埋めている。

５２．カナダやイギリスと異なり、アメリカでは免許取得のためのレジデント制は、外国の医学校卒の医師がいて初めて機能する。39の州では、カナダの医学校卒が取得した免許が通用するが、こうした例外はイギリス、オーストリア、ニュージーランド、他のOECD加盟国やNAFTA加盟国の医学校を卒業した医師にはない。16の州では、国家試験のStep3をアメリカおよびカナダの病院での卒後研修がはじまる前に取得することを認めている。しかし、どの州も最低1年（29州では3年）の卒後研修を求めている。

５３．国家試験のほかに、各州は（へき地以外に関しては）、レジデントの年数をほかに求めている。

５４．外国の医学校卒の医師は、公立病院や他の貧困者対象の病院で働くことが多い。

５５．外国の医学校卒の医師は、ECFMG(Educational Commission on Foreign Medical Graduate：外国医学校卒向け卒後研修委員会）の認証を受ける必要がある。この認証を受けた人が、マッチングに参加できる。

５６．外国人医師が働くには、H1Bビザ（一時的な雇用）、J-1ビザ（交換ビジター：2年のトレーニング後に帰国）、グリーンカード（永住権）のビザが必要。

(ECFMGの認証）
５７．80年から00年の間に、約35000人のアメリカ人と26万人の外国人が海外の医学校を卒業し、ECFMG試験を受験した。うち、アメリカ人25000人（71%）、外国人12.8万人（50%)が試験に合格した。外国人で最も多いのは、インド人である（年間平均で合格者は600人程度か？）。

＜出身国別ECFMG合格者＞

５８．外国人のECFMG合格者数と研修医（レジデント）1年めの数との間には大きな変動がある。アメリカの移民政策、試験の実施場所（USMLEのstep２のCSは米国内でのみ実施）、レジデント枠の変動で大きく変わるのである。合格者の約半数がレジデントとなる程度。

５９．約5800人のECFMG合格者（米国人医学校卒のほとんどと外国人医学校卒の約60%）が毎年レジデントとなっている。約2900名（外国人医学校卒の40%）はレジデントから漏れている。

＜ECFMG合格者とレジデント（研修医）1年目との関係＞

＜地域別ECFMG合格者とレジデント（研修医）1年目の地域別出身者＞

６０．アメリカ人が入学する海外の医学校の所在地は、メキシコとカリブ海沿岸が多い。グレナダ、ドミニカ国、蘭領アンティルスだけでも半数をしめる。USMLEの受験者は、1991年の742人から2006年の2561人へと増加している。

＜USMLEを受験した米国人海外医学校卒の母校の所在地＞

＜海外の医学校卒者の国籍＞