医師の長時間勤務と医療安全についての論文

1)Lockley, AW, Cronin JW, Evans EE et al. Effect of reducing intern's weekly worrk hours on sleep and attentional failures. N Engl J Med 351; 1829-37, 2004.
連続勤務が24時間以上になるシフトと16時間以下になるシフトでの注意ミスに関する検討。24時間以上の連続勤務の勤務者では、23時から7時の不注意は16時間未満の連続勤務群の2倍以上の頻度。また、24時間以上の勤務群でも、23時から7時の不注意は、7時から22時の不注意の5割増になる。

20人のインターンについて、3週間のICUローテーションの2回分を伝統的勤務(24時間を越える勤務を含む)と介入群(勤務時間を1回当たり16時間以内に制限)にわけ、睡眠時間を日記と脳波、勤務状況をスタッフが確認。(2002年3月の研究)
(結果)17人が伝統的勤務では週80時間以上勤務(平均84.9時間、74.2から92.1時間)。介入群では週80時間以内の勤務(平均65.4時間、57.6から76.3時間)。伝統的勤務に比べて、介入群では週の勤務が平均19.5時間短く、睡眠時間は週平均5.8時間長い。また、介入群では、オンコール時の注意ミスが伝統群の半分以下である。


2)Nakajima K, keyes C, Kuroyanagi T et al. Medical malpractice and legal resolution systems in Japan. JAMA 285; 1632-1640, 2001.
日本の訴訟率は、100人の医師あたり0.09−0.25件

3)桃井真理子、森雅人.小児科医の労働条件.平成15年度厚生労働科学研究費補助金.小児科産科若手医師の確保・育成に関する研究、分担研究報告書.
http://www.wakate-ishi.jp/report/2004/2004-09.pdf
20-30歳台の小児科医は、週の休日が1日ない。週平均労働時間は、研修医73.4時間、20歳代72.1時間、30歳代69.5時間、40歳代61.8時間、50歳代57.1時間、60歳代50.8時間である。

4)Lyman, EG., & Urlady, H.W. (1980). Fatigue and Arsociafed Performance Decrements in Air Transport Operations. NASA Conaact NAS2-1o050. Mountain View, CA: Baaelle Memoxii Laboratories, Aviation Safety Reporting System.
航空機事故の21%は疲労に関係する。

5)Goode JH. Are pilots at risk of accidents due to fatigue? J Safety Res. 2003;34(3):309-13.
連続勤務時間が長くなると、事故の比率が上がる。10-12時間では、平均の1.65倍、13時間以上では平均の5.62倍にも達する。

6)Dinges DF, Pack F, Williams K et al. Cumulative sleepness, mood disturbance, and psychomotor vigilance performance decrements during a week of sleep restricted to 4-5 hours per night. Sleep 20: 267-277, 1997.
1週間の間、1日4-5時間の睡眠に制限。眠気の増加(SSSスコア)、疲労感・緊張。怒り・うつなどの感情の悪化(SSS, POMS)および、PVTテスト(反射神経反応作業、計算?)での反応時間の延長・誤りの増加・記憶力の低下をきたす。

7)Reid K, Dawson D. Comparing performance on a simulated 12 hour shift rotation in young and older subjects. Occup Environ Med 58; 58-62, 2001.
平均年齢21.2歳と43.9歳の群で、12時間交代勤務を実施。この際、OSPAT(労働安全作業評価試験:コンピューーターでカーソルを動かす検査)を行った。年配者では試験の結果が交代勤務とともに悪化する傾向が若者より強い。また、試験は日中では時間とともに改善するが、夜間では時間とともに悪化する。

8)Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature 388; 235, 1997.
24時間の覚醒は、0.1%の血中アルコール濃度に匹敵する注意力低下をもたらす。具体的には24時間覚醒後に、起床時よりも約6%手と目の協調運動の能力が低下する。

9)Marrcus CL, Loughlin GM. Sleepness and Safety. Effect of sleep deprivation on driving safety in housestaff. Sleep 19; 763-766, 1996.
70人の小児科レジデント(4日に1回夜間オンコール)と85人の指導医について運転に関する危険度の違いを分析。レジデントは睡眠不足から交通事故の危険性あり。
@運転中に寝てしまったのは、レジデントの23%、指導医の8%。
A車の中で寝てしまったのは、レジデントの490%、指導医の13%。
B交通違反をして召還されたのは、レジデントで25件、指導医で15件。
C交通事故を起こしたのは、レジデントで20件、指導医で11件。

10)Howaed SK , Rosenkind M, Katz JD et al. Fatigue in anesthesia. Anesthesiology 97; 1281-1294, 2002.
麻酔科医の過労に関する総説。深夜に腰椎穿刺で硬膜を破りやすいことや、過労による医療事故(Libby Zion事件など)を書いているが、疲労とミスとの論文には方法の標準化がないと指摘している。

11)草野昌樹、藁谷暢、金子信也他。医療関係者の睡眠習慣実態について。厚生の指標。50; 30-36, 2003.
アンケートの結果、医師の睡眠時間は平均5.7時間で、看護師(平均6.2時間)、職員(平均6.0時間)、学生(平均6.4時間)に比べて有意に少なかった。

12)小松英海。睡眠不足と安全の関係についての文献的資料。労働科学。79; 17-29, 2003.
文献的考察。医療は産業界全体では人身災害リスクは中、要となるオペレーターのエラーは非常に大、潜在的原因は大、第三者へのリスクも大。睡眠不足は1日あたり2時間睡眠時間が足りないことを言っている(断眠実験で平常時より2時間睡眠が短いとパフォーマンスの低下あり)。また、睡眠不足と認知機能との関連を表で説明。いつ起こされるかわからない状況では、睡眠深度が低いとの報告も。

13)庄司卓郎、齋藤むら子、酒井一博。いつ睡眠から起こされるか分からないストレスが睡眠構造に及ぼす影響。労働科学. 71; 443-450, 1995.
救急外来と同様にいつ起こされるか分からない状況(深夜に1時間ごとに起こされる)での脳波測定。こうしたストレス下では、徐波睡眠がすくなく、睡眠の深度が対照群と比較して浅い。

14)Gaba DM, Howard SK, Jump B. Production pressure in the work environment. Anesthesiology 81; 488-500, 1994.
麻酔科医は、安全への配慮よりも、手術を延期せずに実施するよう圧力を受ける。麻酔科医へのアンケート結果。

15)Weinger MB, Englund CE. Ergonomic and human factors affecting anesthetic vigilance and monitoring performance in the operating room environment. Anesthesiology 73; 995-1021, 1990.
麻酔科医に関する覚醒に関する総論。緊急手術では、そうでない場合の4から6倍の麻酔ミスの可能性。しかし、動機付けがあれば、疲労しても短期間の作業は正確にできるとの報告も。また、3日間不眠で完全に効率が不能になるが、単純作業は能力の低下にあまり関与せず、また、興味のある作業は能力の低下があまりない。認識能力は、身体的な能力よりも早く低下する。しかし、能率は1日の断眠でも低下する。睡眠不足により、レジデントは記憶、決定、運動能力に障害を生じる。
 NYでは、週80時間に医師の勤務時間を制限している。イギリスでは、研修医の勤務時は週60時間に1987年現在制限されている。

16)Wallack MK. Chao L. Resident work hours. The evolution of a revolution. Arch Surg 136; 1426-1431, 2001.(総説)
Libby Zion 事件:1984年3月5日、18歳のLibby Zionが研修医の処方ミスで死亡。これに対し、遺族は医事訴訟を提起。この中で、陪審員は研修医を指導医の厳密な監督下で指導すること、研修医の勤務時間を制限することを勧告。

ニューヨーク州の規則405:
@週80時間を越えない研修医の勤務、
A連続24時間を越えない勤務、
Bオンコール時間は、急速が取れる場合には計算にいれない、
C勤務やオンコールの後には、最低8ないし16時間の非番を設けること、
D週に最低24時間の休日を設けること、
E卒業後4年目以上の指導医が24時間、週7日研修医のそばで指導を行うこと、
F研修医の外科手技では、指導医が必ず監督をすること。


しかし、卒後教育信任委員会(ACGME)では研修医の勤務時間の制限に関して明確な規定は出せないでいる。また、勤務時間の制限は研修医からも異議が出ている。市民は、州の決定を歓迎。

1995年から1997年のNY50病院の医療事故の約50%は研修医の就業規則を違反していた(勤務時間、指導医の監督等)。1997年には、研修医の就業規則違反が続いていることに関して、NYの新聞は以下のように報道(病院は患者の命でルーレットをしている)。

1998年3月1日から5日にかけて、NY州保健当局は12の病院に立ち入りを行ったが、12の病院すべてで就業規則違反が行われていた。

保健当局は、5つの医療機関に対して、1件当たり2000ドル(総計14000から20000ドル)の罰金と病院名の公表が行われた。

さらに、1999年にオンコールの循環器科の研修医が交通事故死したことから、就業規則遵守の方向に世論は沸騰した。2001年現在、保健当局は2人チームで5日間、医療現場の就業規則違反がないか立ち入りをしている。違反は6000ドルで、1ヶ月以内に改善計画書の提出が義務付けられている。違反が、警告後180日以上続くと25000ドル、360日以上続くと50000ドルの罰金となる。

2001年時点では、NY州以外に汎用はされていないが、AMAはNYモデルにならって、勤務時間の限定を訴えている。

また、2001年4月30日に研修医委員会、米国医学生協会等医療関係の団体と市民が労働安全当局(OSHA)にNYモデルにそった連邦ガイドラインを作成するよう嘆願した。

17)Petersen LA, Brennan TA, O'Neil AC et al. Does housestaff discontinously of carfe increase the risk for preventable adcerse events? Ann Intern Med 121; 866-872, 1994.
患者の管理を研修医の交代性で行うと、主治医でないものが診療に当たるので医療事故がおきやすい。別のチームの主治医でない医師が診療している時間帯の事故率は、主治医の事故率の2倍以上である(26%対12%)。

18)Collier UV, McCue JD, Markus A et al. Stress in medical residency: status quo after a decade of reform? Ann Intern Med 136; 384-390, 2002.
多くの研修医は、勤務環境が改善されては来ても、負債(学費の返済と研修医の給料の低さに52%の研修医は十分に勉強の本が買えない)および心理的なストレス(うつ病を罹患する率は35%にも及ぶ)にさいなまれている。

19)Editorial. Who is sicker: patients or residents? Residents' distress and the care of patients. Ann Intern Med 136; 391-393, 2002.
編集者の記載であるが、ICUでのNsの受け持ち患者が多いほうが死亡率が高いとの論文Lancet 356; 185-189, 2000を引用。
 医療者が自分の健康を害して患者の治療を行うことは適切ではないと言及。

20)Editorial. Heeding the plea todeal with resident stress. Ann Intern Med 136; 394-395, 2002.
編集者は自分の時代よりも、現代のほうが研修医のストレスは増大とコメント。

21)Garbarino S, Nobili L, Beelke M et al. The contributing role of sleepiness in highway vehicle accidents. Sleep 24; 203-206, 2001.
1993年から1997年のイタリアの高速道路における事故の解析。居眠り運転と認定されたケースは3,2%に過ぎないが、眠気が関与した事故は21.9%と推計される。

22)Akerstedt T, Kecklund G, Horte L. Night driving, season, and the risk of highway accidents. Sleep 24; 401-406, 2001.
スウェーデンの高速道路の事故に関する調査(1987年から1991年、10344件)。午前10時から11時までの事故数を1とすると、午前4時の事故件数は5.7であり、死亡事故に関しては11.4となる。眠気が事故の発生に関与していると結んでいる。


23)Petersen LA, Orav EJ, Teich JM et al. Using a computerized sign-out program to improve continuity of inpatient care and prevent adverse events. Jt Comm J Qual Improv. 24; 77-87, 1998.
研修医を交代性で勤務させると医療事故の発生が5.2倍(1.5−18,2)になるが、コンピューターで情報の共有をすると事故の発生は交代性の有無で有意差なし(OR1.5、0.2-9.0)。

24)Holzman IR, Barnet SH. The Bell commission: ethical implications for the training of physicians. Mt Sinai J Med 67; 136-139, 2000.
ニューヨーク市立病院で生じた事故を教訓として、ニューヨーク州では規則405により研修医の勤務時間の制限が設けられた。しかし、これにより、@教育時間の減少、A臨床能力の習得時間の低下、B治療の継続性の低下、Cプロ意識の低下(時間労働者としての意識の定着)が生じた。

寝不足が医療事故の増加に関与するという明確な証拠はないと反論。

25)Parker JBR. The effects of fatigue on physician performence - an underestimated cause of physician impairment and increased patient risk. Can J Anaesth 34; 489-495, 1987.(総論)
麻酔科医の疲労により患者と麻酔科医の健康を損なうことに対して警鐘。麻酔科医の自殺率は一般医の2から3倍。アルコール中毒や薬物中毒も麻酔科医では多い。

アル中、薬中、高自殺率の背景を考察。
@長時間勤務、ストレスの高さにより、睡眠不足を来たしやすい。
A眠らないで働くといい医者になれるという清教徒的な意見はあるが、睡眠不足が手技習得の妨げ、精神状態の悪化につながるという報告もある。

疲労の判定方法は、
 @質問表によるもの、
 A睡眠不足時の被検者を検査
 B睡眠不足時の運動心理検査
によるところが大きい。

軍の研究では、48時間覚醒しても能力の低下は見られないとの報告もあり、資料を解釈するには注意を要する(検査法の感度なども考慮すること)。

推奨することは、
@3時間以上の手術では、2時間ごとに小休憩
A12時間以上の回復時間を持たなければ、定期に16時間以上の勤務を入れないこと
B24時間以上の回復時間を持たなければ、24時間以上のオンコールを行わないこと。
C単独や少人数で麻酔を行うときには、不適当な勤務体制に「No」と言うことを覚えること。

26)Ohayon MM, Lemoine P, Arnaud-Briant V et al. Prevalece and consequences of sleep disorders in a ashift worker population. J Psychosom Res 53: 577-83, 2002.
病院において勤務時間帯が固定された群と勤務時間帯が交代する群との睡眠障害の比較。勤務時間帯が交代(朝勤務6時半から14時半と午後勤務13時半から21時半)する人は、8・9時から16・17時の日勤者に比べて睡眠障害(交代勤務者20.1%、日勤者12.0%)や医療事故(交代勤務者19,5%、日勤者8.8%、夜勤者またはシフト勤務者9.6%)の割合が高かった。

日中の交代勤務:4日間同じシフト、2日間休日、4日間異なるシフト(朝勤務、午後勤務シフト)
夜間のシフト:4日間同じシフト、3日間休日、4日間異なるシフト(日勤、準夜、深夜シフト)


27)Taffinder N. Better surgical training in shorter hours. J R Soc Med 92: 329-31, 1999.
イギリスでの研修医の時間短縮への処方箋。解説のみ。

28)Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS eds. To err is human: building a safer health system. Washington DC: national Academy Press, 2000.
2章「Errors in health care: a leading cause of death and injury」において、アメリカ市民の医療事故の29%は医療従事者の不注意や見逃しに由来し、27%は過重な勤務、不安、ストレスに由来すると認識している。

29)Shine KI. Health care quality and how to achieve it. Acd Med 77: 91-99, 2002.(総論)

20世紀のパラダイム:医師は単独、自律であり、新しい知識を自ら求め、スタッフや患者に対して全能でなければならない
を脱し、
21世紀のパラダイム:医師は、チームワークとシステムを理解し、そのリーダーとして振るまう。集団による診療を行い、情報・根拠・質の改善を絶えず行う。過誤の発生は。集学的な問題解決と知識の収集により減少させる
に推移しなければならない。

医師や看護師がさらに熱心に働くのではなく、体制を変更することで医療システムは改善する。

30)Rosekind MR, Smith RM, Miller DL et al. Alertness management: strategic naps in operational settings. J Sleep Res 4: suppl 2, 62-66,1995.(総論)
NASAによる、昼寝の覚醒への効果の検討。24時間体制の作業では、昼寝は有効。昼寝後の不活発は約10から15分に過ぎない。パイロットに昼寝をさせると、反応時間は34%、間違いは34%改善した。

31)Conigliaro J, Frishman WH, Lazar EJ et al. Internal medicine housestaff and attending physician perceptions of the impact of the New York state section 405 regulations on working conditions and supervision of residents in two training programs. J Gen Intern Med 8: 502-507, 1993.
ニューヨーク州の研修医の勤務時間制限による影響を調査。研修医の態度は改善。しかし、研修医は疲労を低減し、患者への診療行為は改善したというが、指導医はこの点については同意していなかった。さらに、診療の継続性が損なわれること、研修医のシフト勤務によるプロ意識の減弱について不安が生じた。

32)旅客自動車運送事業運輸規則(昭和31年8月1日運輸省令第44号)
21条(過労防止等)で、国土交通大臣が告示で定める基準に従って運転者の勤務時間、乗務時間を決める義務がある。

33)貨物自動車運送事業輸送安全規則(平成2年7月30日運輸省令第22号)
3条(過労運転の防止)で休憩又は睡眠のための時間および勤務が終了した後の急速のための時間が十分に確保されるように、国土交通大臣が告示で定める基準に従って、運転者の勤務時間および乗務時間を定めなければならないと義務付けている。

34)道路交通法(昭和35年6月25日法律第105号)
66条(過労運転等の禁止)に違反すると、1年以下または30万円以下の罰金刑(第117条の4の3)

35)航空法施行規則(昭和二十七年七月三十一日運輸省令第56号)
第157条の3(乗務割の基準)で 航空機乗組員の疲労により当該航空機の航行の安全を害さないように乗務時間及び乗務時間以外の労働時間が配分されていることと記載。

36)医師法(昭和23年7月30日法律201号)
第19条(応召義務)診療に従事する医師は、診察治療の求があつた場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない。  
○応招義務 (第19条):正当な事由なく診療の求めを拒否できない (罰則なし、訓示規定) ●正当な事由:留守、病気
 ●不等な事由:診療費未払、時間外、往診拒否、専門外 (応急処置はどの専門でもできる)
  判断の基準:代替性、救急性 (休日診療所、夜間診療所があれば紹介しても可)。
        酩酊は判断困難
 厚生省は「医師が来院した患者に対し、休日夜間診療所、休日夜間当番医などで診療を受けるよう指示することは、医師法第19条の規定に違反しないものと解される」と回答している (昭和49.4.16医収412)。

37)医師法第十九条第一項の診療に応ずる義務について。(昭和四九年四月一六日)
(医発第四一二号)
休日夜間診療所、休日夜間当番医制などの方法により地域における急患診療が確保され、かつ、地域住民に十分周知徹底されているような休日夜間診療体制が敷かれている場合において、医師が来院した患者に対し休日夜間診療所、休日夜間当番院などで診療を受けるよう指示することは、医師法第十九条第一項の規定に反しないものと解される。

38)○所謂医師の応招義務について。(昭和三〇年七月二六日)
(三○医第九〇八号)
1 医師法第十九条にいう「正当な事由」のある場合とは、医師の不在又は病気等により事実上診療が不可能な場合に限られるのであって、患者の再三の求めにもかかわらず、単に軽度の疲労の程度をもってこれを拒絶することは、第十九条の義務違反を構成する。
2 医師が第十九条の義務違反を行った場合には罰則の適用はないが、医師法第七条にいう「医師としての品位を損するような行為のあったとき」にあたるから、義務違反を反覆するが如き場合において同条の規定により医師免許の取消又は停止を命ずる場合もありうる。

39)病院診療所の診療に関する件。(昭和二四年九月一〇日)
(医発第七五二号)
正当な事由がなければ患者からの診療のもとめを拒んではならない。而して何が正当な事由であるかは、それぞれの具体的な場合において社会通念上健全と認められる道徳的な判断によるべきであるが、今ここに一、二例をあげてみると、
(一) 医業報酬が不払であっても直ちにこれを理由として診療を拒むことはできない。
(二) 診療時間を制限している場合であっても、これを理由として急施を要する患者の診療を拒むことは許されない。
(三) 特定人例えば特定の場所に勤務する人々のみの診療に従事する医師又は歯科医師であっても、緊急の治療を要する患者がある場合において、その近辺に他の診療に従事する医師又は歯科医師がいない場合には、やはり診療の求めに応じなければならない。
(四) 天候の不良等も、事実上往診の不可能な場合を除いては「正当の事由」には該当しない。
(五) 医師が自己の標榜する診療科名以外の診療科に属する疾病について診療を求められた場合も、患者がこれを了承する場合は一応正当の理由と認め得るが、了承しないで依然診療を求めるときは、応急の措置その他できるだけの範囲のことをしなければならない。
39)Gravenstein JS, Cooper JB, Orkin FK. Work and rest cycles in anesthesia practice. Anesthesiology 72; 737-742, 1990.
麻酔科医、麻酔科レジデント、麻酔ナースへのアンケート調査。週平均47.5時間(ナース)から69.8時間(レジデント)勤務していた。また、休みなしで、ナースは最高4.2時間、レジデントは7.7時間勤務。休みありでは、ナースは14.1時間、レジデントは20時間勤務していた。
 しかし、休憩なしでは、ナースは4.2時間、麻酔科医は5.2時間しか安全に作業ができないと回答した。また、休みありでも、ナースは12.8時間、レジデントは15時間しか安全に作業できないと回答した。疲労による医療ミスが50から66%存在。
(しかし、回答率が6.5%と低く、実態を表さない危険性大)

40)American Medical Student Association. A primer on resident work hours.
http://www.amsa.org/pdf/rwhp.pdf(2001年)
http://www.amsa.org/hp/rwhprimer2.pdf(2004年)
 アメリカ医学生協会の主張。
 ニュージーランドは週72時間まで、1991年イギリスは週72時間以下、カナダアルバータ州でもオンコールは連続28時間以下、1999年EU議会は2003年までに週48時間にレジデントの勤務を制限すると決定。
 外科のレジデントの7人に6人がオンコール帰りに居眠り運転。
 1999年にアメリカ国家労働関連会議のインターン・レジデント委員会はレジデントを学生ではなく労働者と認定。

41)HR1228IH, Patient and Physician Safety and Protection Act of 2003.(2003年3月12日)
研修医の勤務時間を週80時間、連続勤務時間を24時間に制限。週1日の休日を義務付け。病院でのオンコールは3日に1回以上はできない。
(PPSRA2001に加えてムーンライティングの禁止)。違反組織には10万ドルの罰金、施設名の公表、内部告発者の保護を規定。法案のみで立法化はされていない。

42)Grantcharov TP, Bardram L, Funch-Jensen P et al. Laparoscopic performance after one night on call in a surgical department: prospective study. BMJ 323; 1222-1223, 2001.
14人の外科研修医について、ナイトシフト(15時30分から翌朝9時までの勤務、睡眠時間のメジアンは1.5時間)のあとの腹腔鏡の手技の状況を調査。ナイトシフトの後は、実施時間の延長、ミスの増加、不必要な動きの増加が見られた。

43)Australian Medical Association. Overview of Overseas Experience in Regulating Hours of Work of Doctors in Training. Date released: 01/12/2002
http://www.ama.com.au/web.nsf/doc/SHED-5G2VCG/$file/wplace13_ve_os%20exp%20reg%20hrs%20of%20wk.pdf
各国の研修医の勤務時間。
T.連続勤務:@英:オンコール32時間、シフト16-24時間、A蘭:24時間、Bデンマーク:制限なし、C仏:制限なし、D独:24時間、Eアイルランド:72時間、F米:24時間U.平均週勤務時間(上限):@英:56時間、A蘭:48時間、Bデンマーク:制限なし(実態は平均45時間)、C仏:制限なし(実態は平均50時間+オンコール)、D独:56時間、Eアイルランド:65時間、しかし、129時間まであり、F米:80時間

43)Pilcher JJ, Huffcutt AI. Effects of sleep deprivation on performance: a meta-analysis. Sleep 19; 318-326, 1996.(総説)
睡眠不足に関する19論文1932標本(1984年から1992年に発表された論文)によるメタナリシス。睡眠不足は、認識や運動機能よりも感情に影響を与える(しかし、統計学的な有意差は出なかった)。
特に、24時間に5時間未満の際の結果としては、値d(average effect size)が、運動機能は-0.85(dの標準偏差1.33)、認識は-3.01(dの標準偏差2.88)、感情は-4.10(dの標準偏差2.88)で睡眠不足による機能の悪化はあるが、標準偏差が大きいために統計学的な有意差が証明できない。
これまでの論文では、睡眠不足の影響を調べる検査は、@認識、A運動機能、B感情で検査されていた。

44)Steele MT, Ma OJ, Watson WA et al. The occupational risk of motor vehicle collisions for emergency medicine residents. Acad Emerg Med 6; 1050-3, 1999.
ERのレジデントの自動車事故に関する調査。月あたりの夜勤の回数と自動車事故やニアミスとの間には正の相関(p=0.035)が認められた。

45)地域医療振興協会. 無医地区・無歯科医地区調
http://www.jadecom.or.jp/xls/
無医地区は昭和42年には2920(人口1191312人)であったが、平成11年には909地区(人口203522人)。
厚生労働省による無医地区の定義:医療機関のない区域で、当該地区の中心的な場所を起点として、概ね半径4qの区域内に50人以上が居住している区域であって、かつ、容易に医療機関を利用することができない区域

46)群馬県.
http://www.pref.gunma.jp/c/02/iryoukeikaku/4syou/4-2-6.htm
無医地区となるおそれのある1人医師地区が14地区(群馬県「平成11年度1人医師地区の状況調べ」)
平成11年3月末日現在、無医村が1村.

47)Cooper JB. Do short breaks increase or decrease anesthetic risk? J Clin Anesth 1; 228-231, 1989.(総説):Not interesting
18時間以上の覚醒では、能率が低下(特にサーカディアンリズムによる4時から7時まで)。

48)Bartel P, Offermeier W, Smith F et al. Attention and working memory in resident anaesthetists after night duty: group and individual effects. Occup Environ Med 61; 167-170, 2004.
26歳から42歳の麻酔科レジデントの夜勤後の心理運動機能を検査。反応時間(RT)は単純作業では30%、全体(複雑な検査も含む)でも52%が能率が15%以上延長した。コントロールは平均7.04時間、夜勤群は平均1.66時間の睡眠。

49)Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW et al. Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care unit. N Engl J Med 351; 1838-1848, 2004.
レジデント・インターンの勤務時間の長短によるICUとCCUでの医療事故率の比較(RCT)。 観察期間:5888時間(2002年7月から2003年6月、Brigham and Women's HospitalのICU、CCU)
 @伝統的な勤務形態群(1294患者・日):3日に1回当直あり。週平均77から81時間勤務 し、連続勤務は最長 34時間。
 A介入群(909患者・日):4日に1回の当直。週平均60から63時間の勤務で、連続勤務 はほぼ16時間以内(定義)@)重大な医療事故(serious medical error):患者に危害 または潜在的に危害 を加えるミス(
A)Adverse event:医療行為による損傷
    B)Serious medicartion error:薬剤処方、投与のミス
    C)Serious procedual error:処置上のミス
    D)Serious diagnostic error:診断に関するミス
2人の看護師と6人の医師が事故の資料解析。
(結果)
@インターン(医師ごとの事故率)は、介入群よりも伝統群で35.9%高かった(1000患者・日あたり伝統群136対介入群100.1)。
AICU/CCUにおける事故率(インターンに限らない病棟あたりの事故率)は介入群よりも伝統群で22%(1000患者・日あたり伝統群193.2対介入軍158.4)。
Bインターンは介入群よりも伝統群で20.8%Serious medicartion error(薬剤処方、投与のミス)が多かった(1000患者・日あたり伝統群99.7対介入群82.5)
Cインターンは介入群よりも伝統群で5.6倍Serious diagnostic error(診断に関するミス)が多かった(1000患者・日あたり伝統群18.6対介入群3.3)
Dインターンは処置のミスは介入群(1000患者・日あたり6.6)と伝統群(1000患者・日あたり8.5)で有意差はなかった。
E病棟ごとのSerious medicartion error(薬剤処方、投与のミス)は(1000患者・日あたり伝統群135.2対介入群115.5)で伝統群の法が17.1%高かった。
E病棟ごとのSerious diagnostic error(診断に関するミス)は伝統群は介入群の約2倍であった(1000患者・日あたり伝統群21.6対介入群11.0)
 しかし、処置や処方の量はどちらの群でも変化なく、勤務時間が短いから事故が少ないわけではない。
 しかし、1つの病院の2つのICUでの結果なので一般化できるかは不明。また、盲検法ができなかった欠点もある。

50)Howard SK, Gaba DM, Rosenkind MR et al. The risk of and implications of excessive daytime sleepiness in resident physicians. Acad Med 77; 1019-1025, 2002.麻酔科レジデント11名に通常の睡眠(その前48時間にオンコールなし)、24時間のオンコール後、十分な睡眠後(4日間好きなだけよる眠らせて午前10時に出勤)の日中の眠気(MSLT:多面的睡眠潜時検査multiple sleep latency test)を実施。MSLTは通常時潜時6.7分、オンコール後4.9分、十分な睡眠後12分であった。このことから、通常勤務・オンコール後ともに眠気が生じている(通常とオンコール後には有意差なし、つまり通常時から慢性的な睡眠不足)。

51)Clark PA. What residents are not learning: observations in an NICU.
Acad Med 76; 419-424, 2001.(Not interesting)
研修医の勤務時間制限への懸念。研修医教育には、指導医が教えて見本を示すことが重要と結論付けている。

52)日医ニュース.平成17年3月20日号。
大阪府医師会の調査では、週に20時間以上超過勤務をしている人が、29歳以下では34%、30歳以上59歳以下では12-15%に達する。
小児科や産婦人科では、3-4人の勤務医が3-4日に1回当直やオンコールを行い、翌日は通常勤務をしている。

53)Gaba DM, Howard SK. Fatigue among clinicians and the safety of patients. N Engl J Med 347; 1249-1255, 2002.(総説)
@勤務時間は運輸業者や原子力産業従事者よりも長い。
A41%の研修医は疲労で医療ミスをしたことがあると回答。
Bオンコールの研修医は自動車事故の確率が高い。
C24時間覚醒は、アルコール血中濃度0.1%に匹敵する能率の低下がある。
D疲労により、感情の悪化(不安、抑欝、怒り)や心理運動機能の悪化。
E睡眠不測では、腹腔鏡などの手と目の協調運動に影響あり。
しかし、臨床能力の測定が適切でなかったり、疲労の定義が不適格であったり、疲労の計測の客観性がなかったり、統計上の有意差がないものがほとんど。
<勤務時間制限(2002年現在)>
@米航空機:週30時間、月100時間、年1000時間(国内運輸安全委員会は疲労を事故原因と認識)。
Aレジデントの勤務:1984年にLibby Zion事件以降にニューヨーク州で勤務上限が設けられた(2002年時点では、他州では立法化はなかった。2003年に連邦レベルで立法)。ACGME(卒後教育信任委員会)は週80時間、連続勤務24時間の上限を遵守していない病院については、指定を取り消すこともある。
(法律)2001年11月6日にPPSPA(Patient and Physician Safety and Protection Act of 2001)は下院に提出された。また、2002年6月12日に上院に提出。しかし、立法化はOHSAの棄却により中断。

<他国の研修医の勤務時間>
@UKでは、週56時間(医療行為以外を含めても72時間)。

研修医が団結して条件闘争をすることは米国内ではない。
むしろ、医療安全の面から勤務時間の制限が出ているに過ぎない。

勤務時間を制限すると、申し送りを十分行う必要性が出てくる。

一部の人は、勤務時間の制限で医師・患者関係を損ない、医師としての
プロ意識が損なわれるとも述べている。

レジデントの勤務時間の制限で14億ドルの予算が必要(JAMA 1994; 272, 53-8.

54)Barger LK, Cade BE, Ayas NT et al. Extended work shfts and the risk of motor vehicle crashes among interns. N Engl J Med 352; 125-34, 2005.
インターネット上で、2737レジデント(マッチングに参加した全国の医師に電子メールで参加呼びかけ)から17003の月ごとの報告を回収。24時間以上の勤務があった後では、自動車事故のオッズ比が2.3倍(1.6-3.3)、ニアミスが5.9倍(5.4-6.3)となった。24時間以上の勤務ごとに危険率は9.1%上昇し、職場からの帰宅における事故率は16.2%上昇。月あたり5回以上の24時間以上勤務がある場合には、運転中の居眠りが2.39倍(2.31-2.46)、停車中の居眠りが3.69倍(3.60-3.77)となる。
研修医の勤務時間は、週当たり70.7+-26時間、連続勤務時間は最長で27.6+-10.5時間、当直は月あたり3.9+-3.4回。
セレクションバイアスを考慮して、12ヶ月経過を追えた人とそうでない人でオッヅ比を比較したが、差はなかった(Case crossover analysis)。


55)Crausman RS. Residents' work hours. N Engl J Med 348; 664-665, 2003.
研修医の勤務時間の制限により、コストが生じるとの報告もあるが、研修医のうつ、自殺、離婚等のコストの方が大きい。また、研修医1人当たり8万ドルが国家から支給されるが、研修医の給与には4万ドルしか使われず、他は別に利用されている。したがって、支給を増やすとしても透明性の確保が必須である。

56)Mullins MD, Mascolo MC. Residents' work hours. N Engl J Med 348; 665, 2003.
研修医の勤務時間を制限することで、医師としての初心をわすれ、交代性の労働者の意識を植え付けることになる。


57)Watson PY, Potee R, Blalock A. Residents' work hours. N Engl J Med 348; 665, 2003.
勤務時間制限では、研修医の医療の質が落ちる可能性もあり、情報の共有が重要となる。


58)Rosen IM, Shea JA, Bellini LM. Residents' work hours. N Engl J Med 348; 664-665, 2003.
勤務時間の制限が80時間とする根拠はない。むしろ、平均6時間以下の睡眠が少なくても1週間続くことが問題。ニュージャージーでは、不眠で運転して死亡事故を起こした場合には自動車殺人罪となる。

59)Drazen JM, Epstein AM. Rethinking medical training-the critical work ahead. N Engl J Med 347; 1271-1272, 2002.
研修医の勤務時間の制限がプロ意識の育成に障害が生じる危険性を論じ、勤務時間が制限になった環境下で研修プログラムを再検討する必要性を説く。

60)Leape L. A series on patient safety. N Engl J Med 347; 1272-1273, 2002.
医療ミスは医療者の不注意というよりも、制度設計のミスが原因であることが多い。医療安全を検討することは、患者の治療に関する個々人の責任感を減弱させたり、医療訴訟の件数を増やす危険性もあり、一朝一夕には解決しない可能性もある。しかし、この問題に関しては透明性のある議論を進めていかなければならない。

61)Steinbrook R. The debate over residents' work hours. N Engl J Med 347; 1296-1302, 2002.(総論:最重要)
@2003年7月1日より、研修医は4週間平均で週80時間の勤務時間の上限が設定されたと言及(ACGME)。もし、研修病院が遵守しなければ、研修の取り消しとメディケアからの報酬を失う危険性がある。ACGMEでは、内部告発制度や病院名の公表がない(PPSPAでは両者があったが、OHSAは法での制限を棄却している)。
Aレジデント研修は8200のプログラムに10万人のポスト(プログラムあたり平均12人、診療科別では、内科21809人、家庭医10178人、小児科7725人、一般外科7257人、産婦人科4656人)が設定され、うち40%が女性。
B給与は4万ドル、研修医養成に80億ドル(研修医1人あたり8万ドル)が国家から支出。
CNY州で、1984年発生したLibby Zion事件後週あたり80時間の制限が1989年以降施行されている(NY州はレジデントの15%がトレーニングを受けている)。
D勤務の例:
 @)3日に1回のオンコール:平均1日10時間、3日に1回の当直、3週に1回の休日
10x6+24x1/3+14x2=96時間
 A)4日に1回のオンコール:平均1日10時間、4日に1回の当直、週1日の休日。
10x6+(24-10)x7/4=84.5時間
 B)4日に1回のオンコール(連続勤務を30時間に制限):平均1日10時間、4日に1回の当直、週1回の休日
10x6+(24-10)x7/4-(10+14+10-30)x7/4=77.5時間
E研修医の連続勤務時間は、パイロット、運転手、原子力産業従事者よりも長い。超過勤務では、自動車事故や妊娠のトラブルを生じる。
F睡眠不足と臨床能力との相関は示すことが難しいが、Gabaら(N Engl J Med 347; 1249-55, 2002)では疲労と医療過誤を議論。
GNY州が週80時間の勤務上限を制定したことで、検査の指示が遅れて合併症が増えたとの報告もある(Laine C et al. JAMA 269; 374-8, 1993)。
H週80時間が最適であるという確証はないのに、この条項が決定された。
I2001年7月の立ち入りの結果、ACGMEはYale-New Heaven医療センターの一般外科のレジデントプログラムの指定を取り消した(超過勤務のため)。
JNY州では、レジデントの勤務時間の制限のため、医師の補助者が1997年の3893人から、2002年の6294人へと増加した。
K研修医を増員する経済的な援助を病院は必要としている。
LOHSAは2002年、週80時間とする制限設立に関する嘆願を棄却。理由は、他の団体がこの問題に取り組んでいるから。
M週80時間とする連邦法案は議会に提出されたが、立法化は中断している。ACGMEの規制が強まれば、立法化の圧力は衰え、規制が弱まれば、立法化への圧力が増す。


62)Leape LL, Bates DW, Cullen DJ et al. Systems analysis of adverse drug events. JAMA 274; 35-43, 1995.
前向きコホート研究で投薬ミスを検証。6ヶ月間、2つの三次医療施設の11の病棟で334の与薬ミスがあった。最多の事故原因は、医師への薬剤の情報提供の不備(29%),次いで検査結果の伝達不備で18%を占めた。(米国では、130万人が投薬の被害を受けている、また、教育病院の解析では6.5%に与薬ミスがあった。与薬ミスは医療事故の19.4%を占める。)
@職種別では、医師39%、看護師38%であった。
A内容は、28%が処方量のミス(うち原因が医師によるものは38%で多くは手書き)、次いで9%づつ処方選択ミスと処方薬ミスが続く。
B原因としては、薬の知識の乏しさが22%(医師に限定すれば36%)、患者の情報が乏しいものが14%(医師に限定すると24%)を占めた。
原因を個人に帰すのではなく、システムの検討が必要。
C入院あたり7.3%の処方ミスがあるが、重大事故は1万件に5例である。

63)Philibert I, Friedmann P, Williams WT. New reqirements for resident duty hours. JAMA 288; 1112-1114, 2002.(総論:ACGMEのメンバーが著者)
@2003年7月より、ACGMEは週80時間、連続勤務24時間(引継ぎでの6時間の超過は認める)にレジデントの勤務時間上限を設定する。
Aもし、病院が時短をしなければ、「責任を逃れ、睡眠不足の科学的な影響を無視している」と市民は考えるとACGMEはコメントしている。
Bしかし、時短により、患者へ接する時間が短くなること、医師としての姿勢が変化することを懸念。
Cレジデントの15%、内科レジデントの20%を抱えるNY州では、週80時間に上限が設定されていることを記載。
DACGMEは勤務時間に対して立ち入りも行いうることを言明。

64)Leape LL. Error in Medicine. JAMA 272; 1851-1857, 1994.(総論)
@1964年現在、大学病院入院患者の20%が医療事故(injury)を受け、そのうち20%は重大であるか死亡例である。
A1981年現在、研修病院では36%の入院患者が医療事故(injury)を受け、その25%が重大か死亡事故である。半分以上は、薬品に関するミスである。
B1984年のNY州の調査では、入院患者の約4%が医療事故(injury)にあい、そのうち、14%がは死亡したことになる。この推計では、米国で18万人が医療事故で死亡する計算になる。
C処方・投薬ミスは入院患者の2から14%に及ぶ。
DICUでは1日1.7件の医療ミスが生じると言われているが、1日に178件の処置がなされるので、99%の処置は問題なくなされており、事故率1%は驚くにいたらない。
Eにもかかわらず、社会の関心を生じさせないのは、ジャンボ機の事故のように派手ではない(医療施設が国内に5000程度ある)上に、重大事故は日常的にはないからである。
F医療者の心理として、きちんと訓練されれば間違いは起こさないとの暗黙の合意がある。このため、ミスを認めれば非難を受けるのでミスを認めない傾向がある。しかし、ミスは人が起こしうるものである。
G他の産業と同様に、システムの問題を検討すべきである。それには、勤務体制やトレーニングの問題も関係する。
H飛行機では、ミスを吸収するフィードバック、手順の標準化がある。訓練・評価のシステム、安全体制も整備。(コックピットでは4分おきに1つのミスが生じている)。
Iミスの防止には、記憶に頼らないこと、情報へのアクセスの改善、ミスの検討、標準化、訓練が必要である。

65)Daugherty SR, Baldwin DC, Rowley BD. Learning, satisfaction, and mistreatment during medical internship. JAMA 279; 1194-1199, 1998.
2年目のレジデントのうちランダムな10%(1773人)に郵送式のアンケート調査。72%(1277人)の回答率。
回答者は、1年目のレジデント生活にまずまずの満足であった(1をpoor、7をexcellentとすると4.56(good)。
@週に56.9時間のオンコールをしていた。また、連続覚醒の上限の平均は37.6時間(標準偏差9.88時間)に及んだ。15.2%のみが、病院外でのオンコールをこなすに過ぎなかった。
A93%が少なくても1回の不当な扱いを受けていた。
B53%が3回以上先輩から侮辱を受けていた。
C女医の63%が少なくても1回のセクハラや差別を受けていた。
D合計45%のレジデントが他の医師がカルテを偽造するのを見た。

技術の習得は、0−3点のスケールを用いると、2.3が同僚レジデントから、2.1が患者からで、指導医(2.0)、講演会・総回診(1.7)を上回っていた。

66)Wu AW, Folkman S, McPhee SJ et al. Do house officers learn from their mistakes? JAMA 265; 2089-2094, 1991.
1989年5月に研修医254人(3つの研修プログラム;500床以上の三次医療機関)について、医療事故に関する質問(無記名)を実施。回収率67%(170人)。
@45%(114人)が重大なミスを起こした(33%診断、29%処方、21%評価、5%連絡、11%処置での合併症)と回答。患者の90%以上が重症となり、31%は死亡した。
A原因は、情報を得ていなかったことが54%。51%が勤務の負荷が過剰。41%が疲労と回答した。
Bミスとなった患者の年齢層は、18歳未満が1%、18歳から64歳が60%、65歳以上が39%。
C事故を起こした研修医は、54%しか指導医に相談しなかった。失敗から学ぶ体制が必要である。ミスの防止には、勤務負荷の軽減と指導医の濃密な監督が必要である。
<しかし、254人のアンケートで114人がミスありと回答、56人が不十分:これで67%、そして他の33%が未回答ということで、全体の何パーセントがミスありかには疑問あり>


67)Hilfiker D. Facing our mistakes. N Engl J Med 310; 118-122, 1984.
尿の妊娠反応陰性を何回か確認したため、稽留流産と診断し、掻爬を行った。結果は、生きた13週の胎児を中絶するというミスになった。医療ミスに関する議論を行う必要も論議。

68)Legar D. The cost of sleep-related accidents: a report for the national commission on sleep disorders research. Sleep 17; 84-93, 1994.
眠気と事故との関連を経済学的に推計。事故は、午前2時から4時と14時から17時に多い。事故の41.6%と死亡事故の36.1%が眠気に関係すると考えれば430億ドル、事故の54%が眠気に関与すると考えれば560億ドルの経済損失が眠気によって生じると考えられる。

69)Akerstedt T, Hume K, Minors D et al. The meaning of good sleep: a longitudinal study of polysomnography and subjective sleep quality. J Sleep Res 3; 152-158, 1994.(Not so interesting)
@8人(18歳から34歳の女性)の被検者に6時間の睡眠、1時間の昼寝を不規則に組み合わせて1日あたり8時間の睡眠を取らせ、睡眠の質を検討。睡眠の質は、polysomnographyとアンケートで実施。
A主観的な睡眠の質、睡眠質指数(睡眠の質、睡眠の静かさ、睡眠への落ちる速さ、睡眠の持続性)は、睡眠効果(睡眠時間/ベッドにいた時間)、総睡眠時間、Stage2、最終覚醒(negative)、REMと相関。特に、睡眠効果(ベッドに入ってすぐに寝付いたか)に相関。
B睡眠の質は、直腸温で計測されるサーカディアンリズム(17から21時間に覚醒)に合致したほうがよい結果が得られる。

70)Trevor Pickergill. The european working time directive for doctors in training. BMJ 323; 1266, 2001.(Editorial)
2004年8月1日以降、イギリスでは研修医もEuropean Working Time Directiveの適応をうける。この結果、まず週58時間勤務が上限となり、2009年までに週48時間となる。
その他、24時間に連続11時間の休憩、夜間勤務では8時間の上限が設定。
@もとの法律は、1993年に制定されたが、研修医、自動車・航空機・鉄道・船舶・水路に従事する労働者には適用がなかった。
Aイギリスでは、1991年に72時間義務上限(56時間実務労働)に決定はされている。

71)Stoddard JJ, Kindig DA, Libby D. Graduate medical education reform. JAMA 272; 53-58, 1994.
研修医の勤務時間の再編における新たなコストを計算。
Health Seculity Act:研修医の定員減と55%以上がプライマリケアに従事することを求めている。(1992-93の1年間の医大卒業生はMD15466人+DO1609人)

シナリオでは、1年目の卒後研修を米医大卒業者数の110%に限定し、55%の研修医はプライマリケアの研修を済ませている必要ありと仮定。これにより、23000人以上の専門医が減少(卒後1年目から7年目の合計。研修医は週80時間勤務すると仮定し、それに対する研修医以外の人員の確保で計算(スタッフ医師は週60時間、非医師は週40時間勤務と仮定して代替)。

(根拠となる職種別の給与)
@)非医師(医師のアシスタントやでadcvanced-practice nurseなど)の給与:52500ドル+その他30%
A)スタッフ医師の給与:153000ドル
B)看護師:26728ドル+30%
C)研修医:38784ドル+6038ドル手当て=38784ドル

@非医師で代替モデル:研修医の仕事を、スタッフ医師20%、非医師35%、看護師11%、代替なし34%で代替
Aスタッフ医師で代替モデル:研修医の仕事を、スタッフ医師47%、非医師7%、看護師11%、代替なし34%で代替)

<研修医を雇用するよりも余分にかかるコスト>
@研修医を主に非医師で代替するモデル:1人の研修医あたり代替費用を58000ドル要する、総計23200人の研修医の代替費用は14億ドル。
A研修医を主にスタッフ医師で代替するモデル:1人の研修医あたり費用を代替77000ドル要する。総計23200の研修医の代替費用は18億ドル。

Physician assistant(医師助手):大学卒業後2年間医学を勉強して修士号を持っている人

72)Mitler MM, Carskadon MA, Czeisler et al. Catastrophes, sleep, and public policy: Consensus report. Sleep 11; 100-109, 1988.(総論)
@睡眠傾向は、午前2時から7時、14時から17時に著しい。
A出生は午前0時から6時に多い。死亡は午前4時から6時と14時から16時に多い。
B心臓の発作は午前6時から10時に多い。
C交通事故は、交通量の点から午前10時から午後6時までの間がもっとも多いが、疲労に伴う交通事故は、午前0時から7時(特に午前1時から午前4時)と13時から16時に多い(テキサス、NY、イスラエルの資料の合計6052件より)。
Dスウェーデンのガス作業員の計測ミスは最大のピークが午前2時と4時の間にあり、小さなピークが14時から16時の間にあり。
Eスリーマイル島やチェルノブイリの原発事故は未明に生じている。さらに、これらの事故に関係した作業員のなかにはシフト勤務のためわずかな時間しか始業前に睡眠をしていなかった者がいた。

73)Bonnet MH. Effect of sleep disruption on sleep, performance, and mood. Sleep 8; 11-19, 1985.(断続的な睡眠妨害の実験論文)
@これまでは、1日5時間まで睡眠が減少し、それが4日間続かないと能率の低下はないと言われてきた。しかし、睡眠時無呼吸症候群の人は無呼吸の時間帯をのぞいても長時間眠っているはずなのに、眠気を訴える。
Aそこで、18歳から32歳の11人の若い成人に睡眠妨害実験を実施。1000Hzの騒音で睡眠を持続的に妨害すると、合計睡眠時間の減少は1時間程度であるものの、眠気は40時間から64時間断眠したのと同程度となる。断続的な睡眠の妨害は機能低下を急速に引き起こす。

睡眠の心理・能率に関する検査法:Clyde Mood Scale, Standard Sleepiness Scale, Wilkinson addition, Digit Symbol Substitution

<結果・2日間の睡眠妨害の影響>
@回復期における徐波やREM睡眠の上昇(ベースラインからの)は36時間断眠実験よりも多く、64時間断眠実験よりは少ない。
A心理検査では、反応時間の延長は睡眠妨害群の方が64時間断眠群よりも長い。しかし、加算の誤りは64時間断眠群の方が増加が多かった。

74)Whang EE, Mello MM, Ashley SA et al. Implementing resident work hour limitations. Ann Surg 237; 449-455, 2003.
NY州では、州法により研修医の勤務時間が週80時間に制限されている。2002年5月、NY州での研修医1037人への調査(無記名方式、回収319名・回収率31%:回収率が低いのはNY州のレジデントが調査に疲れているためとしている)では、法の遵守はされており、研修医の生活の質は改善した。オンコールも、3日に1回以下の基準を守られていた(上級の研修医は自宅での宅直が下級の研修医よりも多かった)。
@時間の上限設定は同意できると73%が回答。
Aしかし、外科医としての修練が障害され(悪化は35%、改善は22%)や治療の継続性(60%が悪化、6%が改善)を確保できないといったマイナスの意見もある。
Bレジデントの理想の勤務時間は、週84.3+-12.3時間であった。

75)Baldwin DC Jr, Daugherty SR, Tsai R et al. A national survey of residents' self-reported work hours: Thinking beyond specialty. Acad Med 78; 1154-1163, 2003.
米医師会卒後研修データベースからランダムに採取した5616人の卒後1年・2年目の研修医からアンケートを回収。回収率64.2%(3604人)。卒後1年目では平均83時間、卒後2年目では平均76.2時間の週あたりの勤務をしていた。週80時間を越える勤務を、卒後1・2年目の半数以上が行っていた。
週80時間以上勤務する研修医はそうでない医師に比べて、医療ミスを1.58倍生じる(アンケート)

76)Current resident work hours: Too many or not enough. JAMA 287; 1802-1803.
@Lewis C.:患者は時間的余裕や、配偶者との時間、睡眠時間等が確保されるが、患者を癒す医師にはそういったものがない。
AStrub WM.:研修医の勤務時間はさらに減らすべきだ。
Bもとの論文を書いたCzeisler CA(JAMA 287; 303-306, 2002. Long hours, little sleep: bad medicine for physicians-in-training?):実際には、2002年現在研修医は週2回の当直(36時間勤務)と12から14時間の通常勤務をこなし、週120時間程度働いている。また、医療事故死は、年間44000人から98000人といわれている。研修医の過労と医療事故との相関を扱った研究は乏しいが、患者と研修医の健康と安全のため、根拠に基づいた勤務体制の整備が必要である。

77)Editorial. Should we limit resident work hours? Ann Surg 237; 458-459, 2003.
@研修医は週80から110時間勤務しているが、これは平均的アメリカ人(週40時間、超過勤務でも60時間)を大きく上回っている。
A医療事故が都市部の大病院では問題であり、96000人が毎年医療事故死している。リビージオン事件は、研修医の能力を超えた症例であったことが原因であるが、市民は睡眠不足と事故とを安易に結び付けている。
Bしかし、超過勤務を改善する必要はある。しかし、経験する症例の減少と治療の継続性の減弱といった危険性はある。
C結論は出ないが、週80から110時間勤務する研修医の時短と研修内容の悪化防止を講じる必要がある。

78)Niederee MJ, Knudtson JL, Byrnes MC et al. A survey of residents and faculty regarding work hour limitations in surgical training programs. Arch Surg 138; 663-669, 2003.
ACGME認定の外科の研修プログラムを有する医長(教授)に研修医の勤務時間を調査。外科研修プログラムの46%にあたる1653人(医長337人、研修医1315人)から回答。
@87%の研修医は週80時間以上勤務、45%の研修医は100時間以上勤務と回答。
A研修医の64%と医長(教授)の39%は勤務時間規定を遵守するよう希望していた。

79)Cho K. Chronic 'jet lag' produces temporal lobe atrophy and spatial cognitive deficits. Nature Neurosci 4; 567-568, 2001.
時差ボケを繰り返すと、唾液中のコーチゾルが増加。また、コーチゾル分泌が多いと海馬の萎縮と学習と記憶が低下する。そこで、スチュアーデス20人について検討。

@5日以内に7時間以上の時間差を飛行するスチュアーデス(short recovery group)は、時間差を飛行する間隔が14日以上のスチュアーデス(
long recovery group)に比べて、MRI上右側頭葉の萎縮が認められる。
A時差のある区間を飛行後12時間以内に採取した唾液のコーチゾル濃度と側頭葉の容積の間には相関が認められた(r=-0.78)。
Bshort群ではlong群に比べて、認識能および反応時間が低下していた。

80)Brotherton SE, Simon FA, Etzel. US graduate medical education, 2001-2002. JAMA 288; 1073-1078, 2002.
@米医師会と米医大協会による卒後研修の調査(インターネット上で、ACGMEの8025研修施設に勤務する96410人の研修医を対象)。研修医は、96410人と推計(若干減少傾向)。卒後1年目の外国の医大出身者は1999-2000の6727人から2001-2002の5898人へと12.3%減少(主に、米国人でカリブ海諸国の医大出身者と思われるが)。(文献上、地方の医師の不足が予想されると)。
A研修医の勤務時間には関心がもたれているが、2000-2001と2001-2002の間には勤務時間の減少は認められなかった。

81)Whang EE, Perez A,Ito H et al. Work hours reform: Perceptions and desires of contemporary surgical residents. J Am Coll Surg 197; 624-630, 2003.
ACGMEの週80時間上限導入に関する外科研修医の意見を無記名式で採取(ニューイングランド地区の647人の外科研修医に郵送、2002年4月)。回収は334人(回収率52%)。
@研修医は週平均105時間勤務していた(理想は平均85時間としていた)、3日に1回の当直をしていた。
A83%の研修医は勤務時間上限設定に生活の質の改善を感じるち答えた。27%の研修医は患者の治療の質は悪化すると答えた。


82)Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB et al(Leape一門). Relationship between medication errors and adverse drug events. J Gen Intern Med 10; 199-205, 1995.病院での投薬ミスの検討。一般内科病棟2棟とICUで51日間、379件(1704人・日)観察。ミスは、薬剤師の自己申告、看護師や医師による温度版や投薬表のチェックにより実施。

投薬ミスの定義:指示ないしは薬物投与におけるミス。

@10070件の投薬指示に対して、530件に投薬ミス(100件当たり5.3件の投薬ミス)
A530件のミスのうち、5件(0.9%)が事故につながった。
B1人の患者・1日あたり0.3件、1入院あたり1.4件の投薬ミスとなる。

83)Dement WC. The perols of drowsy driving. N Engl J Med 337; 783-784, 1997.
疲労がトラック事故の最も多い誘引であること、17時間の覚醒が血中アルコール濃度0.05%に匹敵することを指摘。

84)Czeisler CA, Moore-Ede MC, Coleman RM. Rotating shift work schedules taht disrupt sleep are improved by applying circadian principles. Science 217; 460-463, 1982.
化学工場に働く作業員を対象にアンケート(85名の男性交代勤務労働者:8時間3交代で1週ごとに深夜勤・準夜勤・日勤の方向で勤務が変化)と68名の男性非交代勤務作業員との比較)。回収率は84%。

@交代勤務者は対照群と比べて不眠に悩まされ、作業中に眠ってしまうことが多い。
A時差ボケに適応するのに81%の人が2から4日を要する。

体内時計は25時間程度で回っているので、一般的には西方向への飛行のほうが東向きの飛行よりも体調の変化が少ない。そこで、33名は週ごとの交代勤務を実施し、52名は21日周期で勤務時間帯を8時間伸ばす:つまり、日勤・準夜・深夜と変えていく勤務体制とした。
Bこの結果、時間帯を遅らせていく体制を作業員は好み、シフト制への不満は減り(90%から20%へ)、作業能率(炭酸カリウムの生産量)は増加した。

85)Barden CB, Specht MC, McCarter MD et al. Effect of limited work hours on surgical training. J Am Coll Surg 195; 531-538, 2002.
NY州のコーネル大学感染外科研修施設の医長と研修医にアンケート調査。1年目の外科研修医24人を採用し、8人は5年間の外科プログラム、1人は4年の外科と2年の形成外科プログラム。

勤務体制:1998年1月に州法に準じて時短が実施。
回答:40人のレジデント中29名(12人:1・2年目、17人:3・4・5年目)、8名の医長(教授)
@結果:法律の制定前は、平均週100.4時間勤務していた(1997年から1998年)が、制定後は86.3時間に減少した(1999年から2000年)。チーフレジデントの経験症例数は平均1015例から1116例へと増加した。

 研修医は、週80時間の勤務上限制定により生活の質は改善した(研修医の85%同意)。しかし、研修医も患者の治療における継続性は低下したと回答した(研修医の76%が回答)。

86)Buysse DJ, Barzansky B, Dinges D et al. Sleep, fatigue, and medical training: Setting an agenda for optimal learning and patient care. Sleep 26; 218-225, 2003.
2002年10月28日・29日とバージニア州アレクサンドラで開催された米睡眠医学会、睡眠研究学会、米医師会、国立心・肺・血液研究所睡眠疾患研究センター、NIH共同の「睡眠、疲労、医師研修:研修および患者治療環境の適正化について」という会議の報告書。


@導入:医療関係者は、睡眠不足の治療の質や安全性に関する知識が乏しかった。

A会議の目的:@)睡眠不足・疲労と作業能率との関係、A)疲労を回避する方法、B)他業種の資料の医療現場への応用、C)睡眠不足・疲労と医師研修に関する新しい体制整備に必要な知識の同定、D)睡眠と疲労に関する未来の施策の策定

B時代背景:
勤務時間上限設定の原動力:
 @)医学生・レジデントからの圧力、
 A)医療事故死が年間98000人出ると報告され、研修医の睡眠不足・過労に市民が関心を示した、
 B)睡眠と体内時計に関する科学の進歩

C発言者の講演内容のまとめ
 @)研究の成果:睡気、心理運動能力と睡眠不測は相関する。創造的な思考、言葉の産生、複雑な問題解決は短期間の睡眠不足で障害される。研修医は、当直時の睡眠不足と、慢性的な睡眠不足に悩まされている。
 A)卒後研修での睡眠不足と過労の検討:
 @50ほどに研究が行われているが、標準的な心理運動検査により結果を出しており、実際の作業への効果は測定できない。
 Aまた、経験的な睡眠不足と医療ミスとの検討も、研修のレベルや経験、処置の危険性、急性・慢性の睡眠不足の程度、検査の環境、結果の判定方法等に統一がない。したがって、時短を支持する論文は乏しい。
 B睡眠不足の影響は、作業の正確さよりも、作業のスピードに影響を及ぼす。
 C睡眠不足でもっとも影響があるのは、気分である。
 D睡眠不足と研修の満足度、ストレス、疾病、怪我、体重変化、飲酒や服薬のリスクは反比例する。
 B)医療分野以外の過労対策:
 @群の研究では、72時間の覚醒で作業効率が60%以上低下し、特にPETでは前頭葉付近と視床に影響が見られる。
 Aトラックにおける疲労関連事故は夜間に多い。
 C)研修施設側の見解:研修内容の減退が時短で懸念される。また、収支の問題や人員確保の点で問題である。

Dワークグループ(医学者とサーカディアンリズム生物学者、医学生・レジデント、医学教育者、医学団体、病院経営者から構成)による報告のまとめ
 @)研究について:睡眠不足・過労とレジデントの診療との関連性を示すべき。人的ミスは、覚醒が16から18時間を越えるとおきやすくなる。
 A)研修について:睡眠を生理現象と教育することと睡眠不足が研修効果に与える影響を評価すること。指導者側は、睡眠が必須であることを認識すること。
 B)研修医に関すること:実際の勤務環境の改善と勤務に関する文化の変容が必要である。
 C)医療安全に関すること:医師の睡眠不足・過労と医療事故との研究は乏しい。医療事故の情報システムの整備が両者の関係を調べる際には重要である。

E変化への議題
 @)研修環境の整備、A)睡眠の必要性の認識、B)睡眠不足・過労の評価体制の整備、C)研修医の勤務時間に関する問題の定義、D)過労を防ぐ方法の確立、E)過労に関する研究の支援体制の確立、F)睡眠が必須であるとの医師文化の確立。

F勧告:さらなる資料の収集とその概念化、
 @)短期の勧告(6から12ヶ月):情報の収集とその配布(睡眠不足・過労と診療能率との関連を扱った資料はまだ、粗野であり、因果関係を示すには十分ではない)。
 A)中期の勧告(12から24ヶ月):経験的な資料の収集と睡眠不足を緩和する介入的研究の実施。
 B)長期の勧告(2から5年):短期・中期の資料を有機的に結合し、根拠に基づく研修体制の確立。


87)Spiegel K, Leproult R, Van Cauter E. Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function. Lancet 354; 1435-1439, 1999.
11人(18-27歳)の若年男性を6日間1日あたり4時間しか眠らせない実験(対照は、同じ人たちを1日12時間ベッドにいることを6日間許す環境)。

睡眠スケジュール:
@)23時から7時までの8時間睡眠を3日間(基礎値)
A)1時から5時までの4時間睡眠を6日間(睡眠不足)
B)21時から9時までのベッド在床を7日間(回復期)

検査は、
@)炭水化物の代謝:睡眠不足、回復期の5日目の9時にIGTT(300mg/kg bolus、iv後20分でトルブタマイド125mg/mm2投与)を実施、各6日目の10から30分後とに採血(ホルモン検査)および血糖検査、また、食後の血糖値も検査。
A)甲状腺機能:各6日目の10から30分後とに採血(ホルモン検査)および血糖検査
B)副腎皮質機能:15時から就寝まで30分後とに唾液採取、また、心電図のRR間隔もチェック(心拍の変動は交感。副交感神経のバランスの指標となる)。
について実施。

(結果)
@睡眠不足群では、非レム睡眠の比率が上昇。
A睡眠不足群では、耐糖能の低下(グルコースの静注後の糖のクリアランス率が睡眠回復期よりも40%遅い)。食後の血糖値は睡眠不足群では高い。
B睡眠不足群では、RR間隔のばらつきが著しく、交感神経の興奮が著しいと考えられる。C睡眠不足群では、眠気が強い。これは、1日の覚醒で7%脳のグルコース吸収が低下するというこれまでの報告と矛盾しない。
D睡眠不足群では、夜間のTRHの分泌の上昇が認められない(文献上、フリーサイロキシンは睡眠不足では高いと報告されており、このことを関係あるのだろう)。
E睡眠不足群では、夕方のコーチゾルの低下がおきにくい。また、睡眠不足群の16時から21時への唾液中のコーチゾル濃度の低下率は、対照群の6分の1である。

睡眠不足では、TSH濃度の低下、コーチゾル濃度の上昇、交感神経系の活発化が認められる。睡眠不測は、耐糖能や内分泌系に有害である。

88)Rodgers CD, Paterson DH, Cunningham DA et al. Sleep deprivation: Effects on work capacity, self-paced walking, contractile properties and perceived exertion. Sleep 18; 30-38, 1995.
48時間の断眠実験による運動機能の低下を見る研究。

被検者33名:
@)48時間断眠と断眠中に運動(砂嚢の移動、背嚢を背負った行軍、自転車エルゴメーター、串を地面に挿入、上腕エルゴメーター、一輪者押し)をほぼ連続して実施:19名男性、
A)48時間断眠のみ:14名男性

断眠によって、作業効率(VO2maxの35-40%:8時間の工場労働者に相当)は低下する。しかし、筋肉の収縮性、嫌気的な収縮力、休息時の血糖や乳酸濃度に変化はない。一方、断眠群では心肺機能の低下は認められた。
(考察)断眠実験では、筋力そのものよりも断眠に伴う心理的な要素により、作業効率の低下が見られる可能性も考えられる。


89)Chrintenseen JF, Levinson W, Dunn PM. The heart of darkness: The impact of perceived mistake on physicians. J Gen Intern Med 7; 424-431, 1992.
11人(8人男性、3人女性の内科医(各分野の専門医を含む)にインタビュー。医師経験は4年から18年。
@)医療ミスは遍在しているということ(11人中10人が医療ミスに遭遇)、
A)自分のミスを家族や友人にも伝えないこと、
B)同僚医師の支援は受けられないこと、
C)数年後でも感情的なストレスは大きいこと、
D)その後の職業上の処理に影響を与えること
が判明。
(結論)ミスについて討論しあい、ミスから学ぶ体制が必要である。

90)Smith L, Folkard S, Poole CJM. Increased injuries on night shift. Lancet 344; 1137-1139, 1994.
資料:労災事故記録。12ヶ月で4250シフト勤務に1例の労災が発生。1417人ごとの3交代勤務(6時、14時、22時に始業)。

3交代性の職場(工場)では、日勤者と比べて夜勤者の労災の発生度のオッヅ比は1.23(1.14-1.31)である。また、流れ作業ではない夜勤者の重大事故のオッヅ比は1.82(1.30-2.34)にも及ぶ。しかし、夜勤者の事故率の上昇は睡眠不足とも言いにくい(他の調査では、早朝勤務者5.95時間、午後勤務者8.95時間、夜勤者7.46時間の睡眠との結果もあるので)。

91)Deary NJ, Tait R. Effects of sleep disruption on cognitive performance and mood in medical house officers. BMJ 295; 1513-1516, 1987.
12人の研修医に対し、
@)オフコール、A)オンコール、B)救急患者の診療
で夜をすごした後の、記憶、集中力、作業関連能力を検査。

@digit span(数字の復唱)以外の短期記憶、集中力、作業関連能力は救急患者の診療にあたった夜のあとでは障害されていた。
Aオンコール後においては、認識能の障害はなかった
B感情は、救急診療後には低下する(活力の低下)が、オンコール後では変化はなかった。
C検査結果は、個々人によってばらつきが大きかった。
(結論)睡眠不足は、感情や記憶に影響を与えるが、個人差が大きい。

92)Friedman RC, Bigger JT, Kornfeld DS. The intern and sleep loss. N Engl J Med 285; 201-203, 1971.
睡眠不足のインターンに心電図の読解を行わせ、心理に関するアンケート調査をした。

(対象):14人のインターン(男13人、女1人)。
睡眠不足時(平均1.8時間、0から3.8時間)と休息時(平均7.0時間、5.5から8.5時間)に検査を行った。
(結果)
@睡眠不足時には、心電図の読み間違いは9.64+-1.41であるのに対し、休息後には5.21+-0.93の読み間違いであった。
A睡眠不足のインターンは心理的に悲観、活力の低下が見られた。

93)Ford CV, Wentz DK. The internship year: A study of sleep, moos states, and psychophysiologic parameters. South Med J 77; 1435-1442, 1984.

(対象)インターン27人(男22人、女5人。回答率31%:House Staff Associationの研修医、1日の睡眠時間、平均5.95時間)
(検査法)
@感情(POMP:Profile of mood states)
A心理生理検査:反応時間(RT:音、光に対してボタンを押す)、フリッカーテスト(光の間隔は2から100ヘルツ)

(結果)
同年齢の一般人と比較して、うつ症状を呈する者は多かった(27人中4人がうつ発症)。怒りや疲労感は睡眠時間と逆相関。
 しかし、睡眠不足によっても反応時間やフリッカーテストは逆に改善する傾向が見られ(医学生やインターンは虐待された子供のようであり、未来には下の研修医を虐待するだろう。また、患者を敵のように思うだろうとコメント)

94)Friedman RC, Kornfeld DS, Bigger TJ. Psychological problems associated with sleep deprivation in interns. J Med Educ 48; 436-441, 1973.
(対象)
14人のインターン(13人男、1人女)にインタビュー(オンコールが2日に1回あり)。

(勤務形態と睡眠)
睡眠不足時:平均1.8時間、
休息時:平均7.0時間

(結果)睡眠不足の感情への影響では、思考困難(12人)、うつ(10人)、いらいら感(9人)、個性の消失(6人)、短期記憶の喪失(5人)等があげられた。

95)Taffinder NJ, McManus IC, Gul Y et al. Effect of sleep deprivation on surgeons' dexterity on laparoscopy simulator. Lancet 352; 1191, 1998.
睡眠不足の外科医師に模擬腹腔鏡を操作させ、睡眠不足の影響を測定。
(検査法)模擬腹腔鏡において、
@操作のミス(三次元のなかで目標をそらしてしまう)
A操作の時間
を測定。
 検査:17時から18時と翌8時から9時に実施。
 条件:
@夜勤なし(12検査)、
A模擬オンコール(0時、3時、6時に起こす。12検査)、
B夜勤(一睡もせず、12検査)
(対象)卒後5年(2から9年、メジアンは5年)の外科研修医6人。
(結果)夜勤時は夜勤なし時と比較して、ミスは20%多く、操作時間が14%長い(有意差あり)。

96)McCall TB. The impact of long working hours on resident physicians. N Engl J Med 318; 775-778, 1988.(総論および意見)
(研修医の生活について)
@研修医は週に100時間以上働く。
Aオンコールが週2回あると、睡眠時間は週に44時間(オフの時8時間x5+オンコール時のうたた寝2時間x2:平均週6.2時間)。
B研修医の40%が配偶者との人間関係が悪化(うち72%は研修医制度が問題)。
C研修医はうつになりやすい(研修医の感情障害は1979年から1984年にかけて増加)。

(患者治療の質について)
@心電図の読みの効率はオンコール後に低下する(Friedmanら、N Engl J Med 285; 201-3, 1971)。
A数学的は効率も疲労で低下する。(Leightoon Kら。Lancet 1; 1280, 1983).
B精神・心理学的にも効率は低下する。
C休息時とオンコール後の研修医を比較して睡眠不足の影響を調べても、慢性的な睡眠不足に研修医は陥っているので睡眠不足の効果を低く見積もる危険性がある。
C睡眠不足を補うため、研修医は仕事を早く切り上げて病院をなるべく早く去り、雑用をなるべく引き受けないようにする。
D静脈ラインを入れ替える手間を避けるため、筋注を多用、患者からの質問をなるべく受けないようにする。これにより、患者の治療の質は低下する。
Eさらに、看護師からのコールもなるべく受けないか、電話指示で済ます。
F仕事を減らすために、患者を早く退院させることもする(入院数は調節できないので、退院数で仕事量を調節する)。
G患者からの声に聞く耳を持たない。このことは、未来の医療ミスへとつながる。
H過重勤務のため、研修医は患者を恨み、患者による仕事の増加に積極的に対処しない。
(医学教育への影響)
@長時間の勤務による患者治療の継続性が確保されるので治療の質が向上するとの意見もあるが、証明はない。
A1年目の研修医は、医学書を読む時間の余裕もない。
B疲れた研修医は、医学生への教育に関心を失い、シニカルな態度を学生に伝える。

(勧告)
研修医の勤務時間の短縮を



97)Koslowskey M, Babkoff H. Meta-analysis of the relationship between total sleep deprivation and performance. Chronobiol Int. 9; 132-136, 1992.
睡眠総計時間と作業効率は逆相関する。
(対象)1963年から1988年までの27論文(429人)に対してメタナリシス。
(結果)
@睡眠不足時間が45時間以上の場合、作業の正確さよりも速度、作業のリズムが自律でなく他律の方が、睡眠不足の作業効率への悪影響がつよい。
A睡眠不足時間と作業低下との間の相関係数は0.429から0,621(長期睡眠不足:45時間以上)、0.391から0.535(短期睡眠不足:45時間未満)。

98)Lebanoff MA, Shiono PH, Rhoads GG. Outcomes of pregnancy in a national sample of resident physicians. N Engl J Med 323; 1040-5, 1990.
(対象)1985年に医学部を卒業した4412人(回答率87%)の研修医。対照は4236人(回答率85%)の同期の男性研修医の夫人。アンケート送付。
(1985年の女性医師は5096人、男性医師は12306人で男性医師については5000人を無作為に選択)

女性研修医:1trimester 73.5時間、2trimester 71.7時間、3trimester 64.4時間週働く。
夫人:1trimester 37.6時間、2trimester 36.9時間、3trimester 34.9時間週働く。
(結果)女性研修医1293人と夫人1494人が妊娠。
@流産率は女性研修医13.8%と夫人11.8%で有意差なし(P=0.12)
A子宮外妊娠の比率は、女性研修医0.5%と夫人0.8%で有意差なし(P=0.69)
B死産の比率は、女性研修医0.2%と夫人0.5%で有意差なし(P=0.20)
C989人の女性研修医(76.5%)と1238人の夫人(82.9%)は健常な赤ん坊を出産(有意差あり、P<0.001、有意差はおもに中絶の比率の違いから来ると思われる)。

出生体重は、女性研修医3396g、夫人3428g(P=0.19)。
D早期産の率は、女性研修医6.5%、夫人6.0%で有意差なし(オッヅ比:0.7-1.5、調整後でも0.8-1.7)。
E切迫早産は女性研修医11%に対し、夫人6%であった。
FSFDの率は、女性研修医5.3%、夫人5.8%で有意差なし(オッヅ比:0.6-1.3。調整後でも0.6-1.3)。
G子癇前症は女性研修医8.8%に対し、夫人3.5%で研修医の方が高かった。
H女性研修医の方が人口妊娠中絶が多かった(8.0%対2.7%、P<0.001)。

I1trimesterにおいて100時間以上働く女性研修医は、100時間未満に比べて、9.8%対4.6%と早産の比率が高かった(P=0.012)。
J3trimesterにおいて100時間以上働く女性研修医は、100時間未満に比べて、10.3%対4.8%と早産の比率が高かった(P=0.04).


(結論)
女性研修医は長時間勤務をするが、妊娠の結果についてはそれほど大きいものではなかった。(これまでの報告では、一般的に女性医師は早期出産、IUGR、早期剥離、妊娠高血圧をきたしやすいとは言われていた)。



99)Silberger AB, Thran SL, Marder WD. The changing environment of resident physicians. Health Aff 7(Suupl); S121-S134, 1988.
米医師会健康政策研究所の討論。(重要)

研修医の勤務環境は変化した。しかし、病院サービスの維持に補償金が支払われることによりサービスは安定。

(資料の収集)
アンケートの回収率;(1979年35%:3403人)、1983年43%(5887人)、1987年41%(4328人)。
@研修医の傾向:女性の進出、専門分野の変化、専門分野の再分化(sub-specialty)。
A経済環境:
@)約2万ドルの年間給与。また、約7割が保険に入れてもらい、約6割が駐車料と食事が無料である。
A)医学校の授業料を借金しており、返済に迫られている(1983年には17200ドル、1987年には23700ドルの平均借金が存在)。
B)夜間のアルバイト:経済的誘因による。1983年には7400ドル稼ぎ、1987年には7100ドル稼いでいる。卒後1年めは、7.5%(1983年)から7.1%(1987年)、卒後3年めは53.4%(1983年)から53.3%(1987年)の夜間アルバイト。
 時間は、1年目では週13時間(1983年)から8,2時間(1987年)、3年目では週16.1時間(1983年)から14.1時間(1987年)。
B職場環境:
@)長時間、ストレス下で研修医が質の高い診療ができるか議論がなされている。
A)1987年、研修医は週当たり74.2時間勤務し、
 患者の診療に58.6時間、
 指導を受けるのに6.8時間、
 教えることに3.9時間、
 研究に2.8時間、
 管理業務に2.1時間、
 その他に1.2時間を使っていた。
B)勤務時間(メジアンと90%タイル)1987年アメリカ医師会,
(1987 Survey of Resident Physicians)
(診療科別) 全研修医 1年目
家庭医 68,101 83,110
内科 80,107.2 93,116.9
外科 87,122 102,125
小児科 80,107.2 94,120
産婦人科 89,117.3 89.5,120.2
放射線科 52,71 53,71.2
精神科 50,747 67,96
麻酔科 75,102 82,121.2
病理 50,74.7 57.5,78
その他 70,102 87,112

(年次別の週あたり勤務時間と患者診療時間)
(1983,1987 Survey of Resident Physicians)
1987年 1983年
1年目 87.5,74.7 84.7,71.8
2年目 76.7,61.7 72.8,58.5
3年目 68,52.7 661.,50.5
4年目 65.4,47.1 63.8,45.5
5年目 69,49.2 65.9,46.2
(4年間で患者診療時間は延びている)

C)オンコール回数(月当たり)(AMA,1987 Survey of Resident Physicians)
全研修医では平均8回(5年目がもっとも多く、9.9回。次いで1年目。3年目は7回を若干下回る)。
D研修医の苦情
1987年、勤務時間が長いことに15.8%、給与の点で18.7%、保険等の福利厚生に16.3%の苦情を研修医は有し、1983年よりも増加していた。


100)Bartle EJ, Sun JH, Thompson L et al. The effects of acute sleep deprivation during residency training. Surgery 104; 311-6,1988.
言語・記号の集中、学習、問題解決、思考、手技、記憶について、42人の外科研修医を対象として睡眠不足の影響を調査。
(方法)
@神経心理検査
@)Digit Symbol Test:意味のない記号をもつ1から9までの鍵が一対用意される。一対の立方体を下に並べて置く。上の面に番号が打ってあり、下の面には何も書いていない。鍵が正しければ、90秒以内に同じ番号の立方体にそれに相当する記号を記入して検査は終了する。スコアーは90秒以内に完了した立方体の数か3列目の完了までにおわったもので計算
A)Digit Vigilance Test
B)Story Memory
C)Trail Making(追跡)
D)PASAT:Paced Auditory Serial Addition Test Paced Auditory Serial Addition Te1-2秒おきに61個直前の2 つを足す、正答/60
E)Raven Matrix
F)Delayed Story
G)Pegboard:人間の指先の器用さのテスト
A感情に関するアンケート:POMP(Profile of mood status)

以上の検査を、疲労時(睡眠時間4時間未満:2.0+-1.5時間)と休息時(睡眠時間4時間以上:6.5+-1.0時間)で比較。

(結果)
@)疲労時には、研修医は活動性が落ち、疲労感が強く、うつ、混乱、怒りの感情が強く見られた。
A)作業効率を試す検査では、疲労群と休息群で有意差はなかった。
(結論)
4時間未満しか睡眠がとれないと、感情の変化は見られるが、集中、清明な思考、問題解決能力には差が見られないと判明した。

101)Bergman AB, DeAngels CD, Feigin RD et al. Regulation of working hours for pediatric residents. Pediatrics 115; 478-483, 1990.(重要)
1989年5月の小児救急協会における研修医の勤務時間に関する討論の要約。指導医も研修医のストレスを理解し、研修医も診療の質に関して注意を払っているようである。しかし、両者の間には見解の相違がある。だが、外的な規制を受けることなく、この問題を解決しようという点では両者は一致している。
@歴史的には、1950-60年代は1日おきのオンコールと隔週の週末オンコール。
A1980年代は4日に1回のオンコール。
B1987年に大きな病院の小児科研修医が4人自殺したこと、小児科研修医の10%が深刻な精神疾患に悩むことを指摘。
C1988年には小児科研修医は30%欠員、1989年は40%以上の欠員。1990年は50%を超える可能性もあり。
D睡眠不足の作業効率への影響を検討した研究では、睡眠不足による影響はないとするものと影響ありとするものがあり、一致を見ない。しかし、数学的なミスは投与量のミスにつながるので問題である。(一方で、休息時と睡眠不即時の比較は、休息としても慢性的な睡眠不足はあるはずなので、睡眠不足の影響を過小評価する恐れありとしている)。
E一方で、看護師の不足もアメリカにはある。このつけが、研修医にくる。
F時短では医療情報の申し送り不十分で、事故が多発する危険性も。

102)Powell NB, Riley RW, Schechtman KB et al. A comparative model: Reaction time performance in sleep-disordered breathing versus alcohol-impaired controls. Laryngoscope 109; 1648-1654, 1999.
80人の健常者(29.1+-7.5歳)のアルコール摂取時(血中濃度は0、0.057、0.080、0.083g/dl)と113人の睡眠時無呼吸症候群患者(無呼吸を1時間あたり平均29.2回、年齢47.2+-10.8歳)とのRT(反応時間)の比較。

(結果)RTの平均は健常者では、480、511、548、554ms(血中濃度は0、0.057、0.080、0.083g/dl)、睡眠症候群患者では566ms。他の論文で、年齢によりRTの変動は少ないので、アルコール摂取者と睡眠障害者の年齢が違うが、これがRTの差の原因ではないといっている。

(結果)7回の計測ともに、睡眠時無呼吸症候群患者のRTは健常者の血中濃度0.057g/dlよりも悪かった。うち、3回は健常者の血中濃度0.080g/dlよりも悪かった。
(睡眠が断続的に障害される際のモデルに使えると他の論文で言及)。

103)Ferry PC. What price glory? Am J Dis Child 141; 843, 1987.[Editorial].
小児科医の燃え尽き
@ある大病院では、1年間に4人の小児科研修医の自殺(3人は女医)
A4つの研修プログラムで少なくても10%が精神的ストレスから脱落者あり。
B夜間に睡眠不足の医師により処方ミスで乳児に重大な医療ミスが生じたことがあるかと、2つの病院の危機管理委員会から調査依頼あり。
C最近、感情的に取り乱した研修医と面接をした経験あり。
超人になる努力をやめる必要性を説く。フレックスタイムやシフト制を説く。


104)Sayres M, Wyshak G, Denterlein et al. Pregnancy during residency. N Engl J Med 314; 418-23, 1986.
ハーバード関連の15の病院の66の研究プログラムのうち63プログラムで64症例の研修医の妊娠が過去10年間にあった。うち56例(回収率88%)について解析(アンケート調査)。
@勤務時間は平均週95時間。女医は産婦人科、小児科、精神科、病理に多かった。
A研修医時期の妊娠は、1年目17%、2年目29%、3年目29%、4から6年目25%であった。
B出産後、平均8週(メジアンも8週)休職した。休職後は、68%がフルタイム(平均95時間)、23%が週10から80時間のパートタイムで数週間後フルタイム。(5分の4において、産休のシステムがなかった)。
C90%は研修を終了し、10%は研修の期間を延長した。(妊娠により研修医をやめた女医はなく、研修の到達にも問題はなかった)
D63%は研修責任者から元気付けられ、93%は研修仲間からお祝いをもらった。
Eしかし、40%は研修責任者から敵意をなげられ、41%が研修仲間から敵意を感じた。
F妊娠が良い経験となったかどうかは、上司の理解、プログラムで妊娠がオープンに議論されているか、パートタイムから復職できるかにかかっていた。
(推奨)12週間の産休(これであれば、婦人の勤務時間の倍にあたる週95時間にも耐えられるであろう。また、3ヶ月からは保育所も預かってくれるだろう)。


105)Lowenstein J. Where have all the giants gone? Perspect Biol Med 46; 273-82, 2003.
2003年7月からACGMEで週80時間、1回当たりの勤務時間24時間に制限されたことへのエッセイ。勤務の上限により、プロ意識の後退や、高度医療への適応が不可能になることを危惧。単に、人員の経産や勤務時間上限の厳守では問題は解決しないと指摘。
(かつては、中流階級の独身子弟が研修医となり、集中治療の要求も少なかったので、24時間週7日勤務も出来たが、今は社会の要請が強くなり、24時間勤務にきしみは出ている)
しかし、シフト制であれば、
@睡眠不足によるミスよりも重大な情報伝達のミスが生じる。
A患者の診療の継続性が失われる。

別の医療事故回避手段として、患者数を減らす、チーム医療をすることが必要ではないか。

106)Lorenzo I, Ramos J, Arce C et al. Effect of total sleep deprivation on reaction time and waking EEG activity in man. Sleep 18; 346-354, 1995.
9人について40時間の断眠実験。2時間ごとに、口腔体温、RT、脳波を測定。断眠により、RTは延長。脳波上の電圧は、θ波、β波で増加、α波で減少。脳波での覚醒とRTとの間に相関関係。脳波と体温、RTの間には相関あり。

107)Dinges DF. An overview of sleepiness and accidents. J Sleep Res 4(suppl2); 4-14, 1995.(総論)
疲労・睡眠不足と一般労働災害事故との関連についての総論。24時間のオートメーション化は21世紀にはさらに増加するであろうから、疲労関連の事故は増えると考えられる。疲労の管理は、国の重要な課題となるであろう。
@眠気による労災の比率は低いものでは1-2%、高いものでは41%と見積もられている。
A眠気は、サーカディアンリズム、睡眠の必要性(睡眠のホメオ下シス)による。
B睡眠不足は、作業能率の低下(注意を要する際の無反応や反応の遅れ、認識量の減少、反応時間の延長、短期記憶の不正確さ、単位時間あたりの作業量の低下等)が生じる。
Cガスの使用量計測ミスは、夜勤時、ついで午後に多かった。汽車や飛行機の操縦者は夜勤時と午後に眠気がつよい。
D一般的に、夜勤帯は事故の危険性が高い。(大工場での夜勤帯の怪我の総体危険度は1.23と報告あり)。
E疲労と事故との関連性は、原子力産業、運輸(鉄道、船舶、航空、自動車)において報告されている。
Fアメリカでは。交通事故で300万人以上が年間に負傷し、4万人が死亡する。このうち、眠気に関係するものは、全体の1-3%(3万から9万衝突)であるといわれている。
G睡眠時無呼吸症候群の患者は交通事故を起こしやすい。したがって、間接的に睡眠不足は交通事故を起こしやすいことを示唆。
Hアメリカでは給与所得者の17,8%(1993年)が交代勤務者。
I一部の医師は、1日16時間の勤務をこなしている。しかし、個人差はあるものの、プロ集団(医師)が他職種の人々と比べて、眠気による影響が少ないとの根拠はない。

108)Smith JW, Denny WF, Witzke DB. Emotional impairment in internal medicine house staff. JAMA 255; 1155-11158.
436の内科研修プログラムの責任者に研修医の精神障害についてアンケート調査。
@この5年間(1979年から1984年)に、55.5%の研修プログラムで精神的な事項により、休職あるいは欠勤を与えた:研修医の0.9%、女性研修医ではその倍が欠勤あるいは休職。彼らは平均6.7週で回復し、79%は医療を続けた。しかし、10%は脱落、2%は自殺、3%が自殺未遂を起こした。
A原因は、65%が病院外、35%が仕事関連と考えられた。


109)Schroeder SA, Showstack JA, Gerbert B. Residency training in internal medicine: Time for a change. Ann Intern Med 104; 554-561, 1986.(総論)
内科研修の再構築を訴える。元来、内科入院患者の診療を主体としていたが、入院日数の減少、入院治療の高度化、患者の外来診療への移行、特定の処置入院の増加、手術前の他科への受診の増加など、時代の変遷に対応する研修システムが必要である。さらに、金銭面でも包括払い等の出現や専門家の増加と一般医の減少が見られる。
@優秀な医学生は、内科ではなく、眼科、放射線科、麻酔科を選択する傾向がある。また、内科研修医も研修後、放射線科、皮膚科、救急医療を専攻する傾向がある。
A内科研修医のポストは研修総人員の5%(50のプライマリケアプログラム)に過ぎない。
B老人人口が増えており、老人科の研修が必要となる。

110)Wesnes KA, Walker MB, Walker LG et al. Cognitive performance and mood after a weekend on call in a surgical unit. Br J Surg 84; 493-495, 1997.
10人の外科研修医に週末のオンコール明けとオンコールなしの際の認識力の検査、勘定に関する調査(Aberdeen Mood Rating Scale)を実施。

オンコール:週末は土曜日の午前6時から月曜の午前9時まで。
検査:月曜日の朝に実施。
@)認識での検査は、RTやDigit vigilance、記憶(短期、長期)を検査した。
A)感情の検査は、Aberdeen Mood rating Scaleを使用。

(結果)土曜日の夜の睡眠は、4時間3分(オンコール)、8時間36分(オンコールなし)。日曜日の睡眠は、4時間9分(オンコール)、6時間27分(オンコールなし)であった。
オンコール後には、集中力、迅速さ、力強さが減退。また、自信や活力が減退し、混乱が見られた。オンコール後の注意の速度は、1キロ当たり0.35グラムのアルコール摂取(60キロでは、48ccの45%アルコールのウィスキー)に相当。また、覚醒の感度は1キロ当たり0.7グラムのアルコールに相当し、これは法的な限度に近い。

111)Linn BS, Zeppa R. Does surgery attract students who are more resistant to stress? Ann Surg 200; 638-643, 1984.
169名の医学生にアンケート。ストレスの多い科2つと、ストレスの少ない科2つを提示させた。
@ストレスの多い科は外科、内科と回答。
Aストレスの少ない科は皮膚科、放射線科と回答。
B41%がストレスの多いとされる科(外科、内科等。うち外科を選択はストレスが多い科を選ぶ医学生の71%)、10%がストレスの少ない科(皮膚巻、放射線科等)を選択。
Cストレスの多い科を好む学生は、自己評価が高かった。
Dストレスに耐えうる学生は、将来外科を専攻する可能性が高そうである。


112)Linn BS, Zeppa R. Vakues and attitudes related to career preference and performance in the surgical clerkship. Arch Surg 117; 1276-1280, 1982.
医学生の外科を選択する傾向と外科実習における態度、認識度について検討。
(対象)マイアミ医科大学の1980-81年の低学年生174人にアンケート(回答133)。
(結果)
@一般外科や外科以外を選択した医学生よりも専門的な外科分野を選択した学生は、シニカルで権威主義的であった。
A一般外科、専門外科を選択した学生は、外科以外を選択した医学生よりもあいまいさを許さない傾向があった。
B一般外科を選択した医学生は、専門外科や外科以外を選択したい学生よりも自己評価が高かった。
C一般外科を選択した医学生は、外科以外や専門外科を選択したい医学生よりも攻撃的な権威主義者ではなかった。
D一般外科を選択する医学生は、シニカルではなく、エゴが強く、権威主義的ではない、また、あいまいさを許せない。
E専門外科を選ぶ医学生は、シニカルであり、あいまいさを許せず、やや権威主義的で、エゴの強さは外科以外を選択した医学生なみであった。。
F学習意欲が高く、独立心や理知主義的でなく、従順な権威主義者で、我が強い学生が成績がよかった。


113)Sapira JD, Ala M. Dysphoria and impaired mentation in young physicians. South Med J 70; 1305-1307, 1977.
若い医師の精神障害に関する記載。
症状として、
@医学文献の記憶の障害、
A患者に関する記憶の喪失
がある。
Bこうした症状は、プロ意識の醸成時期、責任が増加する時期に生じる。
著者は、若い医師を患者としてではなく、体制の犠牲者としている。
(なお、うつとの鑑別は必要)。

114)Silver HK. Medical students and medical school. JAMA 247; 309-310.
新入医学生は、数ヶ月でシニカル、落胆、驚愕、うつ、欲求不満に陥る。この状態が虐待児と類似するため、医学生が虐待に類似した環境下にある可能性がある。


115)Defoe DM, Power ML, Holzman GB et al. Long hours and little sleep: Work schedules of residents in obstetrics and gynecoligy. Obstet Gynecol 97; 1015-1018, 2001.
(対象と方法)2000年の産婦人科研修医4674人(1年目から4年目、男1420人、女2990人)に対し、無記名のアンケートを採取。4510人回収(回収率96.5%)
(結果)
@75.5%が週61時間から100時間勤務。
A71.3%がオンコール時には3時間未満しか眠れない。
B8割がオンコール後の責任体制がある。
C4分の3が勤務時間の上限を求めていた。


116)Lurie N, Rank B, Parenti C et al. How do house officers spend their nights? A time study of internal medicine house staff on call. N Engl J Med 320; 1673-1677, 1989.
内科研修医のオンコールの時間の使い方(内科は人気のない科目)
(対象)総計35名。郡病院と大学病院では2人のインターンと1人のレジデントを5夜、退役軍人病院では2人のインターンと1人のレジデントの夜勤者を5日間観察者が観察(トイレ以外は観察者が同行)。

@35人の研修医(都市の郡病院、大学病院、地域の退役軍人病院)の時間のすごし方。都市の郡病院、大学病院はオンコール(当直制)、退役軍人病院はナイトフロート(夜勤制)。患者はERの医師経由で病棟に入院してくる。

A退役軍人病院ではレジデントあたり1日3人、大学病院では1日6人、都市の郡病院では1日8人の入院患者。受け持ち患者は、それぞれ105人、108人、225人。
Bコールは1夜に16から25回あり。
C患者の評価(診察その他)には、87から175分かかり、1人の新患あたり17から31分を費やしている。
D新患のカルテ書きに66から197分要している。
E平均睡眠時間は、122分から273分である。
F睡眠をさえぎられる間隔は、郡病院で40、42分(レジデント、インターン)、大学病院で54、59分(レジデント、インターン)、退役軍人病院で54、86分(レジデント、インターン)であった。
Gオンコール時には、患者対応よりもカルテ書き等に時間を費やしている。

(内科研修の現在の実例:オンコールと夜勤と別々におかれている)
http://www.geocities.jp/suzukit_tky/U.S.Residency.htm)
 米国の内科研修は3年間です。1年目の研修医はインターン (intern)と呼ばれ、2年目以降の研修医はレジデント (resident)と呼ばれます。
 病棟ではチームで診療に当たっており、指導医 (attending)の下にレジデント1人、インターン2人、学生1人が一般的なチーム構成です。
 通常4日に1回当直(on call、といっても夜9時30分まで入院を取ります)、また中日に昼まで入院を取る日の繰り返しです。(例えば、今日当直だとすると明日は入院を取らず、明後日に昼まで入院を取ります。そして、今日から4日後に再び当直となります。)病棟のブロックでは、週一回午後に一般内科の外来を担当します。
 また、夜勤(night float)の制度があり、夜勤の研修医が夜は病棟をカバーします。


117)Blackwell B. Prevention of impairment among residents in training. JAMA 255; 1177-1178, 1986.(Editorial)
@0.9%の内科研修医は、精神的な問題を生じて休職あるいは欠勤する(期間は平均7週間)。
A研修医をサポートする体制の必要性。

118)Travis WT, Mihevc NT, Orkin FK et al. Age and anesthetic practice: A regional perspective. J Clin Anesth 11; 175-186, 1999.
麻酔科医1208人(北ニューイングランド地区)にマークシート型式のアンケート送付。100通は宛名不明で返送、1108件中回収は587通(回収率53%)。

年齢によって、勤務時間、医療のポリシー、ストレス度、医療のミス、退職の計画・準備・理由などを調査。
@40歳未満、40−49歳、50−59歳、60歳以上とも医師の約40%は週50−59時間勤務していた。
A80時間以上働く医師のもっとも多い世代は40−49歳であった。しかし、60歳以上でも5%は70−79時間勤務していた。
B80時間以上働く比率は、30-39歳で23%、40-49歳で3分の2、50-59歳で22%、60歳以上で15%。
C休息なしの最長時間が6時間以上は、30-39歳で24%、40-49歳で36%、50-59歳で36%、60歳以上で30%。
B夜の呼び出しはどの年齢層でもきついと感じていた。
C年齢は、医師の行動パターンに大きな影響を与えなかった。


119)McLauren P. Junior doctors' hours: the way forward. BMJ 307; 1440, 1993.
@イギリス保健省は、1994年末までに研修医の勤務時間の上限を72時間とすると宣言。
Aシフト制は導入が難しく、5-13%が行っているに過ぎない。


120)Harrington LM.Working long hours and health. No unequivocal scientific evidence to support or refute a 48 hour week. BMJ 308; 1581-2, 1994.(総論的コメント)
@1993年EC議会の指令では、一般労働者に対して24時間当たり11時間の休息、週最低1日の休日、夜勤は8時間までと規定。研修医を例外として、週48時間以上の勤務は認められていない。
B研修医の例外は、イギリス政府は反論。イギリスでは、長時間勤務の研修医が死亡した事例があり関心がもたれた。
C文献上は、シフト勤務の影響を検討しているが、1日10時間から12時間勤務する際の影響を論じた文献はごくわずかしかない。
D長時間勤務は、睡眠の量と質を低下させる。また、疲労は不安やうつを悪化させ、心血管系の疾患を引き起こす。日本から多く、過労死「karoshi」が報告されている。
E夜間においては、労働生産性は低い。
F週56時間以上勤務する人は、健康に問題を生じるとの論文はあるが、週48時間が適切とか適切ではないとかの根拠はない。

121)Paget NS, lambert TF, Sridha K. Factors affecting an anaesthetist's work: Some findings on vigilance and performance. Anaeth Intens Care 9; 359-365, 1981.
(総説)
麻酔科医の覚醒に関する因子をレビュー。一般的に、覚醒に影響を与える因子は麻酔科医についても同様である。
@注意力の維持には限界があるので、その限界を明らかにする必要がある(麻酔科は患者の状態の見落としで患者に重大な影響を与えることがある)。
A麻酔科医の仕事は、覚醒とほぼ同じである(単純作業には覚醒は関係なさそうである)。
B時間の経過とともに覚醒度は低下する(まず、10から20分以内に若干の低下があり、その後数時間のスパンでゆっくりとした覚醒度の低下が生じる)。
C一晩の断眠で反応時間は延長する。
D睡眠不足の研修医は不整脈を見逃しやすい。

122)Weinstein HM. A committee on well-being of medical students and house staff. J Med Educ 58; 373-381, 1983.
研修医委員会をスタンフォード大学病院に設置し、研修医の社会情緒的な支援を行うことにした。問題としては、情報不足、自身や人間関係のストレス、代弁者の必要性、支援の欠乏などがあげられた(1978年には、研修医の12%がカウンセリングを受けた)。


123)Raymond ACA. Mental stress: 'Occupational injury' of 80s that even pilots can't rise above. JAMA 259; 3097-8, 1988.
航空会社の合併による、パイロットの精神障害。敵意と金銭的な不安が原因となって精神に支障をきたしている。(Not interesting)


124)Uliana RL, Hubbell FA, Wyle FA et al. Mood changes during the internship. J Med Educ 59; 118-123, 1984.
23人の研修医について、心理検査(POMP, SDS)を施行(研修医を6月、10月、2月、6月と4ヶ月ごとに心理検査を実施)。

(結果)研修時間が経過しても、POMPでうつや疲労感は変化しなかったが、POMPでの怒り・敵意は2月の方が初回の6月の検査よりも高かった。SDSでは、変動はなかった。

125)Richarson GS, Wyatt, Sullivan JP et al. Objective assessment of sleep and alertness in medical house staff and impact of protected time for sleep. Sleep 19; 718-26, 1996.
(時短ではなく、勤務時間に一定時間の仮眠を入れる体制を敷くための資料収集)
26人の研修医について、オンコール時の睡眠、注意力、心理的能率を測定。夜勤体制が、研修医の慢性的な睡眠不足の改善やオンコール時の睡眠時間の総計を改善するわけではない。
@オンコール時の睡眠不足を制限すると、翌日の眠気も緩和できる(夜勤者を割り当てることで、オンコール時に当直医の睡眠時間を4時間確保(2時から6時)と非確保群で比較)。
A研修医は、ベッドに295分(5時間弱)しかおらず、睡眠時間は平均3.67時間(220分)である。
B4時間の夜勤者によるカバーにより、睡眠時間は2224分から212分へと大きな変化は見られなかった。しかし、睡眠効率は70.3%から86.5%へと改善した。また、徐波の出現時間は51.1分から65.4分に増加した。
CNight float:オンコール医師に一定の仮眠を与えるための夜勤医師(今回は2時から6時までの全責任と0時以降の入院患者の責任を持つ)
D1件の入院で研修医の睡眠時間は32分減る。
E睡眠時間の総計よりも、睡眠時間が細切れになるほうが影響が大きい。


126)Storer JS, Floyd HH, Gill WL et al. Effects of sleep deprivation on cognitive ability and skills of pediatric residents. Acad MEd64; 29-32, 1989.
45人の睡眠不足の小児科研修医について、断眠(24時間、34時間)の前後での国家試験用問題の解答、協調機能と器用さを要する主義についての検討を行った。断眠は、認識機能については影響を与えなかった。へそカテの挿入は、断眠後時間をより要した。しかし、静脈ラインの確保は、24時間断眠群よりも34時間断眠群で早くできた。こうした結果の食い違いは研修制度を検討するうえで議論されるべきである。
(検査)
認識:国家試験のような問題を解答
手技:猫への静脈確保、猫への挿管、胎盤へのへそカテ留置


127)Butterfield PS. The stress of residency. Arch Intern Med 148; 1428-1435, 1988.(総説)
研修医は、睡眠不足と疲労が顕著である。また、社会的な支援がなく、心理的にはうつよりも怒りの感情が生まれてきている。研修医も含めた研修体制の改善が求められているが、それが実現したプログラムがごくわずかである。
@肉体的に疲弊し、研修医の態度として、患者への報復・憎しみ、かんしゃく、神経症、自尊、嫉妬などが生じる。
A研修医の精神障害問題は、1980年代前半に議論された。
(睡眠不足との関係)
B研修医は睡眠不足により、思考障害、いらいら、記憶の減退などをきたす。
C1983年のAskenらの総説では、”睡眠不足と能率との研究は6件しかなかった。”しかし、オンコール制度は重大な陰性の影響を及ぼす可能性があるので続けるべきではないと結論。
D1988年現在、Askenの後に研修医の問題をあつかったのは、Hawkins(J Med Educ 60;530-535, 1985)、Ford(South Med J 77; 1435-1442, 1984)、Denisco(J Clin Monit 3; 22-24, 1987)のみ。
(心理の変化)
EERやICUにおいては、一般人口に比べてうつの罹患率が多い。また、怒りの感情が多い。(なお、POMSを用いた心理検査が多い)。
Fインターンは睡眠不足よりも自分の時間がないことにストレスを感じるとも報告している。また、別の報告では支援体制の欠如だともいわれている。
G13%以上のインターンと22%のレジデントがプロのカウンセリングを希望していた。
H研修医の睡眠不足の作業効率に関する論文は少ない。




128)Lauber JK, Kayten PJ. Sllepiness, circadian dysrhythmia, and fatugue in transportaion system accidents. Sleep 11; 503-512, 1988.(講演の要約)
@ほとんどの交通事故は人的要因(65-90%)によるものである。
A人的なミスは、@)長時間計器を見続けることによるもの、A)疲労により判断を誤るものがある。
B航空機事故:中華航空機006便は、1985年2月19日にエンジン停止による急降下。客室乗務員と274名の乗客中2名が重症。機長が航空機の自動制御装置の異常に没頭し、計器類を正しく見なかったことが原因と米国運輸安全委員会は結論。それまでの飛行歴から、サーカディアンリズムが障害され、疲労や眠気が原因となった可能性がある。
C鉄道事故:疲労が事故に関係するとの見解で、1976年連邦鉄道安全委任法:The Federal Railroad Safety Authorization Act of 1976)により鉄道労働者の勤務時間の上限が設定されている(連続12時間まで、12時間勤務後は最低10時間の休養そうでなくても8時間の休養を与えること)。1984年のバーリントン鉄道の2件の事故(4月13日の衝突事故、4月22日の追突事故)は疲労と不規則な勤務形態と結論した。
D船舶事故:
@)1985年2月15日、パナマ船籍のフェリー(M/V A. Regina)がプエルトリコで座礁。米国運輸安全委員会は、疲労(12ヶ月間休日なし)による船長の航路の確認ミスと断定。
A)1987年4月21日、バージニアでの軍艦と漁船との衝突事故。安全委員会は、軍艦の甲板員の長期間勤務と不規則な勤務形態が事故に関与していると判断。
B)1988年4月28日、松風丸(日本のタンカー)がシアトル沖で座礁。二等航海士が、見張り中に眠ってしまったことが原因と判断した。
E高速道路での自動車事故:
@)1986年7月14日、バスがトラックと衝突。安全委員会はトラック運転手が睡眠不足であったことが事故の原因と断定。
A)1986年5月30日、カリフォルニアでバスが河川に転落。安全委員会は、運転手の長時間の運転が、事故の要因ではないとはいえないと結論。
B)1985年5月31日、軍のトレーラーがスクールバスと衝突。原因は、トレーラーの運転手の疲労と安全委員会は結論。
C)1985年4月29日、アリゾナでトレーラーがスクールバスに追突。安全委員会は、トレーラー運転手の過労が原因である可能性と結論。
(結論)睡眠不足や疲労の運輸への影響の研究は乏しい。また、政策上も規制が少ないと考えられる。研究者は、疲労や睡眠不足を解消する政策上の動きを推進すべきである。



129)Elwood JM, Barr RT. A new schedule for interns. Aimed at reducing sleep deprivation. Lancet 2(825); 371-2, 1973.カナダ
新しい勤務形態により、他の条件は変更せずに研修医が24時間以上勤務する形態が80%減らす(24時間以上の勤務を2週間当たり84時間から16時間に減らす)。
@午前2時から8時は、患者が少ないのでここを手薄にしてスケジュールを組む。
A従来の体制は、月、水、土日の夜をオンコールとする当番制(これでは、24時間以上の勤務が2週間で、33時間3回、57時間1回、48時間1回生じて、休息は15時間が5回と48時間が1回)。
B新しい体制では、オンコールを24時で交代。勤務は、8時間が1回、9時間が5回、24時間が5回、40時間が1回(週末の当番)。休息は、24時間1回、16時間1回のほかは、7時間と8時間が交代で現れる。
C従来、新体制ともに、勤務時間は2週間で213時間、休息時間は123時間である。
D新体制では、24時間以上の勤務は84%減少。



130)Smith P. The night resident schedule at Fremantle. Med J Aust 1; 938-939, 1974.
8時間ごとに、研修医が日勤、準夜、深夜勤務を2日づつ交代して、深夜明けに1日か2日の休日をおく。これにより、睡眠不足は解消。申し合わせにより、情報を共有。


131)Brown B, Whang R. Better housestaff schedules. Ann Intern Med 110; 247-248, 1989.
@医学生の多くが、時間が決められていてお金になる科を専攻する傾向がある。
Aオンコール明けの入院患者のカンファレンスを整理して、オンコール明けのカンファレンスに参加しなしようにした。そして、指導医が朝早く回診することにした。これにより、連続勤務時間は、34時間から29時間に減少。診療の質の低下はなかった。


132)Mitler MM, Carskadon MA, Cziesler CA et al. Catastrophes, sleep, and public policy: Consensus report. Sleep 11; 100-109, 1988.(総説)
疾病の発生時間(心臓の発作)や作業のミス(交通事故や工場の事故)の時間帯を検討。こうした事象は、睡眠時間に相当する時間帯に生じる。
@睡眠:眠気を生じる時間帯は、午前2時から7時、ついで、午後2時から5時で、この時間帯には作業効率は低下する。睡眠不足は累積的なもので、上記の事象は強められ、microsleepと呼ばれる短時間の睡眠に陥ってしまう。
A死亡率:出産は午前0時から6時の間に生じやすい。死亡のピークも、午前4時から6時、午後2時から4時に発生しやすい。
B心臓発作:心筋梗塞の発作は、午前6時から10時の間に生じやすい。
C交通事故:事故数は午前10時から午後6時に多いが、注意力低下を示す単独事故は午前1時から4時、午後1時から4時の間に多い。他の研究でも、バスの事故が午前5時から6時、午後1時から2時に多いと報告されている
D作業ミス:スウェーデンの作業員の計測に関しては、午前2時から4時、午後2時から4時にミスを起こしやすい。
E工場事故:重大事故は未明に起こりやすい。
F重大事故は、眠気による注意力の低下により来たしやすい。
(結論)
@)午前0時から8時は人体の異常や工場等の事故が起こりやすい。次いで、午後2時から6時が危険である。
A)1から2時間の睡眠不足でも重大な影響をもたらすことがある。


133)Krueger GP, Englund CE. Methodological approaches to the study of sustained work/sustained operations. Behav Res Meth Instru Comput 17; 587-591, 1985.
長期間勤務の研究方法に関する総論。方法としては、正確な得点、反応時間、感覚器への刺激電位、覚醒、記憶、認識等の検査がある。(Not interesting)


134)Englund CE, Ryman DH, Naitoh P et al. Cognitive performance during successive sustained physical work episodes. Behav Res Meth Instru Comput 17; 75-85, 1985.
運動(VO2maxの30%)、睡眠不足(48時間の検査で3時間の仮眠のみ)、連続した作業、日内リズムが認識(cognition)にどう影響するか検討。運動の有無は、睡眠不足による作業低下に影響を与えなかった。睡眠不足単独で、視覚的な覚醒や言葉の記憶の低下が見られた。運動をしない群のほうが、2日目の連続勤務での視覚的な覚醒効果は低下。認識に関しては、日内変動の影響が大きかった。

(対象)海兵隊の偵察要員(18から24歳、平均20.5歳)。
(検査方法)コンピュータ上で行うNHRC Performance Assessment Battery検査
(作業内容)
@)空中戦ゲーム(注意力と決断力を要する)、
A)論理的な思考検査(真偽をボタンで判別)、
B)アルファベット・番号による覚醒試験(数字やアルファベットがランダムに出たときにボタンを押す)、
C)William聴取言語記憶(聴取した言語を記憶する)、
D)視覚的記憶、
E)反応時間の測定(画面を4分割し、ブリンクしている部分のボタンを押す)
F)文章読解
(結果)
@)記憶の構築では、運動群の方が成績が良かった。
A)アルファベットや数字に対する覚醒効果は、運動群の方が良好
B)アルファベットや数字に対する覚醒効果(反応)は睡眠不足後には低下
C)4分割をして、ブリンク部位を示す検査は、回数をこなすうちに成績が悪くなり、論理的思考は夕方の方が成績が良かった。
D)言語の記憶は、午前中が成績がよく、午後以降低下。
E)読解は夕方の方が良好。
(結果)
@運動は一般的に作業能率を好転するが、正解率には関与しない。また、記憶にも関与しない。
A睡眠不測は、作業効率に影響。アルファベットや数字に対する反応が低下。市買う記憶も低下。睡眠不足による影響は、運動では好転しない。


135)Englund CE, Krueger GP. Methodological approaches to the study of sustained work/sustained operations. Behav Res Meth Instru Comput 17; 3-5, 1985.(コメント)
@睡眠不足の研究(研究室)では、作業効率の低下を示しているが、対象数が少なく、研究も少ない。
A睡眠不足の研究は、現場(軍隊)では数多くなされている。
B作業効率の低下は、睡眠不足だけではなく、単調な作業の連続でも生じ、心理的側面があると考えられる。
C作業効率は日内変動の影響も著しい。
D長時間勤務の影響の測定としては、覚醒度、記憶、反応時間、決定、心理運動や認識の効率、心理測定、疲労や眠気の測定、生物生理学的測定、ホルモン濃度、心血管系の指標、体温等が用いられている。


136)Krueger GP, Armstrong RN, Cisco RR. Aviator performance in week-long extended flight operations in a helicopter simulator. Behav Res Meth Instru Comput 17; 69-74, 1985.
 ヘリコプター操縦士2人のペア3組を対象。ヘリコプターシミュレータでの実験。14時間飛行を連続4日間、5日目は10時間。睡眠時間は各夜4時間。飛行速度、高度、針路、回転数、ナヴィゲータの必要度について検討。
 針路、速度、高度は4日目の朝でも問題を生じなかった。しかし、認識や判断のミス(コースを逸した離陸、着陸前の航路横断の許可申請など)が生じる。


137)Bills AG. Blocking: A new principle of mental fatigue. Am J Physiol 43; 230-245, 1931.
疲労がかさなると、作業の一時中断(Block)が生じる。(古い論文)。


138)Wiiliams HL, Lubin A, Goodnow JJ. Impaired performance with acute sleep loss. Psychological Monographs 73; 1-26, 1959.
@疲労の影響を測定するよい指標がない。
A疲労により、作業の一時中断(block or lapse)が生じる。
B疲労により、速度の低下が見られる。
C反応時間は睡眠不足が続くと延長する。
D睡眠不足でも、反応の速度は落ちても、正確さは保持される。
E睡眠不足下で伝言を行わせると、対照群に比べて正確さが劣る。
F睡眠不足でも、概念形成の質は低下しない。しかし、解決に時間を要する。
G一般的に、睡眠不足は作業効率の低下に関与する。
H覚醒(監視作業)では、睡眠不足により見逃しが増える。(連続遂行課題:CPTによる覚醒度の計測)
I睡眠不足の覚醒への影響は動機付けが弱い方が顕著である。
J睡眠不足では、記憶力が低下。
K眠気の増大とともに、α波の振幅が減る。


139)Krueger GP. Sustained work, fatigue, sleep loss and performance: a review of the issues. Work Stress 3; 129-141, 1989.(総説)米軍の研究施設からの発表。
1晩以上の断眠、あるいは、慢性的な睡眠不足や断続的な睡眠による疲労により作業効率の低下が見られる。睡眠不足により、反応時間の延長、覚醒度の低下、認識のゆがみ、感情の変化をきたす。
@課題の連続性:反応時間、論理的思考、覚醒度、暗号化・脱暗号化の作業効率は18時間以上の勤務では、18時間目から24時間目にかけて70%に低下する。のち、効率は24時間目から42時間目までは70%程で安定であり、42時間目から48時間目までの間に40%まで低下する。その後40%程度で落ち着く。
Aビジランスと注意力:ビジランスとは、長時間監視しながら、小さな変化を発見する能力。監視作業開始後、20から35分で能率の低下が見られるようになる。
B作業が自律であるのに比べ、機械による流れ作業はストレスを引き起こす。
C睡眠不足の影響は、肉体的な効率低下よりも心理的な疲労の方が大きい。睡眠不足により、認識課題の効率低下(覚醒による監視作業など)を来たす。
Dさらに、睡眠不足は、記憶、学習、論理思考、計算、パターン認識、文章作成、決定に悪影響を来たす。
E注意力は、午前3時から6時、16時から18時の間に低下しやすい。
F仮眠をすると、睡眠不足者の認識課題の成績は改善する。
Gビジランスによる疲労では、反応時間の延長、信号の見落とし、作業時の一時中止(lapse)、選択のミス、正確さは確保されるが速度が低下する、があげられる。
H12時間交代勤務の工場での資料では、時短により事故の軽減、欠勤の減少、生産性の向上が認められた。
I睡眠不足により、感情や態度も悪化する。
J睡眠不足が続くと、BlockやLapseといわれる作業の一時中断が生じる。Microsleep様である。
K認識課題を24時間継続すると、効率は25%低下する。
L睡眠が断続的に障害されると回復が低下し、認識の効率が回復しない。
M睡眠不足状態下では、普段の睡眠時間帯に眠気が襲ってくる。


140)Bartlett FC. Fatigue following highly skilled work. Proc Royal Soc London 131; 247-257, 1943.
複雑な作業後の疲労を測定するには適切な測定法の開発が必要。方法としては、正確さを記載するものと、速さを記載するものがある。
@疲労により、被検者の報告が当てにならなくなる、肉体的な不快感が増す、いらいらの増加等が見られる。

141)Wilkinson RT, Tyler PD, Varey CA. Duty hours of young hospital doctors: Effects on the quality of work. J Occup Psychol 48; 219-229, 1975.
6500人の研修医にアンケート発送。2452人が回答(イギリス)。
「勤務は長時間で、仕事に悪影響を与えていますか」と質問。
@37.3%が「いつも」、「しばしば」と回答。
Aその比率が高い診療科は、産婦人科(49.2%)、整形外科(47.5%)、一般外科(45.9%)、小児科(39.6%)であった。
Bその比率が低い診療科は、病理(12.2%)、精神科(8.5%)であった。
C研修医は総診療科の平均で、1日あたり勤務12.76時間、オンコール8.24時間、自由時間3時間、睡眠6時間であった。
D勤務時間の平均は、産婦人科14.1時間、一般内科13.3時間、一般外科13.7時間、整形外科12.6時間、小児科12.8時間であった。
E48時間(2日間連続のオンコール)が限界である。24時間連続勤務後は、半日ないしは6時間のオフがほしい。シフト制の導入をなどと回答者はコメント。
F長期勤務後は、日常作業、決定、診断、判断、記憶、注意力、関心、責任感などに悪影響が生じている。また、いらいらしやすくなっている。
G研修医は先輩の医師に長期勤務の不満をつげられるのを恐れて、コンサルタントには申告しない。
H1日6時間の睡眠、週1日の休日を希望している。


142)Williams HL. Speed addition and sleep loss. J Exp Psychol 73; 313-317, 1967.2日間の断眠による認識への影響を調べる検査。障害は、正確さではなく速度に現れる。
(対象)19歳から44歳の男性40人
(検査法)数字の足し算
(結果)睡眠不足により、足し算の速度は低下する。



143)Wilkinson RT. Interaction of lack of sleep with knowledge of results, repeated testing, and individual differences. J Exp Psychol 62; 263-271, 1961.
(対象)18歳から30歳までの12人の男性。
(検査法)1晩の断眠の有無、結果の周知の有無での電球の点灯検査。
(結果)睡眠不足では、ギャップ、間違いが増加し、正解率が減る、しかし、結果を知らせることで、結果は改善する。



144)Cusimano MD, Tucker WS. Residents' hours and supervision. Acad Med 65; 308, 1990.
@80時間の週の上限を決定する際には、資料の蓄積が必要。
A週40時間の上限の2倍の80時間の値を決定したことにはあいまいさが残る。
BNY州の勧告では、指導医の勤務上限も80時間となるが、AAMCの勧告には指導医の勤務上限はない。
C指導医にも勤務条件の再設定が必要。


145)日本小児科学会. 病院小児科医の将来需要について.2005年4月6日.
http://jpsmodel.umin.jp/DOC/
@病院小児科の73.7%が休日夜間の時間外診療を実施。
A時間外診療をしている小児科医(3628名)の月超過労働時間は平均86.7時間。
B時間外診療を行っていない病院小児科医(650名)の月超過労働時間は、平均58,2時間。
C病院小児科の勤務医師は、平均2.3人。
DEU、UKは2004年8月1日から2007年7月31日まで週58時間、2007年8月1日から2009年7月31日まで週56時間、2009年8月1日以降週48時間。
EUSAにおける平均勤務時間は、フルタイムで男週57時間、女週56時間。パートタイムで男週37時間、女週32時間。


146)Petersdorf RG, Bentley J. Residents' hours and supervision. Acad Med 64; 175-181, 1989.
@アメリカでは、研修医の勤務時間の制限と管理を政府が規制してきている。
ANY州の勧告は、研修医の年限や診療科に関係なく、手技の取得のための時間の長さに関係なく、病院の種類に関係なく、医師のマンパワーに影響を与える。
BAAMC(Association of American Medical Colleges)は、4週平均が週80時間の上限を守り、ERや入院、外来によって勤務時間の上限を設定、夜間の当直バイトの制限を勧告する。
Cレジデント制度の歴史
 @)1897年ジョンホプキンス病院でオスラーが24時間、週7日の住み込み制度開始(結婚は原則禁止)
 A)1920年代には、卒後1年間のインターンが一般的となった。
 B)1950年代、レジデントは1日おき、1週おきの週末にオンコール。
 C)1960年代にレジデント制度が一般化した。3日に1回のオンコール、2週間に1回の週末オンコール。
 D)現在では、4日から5日に1回のオンコールもまれではない。
D現在は、患者の入院期間が減少し、軽症の患者は外来治療で、入院中の処置が増加。
E2週間の研修医の記録では、オンコールも入れると週平均70時間働いていた(1986年の出版物)。
F指導医も研修医と同じ時間働いている。
GLibby Zion事件後のNY州の委員会の勧告は5つ。
 @)常に指導医が研修医のそばにいること
 A)研修医の連続勤務時間を制限すること
 B)年間15000人以上の患者が来るERでは12時間以上の連続勤務は禁止。12時間の勤務は、最低8時間開けること。
 C)ER以外では、連続16時間以上禁止。16時間勤務は、最低8時間開けること。
 D)1つの施設で時間限度まで働いた医師は、他の施設でそれ以上は働けない。
その後、4週平均で週当たり80時間を上限とする案を決定。また、週に1日は休日。
HAAMCの勧告
 @)4週の平均で週80時間上限
 A)研修医をER、病棟、外来で指導医が監視すること
 B)教育、サービス、財政上の再検討
 C)段階的な制度改革
 D)夜勤バイトを禁止すること


147)Editorial. No turning back: A blueprint for residency reform. JAMA 261; 909-910, 1989.
@週100時間、シフトあたり36時間の勤務体制は改善せざるを得ない。
A研修医に、うつ、燃え尽き、生活への不満足、薬物依存、シニカルな態度、結婚の問題等が生じている。
B患者の安全の点でも、医師の過労は問題である。訴訟の危険も増加する。
C解決法:@)時短(週80時間)、A)医療補助者の増員、B)勤務時間帯の整理、C)指導医の積極的な参加、D)違反者には罰則(財政的な罰則)を備えた改革制度の設定、E)無記名による内部告発制度、F)実態的な制度の改革、G)夜間アルバイトの禁止。H)研修期間を延長しないこと。


148)厚生労働省医政局医事課. 医師の需給に関する検討会(第2回).平成17年3月11日.
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/03/s0311-5b.html
国立保健医療科学院 長谷川敏彦。
@日本の医療事情:
 需要側:高齢化、疾病転換による必要サービスの変化。
 供給側:女性医師の増加、若年医師の増加、高齢医師の早期退職、労基法の厳密化、外人医師の流入に対する倫理的批判
A日本における人口当たりの医師数は、OECD29か国中26位。公的規制のある国では、医師数は少ない。
B日本の女性医師の比率は14.3%でOECD24か国中最低。(ポーランドが最高で54.2%)。
C世界的に医師は過剰から不足との認識に変化:世界で合計400万人の新規確保が必要。
Dアメリカ:2020年に85000人の医師不足が見込まれている。医学部定員、レジデントの増員が必要。
Eイギリス:1997年から医師を20%増、1999年さらに20%増を決定。医師の流失、研修医の過剰勤務改善(56時間を目標)が背景にあり。GDPの9%の医療費を想定。
労働時間;週56時間、2009年には48時間を目標。
Fカナダ:1998年、医学部の定員増加を決定。
医師のライフスタイル:勤務時間減少、時間拘束の少ない診療科への従事、専門性の限局化。
移民医師;23.7%が移民の医師。
G労働規制
 @)EU:2009年8月から週48時間(現在は58時間、2007年8月から2009年7月末までは56時間。オンコールは呼び出しの有無にかかわらず、支払い対象となる。
 A)アメリカ:ACGMEが週80時間の義務化を2007年7月から実施。



149)Laine C, Goldman L, Sockup JR et al. The impact of a regulation restricting medical house staff working hours on the quolity of patient care. JAMA 269; 374-378, 1993.
NY州での、時短後の患者ケアの質的な変化の検討。
(方法)後ろ向きコホート研究。
(対象)1988年(時短前)の10月に退院した281人のうち263名(94%)と1989年(時短後)の10月に退院した283人のうち263名(93%)。1989年7月1日に週80時間の勤務上限が実効。
 研修医は前後とも18人ずつ。勤務時間は、前が週105時間、後が80時間。
(結果)1989年の方が、合併症が多く(35%対22%)、検査の指示が少なくても1つは遅かった(遅延は24時間以上)(17%対2%)。しかし、死亡率、ICUへの移送、退院の転帰、在院日数に統計学的な有意差を認めなかった。
(結論)時短によって、合併症や指示出しの遅延は生じたが、患者の危険に関しては有意差は生じなかった。



150)Colford JM,Jr, McPhee SJ. The ravelled sleeve of care. Managing the stresses of residency training. JAMA 261; 889-893, 1989.(総説)
研修制度への法的規制が検討。研修医組合が制度変更を要求
@Libby Zion事件以後、米国民の恐怖は法整備の形となった。
ANY州では、1988年9月1日以降、ERでは12時間まで、一般病棟では24時間までしか連続勤務ができなくなった。週80時間までの上限を設定。
B研修医が内科を選択せずに、専門科を選択するようになった(米国も日本と同様)。このため、QOLの改善に内科が取り組まなければならなくなった。
C睡眠不足が研修医の最大のストレス。
D睡眠不足により、研修医の心電図の見落とし(N Engl J Med 285; 201-203, 1971)や計算能力の低下(Lancet 1; 1280,1983)の報告(研修医に関する検討)がある。しかし、一方では、26人の外科研修医について1日おきのオンコールによる睡眠不足でも作業効率は低下しなかったとの報告(JAMA 260; 1721-1727, 1988)がある。
E研修医は保護されるにもかかわらず、訴訟を恐れている。
F研修医は、声を上げると「トラブルメーカー」等のレッテルを貼られて、その後の腎性に悪影響を与えることを恐れている。しかし、自分ひとりが問題を抱えていると考えるのは間違いである。
G研修医のストレスの影響
 @)アルコール・薬物の乱用、A)人間関係の破局:離婚等、B)心理精神上の問題:不安、うつ、C)医療ミス、欠勤、同情心の欠除
H解決法:夜勤制の導入、オンコールの頻度の減少



151)Wilson FC. On work hours for residents. Ann Surg 214: 553-4, 1991.(Editorial)
ACGMEが1990年6月より、週24時間の休日と3日に1回よりも頻繁なオンコールの禁止を打ち出した。しかし、診療科別に勤務時間については延長可能とすべきだ。過剰勤務で医療安全が低下するとしても、シフト制よりも安全の低下をきちんと説明すべきだ。


152)Tarnow-Mordi WO, Hau C, Warden A et al. Hospital mortality in relation to staff workload: a 4-year study in an adult intensive-care unit. Lancet 356; 185-89, 2000.
UKにおけるICUでの死亡率と看護師の作業量との相関比較。
(要約)ICUにおける看護師の必要人員数が高いと低い場合の2倍以上の死亡率が生じる。 (APACHE Uによる死亡率の補正後にもかかわらず。つまり、重症のほうが看護師の必要数が増えるので死亡率が増えるが、この点を補正しても、看護師の必要数が増えると死亡率は増える)。
 ICUが6ベッド以上(定数は6床)ふさがっているときは、死亡率43%、それ以下では28%であった(ベッドは最大10床まで増やせた)。
(対象)1992年から1995年のICU収容者、1050人。Ninewells病院のICU入院患者全員をの後ろ向きコホートで解析。
(作業量)1ベッドあたりの看護師必要量(UK集中治療協会の基準で、自発呼吸では0.5人、人口呼吸では1.0人、人工呼吸でいろいろな点滴をしている場合には1.5人、同様で安定していないか、透析、血液灌流、ECMO使用時には2.0人と規定あり)とベッド数のシフトごとの最大量(看護師は12時間後との2交代制)。
(結果)APACHEUで補正済み(APACHEUの算定は入院後24時間で実施)
@必要看護師数がシフトあたり>11人では、7人以下の1.9倍(1.3-3.0倍)の死亡率。
AICUの入院患者数が7人では1.7倍(1.2-2.5倍)の死亡率。8人では1.7倍(1.0-2.7倍)、8人より多いときは2.2倍(1.2-4.2倍)。
Bシフトごとの平均入院患者数が5.81人から6.40人では1.6倍(1.1-2.5倍)、6.40人より多いときは、2.2倍(1.4-3.4倍)。
C入院患者数/適切な看護師を備えたベッド数が1.31-1.50の場合は、0.4-1.10の時の1.8倍(1.1-2.8倍)、1.50より大きいときは2.2倍(1.4-3.4倍)。
Dシフトあたりの必要看護師数が9.21-10.5人の時は、7.90人以下のときの2.0倍(1.3-3.1倍)、10.5人よりも大きいときは2.3倍(1.5-3.7倍)。
Eシフトあたりの単位ベッドあたりの必要看護師数が1.61-1.70人の時は、1.50人以下のときに1.60倍(1.1-2.6倍)、1.70人以上のときは1.9倍(1.2-2.9倍)。



153)Thorpe KE. HOuse staff supervision and working hours. JAMA 263; 3177-3181, 1990.
NY州での週80時間、シフト24時間の勤務の制限と24時間指導医の監理を義務付けたため、NY州で5358人のフルタイムの医師の雇用と3億5800万ドルの費用が余計にかかったと推計。
@上記の金額はNY州の病院予算のたった3%に過ぎない。
A看護師の年俸は37000ドル、医師の給与は84000から161000ドル(診療科で年俸に差)として計算。


154)Piver CJ. Residency training under New York's new regulation. N Engl J Med 324; 273-4, 1991.バッファォー小児病院からのコメント。
@NYでの週80時間の研修では、短時間過ぎて知識がつかず、診療の継続性も確保できない。
Aそこで、この小児病院が法律を守りながら、研修体制をどうしいたか示している。
 @)インターン(卒後1年目)は3ないし4日に1回のオンコール(連続勤務は24時間まで)
 A)卒後2ないし3年と、シニアレジデントは4日に1回終夜病棟勤務し、翌朝回診後にオフ。
 B)継続性は、夜勤・日勤医師の連携で確保
 C)日勤の3年目の研修医は、1ヶ月研修医の監理と全ての患者に関与できる。
 D)夜勤の2人の研修医は、外来勤務のある夜勤を1週ごとに交代。
B92%の研修医は勤務体制の変化を喜んでいる。



155)Rosa RR. Toward better sleep for workers: Impressions of some needs. Industrial Health 43; 85-87, 2005.(総説)
@アメリカでは、全労働者の8,4%(840万人)がシフト労働者。
A病院では、24時間から36時間の連続勤務がある場合がある(2004年の文献)。
B24時間シフトと8時間シフトでは、24時間シフトのほうが楽である。
C夜勤(ナイトフロート)制の導入は、研修医の睡眠を改善とも、改善しないとも言われる。
D看護師の場合、夜勤前の半日勤務は独身者には睡眠不足の解消に役立つが、既婚者には無効。


156)Parsons M. Fits and other causes of loss of consciousness while driving. Quart J Med 227; 295-303, 1986.
神経科に通っている車上で意識喪失またはてんかん発作を呈した92人(1973年から1985年)と雑誌に掲載された131報告について状況を検証。
@てんかん発作または心筋梗塞、または、睡眠が78%を占めたが、予兆があるため重大事故は少ない。
A車上での睡眠が全体の27%を占めたが、予兆なしてあり、事故による死亡の83%を占めていた。


157)Monassi CR, Bandler R, LKeay KA. A subpopulation of rats show social and sleep-waking chenges typical of chronic neuropathic pain following peripheral nerve injury. Eur J Neurosci 17; 1907-1920, 2003.(Not interesting)
慢性疼痛により、ねずみは社会的行動が減少し、非社会的行動が増加する。


158)Ellis E, Grunstein RR. Medico-legal aspects of sleep disorders: sleepiness and civil liability. Sleep Med Rev 1; 33-46, 2001.(総説)
眠気と労働災害における法的責任に関する総論。
@疲労は自動車事故や工場災害の原因として重要。
Aオーストラリアでは、自動車事故の6%、死亡事故の15%をしめる。
B豪州では、居眠り運転が予測可能か不可能かで法定では意見が分かれているが、余地可能であるとの意見がかつては優勢。現時点では、運転が自発的でない場合には運転者に責任を問えないとの意見も出てきている。
C睡眠障害については、産科医や整形外科医等にも適応が考えられる。


159)Siebenaler MJ, McGovern PM. Shiftwork. Consequences and considerations. AAOHN J 39; 558-567, 1991.(総説)
シフト勤務:日勤(午前7時前後に始業して、午後6時前に終業)以外の週勤務体制を敷いたもの。
@アメリカでは、2100万人がシフト勤務。男性の27%、女性の16%がローテート勤務。
A日中に眠り、夜起きていることでサーカディアンリズムを破壊する。
B準夜勤の方が、深夜勤よりも睡眠障害を受けやすい。
C夜勤者の10%しか、夜勤に満足していない。夜勤専門とローテート者を比較すると、夜勤専門者の方が満足度がたかい。
Dシフト勤務においては、睡眠不足になりやすく、疲労を感じやすい。
Eローテーションの間隔は、長い方が短いものよりも適応しやすい。
Fローテートは、前向き(日勤、準夜、深夜)の方が、後ろ向き(日勤、深夜、準夜)よりも適応しやすい。
G夜勤帯は、日勤帯にくらべて生産性が5から10%低下する。
H夜勤者は胃十二指腸潰瘍になりやすい。
Iシフト不適応症候群:慢性的な疲労、胃腸障害、アルコールや薬剤の常用、事故率が高い、うつ・疲労感など人格の変化、対人関係の悪化などの症状を来たす。
J事故件数は日中に多いが、重大事故は夜間に多い。
Kシフト勤務は、前向き(日勤、準夜、深夜)に組む方がよい。
L準夜、日勤に比べて深夜勤を短くしたり、深夜勤を休日前に組むべきである。



160)Rajaratnam SMW.Legal issues in accidents caused by sleepiness.J Human Ergol 30; 107-111, 2001.(UKの論文)
UK、USA、オーストラリアの疲労と睡眠不足に関する法的な問題の記載。
@眠気中に事故をおこした場合には、当事者は有罪になるが、使用者にも責任はおよぶ。A人口の20%が通常勤務(8時から17時)以外で働いている。
B運輸業における交通事故では、睡眠不足や疲労の占める割合は15から20%に及ぶ。
C睡眠不足関連の訴訟は増えている。



161)Bunch WH, Dvonch VM, Storr CL et al. The stresses of the surgical residency. J Surg Res 53; 268-271, 1992.
1728人の外科レジデントから257人を抽出し、アンケート。外科レジデントは、長時間の大きな義務がある。しかし、他のレジデントに比べて、ストレス耐性が強い。アルコールは他のレジデントよりも飲むが、薬物の依存は少ない。
@外科の研修医の82%が少なくても3日に1回のオンコールをしていた。
Aオンコールの頻度と燃え尽き率とは相関が見られた。
B睡眠障害や身体障害は、他診療科の研修医に比べて外科の研修医は頻度が少ないが、燃え尽きは外科研修医が多かった。
C外科研修医の方が、飲酒頻度は高いが、薬物乱用は少なかった。



162)鈴木厚.日本の医療危機(下).日本医事新報. 4077; 57-62, 2002.(論説)
病院が赤字であるため、医師や看護師を増員できない中で患者を増やそうとするため事故が生じる。千葉での女性小児科医の過労死や新宿での小児科医の過労自殺に言及。



163)千葉康之、高橋弘剛、衛藤義勝. 病院小児科医の宿直中睡眠の実態.日本医事新報.4222; 74-76, 2005.
都立大塚病院勤務の小児科医5人の宿直中の状態の把握。
当直回数は平均月6回。時間外受診数は平日7-18人、休日20-40人。
@1日の平均睡眠時間は、309分(90-449分)。
A連続睡眠時間は、平均116分(22-384分)。
B平均覚醒回数、5.3回(2-10回)。



164)NEWS.小児科、産婦人科学会などが医師不足を訴え.日本医事新報.4225; 60, 2005.
厚生労働省「医師の需給に関する検討会」において医師が特に不足している4つの診療科(小児科、産婦人科、麻酔科、救急の関係学会からヒアリング。
@小児科医の超過労働時間は、月あたり60時間程度の人がメジアンを占めている。
A解決策には、医師の集約化しかない。



165)Friedman WA. Resident duty hours in American neurosurgery. Neurosurgery 54; 925-931, 2004.(総説)
2003年7月1日から、ACGMEの規定が、研修医について、
@)4週の平均で週80時間以内(法律では週80時間の規定のみ)、A)連続勤務24時間以内(法律ではないが、申し送りは6時間まで追加可能とした)、B)4週で平均して週に1日は休日(法律では週に1日の規定のみ)、C)シフトの間隔は最低10時間開けることと
(なお、法律では記載はないが、ACGMEではシフト間に家からオンコールで呼ばれる場合にはシフト間の10時間のルールが適応されないが、週80時間の制限にはカウントされるとした)なったことについての総論。

@リビージオン事件を受けて、ベル委員会は連邦法と同様の勤務条件の勧告を行った。
A全国労働関連委員会(National Labor Relations Board)は1976年に「研修医は学生であり、組合の組織や断交は認めない」と結論していたが、1989年この採決を否定。
BNY州の法規定にもとづき、ACGMEは研修条件の変更を開始した。勧告条件は、NY州と同様であるが、申し送りの追加6時間を認めている。
C2001年にPatient and Pahysician Safety Protection Act of 2001 が下院で通過し、同様の法案が上院でも通過したため、NY州の勤務体制がアメリカ全土に及ぶことになった。
D1999年、アメリカ内科学会は年間44000人から98000人の医療事故死が発生すると推計。
ENJ州議会では、2003年10月に24時間断眠後に自動車事故を起こした場合、無謀であるとみなされ、刑事上の殺人罪にあたるとの法律An act concerning vehiculara homecide. New Jersy State Code C.143, 11-15,2003.
F多くの研修医が週100時間以上勤務していた。
G睡眠の研究では、睡眠時間が5時間未満であると、睡眠傾向が増して、認識能力が低下するとされている(Weinger MB et al. JAMA 287; 955-957, 2002).人は、予想に反して、慢性の睡眠不足には順応できない。さらに、覚醒の低下に加えて、言葉の構成や複雑な問題解決能力も断眠で障害される。
H認識能力は、午前2時から9時の間にもっとも低下する。
I連邦法では、連続10時間以上、週60時間以上のトラックの運転を禁止している。
Jまた、パイロットは24時間のうち10時間しか飛行できない(2人体制の飛行の場合)。
K研修医の勤務時間
 @)デンマーク、ノルウェー、スウェーデン:週37-45時間
 A)オランダ:週48時間以内
 B)フランス:週35時間(十分に遵守はされていない)
LPubMedでは外科研修医の睡眠不足の臨床への影響を調べた論文が13あったが、すべて対照群が7日以上の正常な睡眠を行っていないので、急性の睡眠障害と慢性の睡眠障害を比較するだけに終わっている。したがって、差異が少ない。
 27の非外科の研修医の睡眠不足の影響に関する論文では、心電図の読解には影響あるものの、胸部写真の読影には問題ない。もっとも高いリスクは、コール後の研修医の自動車事故である。



166)Veasey S et al. Sleep loss and fatigue in residency training. JAMA 288; 1116-1124, 2002.(総説)”最重要”
睡眠不足と認識、作業効率および医師の健康に対する影響のレビュー。
(検索単語)
on-call, sleep, sleep loss, sleep deprivation, fatigue, intern, resident, surgeon, surgical, hhousestaff, physicians in tarining

@睡眠不足には2種類あり。
 @)短期の睡眠不足(徹夜など)、
 A)慢性的な睡眠不足(1日6時間未満の睡眠が7日以上継続)
Aメタアナリシスでは、短期・長期の睡眠不足でも、正常の成人に比べて1.3SD以上の認識能の低下が見られる。
B外科研修医の検討では、10の論文が存在したが、すべてにおいて対照がなく、研究以前に少なくても7日の制限されない正常睡眠の設定がなかった。
(外科医はオンコール時(睡眠時間4時間未満)でなくても、1晩5から6時間しか睡眠していないので、慢性的な睡眠不足に重なる急性睡眠不足の影響を検討しているに過ぎない)。心理運動検査では影響が出にくいが、外科手技では睡眠不足の影響が出やすい。大規模な調査では、睡眠不足後の外科的な合併症は有意差はないものの、45%高いとの報告がある。
C結論として、統計的な有意差は出ないが、睡眠不足の外科研修医はミスを犯す可能性が高い。
D非外科系研修医の検討は23論文存在したが、多くが心理運動学的な検討であった。
E睡眠不足では、心電図の読み能力の低下、検査データの解釈のミス、手技(猫への挿管、静脈へのカテーテル挿入)の能力低下が見られる。また、相関のシミュレーションでは夜勤医師は操作の完了に時間がかかる。また、コール後には、理学所見の採取がおろそかになるとの報告もある。しかし、胸部写真の読影に関しては、睡眠不足の影響はないとの報告もある。
F睡眠不足による患者の安全に関する論文は、体系的ではなく、情報は乏しい。
G研修医自身の健康に関しては、ストレスの増加、うつ、心身症の増加、妊娠時の合併症の増加、交通事故の増加が睡眠不足に関連して報告されている。
H週80時間勤務でも、パイロットや運転手よりも長い。



167)近藤克則.どうする日本の医療.英国の医療改革から学ぶ.日医ニュース.平成17年5月5日。
@国立病院が独法化されたところ、残業代の予算がなかった。これは、今まで億単位で残業代を払っていなかった違法状態であることの証左である。
A医療者の士気:80歳代では、87%が希望を持っていたが、若い世代は15%にしか及ばず。Bビル開業が増え、不安に感じた母親が基幹病院の小児科に集中し、病院小児科医が過労状態に陥っている。



168)Fletcher KE et al. Systematic review: Effects of resident work hours on patient safety. Ann Intern Med 141; 851-857, 2004.(総説)
1966年から2004年までの文献を用いて、勤務時間の変化と医療安全を検討した論文を調査。
(方法)勤務体制の変化により、死亡率、合併症、医療事故を解析。7文献が対象となった。
(検索単語)workload, work schedule tolerance, fatigue, mental fatigue, sleep, sleep deprivation, sleep disorders, circadian rhythms, chronobiology, personnel staffing and scheduling.
(結論)文献数もすくなく、結論をくだせない。
@Dailerらは、retrospectiveに小児科での勤務体制前後の病棟を観察。NY州で週80時間の決定が出るまで、週100時間以上、3日あるいは4日に1回のオンコールが存在した。1989年以降は、インターンは週70時間未満、週1回の24時間勤務日、1回の16時間勤務日、1回の12時間勤務日、3回の9時間勤務日と週1回の休日(合計79時間/週)の勤務となっている。患者の状態に変化はなかった(死亡率、合併症、ICU転科)
AGottliebらは、prospectiveに内科の変化を検討。インターンは4日に1回、レジデントは8日に1回のオンコールであったが、夜勤体制を敷いた。7日間のうち、1回長時間オンコール、3回短時間オンコール、3回コールなし(インターンは7日に1回終夜オンコールありとなった)。夜勤は、午後10時以降。死亡率、発熱、再入院に差はない。病院滞在日数、検査の数、投薬ミスは減少。
BHowardらは、retrospectiveに州のデータベースを解析。死亡率の低下。
CLaineらは、retrospectiveに内科入院患者を解析。4日に1回のオンコールが、オンコール後は他のインターンがカバー。夜勤制度により、オンコール医師は午後11時に帰宅。死亡率や処置の遅れはないが、合併症や検査の遅れが見られた。
DLofgrenらは、retrospective cohortに解析。内科病棟では、入院に関する医師のチームを2組作成。死亡率、在院日数、他科受診、処置、X線撮影に差はない。検査のオーダーは増加。
EMannらは、Prospective cohortで解析。オンコールでレジデントが読影し、翌日指導医が読影後診断が変更となった事例を検討。夜勤者を追加。夜勤者はオンコールのレジデントよりも、診断の食い違いが減少。
FPetersonらは、propective case controlで解析。主治医チーム、クロスカバーチーム、夜勤体制の3つでカバー。クロスカバーだけでは、医療ミスのリスクは上昇。
G疲労を減らそうとすると、継続性が損なわれる。結果がこの研究で食い違うのは、質が異なること、介入方法が異なる(7つのうち4つだけが夜勤体制施行)こと、それぞれの検討結果がことなることがあげられる。



169)Gordon GH et al. Stress during internshio: A prospective study of mood status. J Gen Intern Med 1; 228-231, 1986.
35人のインターンにPOMPを開始時(6月開始)、その後1年間の間に5回実施。
@12月には、開始時よりも怒りが強く、その後もその傾向が続く。
A他の時期と比べて、開始時には、緊張感・不安、活発度は強いが、疲労・不活発は低い。
B抑欝や混乱は不変。



170)Varughese J et al. Fatal accidents following changes in daykight savings time: the American experience. Sleep Med 2; 31-36, 2001.(Not Interesting)
21年間(1975-1995)の米国の死亡自動車事故の解析。サマータイムにした春季の月曜日は、死亡事故が多い(78.2件1週前、83.5件変更後)。おそらく、睡眠不足が影響していると考えられる。


171)Weinger MB, Ancoli-Israel S. Sleep deprivation and clinical performance. JAMA 287; 955-957, 2002.(コメント)
@米国の週80時間の勤務時間上限を定めた法では、違反すると施設名の公表と罰金がある。
A睡眠不足には、急性の断眠(徹夜など)と慢性の部分的な睡眠不足(シフト制などに伴う)がある。
B1日5から6時間の睡眠では、部分的な慢性の睡眠不足になる。
C急性の断眠では、心理運動機能は低下し、24時間の断眠では0.08%アルコール濃度に相当。
Dメタアナリシスでは、断眠群は対照群よりも1.4SD作業効率が低下する。
E1980年代に、睡眠不足の臨床への影響を調べた論文が数十と出たが、統一見解は出なかった。
F1990年代には、10件前後しか研究なし。しかし、睡眠不足が臨床の作業効率に影響すると示唆している。
GTaffinderらは、外科手技が睡眠不足で低下することを示した。
HLeonardらは、心理状態、認知能力が睡眠不足で低下することを示した。
INelsonらは、24時間断眠で創造的な思考が障害されるとしめした。
JWesnesらは、外科の研修医が睡眠不足で認知能力が低下することを示した。
KSmith-Cogginsらは、睡眠不足で覚醒の低下と、挿管時間の延長が見られたことを示した。



172)Leung L, Becker CE. Sleep deprivation and house staff performance. Update 1984-1991. J Occup Med 34; 1153-1160, 1992.(総説)
1984年から1991年に英語で発表された14論文(Sleep deprivation, house staff performanceを検索)を検討。
 統一見解は出なかった。理由として、睡眠不足の定義があいまいなこと、検討方法が異なること、睡眠不足と休息の定義があいまいなこと、急性の断眠と慢性の睡眠不足の区別がないことがあげられる。
@1983年にAskenらが6つの睡眠不足に関する論文について総説したが(J Med Educ 58; 382-388, 1983)、統一見解は出なかった。
A英語論文は1984年から1991年の間に、14(認知検査が10件、その他ボードでの認知が2件)存在した。検査方法は、
 @)心理検査、A)ボード検査、B)臨床関連の検査に分けられた。
B2件が臨床関連検査で、Denicsorらは麻酔監視(J Clin Monit 3; 22-24, 1987)、Storerらは挿管・カテーテル挿入(South Med j 154; 520-525, 1987:この論文では睡眠不足がよい影響をあたえると報告)を検討。
C睡眠不足の悪い影響ありが7件、影響なしが6件、よい影響ありが1件であった。
D心理テストも統一されていないので、睡眠不足により、5件が悪化、4件が不変、1件が改善との結果となった。ボード検査では、1件が悪影響、1件が不変であった。臨床関連検査では、1件が悪影響、2件が不変であった。外科系研修医は、睡眠不足の影響がごくわずかであった。
E心理検査と患者の診療との間に相関があることは、Deaconson(JAMA261; 859-863, 1989)で示されている。
F心理検査は検査時間が最低30分ないと睡眠不足の影響が出ないとも言われている。
Wilkinson et al(J Exp Physiol 62; 263-271, 1961)(Ergonomics 7; 175-186, 1964)(Percep mot Skills 29; 711-714, 1969)
Gこれらの論文では、3日に1回のオンコールにより、慢性的な睡眠不足に陥っていることを考慮にいれていない。
H多くの論文は、被検者のクロスマッチによって検討されているので、検査を繰り返すことの影響を考慮していない。
Iすべての1990年代の研究では、睡眠不足が医師の作業効率を下げると結論。



173)Daigler GE et al. New York regulation of residents' working conditions. Am J Dis Child 144; 799-802, 1990.(総論への資料)
1988年7月に、週100時間以上から80時間へのインターン(卒後1年目)の勤務体制を変更。
@インターンの勤務時間を週100時間以上(オンコールは3日または4日に1回)から80時間に減少させた1年間の影響の検討。死亡率に影響なし。実際には、1987年小児科レジデントはメジアン週79.2時間、+1SDは107時間、インターンはメジアン週93.6時間、+1SDは120時間勤務。1988年7月には、スケジュールを変更して週80時間未満(67時間)とした。
A勤務体制の変化により、死亡率、合併症、ICUへの転科に違いはなし。
B1990年からは、夜勤制も導入し、週勤務時間は64−79時間とした。



172)Bernstein et al. Does reducing interns' work hours reduce the rate of medical errors? CMAJ 172; 474, 2005.
N Engl J Med 351; 1838-48, 2004(時短をすることで36%重大事故を防止)に関するコメント。勤務体制では、盲検法を行えない点を指摘。また、時短をするのに医師の増員の点にも触れる。



173)Liebman JD et al.Residency reform: Anticipated effects of ACGME guidelines on general surgery and internal medicine residency programs. Curr Surg 62; 231-236, 2005.(総論への解析資料ではない)
2002年10月に外科と内科のレジデント制度責任者にアンケート郵送(回収率は43.5%で外科153施設、内科126施設)。2002年6月にACGMEが週80時間(2003年7月から施行)を提示後の調査。外科研修医は週平均84.2時間、内科研修医は週平均68.7時間勤務。外科、内科ともに、時短で医療ミスが減少したとはいえないと感想(1を強く否定、4をどちらでもない、7を強く肯定とした場合、外科責任者は平均2.8、内科責任者は平均3.5と回答)。@Taffinder(Lancet 352;1191, 1998)は、徹夜した外科医は睡眠した外科医と比べて20%多くミスをする(外科シミュレーター)。
AGottlieb(Arch Intern Med 151; 2065-70, 1991)は、研修医の睡眠不足を減らすシステムでは、在院日数が減少し、投薬ミスが減り、検査件数も減ったとコメント。
BLaine(JAMA 269;374-378,1993)は勤務時間の制限により検査の指示がおくれ、合併症がふえるといっている。
CSamkoff(Acad Med 66;687-693, 1993)は総説により、週100時間の勤務と連続36時間の勤務は有害であると結論している。



174)Davydov et al. Investigation of correlation between house-staff work hours and prescribing errors. Am J Health Syst Pharm 61; 1130-1133, 2004.(総説用資料)
2001年1月8日から2001年3月10日までの処方ミスを解析(45366処方中、処方ミス498件)。研修医の処方ミスは、24時間のシフトの勤務開始からの時間と頻度に関連はない。
@NY州の法制定があるまで、研修医は週100時間以上の勤務・36時間の連続勤務をしていた。法制定により、週80時間・連続24時間が上限となった。
Aこれまで、研修医の睡眠不足が認知、感情、運動機能に対する影響があったかとの研究はあったが、勤務時間と過誤率との検討はなかった。
B研修医は午前7時に勤務を交代している。研修医は43人が研究対象。処方は45366件、498件が処方ミス。
C処方ミスは、勤務開始後の時間経過と相関がなかった(r=0.301, P=0.153)。また、ミスの重篤度とも関連なかった(r=0.022,P=0.624)(若干は、勤務後20時間ころにピークがあるが)。



175)Balit JL et al. The effect of house staff working hours on the quolity of
obstetric and gynecologic care. Obstet Gynecol 103; 613-6, 2004.(総説の資料)
2002年7月にメトロヘルスメヂカルセンターでにの勤務体制が、週・80時間・、連続・24時間に変更。それまでは、連続36時間のオンコールが4日に1回あり。その後は、連続
勤務は最長24時間でインターンの4日に1回のオンコール。対象期間は、2001年7月から2
002年6月の前期、2002年7月から・2003年6月の後期。
結果;母体の出血、出産時の蘇生率は減少。帝王切開率は、羊膜炎によるもの以外は不
変。医療ミスやインシデントは数が少なく検討できず(全国的には産婦人科入院の0.5
%)。時短は、最小限のケアの質は改善と結論。


176)Adams D. OHSA says "no" to 80-hour workweek for residents. Am Med News
45(40);16,2002.
OSHAは、時短(週80時間、連続24時間を上限とする)に関する法律制定の嘆願を棄却。理由は、ACGMEなどの専門団体がこの問題の解決に取り組んでいるから。




177)Baldwin DC et al. A national survey of reside ts' self-reported work hour
s; Thinking beyond specialty. Acad Med 78; 1154-1163, 2003.(総説の解析資料)
1999年4月に1年目と2年目の研修医にアンケート発送。3604人からの自己申告。
@週80時間以上の研修医は、80時間以下の研修医に比べて、医療ミス率が1.54倍(1.18-2.20倍)であった。


178)Lee DTY et al. Intruduction of night call system for surgical trainees: a prospective self-controlled trial. Med Educ 37; 495-499, 2003.(総説の資料)
夜勤制と伝統的なオンコール(徹夜)とのprospective study.香港(香港では、週90時間まで働き、シフト制はない)
外科研修医(16人)を対象に、(United Chiristian Hospitak:245床)
2000年4月:伝統的なオンコール終夜体制(4日に1回)
2000年5から6月:1週間を夜勤(20時から翌朝8時)と7週間の日勤。
@体制
@)伝統的なオンコール:連続勤務は、平均28時間(28.2+-1.6)(週70-80時間、オンコールは4日に1回、半日休日)
A) 夜勤体制:連続勤務の平均12時間(12.0+-0)。勤務体制変更時には1日の休日。
A結果:上記の条件下による勤務で、医療ミス(伝統9対夜勤12、P=0.38)や入退院時の診断の食い違い(合致率、伝統96.8%、夜勤制97.1%、P=0.76)に差はない。B夜勤制は、研修医の作業効率を高めるためには有効だが(ミスではなく神経心理検査による作業効率では、短期記憶と加算が伝統群で劣る)、増員の必要はある。


179)Kort KC et al. Resident perceptions of the impact of work-hour restrictions on health care delivery and surgical education: Time for transformational change. Surgery 136; 861-71,2004.(総説の資料:アンケート)
NY州立大学病院の外科研修医へのアンケート。164人中98人回答。
@時短(80時間/週)により、医療ミスが減少したと回答した研修医は36.5%、不変47.9%、増悪15,6%とほとんどは医療ミスに関しては不変と考えている。(実際のデータではない)。



180)Howard DL et al. Do regulation limiting residents' work hours affect patient mortality? J Gen Intern Med 19; 1-7, 2004.(総説の資料)
1988年と1991年のNY州の研修病院と非研修病院(非研修病院は週80時間、連続24時間の研修医の制限はなし)の致死率(うっ血性心不全、急性心筋梗塞、肺炎)の検討。
研究病院71(対象患者170214人)、非研修病院181(対象者数143455人)。
@1988年と比べて1991年は、3つの疾患による死亡率は減少
A1991年と1988年の死亡率の比率は
@)合計で1991/1988の死亡率オッヅ比0.868、0.843-0.894)
A)研修病院のオッヅ比0.868(0.843-0.894)、
B)非研修病院のオッヅ比0.853(0.826-0.881)
B死亡率の減少の比率は研修病院、非研修病院の間で差なし。オッヅ比1.010(0.974-1.063)



181)Laine C et al. The impact of a regulation restricting medical house staff working hours on the quolity of patient care. JAMA 269; 374-378, 1993.(総説資料)
NY州での週80時間、連続上限24時間制定前後での医療の質の検討。
1988年:研修医はオンコール後も勤務、オンコールは終夜。
1989年:研修医のオンコールは23時で終了。あとは、夜勤者がカバー。
@1988年10月の患者263人と1989年10月の患者263人の比較。
A合併症は、1988年92件、1989年153件で増加(P=0.01)、詳細では、電解質異常の率が増加。
B24時間以上の診断検査の遅れは、1988年は5件、1989年は55件で増加(P<0.0001)
C死亡率、ICU転科、在院日数については有意差なし。


182)Petersen LA et al. Does housestaff discontinuity of care increase the risk for prevntable adverse events? Ann Intern Med 121; 866-872, 1994.(総説の資料)
1990年11月13日から1991年3月14日までの都市部の研修病院(Brigham and Women's Hospital, Harvard Univ)における入院患者3146人の医療事故に関する調査。
@時短により、主治医でない医師が診察するようになった。研修医数は46人。
A事故は、124件起きたが、54件が防げた。
B事故が起きた患者の医師が、主治医でない医師であるのは予防できた事故では26%、コントロール(事故発生時のマッチした患者)では12%。しかし、オンコール後の医師が
C研修体制:オンコールは午前2時まで患者をとる。午前0時から夜勤者が入り、2時以降の入院患者の世話をする。4日に1回のオンコール(ICUは3日に1回)。
DICU、CCUは夜勤者なく、オンコールが終夜。
Eメールでの事故の報告体制。
F事故が起きた患者の医師が、オンコール後の医師である確率は33%、コントロールでは24%で有意差なし(P=0.20)
G時短では、主治医でない医師がミスをしやすい。しかし、オンコール後(24時間以上の勤務)の医師が事故を起こしやすいわけではない。疲れている医師のほうが、患者を知らない主治医以外よりはケアに向いている。

(具体例として)
@)心房性不整脈患者のワルファリン投与を行わなかった例、
A)心不全なのに輸血した例、
B)COPD患者にベンゾジアゼピンを投与してナルコーシスとなった例
などを紹介。



183)Gottlieb DJ et al. Effect of a change in house staff work schedule on resource utilization and patient care. Arch Intern Med 151; 2065-2070, 1991.(総説の資料)
勤務体制の変更前後4週間ずつ(後は変更後6週経ってから4週間検討)の比較。在院日数は10.9日から9.3日に減少。臨床検査の指示は、24件から19件に減少。処方ミスは、退院患者あたり16.9件から12件に減少。
@)研修医:32人。
A)変更前(最長勤務は最低でも32時間):4日間のローテートで、24時間(午前8時から翌日午前8時まで入院患者とる)長勤務1日、(午前8時から午後2時まで患者とり、18時まで働く)短勤務3日の交代性で間に1日の入院をとらない日。
B)変更後(最長勤務は16時間):7日間のローテート。週1回の長勤務(8時から22時まで入院とり、24時まで働く)、短勤務週3回(8時から18時まで入院とり、20時まで働く)あとは入院を取らない日。一方、夜勤チームを作成し、22時から午前8時まで入院患者をとり、18時から午前8時まではクロスカバーする。
@患者数は、前に520人、後に583人入院。うち、445人対象(前223人、後186人)。
A在院日数は、平均10.9日から9.3日に減少(P<0.01)。
B検査件数は、平均24件から19件に減少。
C多科受診は、1.4件と1.3件で差なし。
D処方ミスは、退院患者100人あたり16.9件対12件で有意差あり(P=0.02)。
E死亡率は、7.2%と5.9%で有意差なし。院内感染率は、8.3%と6.2%で有意差なし。2週間以内の再入院率は、9.2%と6.9%で有意差なし。



184)Sarani B et al. Reducing interns' work hours led to fewer attentional failures and serious medical errors in intensive care units. Crit Care 9; E3, 2005(総説資料)
20人の研修医に3週間ごとに、伝統群(連続勤務30時間が3日に1回)と介入群(4日に1回、連続勤務16時間)の条件下で比較。
医療ミスは介入群で減少(数の記載はない)。



185)Reuben D. Depressive symptoms in medical house officers. Arch Intern Med 145; 286-288, 1985.
研修医68人に1年間毎月アンケート。
@全体では、うつ症状を呈するものは21.4%で一般人口なみ。
A1年目の研修医では28.7%がうつ症状
(2年目では21.5%、3年目では10.3%、検査は発症率)。
Bうつに関するスケールでは、1年目の研修医の34.8%が病棟のローテーションでうつ症状を呈した。ICUでは、1年目・2年目の研修医の33%以上がうつ症状を呈した。



186)Warner BW et al. Study of surgical resident working hours and time utilization. J Surg Res 48; 606-610, 1990.(重要)
4週間、15分刻みの日記をつけて、外科研修医の勤務状況を把握。1989年2月分。回収率87,7%。
@研修医は病院で週平均95.8(+-2.5)時間を病院で過ごし、85.8時間働き、10時間眠る(3日に1回のオンコール)。
A睡眠時間の平均は5.9(+-0.2)時間で、オンコールでは4.2(+-0.3)時間、オンコール以外では6.2(+-0.1)時間。
B手術や患者の処置に、1日平均8.7時間(月曜から金曜では10.25時間)使っていた。



187)Marcus CL et al. Sleepiness and safety. Effect of sleep deprivation on driving safety in housestaff. Sleep 19; 763-766, 1996.
70人の小児科研修医(4日に1回オンコール)と85人の医長(夜勤なし)にアンケート(l期間は、研修医は研修期間中、医長は過去3年間)。回収率87%。
@研修医は、オンコールでは2.7+-0.9時間睡眠(オンコールでは連続33時間勤務)。オンコール以外では、7.2+-0.8時間睡眠。医長は、6,5+-0.8時間睡眠。
A信号で眠ってしまったのは、研修医の44%、医長の12.5%。
B運転中に、眠ってしまったのは、研修医の23%、医長の8%。
C研修医の合計49%が車で眠りに落ちてしまった(90%はポストコール)。それに対して、医長は13%。
D研修医の25%が自動車事故を起こした(死傷者はなし)。医長の14%が自動車事故(1人の歩行者が足首の骨折)。



188)Sawyer PG et al. Intern call schedules and their relationship to sleep, operating room participation, stress, and satisfaction. Surgery 126; 337-42, 1999.
外科研修医1年目を1年間前視方的に観察。日記、アンケート、医長の質問で検討。1997年から1998年の1年間。
@:3日なし4日に1回オンコール(クロスカバーあり)と比べて、1日おきのオンコールの研修医は疲労が高く、ストレス多く、満足低く、手術件数が少なかった。
A手術への関与は、オンコールの頻度や疲労と逆相関。ストレスは疲労と相関。
Bクロスカバーで主治医でない医師が診療すると医療ミスが起こりやすい。
C勤務条件:条件は1ヶ月ごとに変更。14人のインターンに割付。
@)2人の研修医は1日ごとに終夜のオンコール
A)3人の研修医は、3日に1回の終夜オンコール。
B)2人の研修医は、4日に1回の終夜オンコール、4日に1回の日勤のみ、1晩ごとに他の研修医によるクロスカバー。
D睡眠時間は、2日に1回、3日に1回、4日に1回のオンコールで、週38+-1、37+-1、41+-1時間であった。
Eオンコール時の医療ミスとオンコール時の疲労、オフコール時の疲労、月あたりの睡眠時間と相関した。しかし、2日に1回、3日に1回、4日に1回のオンコールで医療ミスは、1.0+-0.1、0.8+-0.2、1.2+-0.1件と変わりなし。
F4日に1回のオンコールでクロスカバーではミスが増え、2日に1回のオンコールでは疲労が強いので、3日に1回程度のオンコールがもっともよさそうか。



189)Belghiti J. Limiting resident duty hours in France. Surgery 134; 15-6, 2003.
フランスでは、1500人の医学部卒業生が研修医となるが、消化器外科研修医は、1999年の60数名から2002年の20人弱に減少している。これは、週48時間の勤務上限同様、大変なことである。
@長時間勤務、報酬の少なさが低い人気の原因。
Aインフォームドコンセントのための書類の多さにより、患者に接する時間が減少。
Bこのため、研修医の勤務時間の減少を考慮した。しかし、裏目に出てマンパワーの現象を招いた。そこで、外国人医師を招く形となった。


190)Scher KS et al. A study of the on-duty hours of surgical residents. Surgery 108; 393-9, 1990.
外科研修医の勤務時間。1988年10月から、43人の外科研修医。回答率74.5%。
@病院には、週90.1+-27.1時間滞在(1年目から5年目の外科研修医)
@)患者の診療に62.7+-18.8時間、A)勉強に10.0+-6.1時間、B)雑用に8.5+-8.5時間、C)睡眠に9.1+-11.0時間。
A60%以上が週80時間の制限を越えている。



190)Pennell NA et al. Interns' work hours. N Engl J Med 352; 726, 2005.
Landriganらの論文に対するコメント。介入群(時短群)の研修医へのインフォームドコンセントが十分でないため、レジデントや指導医が多くの決定や多くのインターンの監督をしている。このため、バイアスがかかる。



191)Harnik IG. Interns' work hours. N Engl J Med 352; 726, 2005.
Landriganらの論文に対するコメント。時短により、33%余計に研修医が必要となる。増員せずに、時短するには他の診療科の研修医をICUにつれてくる必要がある。これにより、医療ミスが増える可能性もある。また、事故率の検討は、患者1000人・日あたりの事故率ではなく、研修医1000人・日あたりの事故率であらわすべきである。


192)Fesseler HE. Interns' work hours. N Engl J Med 352; 726, 2005.
Landriganらの論文に対するコメント。ICUのインターン数が33%増えれば、他の部門の医療が手薄になる恐れ(増員がないので)。経済的な側面が障害になる。



193)Brotman DJ. Interns' work hours. N Engl J Med 352; 726-7, 2005.
Landriganらの論文に対するコメント。医療ミスがすべて独立事象とのコメントであるが、ミスはクラスターとして現れる可能性があるのでは。


194)Dwyer JP et al. Interns' work hours. N Engl J Med 352; 727, 2005.
Landriganらの論文に対するコメント。情報の共有をしないことが医療ミスにつながるので、コンピュータによる情報共有システムが有効である。


195)Evans AT. Interns' work hours. N Engl J Med 352; 727, 2005.
Landriganらの論文に対するコメント。Drazen(N Engl J Med 351; 1884, 2004)では、重大事故は3から4週に1回とされているが、Landriganらは、2から3日に1回の重大事故がおきているとしている。Drazenらの10倍の事故率である。


196)Landrigan CP et al. Interns' work hours. N Engl J Med 352; 727-8,2005.
返答。
@ITによる情報共有については同意。
AICUの極端な勤務条件と事故率から短期間にICUにおける研修医の配置を行う必要があった。増員は必要である。
Bミスの内容は、計画の実施(指示だし、所見の完全な採取など)においてであり、決定の成否を問うものではない。
C介入群で、指導医が過剰に監督しているということはない。
Dミスは、特定の個人にクラスターとして集中するわけではない。



197)Crausman RS. Residents' work hours. N Engl J Med 348; 664-5, 2003.
Steinbrookらの論文(N Engl J Med 347; 1296-302, 2002)へのコメント。時短の命令は、お金のつかない命令だとしているが、メディケアから研修医1人あたり8万ドルの補助金があり、4万ドルは給与、4万ドルは施設が得ている。また、研修医から労働力を得ている。したがって、時短がお金のつかない命令をするのは誤りである。


198)Mullins MD et al.Residents' work hours. N Engl J Med 348; 665, 2003.
Steinbrookらの論文(N Engl J Med 347; 1296-302, 2002)へのコメント。
時短が患者安全よりも研修医の必要からなされたように見える。継続性の破壊から、患者安全は脅かされる可能性ある。


199)Watson PY et al. Residents' work hours. N Engl J Med 348; 665, 2003.
Steinbrookらの論文(N Engl J Med 347; 1296-302, 2002)へのコメント。
時短を行いながら医療の質を保つには、技術革新に対する情報の共有が必要である。


200)Rosen Im et al. Residents' work hours. N Engl J Med 348; 665-6, 2003.
Steinbrookらの論文(N Engl J Med 347; 1296-302, 2002)へのコメント。
@週80時間に時短する根拠(80時間とする根拠)はない。
A慢性的な睡眠不足(6時間未満の睡眠が少なくても7日間継続)に注意を払うべき。
B睡眠不足の医師は交通事故を起こしやすく、NJ州では自動車殺人罪の適応になる。
80時間では、まだ長すぎる。


201)Steinbrook R. Residents' work hours. N Engl J Med 348; 666, 2003.
返答:
2002年10月にOSHAは、2001年4月に提出した時短に関する嘆願を却下。
(理由)
@)問題は、労働安全ではなく、患者の安全の問題である。
A)他の専門機関がもの問題に取り組んでいる(ACGME?)
B)OSHAは勤務に関する規則作りには十分関与した(連邦法案は政権党である共和党でなく、民主党から提出され、審議中止。ACGMEに働きかけたということか)


202)Liu Y et al. Overtime work, insufficient sleep, and risk of non-fatal acute myocardial infarction in Japanese men. Occup Environ Med 59; 447-451, 2002.
1996年から98年の間に急性心筋梗塞を来たした260人の男性(40-79歳)とコントロール445人の男性の症例対照検討。
@それまでの1年ないし1ヶ月に週61時間以上働いた人は、40時間以下の人に比べて2倍の危険性。
Aそれまでの1年ないし1ヶ月に、1日に5時間以下の睡眠、5時間以下の睡眠が週2回以上の人は、危険性が2から3倍。
B過労死の多くは、急性心臓発作。
Cアメリカでは、週67時間以上の労働で冠血管疾患が高い。



203)Hill J. Sleep deprivation. Lancet 363; 996, 2004.
かつては、研修医の睡眠不足は通過儀礼であったが、医療安全が問題になってからは体制の医療ミスへの関与が検討されるようになった。
@週当たりの勤務上限は、アイルランド65時間、オランダ60時間、ドイツ56時間、オーストラリア68-75時間(これは、1998年の豪医師会の調査で、UK56時間、蘭48時間、独56時間、愛56時間:129時間まで延長可能と2002年の豪医師会の調査ではなっている)。


204)Price WJ et al. Sleep loss and crash of Flight 182. J Human Ergol 11(suppl);291-301, 1982.
睡眠不足によるPacific Southwest Airline182便とセスナとの衝突事故により、乗員9名、乗客128名、地上勤務員9名の犠牲者を出した事例の記載。NTSB(全国運輸安全委員会が睡眠不足による事故と認定)。乗務員は、搭乗前に5時間30分しか眠れなかった。




205)Drazen JM. Awake and informed. N Engl J Med 351; 1884, 2004.
Editorial.
@Harvard Work HOurs and Health Study Groupでは、研修医の睡眠時間確保のため、時短を勧めている。
A上記の病院では、眠気と医療ミスのおき方にあわせて勤務体制を組んでいる。
B長期の3日に1回のオンコールを2つに分けたら、眠気も医療ミスも減少。
CICUでの事故率は、伝統群では1000人患者・日で193人、介入群(午後9時から翌日の昼まで新たな夜勤の研修医がカバー)では1000人患者・日で158人。重大な事故は、両者とも1000人患者・日で38人(これは、3から4週に1人の事故をあらわす)。
D患者家族にも、研修医の睡眠の重要性を示し、ベストを尽くすには睡眠が必要であると理解させるべきである。



206)Charap M. Reducing resident work hours: Unproven assumptions and unforeseen outcomes. Ann Intern Med 140; 814-815, 2004.(コメント)
ACGMEは勤務時間の上限を定めたが、時短は患者の安全に寄与しない。
@時短でも、医療ミスは減らない。
A長時間勤務が医療ミスの重要な要因であるとのはっきりした論拠はない。逆に、時短により、患者の安全は犯される危険(継続性が中断されるため)がある。



207)Skeff KM et al. Benefits of resident work hours regulation. Ann Intern Med 140; 816-7, 2004.(コメント)
休息が十分に取れるため、良質の医療が提供できるだろう。
@時短により、診断のための検査の指示が遅れたり、医療ミスが増えたとの報告もあるが、IT技術の導入で継続性を保持でき、問題をなくしたとの報告もある。
A時短で研修医の燃え尽きを予防できる。



208)Glines ME. The effect of work hour regulations on personal development during residency. Ann Intern Med 140; 818-9, 2004.(コメント)
研修医の多くは、休息について関心をもち、長時間の勤務をこのまない。
@研修期間は、根本的に不健康である。
A生活の実際と理想とのバランスが必要。
B夜勤制により、睡眠不足は軽減される。


209)Wylie CD. Sleep, science, and policy change. N Engl J MEd 352; 196-197, 2005.
@1938年にトラック運転手は1日10時間まで、休息は8時間(2003年から10時間)とることが決められた。1941年に10時間の運転で心理運動機能は低下することが示されたが、事故との因果関係は示されなかった。
A研修医のオンコールでは、32.0+-3.7時間の勤務で、2から3時間しか眠れない。コール後の交通事故率をオフコール時と比較すると、オッヅ比は2.3(1.6から3.3)、ニアミスは5.9(5.4-6.3)となった。
Bトラック運転手同様に研修医も勤務時間の上限を設定すべきである。



210)Leape LL. Institute of medicine medical error figures are not exaggerated. JAMA 284; 95-97, 2000.(コメント)
@年間、アメリカでは4万4千人から9万8千人が医療事故で死亡。
A医療事故解析には弱点がある
@)カルテの後ろ向き検討しかない、
A)ある医療ミスは、主治医自身が気づいていないことがある
B)剖検では、死因となりうる疾患について20から40%の誤診がある。
B医療ミスは、不注意から起きるものはわずかである。むしろ、体制の設計ミスによる。C医療ミスの数は誇張ではない。
理由は、
@)検討する人は、ありもしないミスをあげることはない。
A)退院後に、医療ミスが発覚することがある。
B)詳細な医療ミスの検討をすると発生率はより高いものとなる。



211)Tucker P et al. Comparison of eight aand 12 hour shifts: impacts on health, wellbeing, and alertness during the shift. Occup Environ Med 53; 767-772, 1996.
8時間シフト(6時から14時、14時から22時、22時から6時)と12時間シフト(7時から19時、19時から7時)との間の健康、幸福感、注意力の比較。
対象:化学工場の男性従業員(12時間体制:92人、8時間体制:70人)
方法:SSI(Staandard Shiftwork Index:アンケート)
結果:有意差がでたもの
@)心血管脂環の発生は8時間シフトに多い。
A)従業員は12時間シフトを好んでいた。
B)睡眠時間が12時間シフトの方が多い。


212)Mukherjee S. A precarious exchange. N Engl J Med 351; 1822-1824, 2004.
研修医の申し送りに関するコメント。
@申し送りが不十分で、患者に危険が生じた事例の提示。クロスカバーの危険性も指摘。Aこれに対し、Petersen らの(Jt Comm J Qual Improv 24; 77-87, 1998)コンピューターを用いた申し送りにより医療ミスを軽減できたとの報告している。
B週80時間体制には哲学の変更が必要と指摘。



213)Ofri D. Residency regulations-Resisting our reflexes. N Engl J Med 351; 1824-1826, 2004.
研修医が終夜こなす鉄人の日々を回想。



214)Ford CV et al. Internship: What is stressful? South Med J 79;595-599, 1986.
27人の研修(内科、外科、小児科、産婦人科、精神科、病理)に研修中の心理状態の聞き取り。
ストレスは、
@)睡眠不足、A)個人的な時間がないこと、B)指導医から支持されないことが上げられた。しかし、ストレスの高低で睡眠時間の違いはなかった。研修医のストレスの多くは、社会的な支持の欠除によるところが大きい。



215)Schwartz RJ et al. Guidelines for surgical residents' working hours. Arch Surg 127; 778-783, 1992.
カリフィルニア州における週80時間、2週間に48時間の休日、3日に1回よりも頻繁なオンコールの禁止を制定する法律が施行されたに伴う外科研修医の勤務実態の把握。
@UCLAでは外科研修医の勤務条件は週72時間、4日に1回のオンコール、週1日の休日を目指す。
A1991年4月に17人の外科研修医に調査。
B478人・日に関して調査。研修医全体で平均週98時間(当時は週84時間のガイドラインとしていた)、インターンは週平均100時間、ジュニアレジデントは週平均97時間、シニアレジデントは週平均95時間勤務。
C患者搬送や採血などの雑用が占める割合が全体の2割を占めるので、時短には雑用の医療補助者への転嫁が必要。(雑用なしでは、合計で平均週78時間、インターンで週平均65時間、ジュニアレジデントで週平均87時間、チーフレジデントで週平均87時間となる)。


216)Gabram SGA et al. Surgical residents in the 1990s. Arch Surg 130; 24-28, 1995.
外科研修プログラム21に対してアンケート。研修医690人中501人回収(73%)。研修医の関心は、勤務時間、個人の経済事情、教育の質の順である。



217)Philip P et al. Age, performance and sleep deprivation. J Sleep Res 13; 105-110, 2004.
断眠の影響の年代差を検討。10人の若年者(20-25歳)と高齢者(53-63歳)のRTを比較。高齢者のほうが若年者に比べてRTは短い。しかし、24時間の断眠後のRTの変化は、若年者の方が大きい。


218)藤田敬之助。勤務医の過重労働。日医ニュース、第1045号、平成17年3月20日。
http://www.med.or.jp/nichinews/n170320k.html
大阪府医師会勤務医アンケート。
週80時間以上(週の時間外40時間以上)の勤務をする勤務医は、29歳以下では13.1%、30-39歳では4.4%、40-49歳では1.9%、50-59歳では1.3%、60-69歳では2.6%、70歳以上は0%であった。
(過労死の認定基準では、発症1ヶ月前に100時間を超える勤務:週25時間の時間外)


219)Lambe M et al. The shift to and from daylight savings time and motor vehicle crashes. Accid Anal Prev 32; 609-611, 2000.
サマータイムの切り替え時期の事故率(シフト前、シフト直後、シフト後1週後の月曜日)の検討。対照は、1984年から1995年のスウェーデン。
結果:シフトにより、1時間睡眠が短縮したと思われるが、シフト直後の月曜日の事故発生のオッヅ比は他の月曜日に比べて1.04(0.92-1.16)、また、春季の他の月曜日に比べて1.11(0.93-1.31)とサマータイムでの睡眠の減少は、事故には結びついていなかった。



220)Fell DL et al. Driver fatigue in the city. Accid Anal Prev 29; 463-469, 1997.
疲労に関連した交通事故が市内で起こりやすいことに関する論文。短い旅程、睡眠不足、前夜の運転状況が事故と関連していた。
方法:1995年に電話による聞き取り。
対象:疲労関連の事故を起こした301人の運転手と対照の101人(最終的には、事故を生じた運転手は178人)。
@市内の事故は、町外れの事故が致死率61%であるのに対し、27%。
A疲労関連の運転手の事故は、64%が市内で生じている。
B疲労関連の事故者の46%、対照の10%が十分な睡眠をとっていなかった。
Cシフトワークも疲労関連事故に関与。
D事故は運転開始後15-30分に多い。


221)Lenne MG et al. The effects of a nap opportunity in quiet and noisy environments on driving performance. Chronobiol Int 21; 991-1001, 2004.
昼寝の効果に関する研究。
対象:8人の被検者。
方法:運転シミュレーター
 前日は断眠し、9時30分から10時30分まで仮眠。仮眠は、60分の仮眠を静かな環境下、うるさい環境下、仮眠なしの3種類。11時に運転シミュレータを実施。
結果:昼寝の効果はなし(反応時間、速度に有意差なし)。しかし、リフレッシュの効果は、うるさい環境よりも静かな環境の方がよい。



222)Rosa RR. Extended workshifts and excessive fatigue. J Sleep Res 4 suppl;51-56, 1995.(総説)
疲労が事故と関連することに関する総説
@)16時間以上の勤務では事故率は3倍、A)腰部損傷の増加、B)院内感染(ブ菌)の増加(Arnow et al. J Trauma 22; 954-959, 1982, Russell et al. Am J Inf Cont 11; 63-67, 1983)、C)核関連施設での安全問題なそ。
@研修医の勤務時間が研究されたのは、睡眠不足が患者に有害作用があるかどうか検討するためであった。しかし、検討方法が一致せず結論は出ていない。
A夜勤12時間では、最後の4時間が危険性が高い。



223)Mann FA et al. The night stalker effect: Quality improvements with a dedicated night-call rotation. Invest Radiol 28; 92-96, 1993.
1991年1月から12月(1991年7月1日に夜勤制導入)の2年目の放射線科研修医について、オンコール時に夜勤者をつけたものとつけないものの診断ミスの比較。
@)伝統群(1月から6月):月から金は17時から翌8時、土は12時から翌8時、日は午前9時から翌8時。オンコールは9から10日に1回あり。オンコール医師は平均2.75時間睡眠。
A)夜勤体制施行後(7月から12月):4週間を1回転としたローテートで、レジデントは土曜日から水曜日まで23時からよく8時までカバーし、日中の勤務はなし。オンコール医師の拘束時間は同じだが、夜間に呼ばれない。オンコール医師は、平均5.75時間睡眠、夜勤医師は平均7.25時間睡眠。

救急外来:12人の救急認定医と14人のレジデント。
(結果)夜勤制導入前にはシフトあたり1.69件の診断の食い違い(指導医と研修医)があったが、夜勤制導入後には食い違いはシフトあたりの食い違い率は1.00件と減少。



224)Lofgren RP et al. Post-call transfer of resident responsibility. J Gen Intern Med 5; 501-505, 1990.
8ヶ月間、17時から翌朝8時までの入院患者を対象とした研究。一群は、オンコール後に別のシニアレジデントが受け持ちのインターンを指導する場合。もう一群は、オンコール後も同じシニアレジデントが受け持ちのインターンを指導する場合。
結果:対象患者は146人(クロスカバーが72人、同じシニアレジデントが指導する場合が74人。交代群では、検査のオーダーが増加(P=0.01)。また、在院日数が6日に対し8日と延長(しかし、P=0.06)。

チーム:4人の研修医チームが病棟ごとにあり、病棟は4つ。つまり、チームは16ある。チームは、1人の指導医、1人のシニアレジデント、1人のインターン、1から2人の医学生からなる。
勤務:各病棟から、1チームが毎日オンコールを行う(4日に1回のオンコール、17時から各24時間)。しかし、4チームの4人のシニアレジデント4人のうち2人のみがオンコールに参加(したがって、受け持ち医となるインターンの常日頃の指導医でない場合が半数存在する)。

死亡率はクロス4%、同じシニアレジデント3%で不変。再発熱率はクロス群では6%対13%で倍であるが有意差なし。


225)Alexander D et al. Occupational stress, personal strain, and coping among residents and faculty members. J Med Educ 60; 830-839, 1985.
家庭医の分野における研修医1年目41人、2年目39人、3年目31人、医長44人の合計155人について、ストレスに関するアンケート調査。
(結果)仕事にかかわるストレスと個人的な緊張は。全体的には有意差なし。研修1年目と医長との間には、身体的な環境のストレス(疲労感、睡眠障害、食事パターンの異常、アルコール摂取過多)、自身の身の回るのことに関して緊張度に違いがあった。
 なお、1年目の研修医は3日に1回のオンコールあり。夜勤制度が身体的なストレス(睡眠不足)を改善することを示している。



226)Landau CL et al. Stress in social and family relationship during the medical residency. J Med Educ 61; 654-660, 1986.
内科108人のレジデントとフェローにアンケート調査。40%に恋人や配偶者とのトラブル。うち、72%が研修に起因する。


227)Green MJ. Whata (If anything) is wrong with residency overwork? Ann Intern Med 123; 512-517, 1995.(総説)
睡眠不足が、患者と研修医の安全に問題を生じるかについて検討した論文。
@従来は、3年間の研修期間においては、週70-100時間の勤務、3日から4日に1回のオンコール(36時間勤務)、休日は月1回の研修体制であった。
A1992年のAMAの調査では、1年目の研修医は平均週71.2時間働いていた。1990年のカリフォルニア州研修病院の調査では、内科研修医は平均週74.4時間働いていた。
B十分休息した研修医は、心電図の解釈が正確であるとか、麻酔のモニターが正確であると報告がある。
Cしかし、睡眠不足が実際の仕事にどういう影響をするかははっきりせず、週105時間から80時間に短縮したら、逆に患者のケアの質が下がり、合併症や検査の遅延が生じた(Laine et al. JAMA 269; 374-8, 1993)がある。
D重大なミスを犯した114人の研修医のうち、51%は多くの仕事を抱えていたこと、41%は疲労を原因にあげていた(Wu AW et al. JAMA 265; 2089-94, 1991).
E研修期間中に、研修医はうつ症状を呈しやすく、怒り・敵意といった感情を持ちやすい。
F長時間勤務では、研修医が主体的に患者にかかわれるメリットはある。
Gしごきは集団への参加における通過儀礼的なものでもある。
H研修医が長時間勤務である理由として、安価な労働力との側面がある。
I研修医は、研修とともに患者との人間的なつながりが減少していくとも。
Jしかし、著者は長時間勤務が患者のケアを悪化させないと考えている。



228)Levinsky NG. Compounding the error. N Engl J Med 318; 778-780, 1988.
@長い勤務時間は、判断を誤らせる可能性がある。
A20-30年前(1日おきにオンコール)よりは、勤務時間は短縮されている。
Bしかし、入院患者が重症化しているため、研修医の疲労度は変わらない。
C長時間勤務よりも重症化の影響による負荷の増加が医療ミスとなってきている。
D現在では、情報の伝達不足が医療ミスにつながる原因として考えられる。しかし、看護師が指導医の判断を取って代われる理由はない。
E皮肉なことに、指導医がオンコール後にフルの勤務をしても法的に問題はない。
F研修医に課せられた仕事を減らすため、医師以外の人材を活用すべき。



229)Reiner SC. The impact of the new code regulations on postgraduate medical education in New York State. N Y State J Med 89:457-61,1989.
週80時間の勤務上限が制定されたNYの総説。
@従来は、週100時間、オンコール36時間。
A睡眠不足の臨床現場における影響としては、Friedmanが心電図の解釈のミスが増えることを発表したくらいであり、少ない。
BNY州の研修病院では、看護師、医師補助者、採血看護師をあらたに雇用した。
C研修医は勤務時間の上限設定を歓迎した。
D時短により、研修期間の延長が必要となる可能性も。
E90%の研修責任者が医療の継続性に否定的な考えを示した。


230)Leiter MP et al. The correspondence of patient satisfaction and nurse burnout. Soc Sci Med 10; 1611-1617, 1998.
605人の患者と711人の看護師に関するアンケート調査。看護師が自身を有している病棟では、患者の満足度も高い。逆に、看護師が燃え尽きたり、やる気を失っている病棟では、患者の満足度は低い。


231)McCarty DJ. Why are today's medical students choosing high-technology specialties over internal medicine? N Engl J Med 317; 567-569, 1987.(日本も同様)
1954年から研修のマッチングシステムが施行されているが、
@医学部卒業生が一般診療(プライマリケア)を中心とする内科、家庭医、小児科から専門的な診療科(整形外科、眼科、麻酔科、放射線科、外科の専門分野にシフト。
A理由としては、
@)プライマリケアでは、患者の背景その他の聞き取りが必要でストレスを生じる、
A)夜間や週末にオンコールの過酷な勤務がある。
B)にもかかわらず、報酬は少なく、病院での地位は低い。
C)開業しても、収入の60%は費用で消える。
D)整形外科等では、報酬は多く、感情的なストレスは少ない。
E)合併症が生じたら、内科や小児科に引き継げばよい。
F)また、専門的な診療科では、時間の限度がはっきりして、レジャーその他に時間が避ける。また、病院内での地位も高く、機械も多く買ってもらえる。
G)専門的な診療科の欠点といえば、医療ミス時の訴訟費用が高いこと。
H)プライマリケアから専門的な診療科への急激なシフトは、生活時間の区切りのよさと報酬が原因と思われる。
I)専門的な診療科の進歩は、逆に内科の魅力を失わせる。



232)Glick SM. The impending crisis in internal medicine training programs. Am J Med 84; 929-932, 1988.見解
@内科医師の数は増えているが、昨今内科研修医の定員割れが生じてきている。
Aイスラエルでも同様の傾向が出ている。(イスラエルでは1980年代前半に内科研修医の不足が問題化した)。
B入院日数の減少(イスラエルでは11日から5日に10年間で減少)により、研修医の負担は大になる。また、研修医と医師の人間関係も消失する。その上、患者の病状経過のフォローも出来なくなる。
Cさらに過重な仕事をこなす研修医は賞賛されるでなく、叱責を受ける。
D入院患者の内容が、
@)高齢化したこと(研修医は高齢者の診療を好んでいない)、
A)かつては入院していたであろう患者が、外来でフォローされているため、入院患者が重症化してきた(ミニ老人ICUとなってきている)。
以上のことから、年齢層が高齢者層に限られ、疾患も重症のある種類の疾患に限られてきた。
Eこうして、内科研修医は燃え尽きるようになった。
Fまた、ホームレスや行き倒れなど、他の診療科が引き受けない患者は内科に入院する。G内科の入院は、救急が多いので、仕事の負荷が自分で決定できない(外科は仕事の負荷は大きいが、スケジュールを自己で設定できる)。
H既往歴の聴取や理学的所見の採取が価値をもたれなくなった。
I医学生の最高学年は、「内科に行ったらキチガイになる」と言っている。
Jイスラエルでは、内科研修に外来診療も取り入れるようにした。
Kアメリカでも、内科研修を外来診療に向けるべきである。また、燃え尽きやうつを予防すべきである。


233)Touyz RM et al. An assessment of internship at the teaching hospitals of t
he University of the Witwatersrand. S Afr Med J 74; 173-177, 1988.
研修医に対してアンケート調査。1985年には82人、1986年には120人が回答。インター
ン時の問題は、患者数が多いこと、睡眠不測であること、ストレスが多いことであった
。研修医の48から69%が研修中に医学への興味を失った。
@研修医(内科、外科)は週70から80時間勤務。オンコール(英語ではintakeと記載
)では、内科、外科研修医ともに2から3時間しか眠れなかった。
A研修中に医学への関心が低下するので、何らかの支援対性が必要である。


224)Akerstedt T et al. Field studies of shiftwork:U. Temporal patterns in psychophysiological activation in workers alternating between night and day work. Ergonomics 20; 621-631, 1977.
13人の植字工(男性)について、日勤・夜勤によるカテコールアミンの日内変動、口腔内温度、覚醒度、反応時間の検討。
(勤務形態は、22時30分から5時を7日間、1日の休日、2日間の7時30分から16時30分、4日の休日)
@夜勤時のカテコールアミンが低いので、この時間帯の覚醒度は低い。
A口腔内温度と覚醒度はピークが遅く現れた。
B夜勤体制への適応が、カテコールアミン分泌、体温、覚醒度において認められた。
C夜間勤務を常勤としている人では、覚醒度は高く、夜勤への順応も見られない。
D夜勤から日勤への変更は、日勤から夜勤への変化よりも不快となる。



225)Haslam DR. The military performance of soldiers in sustained operations. Aviat Space Environ Med 55; 216-21, 1984.
9日間の戦闘訓練を2種類実施。
@まず、1日0、1.5、3時間の睡眠による戦闘効果の計測。
A別の実験では、3.75日断眠を行い、後に1日4時間の睡眠を6日間行う実験をした。
B睡眠不足は、生理的というよりも心理認知学的なものである。兵士は、48-72時間の断眠で戦闘能力は低下した。



226)Morgan BB et al. Effects on sustained performance of 48 hours of continous work and sleep loss. Hum Factors 16; 406-414, 1974.
10人の被検者(18歳から25歳、メディアン20歳)に48時間断眠で作業(認知科学的作業)を行わせた実験。
@作業開始後18時間で、効率の低下が始まる。
A1日目の夜の夜明け前に作業効率は82%まで効率が下がり、2日目の日中に90%まで改善。さらに、2日目の夜に67%まで効率が低下。
B24時間の休息により、作業効率が正常化。



227)Hockey R. Changes in information-selection patterns in induced arousal shftss. J Exp Psychol 101;35-42,1973.
覚醒度が上がると、情報の選択性は高まり、覚醒度が下がると選択性は低下する。



228)Blackwell B et al. Role adoption in residency training. Gen Hosp Psychiatry 6; 289-288, 1984.(Not interesting)
ウィスコンシン州の研修医200人に関する調査。役割の獲得とストレスとのバランスが重要と考えている。
@ストレスとしては、長時間勤務で睡眠時間が短いこと、時間が不規則であることが上げられた。


229)Jacques CHM et al. The effects of sleep loss on cognitive performance of resident physicians. J Fam Pract 30;223-229,1990.
1988年に家庭医研修医353人について調査。前夜睡眠不足である研修医は、アメリカ家庭医研修委員会の試験(認知科学的な試験)の得点が低い傾向にある(正の相関がある)。@家庭医研修医は、平均6.1時間の睡眠と週平均77.8時間の勤務。


230)May HJ et al. Professional stress among family physicians. J Fam Pract 20; 165-171, 1985.
294人の医師にストレスに関して調査。
@家庭や仲間との関係が、ストレスの緩和に重要。また、研修医により、家庭生活が悪化する危険性。
A家庭医の研修医は、週45から100時間勤務(医長は週平均59時間勤務)。



231)Carey JC et al. Graduate education. A method to limit working hours and reduce sleep deprivation in an obstetrics and gynecology residency program. Obstet Gynecol 74; 668-672, 1989.
勤務体制を変更し(夜勤体制の導入)、週75時間の勤務上限、連続勤務の上限24時間、週1回の休日を設けた際の研修医の状況調査(従来は、週100時間以上、連続勤務は36時間に及んでいた)。
(結果)睡眠不足は減少し、研修医の学習は改善。


232)Lichtor JL et al. The effect of sleep deprivation on psychomotor performance in anesthesia residents. Anesth Analg 68; S1-S321, 1989.
6人の麻酔科研修医について、オンコール前後の心理認知科学的な検査を実施。
対照群では6.0+-0.4時間、オンコールでは3.08+-0.5時間の睡眠。
@視覚的な反応時間、協調運動の器用さが、オンコール後には低下する。



233)Rajaratnam SMW et al. Health in a 24-h society. Lancet 358;999-1005,2001.(総説)
@現在、全労働者の20%以上が8時から17時の日勤帯以外の時間帯で勤務している。
Aシフト勤務者は、睡眠障害、胃腸疾患、心血管疾患、脂質代謝異常、中性脂肪の上昇、耐糖能異常をきたしやすい。
B作業効率は、早朝と午後に低下する。
C100ルクス(事務所や居室の明るさ)により、人はサーカジアンリズムを調整できる。
D時差ボケを長期間に経験すると、認知機能に障害を生じる。
Eシフト勤務では、心疾患のリスクが40%高く、TG上がりやすく、耐糖能も落ちる。
F25-27時間の断眠は、血中アルコール0.1%に等しい作業効率。



234)御茶ノ水だより。日本医事新報. 4217;99,2005.
厚生労働省医政局長は、医師の勤務形態が問題となることを指摘、医療機関の労基法遵守を訴えた。


235)Horne JA et al. Driving impairment due to sleepiness is exacerbated by low alcohol intake. Occup Environ Med 60; 689-692, 2003.
12人の青年男性に午後2時間運転シミュレーターを運転。飲酒(28.125グラム)、飲酒せずの群と、十分な睡眠、睡眠不足(5時間)の群で比較。睡眠不足時にアルコール摂取をすると、心理的な眠気は変わらないが、相乗的にミスや脳波の変化が見られる。



236)Goldhamer P et al. Resident night call: Time for a reappraisal. Annals RCPSC 18; 19-21, 1985.
@オンコールは教育でもあるが、安価な労働力の使用の意味もある。
A夜間の勤務は、レジデント以外の職種では費用が高いので、無料またはほんのわずかの賃金で働かせるレジデントのあてがわれることになる。
B文献では、レジデントのオンコールの利点を記したものはなく、長時間勤務による陰性の効果を記載したものが増えている。
C研修医は、学習する際には支払い、医師として働くときは報酬を受ける体制にしたらどうか。



237)Herzog DB et al. Patient-generated dysphoria in house officers. J Med Educ 59; 869-874, 1984.
内科、小児科、精神科(週勤務時間は平均107.3、102.5、64.7時間)で研修をはじめた研修医29人対象にアンケート。
悲劇的、恐怖感を与える、扱いにくい患者は研修医に精神的な不安を与えた。しかし、そうした患者の種類は、研修の専門分野以外の患者の場合に強かった。


238)Parshuram CS et al. Fellowship training, workload, fatigue and physical stress: a prpspective observational study. CMAJ 170; 965-970, 2004.
研修医11人の35シフトに関する調査。平均週69時間(55-106時間)勤務。オンコール時には、平均1.9時間しか眠れない。オンコール時の平均歩行距離は6.3キロ。



239)Harding RM et al. Medical aspects of airline operations. II. Aircrew schedules and emergency considerations. BMJ 287; 37-39, 1983.
航空機の乗員には、非社会的、不規則な時間、時差と行った問題が生じる。疲労は、大きな危険性をはらんでいる。


240)Trontell MC et al. The impact of the night float system on internal medicine residency programs. J Gen Intern Med 6; 445-449, 1991.
442の内科研修プラグラムの責任者にアンケート送付。442のうち、79%が回答し、回答群の30%が夜勤体制を有していた。(夜勤体制を有する病院には平均52人の研修医がおり、未実施の病院には平均39人の研修医しかいなかった)。夜勤は、オンコールを補うものが52%、オンコールを置き換えるものが35,5%であった。
 研修医の疲労の軽減やモラールの向上が見られたが、情報の継続性の低下が問題として残った。



241)Resident Service Committee, Association of Program Directors in Internal Medicine. Stress and impairment during residency training: Strategies for reduction, identification, and management. Ann Intern Med 109; 154-61, 1988.
研修医のストレスは、
@)研修環境に由来するもの:睡眠不足や疲労など。
A)個人的なもの:家族、借金、個人的な性格傾向など。
B)プロとしての自覚によるもの:患者の世話、後輩研修医の世話、難しい患者の世話など
の3種類に分けられる。


242)御茶ノ水だより。医師需給の国際動向で研究報告。日本医事新報。4221;85, 2005.
EUやアメリカでは、労基法の厳格化があり、日本の医療現場では大きな脅威である。


243)御茶ノ水だより。労基法上の宿日直の取り扱いを説明。日本医事新報。4228;74, 2005.
596医療施設の立ち入り調査の結果、430の施設で労基法違反があり、294施設に専用指導文書を交付。その8割が、宿日直に関連するものであった。


244)御茶ノ水だより。監察医制度の全国普及を検討。日本医事新報。4183;66, 2004.
医政局長が医師の勤務体制も労基法の適応を受けることを強調。また、小児救急では、医師が28から30時間程度も連続勤務していることを改善するべきだと講演。



245)厚生労働省医政局。第4回医師の需給に関する検討会資料。
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/04/s0425-6a.html
病院への立ち入り(平成15年度第4四半期から平成16年度第1四半期)の対象596施設中、430施設(72.1%)で何らかの労基法違反、宿日直の許可がある施設348施設中249施設(71.6%)で文書指導。


246)Bartel P et al. Attention and working memory in resident anaesthetists aafter night duty: group and individual effects. Occup Environ Med 61; 167-170, 2004.麻酔科研修医(26−42歳)33人について夜勤(24時間勤務)の前(7.04時間睡眠)および後(1.66時間睡眠)における注意・記憶(認知科学的検査)を実施。検査は、8時15分から8時55分の間に実施。なお、週の勤務時間は、平均60.5時間。
(結果)正確性の低下は複雑な検査に限られた。反応時間は、単一作業では30%、合計では52%に延長(15%以上の延長)が見られた。
 週当たりの勤務時間は、80時間以下であるのに、夜勤明けは認知科学的な反応に低下が見られる。



247)Dietrich AJ et al. Does continous care from a physician make a difference? J Fam Pract 5; 929-937, 1982.(総説)
かかりつけ医がいたほうが、満足度が高く、再診・服薬のコンプライアンスが高い。また、保護者が問題を医師に告げやすい。


248)Dilts PV,Jr. Resident stress: Sleep deprivation. Acad Med 64; 22, 1989.(コメント)
研修医の睡眠不足は、研修医自身の学習に障害、患者のケアに問題の2点で問題あり。早急な改善が必要。


249)Scaffner MS. Fighting fatigue. More than just a resident issue? Gastroenterol Nurs 26; 82-3, 2003.
@1990年代後半、疲労は女性の健康問題の最大関心事であった。
A研修医の睡眠不足は、臨床業務と学習に陰性の効果を示した。
BACGMEは2003年7月1日、4週間の平均で週80時間を上限とするよう勤務時間を制限した。C研修医だけでなく、看護師に関しても勤務時間の上限は必要である。


250)Folse R et al. The balance between service and education in surgical residency training. Curr Surg 46; 193-202, 1989.
外科研修担当者297名と外科研修医360名にアンケート調査。
@多くは、3日に1回のオンコールをこなし、オンコール時には睡眠時間は1から3時間のことが多い。
A研修医の少ない研修(小さな研修プログラム)では、睡眠時間が多く、作業量も少ない。

251)Rosenberg M et al. Beyond night float? The impact of call structure on internal medicine residents. J Gen Intern Med 10; 95-98, 1995.
短時間勤務(short call)と長時間勤務(long call)を組み合わせたPMCF(プロビデンスメディカルセンター、29人の研修医が存在し24人が回答)勤務体制は、夜勤体制(内科研修の30%が採用)や伝統的な4日に1回のオンコールよりも74%の研修医が好んでいた。
研修医の勤務体制を改善し、疲労の軽減と学習の促進、継続性の確保を図る必要性がある。


252)Henriques JPS et al. Putcome of primary angioplasty for acute myocardial infarction during routine duty hours versus during off-hours. J Am Coll Cardiol 41; 2138-42, 2003.
1702件(時間内の発症909人、時間外の発症793人)の急性心筋梗塞におけるangioplastyおよび予後を時間帯により検討。
@午前8時から午後6時に入院した患者は、アンギオプラスティの失敗率が3.8%であるのに対し、時間外入院では6.9%であった。
A30日後の死亡率は、定時入院群では1.9%であったが、時間外では4.2%であった。
Bケアの質が、時間内と時間外で異なる可能性も示唆。



253)Conigliaro J et al. Internal medicine housestaff and attending physician perceptions of the impact of the New York state section 405 regulations on working conditions and supervision of residents in two training programs. J Gen Intern Med 8; 502-507, 1993.
法律により、勤務体制が変更後2年経過した3・4年目内科研修医(法施行時に1・2年目の研修医79名)・指導医(266名)へのアンケート調査。
(結果)研修医、指導医ともに時短が研修医の疲労の軽減に役立っていると感じている。しかし、内科を選択することが増えるかどうかは不明。さらに、患者への診療にどんな効果をもたらすかも不明。また、指導医はシフト勤務による責任感の欠除を気にしている。


254)Leape LL et al. Preventiing medical injury. Qual Rev Bull 19; 144-9, 1993.
@1984年、NYでは入院患者の4%が医療ミスに遭遇している。
A原因は、知識の不足や無視、一方では、不注意によるところが大きい。

1133件の医療ミスに関する検討。
(結果)
@69.6%が予防可能なミス(27.6%は無視による。その他が42%)。
A無視によるミスのうち、比率が高いのは、診断ミス、治療の遅延。投薬ミスは、無視によるものではない。
B手術の後期の合併症や診断ミスは予防可能であるが、投薬ミスは予防が不可能である。CERでのミスの93%は予防可能である。
Dアメリカでは、1984年に134万7千件の医療ミスがあり、198000人が死亡したと推計される。おそらく、医療ミスによる死亡の半分は予防可能であろう。
E予防可能な医療事故死亡は、全米で10万件となり、交通事故死の2倍になろう。


255)Gurjala A et al. Petiton to the Occupational Safety and Health Administration requesting that limits be placed on hours worked by medical residents (HRG publication #1570). April 30, 2001.
http://www.citizen.org/publications/print_release.cfm?ID=6771
2001年にOHSAに提出された研修医に関する時短の嘆願書。結果的には棄却。
 @)@週上限80時間(平均ではなく)、A連続勤務上限24時間、Bオンコールは3日に1回まで(すべてのプログラムで)、Cシフトの間隔は10時間以上(NYでは8時間)、D週に24時間の休息、E年間15000人以上受診するERでは勤務上限は12時間
を要求。
 A)それまでは、週168時間のうち、95から136時間まで勤務していた。
 B)研修医が運転中に眠ってしまう事例多い。
 C)研修医は、うつ、いらいら感、敵意
 D)女性研修医は、妊娠の合併症や未熟児出生が多い。
 E)NYでは、外科に一部除外規定があるが、週80時間、連続24時間、週24時間の休日などはある。また、違反あたり最高2000ドルの罰金あり、1998年の立ち入りでは5つの病院が合計82000ドルの罰金を課せられた。
 G)NY州では、Health Care Reform Act of 2000で罰金が強化され、最高5万ドルとなった。
 H)外国では、豪(週70時間)、デンマーク(週45時間以下)、英(週56時間)、EU(2003年までに48時間)、独(週56時間)、蘭(週48時間)の上限がある。
 I)米では、航空機搭乗員は、週30時間、連続8時間の上限あり。
 I@)米では、運転手は10時間の運転まで、作業全体でも15時間まで。
 IA)夜に入院した患者は、日中に入院した患者に比べて死亡率たかい。研修医の疲労に関係か(J Gen Intern Med 7;405-410, 1992)
 IB)時短で、投薬ミスが29%減少したとの報告も(Arch Intern Med 151; 2065-70, 1991)
 


256)Leape LL et al.The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Survey II. N Engl J Med 324; 377-84, 1991.
30195件の無作為抽出したかるてから、1133件(3.7%)の医療ミスを検出。そこで、内容の検討。
@投薬ミスが最多で19%、創部感染が14%、処置のミスが13%。約半数(48%)が手術関連であった。
A無視に関するものは、診断ミス中75%、非侵襲的な処置の省略中77%であり、ERでは70%に及んだ。全体では、ネグレクトは27.6%。
B無視(ネグレクト)によるものが多いので、医療ミスの予防は約半数では可能ではないか。
Cミスの発生場所は、手術室が41%で最多、ついで病室で26.5%。ネグレクトが多いのは、ERで70.4%、ついで外来53.6%、病室41.1%。



257)Loes MW et al. The impaired resident. Ariz Med 38; 777-779, 1981.
(コメント)
研修医のストレスの原因:@identity、A睡眠不足、B経済的なこと


258)Ruby ST et al. Survey of residents' attitudes toward reform of work hours. Arch Surg 125; 764-767, 1990.
外科研修医の研修を伝統的なものから変更するため、ニューイングランドで変更例を提示し、研修医の態度を検討した。
 ニューイングランドの24外科研修プログラムにアンケート調査。625人の研修医のうち、523人(84%)が回答。
(結果)
@研修医は病院に週平均107時間おり、実働は平均89時間。
A過半数は3日に1回のオンコール
B休日は、月に2.3日
C72%が勤務時間の再検討を要すると回答。また、83%は研修医の時短の穴埋めに医療補助者の採用を望んでいた。
D勤務体制の変更をの希望には、24時間勤務後の睡眠時間が関連している。



259)Papp KK et al. The effects of sleep loss and fatigue on resident-physicians: A multi-institutional, mixed-methos study. Acad Med 79; 394-406, 2004.
対象:149人の研修医(2001−2002年)にアンケート調査。
(結果)睡眠不足や疲労は、@)学習や認識、A)作業効率、B)個人生活に悪影響。
@ESS(Epworth Sleepiness Scale)では、84%が臨床的な介入が必要であった。
A22グループ中、18グループで睡眠不足・疲労による医療ミスを指摘した。



260)Daugherty SR et al. Sleep deprivation in senior medical students and first-year residents. Acad Med 71; S93-S95, 1996.
医学部4年生581人(957人に依頼し、回答率61%)にアンケート調査。後に、2年目の研修医の時に再調査。
診療科:産婦人科、外科、内科、小児科、精神科、家庭医、神経内科の7つ
結果:産婦人科、内科、外科、小児科では睡眠不足の率が高い(半定量的なアンケート)@研修2年目では、最長連続勤務は35から40時間に及ぶ。


261)Nelson CS et al. Residents' performance before and after night call as evaluated by an indicator of creative thought. J Am Osteopath Assoc 95; 600-603, 1998.
26人の麻酔科研修医(オンコール時で30分の睡眠しかない)について、TTCT(Torrance Test of Creative Thinking)を施行。
(結果)オンコール後は、休息時と比べて言葉のよどみなさ(平均94対101.8)、図形の独創性(平均89.9対113.3)の点で劣っていた。



262)ACGME. The ACGME's role in protecting education, patient safety aand resident safety. ACGME's response to HR3236 and similar calls for regulation to adress resident hours. (発表時期の記載なし)
http://www.acgme.org/acWebsite/positionPapers/pp_conyerscom.pdf
連邦法案(Patient and Physician Safety and Protection Act of 2001)で、研修医の勤務上限を設定するとしたことへの反論。
@下院に法案が上程されたのは、医療界が研修医の勤務上限を設定しなかったからである。
AACGMEは法規制は不要との立場。
B時間制限を守らなかったプログラムは1999年20%,2000年は8%と改善傾向にある。
C時間の上限を決めているのは、NY州だけで、カリフォルニアやアイオワは棄却している。
DECでは、時短の結果、医師が増加し、逆に患者の安全は確保されなくなった。
E長時間勤務が、医療ミスを増加させたという科学的な論文はないと反論。



263)Gottlieb DJ et al. Effects of a night float system on housestaff neuropsychologic function. J Gen Intern Med s8;146-148,1993.
夜勤体制の効果の判定。
@)オンコール体制:1988年1月5日から2月22日(4日に1回32時間勤務)睡眠は平均2.3時間
A)夜勤体制:1988年3月5日から5月17日(週に1回16時間勤務、7週に1回30時間勤務)睡眠は平均4.3時間
@オンコールの研修医と夜勤制の研修医の心理運動検査では、差異はなし。異なるのは、夜勤制のほうが睡眠時間が長いだけ。
A両者ともうつ、敵意、不安は高かったが、うつの指数は夜勤制では低く、夜勤体制の良い効果と言える。



264)Knauth P. The design of shift systems. Ergonomics 36; 15-28, 1993.(総論)
シフト勤務に関する総論。
@ローテーションは週単位よりも数日単位の方がよい。??
A9時間から12時間の長時間勤務のシフトを作るのも一法である(全部の職場に適応できるものではないが)。
B早朝シフトはさけるべきである。
C急激な勤務帯の変更(当日の夜勤から日勤への変更など)は止めるべきである。また、同一シフトの勤務は5から7日に制限すべきである。
D勤務時間帯の変更は、時計回り(日勤から準夜勤へ)とすべきである。


265)Asken MJ et al. Resedent performance and sleep deprivation: A review. J Med Educ 58; 382-388, 1983.(総説)
研修医の睡眠不足と作業効率との総説。これまでの報告は、仕事の定義が緊急に必要であるが、この点が十分ではない。
 睡眠不足が、研修医の作業を障害すると示唆されるが、検証がなされていない。しかし、研修制度の見直しが必要であろうと結論している。
@睡眠不足では、認知科学的な能力の低下、うつ・敵意・不安といった心理状況が生じる。
A研修医の睡眠不足と臨床能力を検討した論文は6つあるが統一見解ははっきりせず。Poulton(Ergonomics 21;279-295, 1978)とFriedman(N Engl J Med 285;201-203, 1971)、Wilkinson(J Occup Psychol 48; 219-229, 1975),
Beatty(単行本)を紹介。
 @)Poultonは睡眠不足で文法表現の誤りの増加を指摘
 A)Wilkinsonはアンケートで、3分の1以上の研修医が睡眠不足による技術習得の低下を感じている。
 B)Friedmanは睡眠不足で、心電図の解析に誤りが増えると指摘
 C)Beattyは、6人中4人が睡眠不足で、覚醒度の低下が見られると指摘。 
Bはっきりした結論は出ないが、睡眠不足は研修医の作業効率の低下につながるらしい。


266)Friedman RC et al. Psychological problems associated with sleep deprivation in interns. J Med Educ 48; 436-441, 1973.
14人の研修医を対象として、睡眠不足における主観的な変化をアンケート調査。普段、研修医は午後11時まで、土曜日は午後5時まで病院にいる。オンコールでは、60時間起きている。
@)睡眠不足時:32時間の間に1.8時間しか寝ていない
A)休息時:32時間の間に、7時間睡眠。

(結果)思考不能、うつ、いらいら、人格の欠除、記憶の低下などが見られる。


267)ACGME. Common Program Requirements. 2003年2月制定、2004年7月1日施行。
http://www.acgme.org/acWebsite/dutyHours/dh_dutyHoursCommonPR.pdf
(勤務上限)
@週80時間(4週の平均)、
A週に1日の休日(4週の平均)、
Bシフト間には最低10時間の間隔、
C3日に1回をオンコールは超えないこと(4週の平均)、
D連続勤務は24時間を超えないこと
E宅直(At-home callまたはpager call)は3日に1回の制約は受けないが、研修医に休息と個人的な時間を過ごせるよう頻繁でないこと。
F宅直で病院に呼ばれた時間は、勤務時間に算定し、合計で週80時間を越えないようにすること。
Gそとでの夜勤も週80時間の勤務上限に算定される。


268)Samkoff JS et al. A review of studies concerning effects of sleep deprivation and fatigue on residents' performance. Acad Med 66; 687-693, 1991.(総説)
1970年からの研修医の睡眠不足、疲労に関する総説。
(検索)1980年以降の、睡眠不足・疲労と研修医の作業効率、感情、態度、患者との人間関係について報告された27論文を対象。
(結果)
@睡眠不足の研修医は、覚醒度の低下はある。しかし、短時間の検査では、器用さ、反応時間、短期記憶に影響はない。睡眠不足を代償するメカニズムが働いているだろうと予想。
Aしかし、ルーチンの繰り返し作業や覚醒を要する検査についてミスを犯しやすい。
Bこの分野での検討は、Asken(J Med Educ 58; 382-388, 1983)が1983年に6つの研究を検討した程度である。
C総論としては、睡眠不足を訴える研修医は多く、感情面での悪化や覚醒度の低下が見られる。
D臨床手技のシミュレートでは若干所要時間が増えた以外は問題なし。しかし、心電図の読解のように覚醒を保つ検査は低下。
E実際の臨床現場での睡眠不足の影響を検討した研究は2つ(Goldmanら、J Surg Res 12; 83-86, 1972)と(Bertramら、NY State J Med 88; 10-14,1988).
 @)Goladmanは、33件の手術を睡眠不足の有無でビデオ検討し、睡眠不足では効率低下と判断。
 A)Bertramらは、ERでのカルテを検討。睡眠不足の医師は、既往歴と理学所見の採取が理路整然としていなかった。
F慢性的な睡眠不足に関する研究は少ない。
G睡眠不足でもっとも影響を受けるのは、感情であり、怒りや敵意となって現れやすい。

269)Kapur N et al. Working patterns and the quality of training of medical house officers: evaluating the effect of the 'new deal'. Med Educ 32; 432-438, 1998.イギリスでも時短のために、シフト制が導入されてきた(フルシフトと部分シフトがある)。これに関して、36人の研修医にオンコール制とシフト制との比較を12ヶ月間以上にわたって自己申告させた(満足度を1−7ではかり、アンケートに記入)。
(結果)シフト制では、経験する症例数が少なく、研修の満足度も低かった。
1991年に、英国政府、大学、医師会が研修医のオンコールや勤務時間の上限を設定し、
 @)フルシフト(日中ないし夜の8−12時間の勤務)、
または、
 A)部分シフト(普通の終日は日中に勤務し、数週に1週は夜勤を行う)の制度が制定
@はじめの6ヶ月:3ヶ月をオンコール、3ヶ月を部分シフト(月3週は日中の勤務、月1週は夜勤)でクロスオーバー
A次の6ヶ月:2ヶ月フルシフト(5−7日のブロックで4勤務形態あり。8時から18時の病棟勤務、14時から22時の救急外来と病棟、17時から3時の夜勤、21時から9時の夜勤)、4ヶ月オンコール。
B週末は、12時間ないしは16時間シフト。
C平均勤務時間は、オンコール72.7時間、部分シフト65時間、フルシフト59.8時間。



270)McKee M et al. Junior doctors' work at night: what is done and how is appropriate? J Public Health Med 15; 16-24, 1993.
研修医の夜間の勤務時間についての検討。指導医等にアンケート。
(結論)
夜間の仕事量を他職種にも任せて、研修医の作業の軽減をはかるべきと結論。
@外科・整形外科では夜間の手術の3分の1は緊急性なし。産婦人科は緊急性あるものが多い。
A研修医は、カルテ下記や採血・ルート取りなどを夜間にしているので、他職種への作業の委託は可能。
Bレジデントが夜間に手術等の仕事を多くこなす理由
 @)臨床的に処置を遅らすのはよくないという判断、
 A)他の要員がいないということ
 B)日中に手術できる場所が確保されないから
 C)研修医が日中に取得できない手技を夜間に習得するため


271)Coulehan J et al. Vanquishing virtue: The impact of medical education. Acad Med 76; 598-605, 2001.
医学が外来診療にシフトし、市場経済への移行が見られること。医師が、専門分化して技術屋となり、プロ意識が欠如することへの警告。
@医学生が疲弊する中で、患者との距離が生じ、名誉やお金を求めるようになる。
Aしかし、2001年ころより、全人的な医療を求める動きも。


272)Leach DC. Residents' work hours: The Achilles heel of the profession? Acad Med 75: 1156-1157, 2000.
時短により、ワークシェアやシフト感覚でプロ意識が失われることを懸念。
1999年内科研修の30%、外科研修の36%、整形外科研修の29%、小児科研修の21%が勤務時間で上限超えていた。


273)最高裁判所。第1250号 未払賃金請求事件。平成17年6月3日第二小法廷判決。
学校法人は開設する私立大学付属病院において輪唱研修を受けていた医師が労働基準法及び最低賃金法上の労働者に当たるとされた事例。
http://courtdomino2.courts.go.jp/judge.nsf/dc6df38c7aabdcb149256a6a00167303/84186bda956a209749257015001c4f83?OpenDocument


274)Heins A et al. Application of chronobiology to resident physician work scheduling. Ann Emerg Meed 39; 444-447, 2002.(総論:Not interesting)
医療の現場では、時間生物学の応用が遅く、研修医は30から60時間の連続勤務を行っていた。
@サーカディアンリズムの影響は、航空乗務員、原子力産業職員、運転手などで解析・応用されている。
A医療現場でも、睡眠不足が有害であるかないかはたの産業と同様。少なくても、睡眠不足や長時間勤務がよい結果を生じるとの根拠はない。


275)Association of American Medical Colleges. AAMC policy guidance on graduate medical education. October, 2001.
http://www.aamc.org/patientcare/gmepolicy/gmepolicy.pdf
@入院日数の短縮、外来診療への移行により、入院診療の重篤度が増大。これにより、研修医の負荷が増大。
A研修プログラムで研修医の勤務時間の制限をしないため、法的な勤務時間の制限を求める動きが出てきた。
BAAMCの政策
 @)研修医に関しては、指導医が責任を持って監督すること
 A)週80時間の勤務上限は合理的であると考えられる。しかし、決まった時間で勤務を中断することを意味しない。その他、連続勤務24時間(ERでは12時間)の上限、勤務間の間隔最低8時間あり。4週で平均して、3日に1回以上の頻度でオンコールをしないこと。7日に1日(平均ではない)の休日を与えること。


276)厚生労働省労働基準局賃金時間課政策係。第2回今後の労働時間制度に関する研究会。平成17年5月20日。
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/05/s0520-7.html
アメリカでは週40時間の法定労働時間があるが、ホワイトカラー・エグゼンプションにより医療関係者は、最低賃金、割増賃金、実労働時間に関する記録保存義務規定の適用を受けない。
 厚生労働省は、アメリカのホワイトカラーエグゼンプション等を参考にしながら、我が国において、創造的・専門的能力を発揮できる自律的な働き方をする労働者の労働時間規制を適用除外することについて考慮している。



277)Studdert DM et al. Medical malpractice. N Engl J Med 350; 283-292, 2004.(総論)
@医療ミスはやる気のある、熱心に働く医師にはいつでも降り注ぐ事件であると認識。
A医療訴訟は民事裁判(アメリカ)で、過失か否かが争われる。
B被告が合理的な措置を行ったかどうかは、医療の習慣からではなく、個々に裁判所が判断するようになってきた。
C社会的な目標:危険な医療の防止、被害者への補償、正確な裁判
D訴訟は患者の不満足と医師のコミュニケーション能力に関連する。
E弁護士は、原告(被害者)が受け取った賠償額の約35%を受け取るシステムとなっていることが多いので、被告(医師)が勝訴すると何も受け取れない。したがって、訴えを起こすかどうかについて、弁護士はゲートキーパー的な役割を果たす。
F医療訴訟は、1960年代、1970年代前半に増加。インフォームドコンセントなどの概念が出現。
G州に患者補償基金が設立されたり、賠償額の上限が制定されるようになってきた。
H1990年代、クレームの70%は訴訟にならず、裁判にいたっても被告(医師側)が勝訴する確率がたかい。
I1990年代、保険料と支払いとの関係はほぼ一定であり、保険料の上昇は緩やかなものである。
J医療事故の疫学調査は1973年に始まる。
 @)カリフォルニアの調査では、4.6%の入院患者に医療事故があり、0.8%に裁判所で過失と判定される事故があった。
 A)NY州では、医療事故率3.7%、過失率1.0%(NY州では、1984年に約20000件の後遺症と7000件の死亡が過失によって生じる)。
 B)全体として、クレームの7.6倍の過失が存在している。
 C)過失による傷害の2%がクレームとなり、クレームの17%が過失によるものである。
K訴訟の影響で、医療従事者は患者の利益にならない検査を行う傾向あり(防衛医療)。L昨今では、補償範囲の減少や保険加入のしにくさが問題化している。
 @)1999年以降、賠償額の増大
 A)訴訟件数の増大
 B)保険会社の収益率の低下
が関連。
訴訟の増加は、
 @)医療ミスへの市民の知識の増加
 A)MHOにより、医療への信頼が低下
 B)医療技術の進歩による診断技術の進歩
 C)医療への期待の高まり
 D)かつては訴訟としなかったものを原告の弁護士が訴訟に持ち込むこと。
保険費用の増加により、危険性の高い産科や救急を敬遠する傾向が出てきた。
M現時点の特徴
 @)医療機関は、保険料の上昇に対応できなくなった。
 A)医療安全への市民の動きが出てきた(To err is humanの発行以降)
N弁護士は、訴訟の恐怖が医療安全を推進すると考えるが、現在の医療安全運動とは正反対である。医療安全運動では、医療者は過誤を認識し、協力して医療事故を減らそうとするのである。過誤を素直に認めることから始まる。
O訴訟規制への動き
 @)法廷への訴えを規制する動きが出てきた(スクリーニングをする委員会の設置などが考えられている)、訴えのできる期間の限定
 A)訴えの頻度の制限や賠償額の上限設定(半数の州では、25万ドルから70万ドルの上限を設定)
 また、示談交渉をとる動きも出ている。
P他の企業と同様に、医師へのクレームは医師ではなく、医療施設が責任を追うべきだとの意見が出ている。



278)Horne JA. Sleep loss and "Divergent" thinking ability. Sleep 11; 528-536, 1988.
12人を32時間の断眠後、12人を対照として創造的な思考に関する心理検査(Torrance Tests of Creative Thinking)を実施。
(結果)断眠群では、思考の柔軟性(戦略の変更)や独創性(日常と異なった発想)の点で劣っていた。しかし、断眠による意欲の低下によるものではなかった。


279)Narang V et al. Psychomotor testing of on-call anaethetists. Anaesthesia 41;868-869,1986.
16人のオンコール研修医について、フリッカーテストと選択反応時間を検査。時間帯は、14時、16時、23時、2時。
(結果)フリッカーテストの臨界値は、午後に比べて23時には悪化(午後は35.2Hz、23時には32.8Hz)。しかし、23時と2時の間には変化なし(32.8Hzと33.2Hz)。反応時間は、1日を通して変化なし。



280)McCarthy ME et al. Decreased attentional responsivity during sleep deprivation: Orienting response latency, amplitude, and habituation. Sleep 20;115-123,1997.
71人の医学生を対象に36時間断眠のOR(electrodermal-orienting response:skin conductance)を測定。
(結果)音声刺激を行った結果、対照群(36人:平均7.59時間睡眠)に比べて、断眠(35人)では反応時間の延長、注意を要する作業へのばらつきの増加。
(結論)断眠により、注意力の低下、新規刺激への反応時間の延長、連続刺激への馴化が早いことが示された。

ORの定義:基礎値よりも皮膚のコンダクタンスが、刺激後1から5秒以内に0.05マイクロシーメンス上昇。
馴化(Habituation)の定義:ORがない状態で、音声刺激が2回あるとき。

(参考)精神性発汗は交感神経系の緊張や覚醒水準の高さを反映します。皮膚電位活動 (Skin Potential Activity, SPA)は精神性発汗を電位として測定。
皮膚電気活動 (Electro-Dermal Activity, EDA)には
1) 皮膚電位SPAと
2) 発汗によるコンダクタンス(抵抗の逆数)の増加を測定する皮膚コンダクタンス(Skin Conductance Activity,SCA)があります。
SPAの直流成分を皮膚電位水準(Skin Potential Level, SPL)とよび、
SPLは陰性に高いほど、覚醒水準が高いことを示します。
SPAの反応成分は皮膚電位反応(Skin Potential Response, SPR)といい、日中の活動時、緊張が高いときには、SPRが頻発しますが、入眠すると減少。


281)Robbins J et al. Sleep deprivation and cognitive testing in internal medicine house staff. West J Med 152;82-86,1990.
23人の内科研修医について、認知機能検査を実施。オンコール時とそうでない時を比較。
(結果)4種類の認知機能検査(運転シミュレート、数字の比較、Concentration、買い物のシミュレート)のうち3つの検査(買い物以外の3つ)で、オンコール時の結果の悪化が統計学的に低かった。
オンコール:平均33時間勤務。



282)Williams LS. Alberta residents, interns first in Canada to enjoy mandatory limit of 28 on-call hours. Can Med Assoc J 146;1028-31,1992.
研修医のオンコール時間を28時間にアルバータ研修病院委員会が制限。それ以前は、オンコールで36時間勤務していた。


283)Burkhart J. England imposes 72-hour limit on residents. JAMA 265;2742,1991.
1991年、イギリス保健省は研修医の週勤務時間の上限を72時間とした。(現実には、平均83時間働いている)。
実施のため、交代制や他職種の活用を念頭においている。
それ以前の事件として、
@88時間以上の勤務で体調を崩した医師から国が訴えられてことに対し、控訴裁判所が控訴棄却をしない決定をした。
Aこの点に関してイギリス医師会が支持した。
ことがあげられる。



283)Leighton K et al. Fatigue in doctors. Lancet 1;1280,1983.
8人の研修医について、精神的な状態を計測する質問表(GHQ-30)とPASAT(一定間隔で数字の加算)を行い、疲労を定量化する試み。
オンコールに比べて、睡眠後にはPASATの改善が見られた。


284)Christensen EE et al. The effect of fatigue on resident performance. Radiology 125;103-105,1977.
14人の研修医を7人ずつに分けて、疲労群(15時間以上勤務、7人)、休息群(7人)の胸部間接撮影写真読影(25枚)を比較。なお、1ヵ月後に疲労群と休息群は入れ変えて、クロスマッチとしている。
(結果)疲労による胸部写真読影の効率低下はない。
@休息群では、61.4%の結節影を検出し、疲労群では60.7%も結節影を検出。有意差なし。A偽陽性所見は、休息群の6.1%、疲労群の7.1%であるが、有意差なし。



285)Kowalenko T et al. Emergency medicine resident rekated auto accidents-Is sleep deprivation a risk factor? Acad Emerg Med 7;1171,2000.
実際の記載はなし。元文献は、Acad Emerg Med 7;451,2000とのこと。



286)Reznick RK et al. Effect of sleep deprivation on the pwerformance of surgical residents. Am J Surg 154;520-525,1987.
4年目の外科研修医21人(12人は断眠睡眠両者の検査、9人は睡眠群のみ)に断眠(睡眠3時間未満)と対照群(睡眠5時間以上、1週間あけてクロスオーバー)で記憶、集中力、器用さを比較。両者で差がなかった。外科医は、断眠に適応しているのか。



287)Suskin N et al. Clinical workload decrease the level of aerobic fitness in housestaff physicians. J Cardiopulm Rehabil 18;216-220,1998.
20人の研修医にクロスオーバー型式で、Easy Clinical Rotation(ECR, <60h/week)とHard ClinicalRotation(HCR, >70h/week)の両者におけるpeak oxygen updake(peak VO2,最大酸素消費量:自転車エルゴメーターで測定)を比較。
(結果)HCRにくらべて、ECRでは最大酸素消費量が3ml/kg/min高い(41.5 vs 38.5ml/kg/min)。
HCRでは、ECRに比べて、平均で週1時間運動が少なく、週34.1時間勤務時間が長く、週19.1時間睡眠が短かった。
(結論)酸素消費量は、勤務が激しくなると低下する。(最大酸素消費量が高いほど、肝動脈疾患、糖尿病とかのリスクは下がる)。


288)Cavallo A et al. Impact of night-float rotation on sleep, mood, and alertness: The resident's perception. Chronobiol Int 19;893-902,2002.
夜勤制(24時から8時までの勤務)による小児科研修医への影響を無記名のアンケート調査(送付60名、回答52名)で検討。
(結果)
@夜勤時の睡眠時間は、46%が短く、38%が長く、15%が不変であった(平均では、平日の夜の日勤者の睡眠時間は6.9時間、夜勤者のそれは6.8時間で有意差なし)
A46%が夜勤制に適応していないと感じていた。
B気分の落ち込みは、日勤(7時から16ないしは18時まで、4日に1回のオンコールは夜勤者が来る24時で終了して病院内で就寝)では14%であるのに対し、夜勤では43%であった。
C41%が日中に比べて思考の遅延が見られた。




289)Dine DD. N.Y. adjusts to restricted resident hours. Mod Healthcare 19;36-37,1987.
@ERの医師は連続12時間以上勤務できない。
ANY以外では、研修医の勤務上限を設定しているのはマサチューセッツ州のみ(法律でなく、自主規制)。
Bカリフォルニア、コネチカット、ハワイ、ペンシルバニアでの法的な勤務時間設定は失敗。
CNYでは、週80時間、連続24時間の上限がある。



290)Rubin R et al. Neurobehavioral effects of the on-call experience in housestaff physicians. J Occup Med 33;13-18,1991.
63人の内科研修医について、36時間のオンコール前と後での認知機能(visual attention, speed and coding ability, short-term recall, hand-eye coordination)を測定。
(結果)visual attention, speed and coding ability, short-term recallは統計学的に悪化。hand-eye coordinationは改善。



291) Hockey GRJ. Changes in attention allocation in a multicomponent task under loss of sleep. Br J Psychol 61;473-480,1970.
睡眠不足により、注意の選択性が低下する。
(方法)12人の被験者に対し、ディスプレーを追いかけながら周辺の視覚的な信号を確認する検査。
(結果)周辺と中央部の視覚信号の確認が、睡眠不足では遅くなるが、周辺と中央部の差が少なくなる。



292)lingenfelser TH et al. Young hospital doctors after night duty: their task-specific cognitive atatus and emotional condition. Med Educ 28;566-572,1994.
研修医40人について、オンコールなしのとき(最低6時間は中断されない睡眠あり)とオンコール(24時間病院勤務)の際の認知機能を測定。
(結果)number connection, things-to-do list, Vienna reaction timer, Stroop test, ECG test, status of moodにおいて、睡眠不足群は得点が低かった。
(結論)認知機能や感情は、睡眠不足により悪化する。



293)Williams HL et al. Impaired performance with acute sleep loss. Psychological Monographs 73;1-26,1959. (総説)
49人の断眠実験(72から98時間)において、
 @)断眠により、音に対してボタンを押す反応の遅れが頻繁に起こり、その時間も長くなる。
 A)単調な刺激では、反応の遅れが顕著である。
 B)加算のテストでは、ミスの割合は睡眠不足による影響を受けにくい。 
 C)睡眠不足により、覚醒試験(vigilance)は低下。
 D)記憶の呼び戻しも、睡眠不足で悪化。


294)Cousins N. Internship: Preparation or hazing? JAMA 245;377,1981.(見解)
研修が、医師の通過儀礼とされている。しかし、仕事がハードなため、患者への同情など心理面で問題が生じる。また、長時間勤務での医療ミスと交代性勤務の問題とが頻繁に討議される。
しかし、長時間勤務はよい医者を育てない。



295)Editorial. Junior doctor's hours. Lancet 337;1538,1991.
政府、医科大学、イギリス医師会の間で、1991年研修医の勤務時間を速やかに週83時間とし、1994年末までにもっとも忙しい分野の研修医の勤務時間を週72時間とすることに合意。
 連続勤務時間は10時間(週末も13時間)となる。また、すべての職場での勤務時間の上限を1996年末までに週72時間とする。



296)岡井崇. 小児科産科若手医師の確保・育成に関する研究. 平成15年度厚生労働科学研究費補助金.小児科産科若手医師の確保・育成に関する研究、分担研究報告書.
@現在、昭和45年と比較して医籍登録者は2倍になっているが、産婦人科と小児科の医師は全く増加していない。
A産婦人科医師のうち、40%以上が60歳を超えている。
B産婦人科は、当直回数が多い(メジアンは月5日であるが、10日以上も相当数存在)、訴訟が多い(全訴訟の31.5%)とのことで、今後も産婦人科医の不足が予想される。



297)NY Post. Sleeping surgeons; Horror stories from doctors who say lovcal hospital illegally force them to work 36-hour shfts. Feb 7,1999.
違法状態で外科医を連続36時間働かせていた病院の新聞記事。




298)Aufses AH Jr. Residency training programs then and now: Surgery. Mt Sinai J Med 56;367-369,1989.(コメント)
25年前との研修医の比較。25年前に比較して、研修医の責任や手術への参加は増加。オンコールは2日に1回が、10年前から3日に1回に減少。父権主義が減少し、患者への説明がより多く行われるようになった。


299)Torkington J et al. The role of simulation in surgical training. Ann R Coll Surg Engl 82;888-94,2000.
外科手技習得のためのシミュレーションの紹介。


300)Petersdorf RG. Regulation of residency training. Bull N Y Acad Med 67;330-337,1991.(コメント)
@オンコールは4ないし5日に1回だが、患者が外来で治療を受けることが多くなった結果、入院では処置の増加、在院日数の減少等が見られるようになった。
Aより重篤な患者を研修医は受け持ち、重要な決定を行う機会が増えた。
BAAMC(アメリカ医学校協会)は4週平均で週80時間を越えない勤務上限を設定。
Cアメリカ内科学会は週80時間を実施。これには、マッチングで人員を集められなかったことが影響。
DACGMEは週に最低24時間の休日とオンコールを3日に1回以上にしないよう求めている。
Eしかし、外科学会は上限設定に反対。
F個人的には、一般人が週40時間労働をする中で、週80時間勤務が現実味が乏しい。



301)Asch DA et al. The Libby Zion case. N Engl J Med 318;771-775,1988.(コメント)@リビージオンの死により、シフト制による勤務時間の制限が示唆された。
Aリビージオンの父は、娘の死は過労の研修医による不適切な医療と、指導医の監督腑行き届きによって生じたと主張した。
BNY郡の大陪審は、NY病院の刑事告発を行わなかったが、研修体制の不備が悲劇を招いたと結論した。研修医は、リビーを診療するまでに18時間勤務していた。また、メペルジンとフェネルジンとの投与禁忌を行った。
C大陪審の決定は、マスコミで広く知り渡り、研修病院の医療安全に関することが社会問題化した。特に、研修医の長時間労働と指導医の監督不行き届きが問題となった。
D社会学的な研究から、長時間勤務した研修医は患者を敵として見ていることが判明した。
ENY州の健康局長は、救急医療に関する諮問委員会(Bell委員会)に諮問を行った。
FBell委員会は、連続勤務時間の上限設定してシフト制を示唆した(ERでは12時間、その他では16時間、勤務間には8時間の休息)。
Gのちに、Bell委員会は週80時間(4週平均)、連続24時間、週に24時間の休日に変更。
Hこの流れは、研修医の生活嗜好に支持された。実際、時間が確保できる放射線科、麻酔科、眼科に研修医の人気が集まっている。
I患者と医師の関係に継続性がなくなるというが、外来での治療が主体の今日、問題はない。
Jしかし、疲労と医療能力との関連性は簡単には証明できない。



302)Czeisler CA. Work hours and sleep in residency training. Sleep 27;371-372,2004.
BaldwinらのSleep 27;217-223,2004へのレター。
@研修医の勤務時間に関する論文の公表は、連邦法の制定が中断している間は困るとの見解を著者は受けている。
A一般労働者が週35から40時間しか働いていないのに、研修医はオンコールだけで30時間以上働いていた。
B週の勤務時間が100時間を越えると睡眠時間を削らざるを得ない。
C睡眠時間が短くなると医療ミスが増える(Baldwin DC Jr et al. Acad Med 78;1154-1163,2003)。
D1年目の研修医の12.1%は週100時間以上働く。



303)Arnedt JT et al. How do prolonged wakefulness and alcohol compare in the decrements they produce on a simulated driving task? Accid Anal Prev 33;337-344,2001.



304)Lieu T et al. Late-night admissions: Resident education and sleep patterns. JAMA 264; 2124, 1990.
@小児病院における深夜(0時から7時)の入院109人と日中・準夜の入院109人との比較。深夜の入院患者の診断は、ありきたりの診断に傾く傾向があり。
Aシニアの研修医の72%、インターンの48%が深夜の入院によって睡眠を障害される。
B夜勤制(ナイトフロート)により、オンコールの研修医の睡眠不足は緩和されるだろう。


305)Nishikawa J et al. 81; 683, 1988.(letter)
Engel(South Med J 80; 761-763, 1987)がオンコール前後における医療の質に関する研究を行ったが差がなかったと報告した。しかし、臨床の質の指標が正しく設定されたか疑問を投げかけている。診断と治療が同じ重みかどうか、判定基準は誰がつくるかなど。しかし、夜間のコールの検討は今後の教育に重要であり、今後も続けてもらいたい。


306)Russell TR. From my perspective. Bull Am Coll Surg 85(12); 4-5, 2000.
@NY州では、1989年研修医の勤務時間の上限が法的に設定された。
A2000年NY州公布のthe Health Care Reform Act of 2000では、無保険者への基金の設立がうたわれたが、この際に研修医の勤務時間の上限を守ることを病院に求めた。
Bさらに、NY州保健省は毎年病院へ監査を行い、研修医の勤務時間の上限が守られているか確認し、守られていない場合には懲罰を課している。
C個人的には、時間制限は研修医の教育に支障を来たすと考えている。



307)Browne BJ et al. Influence of sleep deprivation on learning among surgical house staff and medical students. Surgery 115; 604-610, 1994.
外科研修35人と医学生21人について、休息時と睡眠不足時(4時間未満)における外科論文(6文献)の理解度を1週間後(短期記憶)と3ヵ月後(長期記憶)に関して調査。
(結果)睡眠不足では、疲労感や動機付けが悪化するが、短期・長期における文献の理解度に差はなかった。


308)Wendt JR et al. The resident by moonlight: A misguided missile. JAMA 259; 43-44, 1988.(letter)
@研修医はオンコール後に自動車事故を起こしやすい。
A他の場所での夜の勤務も、本人及び患者の危険に関係するのではないか。
B自動車事故を防ぐため、研修医に仮眠室を与えたり、家族や公共交通機関での通勤が必要ではないか。


309)Strunk CL et al. Resident work hours and working environment in otolaryngology. JAMA 266; 1371-1374, 1991.
6つの施設の59人の耳鼻科研修医における作業環境と勤務時間の検討。アンケートと日記による調査。
@研修医は週に79.4(74.1から89.9時間)時間勤務し、オンコールを2.2日(52.8時間)。70%が80時間の勤務上限を遵守していた。
A31%の研修医は疲労のため、10%の時間以上患者への治療の質が落ちると回答。
B47%の研修医が疲労のため、25%の時間以上学習の質が落ちると回答。
C長時間勤務する研修医は、患者に対し、治療の質が落ちたり、悪感情を抱くようになる。
オンコール:午前6時から翌日午前6時までの勤務。
D研修医のトレーニングは、家庭生活、個人生活、社会生活に悪影響。


310)Acres JC. Preparing physicians for the real world. CMAJ 171; 709, 2004.
60代の医師でも基幹病院の医師は、連続30時間の勤務をしているがどうしたらよいのか。(Parshuram et al. Fellowship training, workload, fatigue and physical stress: a prospective observational study. CAMJ 170; 965-970, 2004へのレター)。
@Parshuramは、ICUの医師は平均21時以降に帰宅し、1日のうちICUから平均9.5時間しか離れていないことを述べているが、Acresの著作に明確な返事はない。
AHowardは勤務上限の設定や、交代制を提示している。



311)Howard SK et al. Trainee fatigue: Are new limits on work hours enough? CMAJ 170; 975-976, 2004.
@北米では、週100から120時間働く体制は排除する動きにある。
Aオンタリオ州の研修医協会とオンタリオ州研修医病院評議会は2000年7月に、勤務時間の上限を設定。
B2003年7月ACGMEは勤務時間の上限(週80時間)を設定した。(しかし、他の危険を伴う産業の従事者に比べれば長時間である)。
Cこれまでの臨床医において睡眠不足の作業効率の低下を示すことができなかったが、これは慢性的な睡眠不足に言及がなされていなかったからである。
D研修医は、基礎的な個人の代謝欲求もオンコール時には抑圧されるので、尿比重の増加やケトン体の増加が見られる。
E身体的なストレスの軽減が、医療安全には必要である。


312)Engel W et al. Clinicl performance of interns after being on call. South Med J 80; 761-763, 1987.
7人の内科研修医に24時間のオンコールの前後で臨床能力がどう変化するか検討。
(方法)ヒステリーを擬した俳優に研修医が対応し、その医師・患者の相互作用をチェックしてスコア化。また、研修医にアンケート。
(結果)24時間のオンコールは、医師・患者の相互作用に影響なし。ただし、研修医の疲労感とうつ状態は悪化した。(睡眠時間は、オンコール前は7.3時間、オンコール後は3.6時間)。


313)Haynes DF et al. Are postoperative complications related to resident sleep deprivation? South Med J 88; 283-289, 1995.
6371件の手術(351件の術後合併症)にかんして、外科研修医が24時間のオンコール後の手術であったか、そうでなかったかを後方視的に検討。
(結果)オンコールの後の手術か、そうでないかは、術後の合併症とは関連なし。しかし、手術日がオンコールでない場合、オンコール明けとそうでないときの比較では、有意にオンコール明けの方が術後合併症が起きやすい(6.6%対4.6%, P<0.02)。


314)Orton DI et al. Adverse changes in mood and cognitive performance of house officers after night duty. BMJ 298; 21-23, 1989.
20名の研修医に対して、通常勤務後あるいは31時間の連続勤務後に認知機能検査(choice reaction time:画面の刺激に反応, vigilance reaction time:ランダムな字の配列でfのあとにxが出たらボタンを押す, haptic sorting tests:数字と文字の並び替え)と感情の検査を実施。
(結果)夜勤で連続31時間の勤務後には、vigilance reatction timeの延長とchoice reaction timeのvariabilityの増加、感情の悪化が見られた。しかし、睡眠不足ではなく、長時間勤務の影響であると考えられる(睡眠時間の長短で、長時間勤務後の検査結果に大きな差異がないので)。


315)Sorokin R et al. Attitudes about patient safety: A survey of physicians-in-training. Am J Med Qual 20; 70-77, 2005.
嫌酒医と4年目の医学生に医療安全に関する態度を調査。321人が回答。
@医療ミスの61%は予防可能であるとし、88%がチームワークの改善、61%が良いトレーニング、70%が良い引継ぎにより改善できると回答。
A47%が、コンピュータでの指示、勤務時間の上限設定で事故を防げると回答。
B60%は医療ミスの恐怖が討論を妨げると感じるが、80%は十分公開してトレーニングの進歩に役立てるべきだと回答。


316)Woodrow SI et al. Safety of intracranial aneurysm surgery performed in a postgraduate training program: implications for training. J Neurosurg 102; 616-621, 2005.
時短語の脳外科研修医の手術における死亡率の検討。
(対象)167例、183箇所の脳動脈瘤のクリッピングにおける研修医の致死率を検討。
(結果)破裂のあるものでは9%、ないものでは4%であった。これは、時短以前の手術成績と同様なものであった。


317)Satava R et al. The impact of video endoscopy on surgical training. Am Surg 55; 263-266, 1989.(勤務時間の言及なし)
1531件の内視鏡(1057件はビデオ内視鏡、474件はファーバー内視鏡)を実施における外科研修医へのアンケート調査。4人のスタッフと21人の研修医。
ビデオ内視鏡では、
@画質が良好である。
A同時に複数の医師が見れるので、協力や教育に良い。
Bフリーズ画像をもちいて教育が出来る。
C記録が出来るので、患者教育に利用できる。
D画像を拡大して研究が出来る。
E手技において無理な体位をとらなくてすむ。
等があり、3から5回程度の経験で外科医は手技を取得する。


318)上畑鉄之丞.過労死.日本臨床 63; 1249-1253, 2005.
@心臓突然死では、35歳未満の割合が高い。
A過労死の労災認定基準は1961年以降数回改定されたが、00年に最高裁が労働省の認定基準を否定し、2001年12月に抜本的に改定が行われた。この結果、年間30-80件の件数が、01年143件、02年以降は300件以上となった。

厚生労働省「脳・心臓疾患の認定基準移管する専門家検討会」の報告書では、「過重負荷」を「医学経験則に照らして、脳・心臓疾患の発症の基礎となる血管病変等をその自然経過を超えて著しく増悪させ得ることが客観的に認められる負荷」と定義している。しかし、最高裁2000年7月17日判決(最高裁2000年7月17日判決:H12. 7.17 最高一小 平成07(行ツ)156 横浜南労基署長休業補償不支給処分取消事件、http://courtdomino2.courts.go.jp/schanrei.nsf)は、医学経験則に限定されない一般経験則上の因果関係があれば足りるとしており、また、業務による過重負荷が基礎疾患等を自然経過を超えて増悪させれば因果関係が認められるとし、自然経過を「急激に著しく」超える必要はないと判示しているものである。

脳・心臓疾患等に関する行政通達
(脳・心臓疾患に関しては、これらの疾病の発症には被災労働者の素因・基礎疾患や生活習慣等の影響も大きく、その業務起因性の判断は容易ではない)
 行政機関が労災認定を行いやすくするため、これまでに一連の行政通達(認定基準)が出されている。このうち平成13年通達(平成13.12.12 基発1063号)は平成7年に出された「脳血管疾患及び虚血性心疾患等(負傷に起因するものを除く。)の認定基準について」(平成7.2.1基発38号、ただし平成8.1.22基発30号による追加あり)と題する通達を改正したものである。この改正は、長期間にわたる過労の蓄積を過重負荷として認めた点で大きな意義を有している。また、業務の過重性を判断するに当たり、労働時間の評価の目安を示し、さらに、労働時間、不規則な勤務、作業環境、及び、精神的緊張を伴う業務などの具体的負荷要因等を示した点で特徴がある。もっとも、これらの改正は先行する裁判例・判例および学説を追認する形で行われたものである。
 横浜南労基署長(東京海上横浜支店)事件 最一小判平12.7.17 労判785‐6は、業務の過重性判断においてXの勤務形態や実際の時間外労働時間などを重視し、くも膜下出血発症に至るまでの相当長期間にわたる慢性的な疲労を考慮に入れたうえで、Xの過重な精神的、身体的負荷が基礎疾患をその自然的経過を超えて増悪させ発症に至ったものと判断し、相当因果関係を認めている。長期にわたる慢性的な疲労(過重業務)を認めた最高裁判決として大きな意義を有し、また、平成13年通達への改正に影響を与えた重要な判決でもある。

B過労死の認定基準では、長期間の過重労働について、1ヶ月間におおむね100時間以上、2から6ヶ月間でおおむね80時間以上の勤務があれば、発症と業務との関連が強いとしている。
Cサービス残業を根絶するため、匿名の告発であっても違法企業への立ち入りが行われるようになった。
D事実、特養の理事長が逮捕された事件もあった。
E日本産業衛生学会では、
 @)月50時間以上の残業、週60時間以上の長時間労働の原則禁止
 A)行政指導や啓蒙活動を通じてサービス残業をなくしていく社会的なコンセンサスの確立
 B)バス、ハイタク、長距離トラックなどの長時間労働が常態となっている職種での時間外労働の禁止。
 C)救急、警察、保安行未などのやむをえない時間外労働での代替え休日や時間の保障
 D)休日労働での代休の確実な保証と休日の買い上げ行為の禁止
を95年と98年の2回、「職場の循環器疾患とその対策」でうたっている。
さらに、深夜勤務に関しては、
 @)10時間以上の夜勤拘束での2時間以上の仮眠保証
 A)夜勤専従の就労形態を避ける工夫、
 B)夜勤明け日の就労禁止、
 C)深夜連続勤務は3夜までとする
 D)一人夜勤の禁止
などをうたっている。

【労災補償】脳・心臓疾患(いわゆる過労死を含む)
ポイント
(1)「業務上の疾病」の業務起因性を判断する場合、特定の職業性疾病(例示疾病とも呼ぶ)に関しては、被災労働者が特定の業務に従事していて、かつ、特定の職業病に罹った事実があれば、そのことにより業務起因性が推定される。
(2)脳・心臓疾患(脳出血、くも膜下出血、脳梗塞、心筋梗塞など、さらに過労死も含む)に関しては、これらの疾病の発症には被災労働者の素因・基礎疾患や生活習慣等の影響も大きく、その業務起因性の判断は容易ではない。
(3)「業務上の疾病」は、労基法施行規則によって定められている(35条、別表1の2)。それは、@災害性疾病(1号「業務上の負傷に起因する疾病」)、A例示疾病(2‐7号、B大臣指定疾病(8号)およびC包括規定疾病(9号「その他業務に起因することの明らかな疾病」)の四つに大別できる。
(4)「脳・心臓疾患」は、業務上の疾病の中で例示された職業病等には該当しないため、9号の包括規定疾病に当たるか否かで、労災補償の対象とされるかどうかが決められる。脳・心臓疾患における業務起因性の判断基準に関しては、一定の行政解釈が示されている。
(5)平成13年通達は、業務による明らかな過重負荷を受けたことにより脳・心臓疾患を発症したことを業務起因性の認定要件としている。



319)Cooper JB Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: Considerations for prevention and detection. Anesthesiology 60; 34-42, 1984.
139人(麻酔科医、研修医、麻酔科看護師)にアンケート調査。
@1089件のインシデントがあり、70件(25件死亡、19件心停止、在院日数延長12件など)が患者に悪影響を与えた。麻酔科のミスでは、機械の以上ではなく、人間工学的なミスが目立った。
A内容は、呼吸器のはずれ、注射器の取り違え、ガスコントロールのミス、ガス切れなどである。
B解決としては、研修の強化、監督の改善、組織化を改善、器械の人的なミスの予防措置、モニター機械の導入など。



320)厚生労働省労働基準局.医療機関における休日及び夜間勤務の適正化について.基発第0319007号.平成14年3月19日.
救急医療等が、宿日直においてなされた場合、宿日直(宿直は週1回、日直は月1回を限度)とは認められない。

(この通達は、最高裁で過労死基準が否定されたために新しい過労死基準が策定された平成13年12月から3ヵ月後に出されている)

321)厚生労働省労働基準局監督課.医療機関における休日及び夜間勤務の適正化の当面の対応について.基監発第1128001号.平成14年11月28日,
宿日直を行っている医療機関に自主点検表を提出させ、宿日直の基準を超えた勤務形態が存在する医療機関については、集団指導を労働基準監督署が行う。


322)厚生労働省労働基準局.労働基準法第36条第1項の協定で定める労働時間の延長の限度等に関する基準の一部を改正する告示の適用について. 基発第1022003号. 平成15年10月22日.
週15時間、3か月で120時間などと時間外労働の上限を設定していたが、「特別条項」つきの36協定を結べば、限度を超えた労使協定が可能であったが、これを半年を限度とするよう規定した。しかし、罰則規定はない。


323)Leonard C, Fanning N, Attwood J et al. The effect of fatigue, sleep deprivation and onerous working hours on the physical and mental wellbeing of pre-registration hhouse ooficers. Ir J Med Sci 167; 22-25, 1998.
16人の研修医に32時間のオンコール前と後とで心理検査を実施。
(結果)心理検査(POMS)では、Tension-Anxiety, Vigor−Activity、Fatigue-Inertia、Confusion-Bewildermentがオンコール後に悪化。さらに、警戒と集中を検査するTrail-making testとStroop Color-Word testが悪化。しかし、Delayed Story Recall, Critical Flicker Fusion, Three Minute Grammatical Reasoning Testは変化なし。



324)Curet MJ, McAdams TR. Improving resident work environment: Evaluation of novel cooperative program. Surgery 134; 158-163, 2003.
オンコール時に緊急性のないものは看護師にノートをつけてもらい、夜勤の後に研修医が検討する体制を確立した。8人の研修医を対象。
(結果)研修医が4時間(中断なし)を取れる率は、体制確立前は25%であったが、確立後は100%であった。
(結論)緊急性ないものは研修医を起こさず、看護師と研修医のコミュニケーションを改善することが、研修医の睡眠時間を確保できる手段である。



325)Czeisler CA, Lockley SW, KLandrigan CP et al. Current resident work hours: Too many or not enough? JAMA 287; 1802-1803, 2002.(レターに対する返事)
@アメリカの研修医は、週に2回から3回のオンコール(36時間勤務)を行い、平日12から14時間働いている。週120時間を越えることも。
Aアメリカでは、医療ミスで44000人から98000人が死亡。



326)Johnson KH, Dayrit M, Bazargan M. The reading habits of family practice residents. Fam Med 29; 488-491, 1997.
家庭医の研修医613人に文献を読む時間についてアンケート調査。314名回答(51%)。
(結果)週に平均3.7時間文献を読んでいた。しかし、医学研究文献でなく、ポケットマニュアルを読むことが多い。文献を読まなくなる理由としては、疲労や家庭での責任が上げられた。



327)大河内次郎.諸外国の診療科医師数に関する実態調査研究. 平成14年度厚生労働科学研究補助金、標榜診療科別の医師の偏在解消のための諸外国の医療政策に関する研究(主任研究者岩崎栄).平成15年3月.
@アメリカとドイツ(ドイツでは入学者数の制限が学問および教育の自由により不可能)では医師は過剰。
Aフランス、カナダ、イギリスでは
 @)ベビーブーマー世代医師の引退
 A)女医の増加に伴う労働時間の減少
 B)勤務時間の制限(特にEUでは医師の35時間労働)
により、医師の不足が懸念される。



328)Malterud K. Symptoms as a source of medical knowledge: Understanding medically unexplained disorders in women. Fam Med 32; 603-611, 2000.
不定愁訴との対応について(Not interesting)




329)Tanz RR, Charrow J. Black clouds. Workload, sleep, and resident reputation. AJDC 147; 579-584, 1993.
1年目の研修医19人のオンコール(4日に1回)時の勤務・睡眠状況と荷重感との解析(358日、1355オンコール)
研修医はこの期間にメジアンで71回オンコールを行い、入院が2人、患者対応8人、睡眠3時間。。
(結果)
@オンコールあたりの患者数や入院数は個々人の研修医で有意差はないものの、仕事がきついと感じることや睡眠時間については個々人で有意差が見られた。
A睡眠時間と仕事のきつさに負の相関が見られた(r=-0.75, 95%CI:-0.73~-0.76)



330)Stotland E, Kogan W, Johnson MH. A resident cycle and patient reactions. Soc Sci Med 4; 381-386, 1970.
精神科研修医の勤務体制と患者の行動に関する調査。
(結果)研修医の病棟での勤務期間が長期間である(ローテーションの期間)と、患者の睡眠は改善し、投薬の数が増加した



331)Godellas CV, Hauge LS, Huang R. Factors affecting improvement on the American Board of Surgery in-training exam (ABSITE). J Surg Res 91; 1-4, 2000.
34人の研修医について、ABSITE(アメリカ外科学会研修試験)に点数に関与する因子を解析。(Not interesting)
(結果)研修医の努力、過去のABSITEの点数、学会への参加が得点の改善に関与。試験前日の睡眠時間は関与しなかった。



332)Holzman MD, Elkins CC, Neuzil DF et al. Expanding the physician care team: Its effect on patient care, resident function, and education. J Surg Res 56; 636-640, 1994.
胸部外科にphysician extender(night nurse:準医師資格者)を雇用した場合の影響の調査。緊急でない指示は、医師補助者(日曜日から金曜日の午後7時から午前7時まで勤務)が受け、緊急時のみ研修医が受ける。
(結果)研修医はコールが10倍減り(平均2.9回対21.8回)、睡眠時間は2.5時間増えた(平均286.2時間対135時間)伸びた。死亡率や罹病率は変わらなかった。
(結論)準医師資格者の導入により、研修医のクロスカバーがなく、医療の継続性が確保できた。また、患者の状態把握、学習に時間を割くことができ、睡眠時間が増加した。j研修医の夜勤制(night float)につていは継続性が損なわれるので否定的。



333)Lieu TA, Forrest CB, Blum NJ et al. Effects of a night-float system on resident activities and parent satisfaction. AJDC 146: 307-310, 1992
小児科において夜勤制(night floatをレジデントがルーチン的に行う)導入の研修医(シニアレジデントとインターン)への影響をプロスペクティブに検討(31日間)。夜勤者は午後11時から午前7時の医学的に安定している患者の入院を扱う。
回答は、49人のシニアレジデントと154人のインターン。
(結果)
@シニアレジデントは2.4時間から3.7時間、インターンは3.2時間から3.7時間に睡眠時間が延長。
A夜勤制は研修医のオンコールへの評価をを変えるものではなかった。
B指導医は夜勤者の判断の81%は正しいと考え、同意しなかったものでも原因は、教育的効果を発揮しなかったこと、病状が安定していなかったこと(これらは、オンコール研修医に紹介する約束)による。医療の質に変化はなかった。
C夜勤制は、研修医の教育的効果を損なわず、医療に対する親の満足度に影響を与えなかった。(親の満足度は180人の親に聞き取り調査)



334)Halbach MM, Spann CO, Egan G. Effect of sleep deprivation on medical resident and student cognitive function: A prospective study. Am J Obstet Gynecol 188; 1198-1201, 2003.
オンコールにおける睡眠時間と認知機能との関連を調査。
(方法)産婦人科研修医と医学生の合計30人に認知機能検査(Grooved pegboard:器用さと目と運動の協調を検査, California Verbal Learning Test II)を実施。
オンコールでは平均3.83時間の睡眠、非オンコールでは平均6.93時間の睡眠。
(結果)California Verbal Learning Test IIにおいてオンコールの後に得点が低下。
pegでは、利き腕でないほうは、逆にオンコール後改善(?)



335)Williamson JA, Webb RK, Sellen A et al. Human failure: An analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intens Care 21; 678-683, 1993.
2000件の医療ミス(インシデンス)のAIMS(Australian Incident Monitoring Study)解析。
内容 数 %
knowledge based error 630 31.5%(知識の欠除によるもの)
rule-based error 490 24.5%(ミスを防ぐ規則が適用されなかったミス)
skill-based error 587 29.4%(手技のミスが原因の主因であるミス))
technical error 264 13.2%(手技の遂行が正確にできなかったミス)
system-based error 994 49.7%

疲労(分類では、skill-based)は59件(3%)であった。
人的なミスが2000件の80%以上を占めた。



336)Myles WS. Sleep deprivation, physical fatigue, and the perception of exercise intensity. Med Sci Sports Exec 17; 580-584, 1985.
睡眠不足と疲労感との関係を検討。
@12人の男性に60時間の断眠の間に3時間ごとに50分、28%のVO2の運動強度で歩行を行ったところ、覚醒時間の進行とともに疲労感が増加した。
A12人の女性に54時間の断眠の前後で30秒の自転車エルゴメータの運動を実施。前後で、疲労感は変わらず。
B7人の男性にVO2の70%の運動のトレッドミルでの走行を疲れてできなくなるまで実施。そして、運動の前と後で30秒の自転車エルゴメータを実施。自転車での疲労感は走行により増加したが、自転車でのパワーに変化はなし。
(結論)数分の運動では、睡眠不足や肉体的な疲労が疲労感の増加につながる。しかし、30秒程度の運動では、睡眠不足の影響はない。



337)Symons JD, Vanhelder T, Myles WS. Physical performance and physiological responses following 60 hours of sleep deprivation. Med Sci Sports Exec 20; 374-380, 1988.
11人の男性に60時間の断眠と夜7時間の睡眠(対照)とで、運動能力の低下が見られるかどうかの検討。
(結果)Wingage嫌気性筋力テスト、反応時間、70%VO2での運動後の血中乳酸濃度、70%および80%VO2での走行後の心肺系の反応について変化はなかった。
(結論)60時間の断眠は、肉体的な遂行能力において影響はない。



338)Bond V, Balkinssoon B, Frank BD et al. Effects of sleep deprivation on performance during submaaximal and maximal exercise. J Sports Med 26; 169-174, 1986.
8人の男性に42時間の断眠を行い、VO2の25%、50%、75%、100%で自転車エルゴメータを実施。
(結果)
@睡眠不足では、運動からリタイアする時間が前値よりも7,7%短かった。
A睡眠不足時の心拍数は、休息時、運動時、回復時ともに前値よりも低下していた。
B睡眠不足時には、VO2の50%、75%のときの疲労感が高かった。
Csubmaximal exercise(VO2の25,50,75%)ではVe(換気)、VO2、VCO2の睡眠不足時の影響はなかったが、maximal exercise(VO2の100%)では、Ve(換気)、VO2、VCO2の低下が見られた。


339)Friedman J, Huntley GA, Mullaney D et al. Performance and mood during and after gradual sleep reduction. Psychophysiology 14; 245-250, 1977.
4組の大学生のカップルに対して長期間の睡眠不足の効果を測定。
睡眠時間の減少は、6.5時間までは2週に30分づつへらし、5時間までは3週に30分づつへらし、それ以下の場合には4週間に30ふんづつ減らす。
(方法)睡眠日記、SSS(眠気のスケール)、POMS、Wilikinson Auditory Vigilance Test、Wilikinson Addition Task、Minnesota Multiphasic Personality Inventory, Rapid Alteration Task, 精神科と内科の診察、主観的な効果のアンケート。
(結果)6から8ヶ月かけて睡眠時間を1日あたり4.5から5.5時間に減少させても、行動の変化は見られない。こうした睡眠制限に障害となるのは主観的な疲労感である。12ヶ月経過観察をしたが、睡眠時間は基礎値よりも1-2.5時間短いものの、幸福感は基礎値に戻った。



340)Brodan V, Kuhn E. Physical performance in man during sleep deprivation. J Sports Med Phys Fitness 7;28-30, 1976.
120時間のと肉体能力との検討(方法は、Harvard stepとspiroergometry)。
(結果)Harvard step testでは、断眠のはじめの48時間で心拍数が低下する。後に順応して上昇が見られる。
(なお、指標はF.I.:Fitness Index=運動時間(秒)x100÷(1-1.5、2-2.5、3-3.5分の回復時の心拍の合計)であらわされている。



341)Webb WB. A further analysis of age and sleep deprivation effects. Psychophysiology 22; 156-161, 1985.
50-59歳と18-22歳の被験者に主幹、持続性、注意、正確さ、認知の検査を48時間の断眠の前後で実施。
(結果)若年者では主観敵な検査(Sleepness scale I,II, Mood scale I)の低下、年長者では持続性の検査(Addition, Auditory vigilance I, Auditory vigilanze II,Visual search(S), Visual search(D), Word detection)の低下が見られた。正確さの検査と認知に関する検査では、はっきりした結果は認められなかった。



342)Angus RG, Heslegrave RJ, Myles WS. Effects of prolonged sleep deprivation, with and without chronic physical exerrcise, on mood and performance. Psychophysiology 22; 276-282, 1985.
12人の男性に60時間の断眠実験を行い、内6人を3時間ごとに1時間の運動を実施、他の6人は運動は未実施。そして、8週後には運動と非運動群を入れ替えて再検査。
断眠実験中、主観的な疲労、眠気、感情の評価、音声上の覚醒度、認知検査を施行。
(結果)感情や作業効率は断眠によって低下する。しかし、運動をすることは、反応時間を延長する以外、断眠の効果に影響を与えなかった。



343)Symons JD, Bell DG, VanHeider T et al. Electro-mechanical response times and muscle strength after sleep deprivation. Can J Spt Sci 13; 225-230, 1988.
17人の男性に、夜間睡眠7時間と60時間の断眠の条件下で、等尺性運動(isometric)を実施。しかし、断眠と正常睡眠の間に差はなかった。



344)Linde L, Bergstrom. The effect of one night without sleep on problem-solving and immediate recall. Psychol Res 54; 127-136, 1992.
1晩眠っていなかったときの認知機能の検査。問題解決を目的としたRaven's progressive matrices taskでは、睡眠不足で得点の低下が認められたが、他の検査(短期記憶など)では睡眠不足の影響がなかった。



345)Lamberg L. Long hours, little sleep. Bad medicine for physicians-in-training? JAMA 287; 303-306, 2002.(コメント)
@2002年現在、多くの研修医が週80時間以上働き、3から4日に1回30時間以上の連続勤務をしている。
Aこれまで、断眠実験が行われて研修医への影響が検討されているが統一見解がない。この原因として、休息時を7時間以上眠れた日としている。これでは、慢性的な睡眠不足は改善しない。
BACGMEは各研修プログラムの実働時間を公表していない。
C2000年のACGMEの調査では、小児外科の44%、一般外科の35%、胸部外科の21%、小児科の16%、神経内科の14%が勤務時間の上限を超えていた。
D研修医は自動車事故を起こしやすい。
E研修医の負荷を減らすため、雑用を他職種に移行させる必要がある。



346)Goldman LI, McDonough MT, Rosemond GP. Stresses affecting surgical performance and learning. J Surg Res 12; 83-86, 1972.
@33例の手術について、術者の心電図を取り、手術をビデオで撮影。手術の第1番目の責任者は術中に頻脈になるのは68%であったが、第2責任者である若手では27%にとどまった。なお、術中のトラブルで頻脈は発生。
A2時間未満の睡眠では、決定や手技・の段取りの悪さが見られ、時間が30%以上長くかかった。また、全般的に頻脈傾向が、5件の手術のうち4件で見られた。
B頻脈は術中のストレスや疲労の指標として有用。



347)Legg SJ, Effects of sustained manual work and partial sleep deprivation on muscular strength and endurance. Eur J Appl Physiol 56; 64-68, 1987.
8日間の間睡眠不足(1日3−4時間)で軍事演習。検討群は重機材をもって演習。対照群は、重機材を持たず。
@検討群では、右手握力、上半身の嫌気性筋力低下。下半身の嫌気性筋力上昇(運動の影響か)
A対照群では、睡眠不足でも重機材の扱いなく、筋力の変化なし。



348)Babkoff H, Thorne DR, Sing HC et al. Dynamic changes in work/rest duty cycles in a study of sleep deprivation. Behav Res Methods Instrum Comput 17; 604-613, 1985.
中等度の作業と72時間の断眠の認識・認知検査への影響を検討(被験者10名)。睡眠不足が進むと、検査の作業時間が延長する。しかし、延長は均一ではなく、長時間の検査のほうが延長時間が長かった。



349)Quant JR. The effect of sleep deprivation and sustained military operations on near visual performance. Aviat Space Environ Med 63; 172-176, 1992.
軍人14人に65時間の断眠実験を行い、視力の反応(stereoviewing, convergence:輻輳, contrast sensitivity:対比の感受性, prism adaptation, fusion:融像)を調査。
(結果)48時間以上の断眠では点滅を判別できなくなり、その頻度は1度あたり6サイクルまで低下した。また、断眠時には輻輳の機能が低下。(断眠時には、複視が生じる可能性あり)。



350)Akerstedt T, Froberg JE. Psychophysiological circadian rhythms in women during 72h of sleep deprivation. Waking Sleeping 1; 387-394, 1977.
15人の女性に72時間の断眠を隔離された部屋で実施。アドレナリン分泌、口腔内温度、主観的な覚醒度を調査。
(結果)アドレナリン分泌や口腔内温度は12時と16時の間にピーク。覚醒度はそれよりも遅れてピークを迎えた。



351)Eastridge BJ, Hamilton EC, O'Keefe GE et al. Effects of sleep deprivation
on the performance of simulated laparoscopic surgical skill. Am J Surg 186; 16
9-174, 2003.
35人の外科研修医に対して、オンコール前、中、後に腹腔鏡のシミュレータを実施。
(結果睡眠時間と主観的な疲労感との差異は、睡眠不足群と休息群では異なっていた。
オンコ−ル後では、ミスの増加や作業の完了に要する時間が長くなった。



352)Kaushal R, Bates DW, Landrigan C et al. Medical errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA 285; 2114-2120, 2001.
小児科病棟における、投薬に関するミスに関する検討。
(方法)2つの大学病院、6週間における1120人の小児科入院患者についての投薬ミスに関する検討。投薬ミス、有害作用の生じたもの、有害作用を来たしうる可能性があったものを、スタッフの報告、処方箋、処方記録、温度版から検討。
(結果)
@10778処方のうち、616件処方ミス(5.7%)あり。うち、有害作用を来たしたものは26件(0.24%)、有害作用を来たす可能性があったものが115件(1.1%)であった。
これは、100人の入院患者で55件、1000患者・日あたり157件に相当。
Aこれまでの大人の報告に比べると、予防可能な有害作用の発生率は同様(成人・小児ともに0.05%)であるが、有害作用を来たしうるミスの比率は3倍(成人0.35%対小児1.1%)であった。
B処方ミスの比率は、100人の入院あたり、成人86、新生児62、乳児41、幼児48、学童58、10代63であった。
C有害作用にいたる可能性があった事例の発生頻度は、100人の入院あたり、新生児20、乳児5、幼児8、学童12、10代11、成人14であった。
B有害作用を来たした場所としては、NICUがもっとも高率であった。
C有害作用を来たしうる過誤としては、医師の処方に関するもの(79%)、投与量の過誤によるもの(34%)、抗生物質に関するもの(28%)、静注に関するもの(54%)が目立っていた。
Dレビュアーは、有害作用を来たしうる過誤の93%をコンピュタによる処方で、94%を病棟薬剤師により予防可能と判断した。



353)Martin MJ, Husain FA, Piesman M, et al. Is routine ultrasound guidance for central line placement beneficial? A prospective analysis. Curr Surg 61; 71-74, 2004.
ICUにおいて頸静脈穿刺によるIVHの合併症発生率をエコーガイドの有無により検討。プロスペクティブ(1996年から2001年に484件のIVH挿入が合った。)
(結果)
合併症47件の内訳は、気胸1件(2%)、頚動脈穿刺6件(
@エコー下のIVH挿入370件中合併症32件(9%)対、エコーなしでのIVH挿入114件中合併症15件(13%)で有意差なし。
Aしかし、日中(8時から18時)の合併症は6%であるのに対し、夜間(18時から8時)の合併症の発生率は15%で有意差あり。



354)Goldstein MJ, Kim E, Widmann WD et al. A 360° evaluation of a night-float system for general surgery: A response to mandated work-hours reduction. Curr Surg 61; 445-451, 2004.
2002年5月より、3日に1回のオンコールが廃止され、シフト制が導入。日勤(実働6時から17時:勤務は6時から18時)と夜勤(実働17時から6時:勤務17時から7時)を設置。
申し送りを17時から18時、6時から7時に実施。
21人の外科研修医、その配偶者10名、11人の外科医長、16人の看護師にアンケート(オンコール時の印象はレトロスペクティブとなる)。
(結果)
@研修医は、有意に疲労の軽減、睡眠時間の延長、文献を読む時間の延長が認められたと回答。手術件数は、4年目の研修医においては有意に低下したが、他の研修年次では有意差なし。
A配偶者は、研修医の疲労が低下し、家族の行事に参加する機会が有意に増えたと回答。B看護師は、研修医をを呼びやすくなり、研修医が患者の問題を突き止めるのに要する時間が短くなり、研修医と看護師のコミュニケーションが改善と回答(すべて有意)。
C医長は、医療の継続性が損なわれたと回答。
D患者の満足度は改善(有意差の検討はなされていない)。
(結論)
改善点はあるものの、勤務時間の上限(週80時間)をクリアした。




355)Hoop JG. Hidden ethical dilemmas in psychiatric residency training: The psychiatry resident as dual agent. Acad Psychiatry 28; 183-189, 2004.(総論)
精神科研修医は、医師と学習者、医師と被監督者、医師と被雇用者との2つの基準のもとで働いている。したがって、強いストレスにさいなまれている。


356)Cavallo A, Ris MD, Succop P. The night float paradigm to decrease sleep deprivation: good solution or a new problem? Ergonomics 46; 653-663, 2003.
夜勤制(night float)による小児科研修医38人への影響の検討。睡眠日記、POMS、注意力(Corner's Continous Performance Test)により、夜勤時の影響を調査。
夜勤は、2週間のローテーションで、午前0時から午前8時までの勤務(日中の義務なし)
日勤は、日中の勤務と4日に1回以下の頻度で夜のコール(夜のコールは夜勤者が大半カバーか?)。
(結果)
@夜勤では、睡眠時間が日勤時よりも短かった(平均6.3時間対7.2時間)。
A不活発指数(inertia)は夜勤時に高い(平均8.7対4.8)。しかし、活動性(vigor-activity)は低い(平均10.7対14.8)。
B注意力に関する影響は差がない。
C夜勤時の疲労と見逃しのエラー、注意力との間には負の相関が有意に認められた。



357)Thomas EJ, Studdert DM, Newhouse JP et al. Cost of medical injuries in Utah and Colorado. Inquiry 36; 255-264, 1999.
ユタ州とコロラド州での医療ミスの解析。
@1992年、28病院より無作為に抽出した14732件を解析し、459件の医療事故(265件は予防可能)が存在した。
その比率をもとに、州全体でのコストを推計。

A両州全体での事故に伴う総コストは6億6188万ドル(1人あたり132ドル:医療費の4.8%)、予防可能な分でも3億838万ドル(1人あたり61ドル:医療費の2.2%)になる。
Bうち、総医療費は3億4808万ドル、予防可能な分の医療費は1億5924万ドルになる。
C医療事故の57%、予防可能な医療事故の46%は外来診療によるものであった。
D外科手術の合併症、処方事故、正確な診断や治療の遅延が事故に伴うコストの高いものであった。



358)Hjortdahl P. Ideology and reality of continuity of care. Fam Med 22; 361-364, 1990.
207人の家庭医(ノルウェーの家庭医の約10%)に医療に関する継続性についてアンケート。
@80%の医師は継続の重要性を認めていた。しかし、現実と理想の間には乖離が見られた。
A家庭医の専門性を確保し、医師の燃え尽きを防ぐには、現実的な目標設定が必要である。


359)Powell D. Key issue facing resident medical officers (RMO). N Z Med J 117; U1116, 2004.(NZに関するコメント)
@研修医の平均年齢は33歳で女性が50%を超える。
Aパートタイムでの労働や研修が必要になってくるだろう。
B高学年の研修医は日勤が多くなり、低学年の研修医が夜間の勤務を監督なしに行っている。
CNZでは、連続16時間、週72時間、48時間の休日なしに勤務する上限は12日と上限を定めている。これは、労働衛生上の問題で20年以上討議されてきた。
D18時間以上の覚醒では、作業効率は低下し、アルコール摂取下の運転で違反となる程度に相当する。



360)Light AI, Sun JH, McCool C et al. The effects of acute sleep deprivation on level of resident training. Curr Surg 46; 29-30, 1989.
42人の外科研修医に8つの神経心理テスト、POMSを実施。
(目的)急性の睡眠不足の影響を検索するため。
(結果)
@繰り返し作業、連続作業、思考、判断、記憶、学習において睡眠不足の影響はなかった。
A低学年の研修医では、睡眠不足によって感情の悪化が見られた。
B1年目の研修医では、睡眠不足によって手技の器用さ(Pegboard使用)が失われた。他の学年では不変。



361)Wols M, Kramer D, Strange GR. Resident service hours in emergency medicine. Acad Emerg Med 2; 124-127, 1995.
救急部門での研修医の勤務時間について、部門の長にアンケート調査(1991年秋)。
(結果)71施設のうち、70施設から回答。
@平均週49.1時間研修医は勤務していた。1勤務あたり8から12時間が多い。
A研修1年目は、週平均51.9時間、月7回の夜勤、週1.9日の休日、月3回の週末の休日を有し、研修4年目では、週44.5時間、月5.3回の夜勤、週2.4日の休日、月3.2回の週末の休日を有していた。
BLevittesとMarshallの調査では、研修医の週当たりの勤務は、外科90時間、産婦人科85時間、小児科80時間、家庭医75時間、救急・麻酔科70時間、放射線科55時間、精神科45時間との報告もある(Can Med Assoc J 140; 21-24, 1989)



362)Kuo AA, Does sleep deprivation impair cognitive and motor performance as much as alcohol intoxication? West J Med 174; 180-181, 2001.
Occup Envrion Med 57; 649-655, 2000のダイジェスト。
@39人の断眠実験を実施。17から19時間の断眠で血中アルコール濃度0.05%に相当。28時間の断眠では、血中アルコール濃度0.1%に相当。
Aこれまでは、睡眠不足は患者の満足度、医師の覚醒度、検査の指示の数、在院日数に影響すると言われた。一方では、外科研修医の作業効率は睡眠不足で変化しないとも言われた。
B研修医の目的は教育であり、条件の改善が必要。



363)Condon RE. Fatigue and resident performance. Bull Am Coll Surg. 75(5):15-19, 1990.
研修医の睡眠不足はエラーの増加につながりうるが、教育の継続性を考えれば、外科研修には長時間のトレーニングが必要。


364)Spencer FC. A surgical program director's view. Bull N Y Acad Med 67; 344-350, 1991. (コメント)
NY州の法律によって、外科研修についてのコメント。
@診療の継続性が重要である。
Aオンコールは病院の雑用をする時間ではなく、研修医自身が判断して、患者のそばにいたり、眠ったり、図書館で文献を読んだりする時間である。
B研修医を雑用から開放するため、他職種の採用が重要。それには、資金が必要。


365)Morton JM, Baker CC, Farrel TM et al. What do surgery residents do on their call nights? Am J Surg 188; 225-229, 2004.
外科研修医がオンコールに何をしているか、シャドー研修医を用いて検討。
@オンコールでは、身の回りのこと、患者の評価、情報の伝達に時間をつかっていた。
A睡眠時間の平均は200分であった。
Bクロスカバーは指示の41%、患者の評価の19%を占めた。
C直接、患者に接するのは7%であった。
D情報伝達に15%の時間を費やしていた。
E夜間に16の指示を出していた。



366)Cohen-Gadol AA, Piepgras DG, Krishnamurthy S et al. Resident duty hours reform: Results of a national survey of the program directors and residents in neurosurgery training programs. Neurosurgery 56; 398-403, 2005.
脳外科の93人の研修プログラム責任者と617人の研修医に2003年7月施行の勤務時間制限の影響に関するアンケート。回答率は、責任者45%、研修医23%。
@68%の責任者は時短をするために、医療補助者を雇用したと回答。しかし、84%はこれにより、研修の経験が制限されていないと回答。
A回答者の93%は時短により、患者診療の継続性が損なわれたと回答。
B55%の研修医と33%の責任者しか、アメリカ脳外科学会の筆記試験が時短により改善していると考えていない。
C46%の研修医と21%の責任者しか、時短により、研修医の研究や発表が増えたと考えていない。
D研修医の41%と責任者の74%がチーフレジデントが経験する複雑な手術が時短により減少したと考えている。
E75%の研修医は、時短により患者との接触が減ったと考えている。
F61%の研修医と79%の責任者がACGMEによる時短が研修に悪影響を与えていると考えている。


367)Dula DJ, Dula NL, Hamrick C et al. The effect of working serial night shifts on the cognitive functioning of emergency physicians. Ann Emerg Med 38; 152-155, 2001.
連続5日間の夜勤が救急部の作業効率を低下させるか、知能検査を実施。
(方法)16人の研修医について、8人づつ日勤(7時から17時)、連続5日間夜勤(23時から7時)の認知試験を行い、2ヵ月後に勤務体制を入れ替えて再試験。
(結果)KAITスコア(Kaufman思春期成人知能検査)のスコアが日勤者では平均119.1に比べて、夜勤者では平均107.2で有意に夜勤者のスコアが低かった。
(結論)夜勤者では、認知能力が低下する。


368)Lewis KE, Blagrove M, Ebden P. Sleep deprivation and junior doctors' performance and confidence. Postgrad Med J 78; 85-87, 2002.
睡眠不足では、医学的な質問に答える作業効率が低下するだけでなく、己の作業効率を判断する能力も低下するか検討。
(方法)11人の研修医と15人のシニア研修のオンコール後に医学的な質問、POMSとアンケート。。
(結果)シニア研修医の方が研修医よりも正解率高く、自信に満ちていた。睡眠時間が長いほど、回答は正しかった。しかし、自信の適切さ(自信と正確さの相関)は睡眠時間の長短と関係なかった。
(結論)シニア研修医は研修医よりも睡眠不足による影響を受けにくかった。睡眠不測は、作業効率を低下させ、感情を悪化させるが、若年の研修医は自分の作業効率と能力に関する自省を有していた。
 心理に対する影響は、合計睡眠時間ではなく、邪魔されずに眠れた時間に相関する。



369)kajubowicz DM, Price EM, Glassman HJ et al. Effects of a twenty-four hour call period on resident performance during simulated endoscopic sinus surgery in an Accreditation Council for Graduated Medical Education-compliant training program. Laryngoscope 115; 143-146, 2005.
ACGMEの勤務上限(連続勤務の上限24時間)に適合した場合に、勤務の前後で内視鏡手術シミュレータの手技に影響があるかいなかの検討。
(方法)症例対照研究。クロスオーバー。8人の研修医にオンコール(24時間)の前後で内視鏡手術シミュレータの手技を比較。
(結果)エラーの数や、手技に要する時間はACGMEに準拠したオンコールの前後で有意差はなかった。しかし、オンコール時間は24時間で以前の研究よりも短く、オンコール時に睡眠を3.6時間取っている。


370)Uhrich ML, Underwood RA, Standeven JW et al. Assessment of fatigue, monitor placement, and surgical experience during simulated laparoscopic surgery. Surg Endosc 16; 636-639, 2002.
4人の外科指導医と4人の外科研修医に腹腔鏡のシミュレートを実施。筋電図では、各筋肉の疲労が著しかった。(Not interesting)


371)Bland KI, Isaacs G. Contemporary trends in student selection of medical specialties. Arch Surg 137; 259-267, 2002.
医学部高学年の学生に診療科選択に関するアンケート。
流れとしては、専門の分野が尊ばれ、家庭医、内科、外科、小児科の人気は下がっている。
(結果)一般外科への関心の低下が、1980年代前半から生じている。
 2001年までは、ポストよりも選択する意思を有する医学生が多かったので問題がなかったが、以降はポストに欠員が生じている(2001年には医学生の4.8%しか志望しない:1980年には12.1%が志望した)。2005年には、ポストの76.6%しかアメリカ国内の医学校出身者で埋められないと予測される。一方、放射線科、麻酔科、救急医学は増加。
 原因として、終業時間が不確定で、長時間勤務のことがあげられる。


372)Fletcher KE, Saint S, Mangrulkar RS. Balancing continuity of care with residents' limited work hours: Defining the implications. Acad Med 80; 39-43, 2005.
(コメント)時短と継続性について:夜勤制(Night float)やシフト制について
@継続性の確保は、医師のプロ意識の醸成にはよいが、医師の疲労や感情の悪化、医療ミスにつながる。
A解決には、夜勤制(float system)とシフト制がある。
Bその他には、入院上限の設定や医師の補助者を雇うという解決法もある。


373)Smith-Coggins R, Rosenkind MR, Hurd S et al. Relationship of day versus night sleep to physician performance and mood. Ann Emerg Med 24; 928-934, 1994.
ERの指導医6人に日勤1日、夜勤1日の脳波、EOG、筋電図を測定し、感情や作業効率を測定。
(結果)
@日勤時(496.6分の睡眠)、夜勤時(328.5分の睡眠)で、夜勤時の睡眠時間が短かった。
A挿管に要する時間が、日勤では31.56秒に比べて、夜勤では42.2分と要する時間が長かった。
B夜勤時には、トリアージュの正解率が日勤68%、夜勤56%で夜勤の法が低かったが、P=0.11で有意差はなかった。

374)Hershey CO, Porter DK, Breslau D et al. Influence of simple computerized feedback on prescription charges in ambulatory clinic. A randomized study. Med duc 24; 472-481, 1986.
コンピュータでの処方の導入により、24人の研修医に費用のフィードバックを行い(1984年8月から1985年4月まで)、患者の請求を減少させる試み。しかし、この導入により、6.7%の費用の減少が生じたが、研修医に薬剤の費用に関する知識が増加したとはあまりいえなかった。


375)日本小児科学会.「病院小児科・医師現状調査結果」(抜粋)平成17年5月24日.http://jpsmodel.umin.jp/DOC/HospPediatriciansAnalysisAbstract.doc
@病院小児科の27%が小児科医1人、22%が小児科医2人、15%が小児科医3人。3人以下で64%。(n=1982)
A時間外診療は、1078病院中795(73.7%)で実施。一般病院では、75.9%(666/878)、大学病院では93.8%(75/80)
B時間外の平均受診者数は平日平均21人(大学病院13人、一般病院21人)、休日平均22人(大学病院19人、一般病院23人)。n=1052
C時間外診療の10.9%が入院。
D時間外受診の75%が自分の病院の医師が当直で行っている。


376)櫻井充.勤務医を取り巻く諸問題に関する質問主意書.平成十四年一月二十四日
http://www.sangiin.go.jp/japanese/joho1/syuisyo/154/syuh/s154001.htm
内閣総理大臣小泉純一郎.勤務医を取り巻く諸問題に関する質問に対する答弁書.平成十四年二月二十二日
http://www.sangiin.go.jp/japanese/joho1/syuisyo/154/touh/t154001.htm
@勤務医の労働形態が労働基準法又は最低賃金法に違反しているかどうかは一概にはいえず、個々の事案に即して判断する必要があるが、これらの法律の規定に違反している事実が認められた場合には使用者に対し是正のための指導を行うほか、悪質な事案については刑事事件として取り扱うことも含め、厳正に対処していくこととしている。

A大学病院のいわゆる医局については、地域医療の充実及び最先端医療の普及に貢献しているという評価がある一方、医師の人事の流動化を妨げているなどの批判もあると承知しているが、法令上の位置付けのない任意の組織であり、その態様及び機能は様々であることから、一概にお答えすることは困難である。
 今後、大学病院等において、採用に係る選考基準、手続など医師等の人事に関する透明性を一層高めることが重要であると考えている。


377)Hurwitz TA, Beiser M, Nichol H et al. Impaired interns and residents. Can J Psychiatry 32; 165-169, 1987.
研修医の精神状態に関する検討(215人のアンケート調査)。14%の研修医が精神に支障をきたしている。なお、独身女性、慢性的な疲労に危険度が高い。


378)Howard SK, Rosekind MR, Katz JD et al. Fatigue in anesthesia. Anesthesiology 97; 1281-1294, 2002.(総論)
@2001年4月に、市民と医療関係者がOSHAに、週80時間、連続24時間勤務、オンコールは3日に1回を超えない、週に24時間の休日等を嘆願。(却下されたが、ACGMEが同様の自主規制を作成し、2003年7月から施行)。
A麻酔科医は覚醒が重要であるが、疲労すると覚醒度が低下し、患者に危険である。
Bエクソンの海底油田事故、スペースシャトルの事故、スリーマイル島事故、チェルノブイル発電所事故も疲労が関係している。アメリカでは、疲労により10万件の交通事故が生じ、76000件の怪我と1550人の死亡が発生する。また、交通事故の15-20%は疲労によるとも報告されている。
CDeniscoらは(J Clin Monit 3;22-24,1987)、オンコール医師の覚醒度の低下を指摘している。
D疲労の影響が著しいのは、年配の医師である。
E長期間シフト勤務をした者は、消化器と循環器疾患、乳がんのリスクファクターである。また、睡眠不足で免疫能や耐糖能の低下も現れる。
F睡眠時間が4時間未満の人は、睡眠時間が7-7.9時間の人の死亡率が2.8倍。
G麻酔における硬膜穿刺(硬膜下麻酔時)の事故は、夜間(0時から8時)に起きやすい。H現場の麻酔科医からは、疲労が医療事故と関連することがいわれている。
I医療現場での事故の大半は、勤務形態に基づく疲労が関連するといえる。針刺し事故は疲労時に生じやすく、研修医や医学生の血液を介した病原体への暴露の危険性は、夜間は日中の5割増しである。
JNY週での時短の法制定後も、病院での死亡率、ICUへの転科率、在院日数には差がなく、合併症は増えたとの論文もあり(Laine、JAMA 269; 374-8, 1993).
K疲労の研究では、
@)疲労の定義がまちまち、A)作業効率を測定する標準的な時間の定義がない、B)眠気を測定する客観的な指標がない、C)兆候のないときに作業効率を測定し得ない、D)結果を説明するのに失敗している、E)慢性的な睡眠不足を説明していない、F)サンプル数が少ない。これらのため、結論にばらつきあり。
L睡眠不足の外科医は、シミュレータの手技においてミスが生じやすい。
M他の産業での上限
@)航空機では、週30時間の上限、
A)鉄道では、連続12時間の上限、
B)自動車では、連日運転では8日で70時間、連日運転ではないときには週60時間の上限
C)海運では、100トン以下では1日9時間(港湾内)、12時間(海洋)の上限。タンカーでは、1日15時間、3日間で36時間の上限あり。


379)Phelan ST. Source of stress and support for the pergnant resident. Acadn Med 67; 408-410, 1992.
産婦人科、外科、精神科の女性医師1197人に関するアンケート調査。31%が研修中に妊娠。
@コールの頻度、疲労、長時間勤務、パートナーとの時間が少ないことがストレスの原因であった。
A女性スタッフは支持的で、男性スタッフはよくても中立的。
B出産ぎりぎりまで働く医師が多い。
C平均6週未満しか産休はないが、初産ではこの長さは不適切。



380)Firth-Cozens J, Greenhalgh J. Doctors' perceptions of the links between stress and lowered clinical care. Soc Sci Med 44; 1017-1022, 1997.
225人の医師に無記名のアンケート調査。
@82人が最近のインシデント(治療のレベルは貧弱であるが、重大な結果にならなかったもの)はストレス(疲労や睡眠不足など)が関連していたと回答。Aインシデントの半数は治療のレベルが標準以下であった。
Bストレスの原因は、疲労57%、オーバーワークへの圧力28%、うつや不安8%、アルコールの影響5%であった。
BJonesらは、ストレス管理のプログラムの導入により医療ミスや訴訟が減ったと報告(J Appl Psychol 4; 727-735, 1988)。



381)Klose KJ, Wallace-Barnhill GL, Craythorn NWB. Performance test results for anesthesia residents over a five day week including on-call duty. Anesthesiology 63; A485, 1985.
1983年までに、睡眠不足の医師に関する研究は6件しかなかった。
この論文は、麻酔科研修医が5日間不規則な勤務をした際の心理運動検査。
@勤務:月曜日から火曜日まで、24時間のオンコール、水曜日・木曜日は、午前7時から16時まで勤務、金曜日から24時間のオンコール。
A心理検査4種類では、睡眠不足の影響はなく、検査への慣れの有無の方が影響が大きかった。



382)Draper B, Winfield S, Luscombe G. The senior psychiatrist survey I: Age and psychiatric practice. Aust N Z J Psychiatry 33; 701-708, 1999.
629人の精神科医の調査。年配者は、信頼が厚いが疲労を来たしやすい(精神病院や診療所に勤務)。若年者は、熱心だが信頼が薄い。精神科医師は、週平均45時間勤務。



383)Reiter ER, Wong DR. Impact of duty hour limits on resident training in otolaryngology. Laryngoscope 115; 773-779, 2005.
ACGMEによる時短の効果を、耳鼻科研修責任者54名と耳鼻科研修医312名の調査。
@研修責任者は、時短の効果を否定的に解釈。
A研修医は、時短により患者の治療・研修医の研修・疲労や医療ミスに関して改善と悪化の2つの意見が出たが、やる気が増したことには同意していた。
B研修医は平均67.5時間勤務したが、80時間の上限を守ったのは60から70%に過ぎない。なお、時短により補助職の採用が行われている。



384)Leach DC. Resident duty hours. The ACGME perspective. Neurology 62; E1-E2, 2004.
ACGMEによる時短により、病院での体制の問題があきらかになるだろう。



385)Gjerdingen DK, Chaloner KM, Vanderscoff JA. Family practice residents' maternity leave experiences and benefits. Fam Med 27; 512-518, 1995.
家庭医の研修医で産休を取った171人に調査。
@56.8%の研修医は産休制度を知っていた。
A産休の平均は8週(76%は10週未満)。
Bパートナー、上司等からの支持が受けにくい。
C産休全は、60.9時間週に働いていたが、産休後は14%が40時間未満、59%が60時間未満であった。


386)Bertram DA. Characteristics of shifts and second-year resident performance in an emergency department. N Y State J Med 88; 10-14, 1988.
2年目の救急医学の研修医の勤務と患者ケアとの検討。
(方法)さまざまな作業と模擬患者で作業効率を測定。また、10人の2年目の研修医が書いたカルテを解析。
@シフトの忙しさが増すと、カルテへのアナムと理学所見の記載が減る。
A勤務時間が長くなると、理学的所見が体系立たなくなる。この結果は、10から14時間の短いシフト時間で生じている。



387)Mittal V, Salem M, Tyburski J et al. Residents' working hours in a consortium-wide surgical education program. Am Surg 70; 127-131, 2004.
外科研修にアンケートを送付。92人の研修医が回答。
@オンコールは週に0から110時間で平均56時間。オンコール時の睡眠時間は、平均2.09時間(0から6時間)。
Aオンコールは、2日に1回が11%、3日に1回が33%、4日に1回が53%。
B研修を改善してほしいが、87%の研修医は5年以上の研修はいらないと回答。


388)Tyssen R, Valgum P, Gronvold NT et al. The impact of job stress and wprking condtions on mental health problems among junior house officers. A nationalwide Norweigian prospective cohort study. Med Educ 34; 374-384, 2000.
371人に卒業時とその1年後で郵送法による質問を前方視的に解析。
(結果)治療を要する精神障害は11%。精神疾患の既往、人格的な問題、否定的な出来事、研修医としてのストレスがあると精神疾患のオッヅが上昇し、結婚・同棲中の人はオッヅが低下した。



389)Condon RE. Sleep deprivation and resident call schedules. (コメント)
@患者が第一優先であること。
A責任の存在は、研修医にストレスと疲労をかもしだす。
B時短ではストレスは軽減しない。
C疲労により医療事故が増えたという現実的な根拠はない。
D患者治療の継続性が、時短によって損なわれる。



390)小児科医・産科医の確保育成で調査研究報告書.小児科医はわずかに増加.週刊保健衛生ニュース.平成17年7月25日、17ページ.
@1施設あたりの小児科医は2.5人にとどまり、病院・大学病院の勤務医の勤務時間が法定時間を大きく上回っている。
A小児科医は増加しており、配置の偏在と役割分担の不明確さが問題。



391)Denisco RA, Drummond JN, Gravenstein JS. The effect of fatigue on the performance of a simulated anesthetic monitoring task. J Clin Monit 3; 22-24, 1987.(重要)
21人の研修医について、オンコールなしの時(休息時)、オンコール24時間後(疲労時)の両者で麻酔器のシミュレータを操作。
(結果)得点は、休息時65.9点+-10.9点、疲労時57.2点+-15.4点で有意(P<0.02)で疲労時は得点が低かった。



392)Chevalley C, Thomas P, Philippe G et al. Consequence of aging on medical activity: Does anesthesiology differ from other specialties? Anesthesiology 93; A1205, 2000.
麻酔科では、年齢の影響が大きいので体制の整備が必要であるとコメント。


393)Klebanoff MA, Shiono PH, Rhoads GG. POutcomes of pregnancy in a national sample of resident physicians. N Engl J Med 323; 1040-1045, 1990.
女性研修医4412人と男性研修医の妻4236人に関する妊娠合併症の調査。
女性研修医1293人と男性研修医の妻1494人が研修期間中に妊娠。
(結果)
@流産、子宮外妊娠、死産、早産、不当軽量児の率、出生体重に有意差はなかった。
A切迫早産でベッド上安静の率は女性研修医のほうが高かった(11%対6%)、また、子癇前症の発生も高かった(8.8%対3.5%)。
B中絶の選択は、女性研修医は8%、男性研修医の妻は2.7%で有意差あり。
C平均勤務時間は、女性研修医は週64.4時間から73.5時間。男性研修医の妻は、週34.9時間から37.6時間であった。
D産休に入る時期の平均は、女性研修医は12日、男性研修医の妻は35日。
E女性研修医における早産の危険性は、最初の3か月に100時間以上働いた場合には9.8%、100時間未満では4.6%と有意差あり。



394)Valley V, Broughton R. The physiological (EEG) nature of drowsiness and its relation to performance deficit in narcoleptics. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 55; 243-251, 1983.(Not interesting)
ナレコレプシー患者10人と健常者の脳波の比較と覚醒試験(Wilkinson試験:雑音下でシグナルを出し、それを認識する)。患者では、覚醒時にも覚醒とステージ1Aや1Bとの移り変わりが見られた。また、マイクロスリープが見られた。しかし、健常者ではごく少数にステージ1Aが見られたに過ぎなかった。



395)Doran SM, van Dongen HPA, Dinges DF. Sustained attension performance during sleep deprivation: Evidence of state instability. Arch Ital Biol 139; 253-267, 2001.
13人に88時間の断眠、15人に12時間ごとに2時間の仮眠をさせて、2時間に1回10分間の心理覚醒試験を実施。
(結果)
@断眠群は、開始後18時間以降から検査のばらつき(反応時間の延長、エラーの増加)が大きくなった。また、断眠によるばらつきの発生(標準偏差の拡大)が見られた。
A原因としては、反応時間、無視、誤作動などが含まれた。
B睡眠不足により、安定した作業効率を維持することができない。



396)Rosekind MR, Gander PH, Gregory KB et al. Managing fatigue in operational setting 2: An integrated approach. Behav Med 21; 166-170, 1996.(NASAからのコメント:Not interstong)
@航空機のパイロットは勤務時間の制限がある。
A24時間働く例として研修医があり、研究中。
B24時間体制に関して万能薬はない。



397)Glickman RM. House-staff training-The need for careful reform. N Engl J Med 318; 780-782, 1988.(研修責任者としてのコメント)
@1960年代と比較して、研修医は雑用が多く、過労状態にある。
A研修医の待遇改善には、他職種の雇用が必要。
B内科研修で、オンコールの頻度を減らした。
Cまた、night float(夜勤制)を導入した。
Dこれまで、疲労と患者への後遺症に関する論文は少ない。


398)Stone MD, Doyle J, Bosch RJ et al. Effect of resident call status on ABSITE performance. Surgery 128; 465-471, 2000.
ABSITE(American Board of Surgery In-Training Examination)を受験した424人の外科研修医について、受験前がオンコールであったか否か調査。
(結果)
多変量解析をすると、卒後年数と研修経路の方が点数に関与して、オンコール後か否かは関係なし。


399)Hart RP, Buchsbaum DG, Wade JB et al. Effect of sleep deprivation on first-year residents' response times, memory, and mood. J Med Educ 62; 940-942, 1987.
睡眠不足の内科研修医の反応時間、記憶、感情を対照と比較。
(方法)16人の睡眠不足内科研修医(睡眠2.7時間)と対照14人(睡眠7.9時間)について、Sternberg short-term memory scanningとpaced auditory serial addition taskを実施。
(結果)記憶、反応時間、感情が、睡眠不足群では悪化。


400)Webb WB, Levy CM. Effects of spaced and repeated total sleep deprivation. Ergonomics 27; 45-58, 1984.
6人の男性に断眠実験を繰り返した。
睡眠不足により、主観的な感情、加算、記憶、覚醒度は低下。また、断眠実験を時間をおいて繰り返したところ、睡眠不足の影響は大きくなった。


401)Brendel DH, Reynolds CF, Jennings JR et al. Sleep stage physiology, mood, and vigilance responses to total sleep deprivation in healthy 80-year-olds and 20-year-olds. Psychophysiology 27; 677-685, 1990.
10人の80歳と14人の20歳の睡眠不足の影響を検討。
3日間通常睡眠(基礎値)、約40時間断眠、2日間回復期で調査。
(結果)
@高齢者は、睡眠の効果が少なく、デルタ波が少ない。ステージ3が4よりも多い。
A高齢者は、睡眠不測からの回復が悪い。
B若年者の方が、睡眠不足による感情の変化や作業効率の低下が激しい。



402)poulton EC, Hunt GM, Carpenter A et al. The performance of junior hospital doctors following reduced sleep and long hours of work. Ergonomics 21; 279-295, 1978.
こでまでは、睡眠不足と作業との関連、勤務時間の記録、長時間勤務が作業効率の低下につながるかについてアンケートの3種類の論文がこれまでにあった。この論文は、作業効率を実験とアンケートで調査。
(対象)30人の研修医
(方法)文法に関するカードの並べ替え検査(Baddeley検査、3分間の制限あり)。また、文法の検査のあとに検査データの解読(血液、生化学、血ガス)を行った。
(結果)週の平均勤務時間は65.3時間。
@文法の検査のみの群は、3時間以上の睡眠不足、または、18時間以上の勤務でもがあると、文法の検査は得点悪化。
A文法と検査結果の判読群では、文法の検査や検査結果の判読では代償が働き、スコアは若干改善するが、8時間以上の睡眠不足では、文法および検査結果の判読効率が悪化。



403)Horne JA, Wilkinson S. Chronic sleep reduction: Daytime vigilance performance and EEG measures of sleepiness, with particular reference to "practice" effects. Psychophysiology 22; 69-78, 1985.
6週間にわたる慢性的な睡眠不足の影響を6人(もともと8時間睡眠者)に施行。対照は、8時間睡眠者6名。検査法:Wilkinson Auditory Vigilance Test(WAVT)
(結果)
@日中の眠気は差なし。WAVT(覚醒試験)の差はない。
A起床後、昼食後の眠気は、睡眠不足者の方が高い。
B睡眠不足者では、REMやステージ2が減少。また、覚醒やステージ1も減少。さらに入眠時間も減少。徐波睡眠は影響なし。



404)Webb WB, Agnew HW,Jr. The Effects of a chronic limitation of sleep length. Psychophysiology 11; 265-274, 1974.
15人の被験者に60日間睡眠時間を1日5.5時間にして検査。
(検査法)Wilikinson Vigilance Task, Wilikinson Addition Test, word memory test, grip strengthおよび脳波
(結果)
@ステージ4の増加、REM睡眠の減少、REMやステージ4への移行時間の短縮。しかし、後に基礎値にもどる。
A認知機能では、Wilikinson Vigilance Taskのみ低下。
B睡眠不足群では、起床時の眠気、日中の眠気が顕著。感情の変化はなし。


405)Roth B, Nevsimalova, Sagova V et al. Neurological, psychological and polygraphic findings in sleep drunkenness. Schweiz Arch Neurol Neurochir Psychiatr 129; 209-222, 1981.(Not interesting)
特発性の睡眠過多患者(ナルコレプシーではなく、睡眠時無呼吸症候群の一種)8人の検討。覚醒時の心理試験は、睡眠過多では悪化。



406)Jones JW, Barge BN, Steffy BD et al. Stress and medical malpractice: Organizational risk assessment and intervention. J Appl Psychol 73; 727-735, 1988.
67病院、12000人以上が参加し、4つの研究が行われた。
@医療事故が生じたやすい部門とそうでないところのストレスの比較:事故の多いところ(ER、産科、ICU、CCU、薬局、外科回復室、心カテ室、産婦人科等)では、ストレス、不満度、組織的なストレスが高かった。
A医療事故の頻度の調査:ベッド規模とストレス、不満度は相関(小規模の方が相関が高い)。
B組織的な事故予防の長期的な事故予防効果の検討:コンサルタントとの協力でストレスを認識し、方針や方法の改善をすること、ビデオによる本人へのストレスの認識により事故は軽減。
C2年間にわたる事故頻度の検討。Bと同様で2年間観察。ストレス改善策で、2年目には事故発生減少。
(結果)
事故予防計画により医療事故は軽減。
医療事故の頻度は、1981年には100人の医師あたり11.3件、1985年には100人の医師あたり17.8件。



407)taub JM, berger RJ. Performance and mood following variations in the length and timing of sleep. Psychophysiology 10; 559-570, 1973.
睡眠延長(21時から8時)、前方シフト(21時から5時)、通常睡眠(24時から8時)、睡眠不足(3時から8時)、後方シフト(3時から11時)における加算、覚醒、感情の検査。
(結果)
@シフトや睡眠時間の短縮では、覚醒における正確さが低下し反応時間が延長。感情は、睡眠不足では低下。


408)Dercq JP, Smets D, Somer A et al. A survey of Beigian anesthesiologists. Acta Anaesthesiol Belgica 49; 193-204, 1998.
ベルギーの麻酔科医390名のアンケート結果。
@週平均60時間勤務。
A勤務時間は60歳までは変わらず、それ以降減少。
B週のうち、約30時間は術場、8時間はICUにいる。



409)Hardison JE. The house officer's changing world. N Engl J Med 314; 1713-1715, 1986. (コメント)
@日夜病院に研修医がいた巨人の時代の回顧。
A昔は、夜間当直バイトでも患者は来なかった。
B昔は訴訟も少なかった。
C現在は、多くの診療はERで行い、保険のために理学所見をとる。
Dオンコールは昔は1日おきだったが、今は3から4日に1回。
E1人の医師あたりの患者数が増えた。
F研修医の責任は重くなった(指導医の指導時間は短くなった)


410)McCue JD. The distress of internship. N Engl J Med 312; 449-452, 1985.(コメント)
@睡眠不足と時間に追われることは、患者のケアにも影響しうる。
A責任感や意識は、指導医のいない夜間に身につくことが多い。知識は、いつでもつく。B1980年代、雑用(事務作業など)が多い。
C研修医では、うつや薬物依存など精神的に追い詰められることが多い。
D医師は、自らの作業環境を省みることはない。
E日中4日、夜間2日病院にいれば、週70から80時間の勤務となってしまう。
F夜勤制などの導入も必要。



411)Akerstedt T. Consensus statement: Fatigue and accidents in transport. J Sleep Res 9; 395, 2000.
運輸業において合意事項は以下のとおり。
@睡眠、覚醒、作業効率は体内時計に関連、
A疲労・眠気の原因は、時刻、覚醒時間の長さ、睡眠不足、病的睡眠、長時間労働に影響される。
B事故のうち、予防可能な最大の原因は疲労(眠気)である。
C疲労の影響を軽視すると対策がおざなりになる。
D安全が、疲労・睡眠不足により危うくなる。
E疲労・眠気による危険性は、教育(睡眠、体内時計など)などの介入により軽減できる。


412)Berry AJ, Hall JR. Work hours of residents in seven anesthesiology training programs. Anesth Analog 76; 96-101, 1993.
148人の麻酔科研修医の調査。
@1年、2年、3年目の研修医の週平均勤務時間は、66(+-14)、65(+-15)、64(+-14)時間であった。勤務時間は、週43から104時間である。



413)Baldwin DC,Jr, Daugherty SR. Sleep deprivation and fatigue in residency training: Results of a national survey of first- and second-year residents. Sleep 27; 217-223, 2004.
1年目と2年目の研修医3604人に郵送でアンケート。
@睡眠時間と勤務時間とは負の相関(相関係数-0.39)。
A20%以上の研修医が、睡眠時間の平均が5時間未満。66%が平均6時間未満。
1年目では、平均5.7時間、2年目では、平均5.98時間の睡眠。
B睡眠が1晩5時間未満の研修医は、重大な事故を起こしやすく、他のスタッフとの軋轢を生じやすく、アルコールや薬物を利用し、勤務環境は悪く、医療事故を起こしやすい。医療ミスのオッズ比は1.74倍、訴訟のオッズ比は2.02倍である。重大な怪我のオッズ比は1.84倍。


414)Harma M. Sleepiness and shiftwork: Individual differences. J Sleep Res 4; suppl 2; 57-61, 1995.(総説)
シフト勤務の研究では、労働者の睡眠、適応、習慣がシフト勤務による影響に関与。しかし、永続的な個体間の差異があり、これにはサーカジアンリズム、年齢、性、運動、個性等の影響が考えられるが、現時点では、シフト勤務に適した人間の選抜を行うほど知見が集積していない。
@年齢が上がるほど、シフト勤務による悪影響が出やすい。
A女性のほうがシフト勤務の影響を受けやすい。
B運動している人のほうが眠気は出にくい。



415)Van Dongen HPA, Maislin G, Mullington JM, Dinges DF. The cumulative cost of additional wakefulness: Dose-response effects on neurobehavioral functions and sleep physiology from chronic sleep restriction and total sleep deprivation. Sleep 26; 117-126, 2003.
慢性の睡眠不足が神経行動学的、生理的反応に影響するかどうか検討。
(方法)
48人の成人に対し、1晩あたり4時間、6時間、8時間の睡眠のいずれかを14日間行い、行動、生理、医学的な計測を行った。
(結果)
@1晩4時間ないし6時間の睡眠群では、睡眠不足の蓄積に相関して認知機能検査の低下が認められた。
A覚醒時間が15.84時間を過ぎると、覚醒における過誤と睡眠不足との間に関連が見られるようになった。
Bしかし、睡眠不足による認知機能の低下を本人は認識していない。



416)Gander PH, Merry A, Millar MM et al. hours of work and fatigue-related error: A survey of New Zealand anaesthesists. Anaesth Intensive Care 28; 178-183, 2000.
NZにおける麻酔科医301人に対するアンケート。
勤務時間:週当たり、研修医59時間、専門医51.2時間、その他51.2時間。
週当たりの夜の勤務回数は、研修医2.7回、専門医1.3回、その他1.8回。
@71%の研修医と58%の専門医が自分で考えた安全限度(休憩なしでは、研修医5.2時間、専門医6.0時間、その他4.9時間)を超えていると感じている。
A50%の研修医と27%の専門医が患者の安全を守るに必要な限度を超えている。
B63%の研修医と40%の専門医が個人の健康を守るに必要な限度を超えている。
C回答者の86%が疲労に関係するミスを犯し、6か月間に思い出されるミスの32%は疲労に関係するものであった。
DNZでは、専門医の勤務上限はないが、研修医については県周囲境界が連続16時間、週72時間の上限を設けている。



417)Walker MP, Brakefield T, Morgan A et al. Practice with sleep makes perfect: Sleep-dependent motor skill learning. Neuron 35; 205-211, 2002.
手技の習得においては、練習後24時間は練習せずとも技能が上昇する。これは、睡眠をとることで上昇し、覚醒のままでは改善がない。睡眠時のステージ2の睡眠と技能の向上が関係している。
(方法)コンピュータを使用したFinger tapping taskを62人に施行。


418)Feyer AM. Fatigue: Time to recognise and deal with an old problem. BMJ 322; 808-809, 2001.(コメント)
@睡眠不足を名誉のしるしとするのは止めるべきである。
AWilkinsonらの調査では、研修医の3分の1が長時間勤務で仕事に障害を来たしている。
B疲労の客観的な計測方法はない。



419)Brotherton SE, Simon FA, Etzel SI. US graduate medical education, 2000-2001. JAMA 286; 1056-1060, 2001.
研修医に対する大規模アンケート(ネット上)
@2000から2001年に新たに96806人研修に入った。
Aアジア系、ヒスパニックの研修医の増加。
B週当たりの平均勤務時間は54時間で、1996-1997年の55時間より1時間減少。
C主な診療科別では、平均勤務時間は、外科79時間、産婦人科74.4時間、胸部外科71.2時間、脳外科73.8時間、小児外科74.6時間、小児科70.2時間、整形外科68.5時間、耳鼻科66.5時間、泌尿器科64.6時間、内科・小児科67.4時間であった。
Dプライマリケアの1年目研修医は、1996-1997年内科8130人、小児科2728人、家庭医3586人が2000-2001年内科8211人、小児科2580人、家庭医3428人であった。内科、小児科は減少(シニアはほぼ横ばい)、家庭医は1年目は横ばいだが、シニアの減少が目立つ。
E一般に、プライマリケアから離れる傾向がある。



420)Hough DE, Bazzoli GJ. The economic environment of resident physicians. JAMA 253; 1758-1762, 1985.
研修医への郵送によるアンケート調査(1979年9755人に宛て3403人回収、1983年13024人宛て5887人回収)。
@1960年代後半から1970年代前半にかけて研修医の給与は急速に増加した(1982-1983年:2万ドル前後)。
A研修医は、経済的なことに大きな関心を抱いていない。しかし、在学中に借りた借金が1万ドル強あり。
B研修医は長時間勤務をしている。週平均73.7時間(しかし、月8.1回平均のオンコール時間は含まれていない)。


421)Williamson AM, Feyer AM. Moderate sleep deprivation produces impairments in cognitive and motor performance equivakent to legally prescribed levels of alcohol intoxication. Occuo Environ Med 57; 649-655, 2000.
39人(30人は運輸業、9人は軍)に28時間まで断眠実験。17-19時間の断眠では、作業効率は血中アルコール0.05%に相当。反応時間は50%延長し、正確さは低下。
さらに、断眠を続けると(18から20時間)、血中アルコール0.1%にも相当。
(検査)
Mackworth clock(passive vigilance test), Simple reaction time, Tracking, Dual task, Symbol digit test, Spacial memory search, Memory and search test, Grammatical reasoning


422)Belenky G, Wesensten NJ, Thorne Dr et al. Patterns of performance degradation and restoration during sleep restrication and subsequent recovery: A sleep dose-response study. J Sleep Res 12; 1-12, 2003.
運輸業従事者66人について、1日3時間(18人)、5時間(16人)、7時間(16人)、9時間(16人)の睡眠を7日間取らせて影響を測定。
@3時間の群では、PVT(視覚刺激に対する反応速度を測定)における速度の低下が見られ、PVT lapseは日を追うごとに増加。
A5時間、7時間群では速度低下はあるが、低めで安定する。lapseは5時間群では増加。
B9時間群では、速度、lapseともに基礎値と同じ。
軽度の睡眠不足は適応が生じる。しかし、そのレベルは低い。



423)Zinner MJ. Surgical residencies: Are still attracting the best and the brightest? Bull Am Coll Surg 87; 20-25, 2002.(研修責任者のコメント)
@今の研修制度は過去とは違い、理想とも異なる。
A外来手術が増加している。
B研修医は3日に1回しか病院に泊まらない。研修医の半分が女性となった。
C外科研修を希望する医師が減少し、外科が魅力あるものでなくなってきている。
D90年代に大卒が医学以外の分野に移行。
E90年代、外科研修医の収入は減少。
F90年代後半から、外科研修に空きポストが見られるようになり、それを外国医学校の卒業生が埋めることとなった。
G研修医の時短により、継続性の確保が困難となり事故が増える可能性も。



424)Smith-Coggins R, Roskind MR, Buccino KR et al. Rotating shiftywork schedules: Can we enhance physician adaptation to night shifts? Acad Emerg Med 4; 951-961, 1997.
6人の救急部指導医における睡眠に関する学習をした後での夜勤(検討群では、時計回りの勤務シフトの移行:日勤:8時から16時または12時から21時、準夜勤:16時から0時、深夜勤:0時から8時)での作業効率(PVTによる点灯LCDへの反応、心電図の判読、挿管)、感情の検討。
(結果)
夜勤時には、睡眠時間が日勤に比べて短く(5時間13分対6時間20分)、覚醒での反応時間の延長や人形への挿管に要する時間が長い傾向が見られた。また、感情も悪化した。


425)Tilley AJ, Wilkinson RT. The effects of a restricted sleep regime on the composition of sleep and on performance. Psychophysiology 21; 406-412, 1984.
8人の女性に2日間睡眠時間(1日4時間)の制限を行い、反応時間を測定。反応時間は延長し、作業効率は低下。


426)katz JD. Issue of concern for the aging anesthesiologist. Anesth Analog 92; 1487-1492, 2001.
高齢になるにしたがい、精神・肉体・行動の低下が生じるが、経験・精神の成熟・慎重さ・合理性・計画性が身につく。したがって、高齢となった麻酔科医も仕事の能力に問題はない。



427)Blagrove M, Alexander C, Horne JA. The effects of chronic sleep reduction on the performance of cognitive tasks sensitive to sleep deprivation. Appl Cogn Psychol 9; 21-40, 1995.
短期と長期の睡眠不足の影響の検討。
@短期の睡眠不足では、1晩の断眠でも論理的思考、覚醒試験、図形の検出能力が低下
A長期の睡眠不足(1日5.2時間の睡眠4週間、または、1日4.3時間を4日のち5.3時間18日)の条件下では、論理的思考、覚醒試験は影響なく、眠気と集中力だけが低下。
(方法)
検査法は、Logical Reasoning Task, Akerstedt Sleepiness Scale, Wilkinson Auditory Vigilance Task(WAVT), Finding Embedded Figure Test(FEET), Wilkinson Addition Taskを認知機能等の検査に使用。
(結果)
@1日断眠では、Logical, WAVT, FEET全て低下。
A長期睡眠不足では、Logical, WAVTは問題なし。FEET、WATのみ(集中力の低下)があり。

428)Alluisi EA, Chiles WD. Sustained performance, work-rest scheduling, and diurnal rhythma in man. ActaPsychologica 27; 436-442, 1967.
4時間勤務+4時間休息と4時間勤務+2時間休息の作業効率の比較。
(検査法)
passive task:vigilance, watchkeeping, attensive function
active task:memory function, sensory perceptional function, procedual function
(結果)
@4時間勤務+4時間休息のパターンで仕事をさせれば、作業効率は下がらない(総計1日あたり、12、16、18時間で実験)
A勤務時間がそれ以上増えると、作業効率は低下する。
B作業効率は、もたらされる情報、動機付け、付加作業量にも関連する。



429)Deaconson TF, O'Hair DP, Levy MF et al. Sleep deprivation and resident performance. JAMA 260; 1721-1727, 1988.
1日おきにオンコールにある外科研修医26名について、睡眠不足(1日4時間未満)とそうでないときの認知機能の比較。
(方法)
認知、識別、視覚または聴覚による覚醒、手と目の協調運動
(結果)
睡眠不足の研修医でも運動や認知の能力に低下は認めなかった。
(たしかに、メディアンでは両者に差がないが、平均値では、Grammatical reasoning, Purde Pegboard, Paced auditory serial additionで睡眠不足群が低いが??)


430)Yogev S, Harris S。Women physicians during residency years: Workload, work satisfaction and self concept. Soc Sci Med 12; 837-841, 1983.
15人の女性小児科研修医、15人の女性学者、15人の10年前以上に研修を受けた女性小児科医の比較(アンケート)。
(結果)
女性研修医は週96.3時間、女性医師(10年以上のキャリア)は52.5時間、女性学者は49.3時間の週勤務。女性研修医は女性専門医、女性学者よりも勤務時間は長く、職業への満足度は低い。



431)Haslam DR. Sleep loss, recovery sleep, and military performance. Ergonomics 25; 163-178, 1982.
10人の歩兵に睡眠の制限実験。射撃、覚醒、認知、機能検査を実施。
(方法)
Day1:オンコールテスト、
Day2,3:対照で1日6.5時間睡眠。
Day 4-6:E1-3で90時間断眠、
Day 7-12:E4からE9は1日4時間睡眠。
Day 13:R1で30時間睡眠
Day 14-15:対照で1日6.5時間睡眠。

(結果)
1晩の断眠で覚醒(覚醒下による射撃能)と認知(論理的思考)は低下。



432)Dodge R. Circadian rhythms and fatigue* A discrimination of their effects on performance. Aviat Space Environ Med 53; 1131-1136, 1982.(コメント)
@サーカディアンリズムの変更と疲労による作業効率の低下を区別することは可能である。
Aしかし、これに睡眠不足が加わると、両者の区別は出来なくなる。



433)Mehler PS, Anderson RJ. Mechanism of pressor response in medical house officers on call. Ann Intern Med 106; 560-561, 1987.
オンコール時のストレス把握のために、11人の研修医に自動血圧計を装着。
(結果)
オンコール時には、オフコール時と比べて心拍数と血圧が上昇。さらに、オンコール時の心拍と血圧は、オフコールで睡眠不足時よりも高かった。



434)Adler R, Werner ER, Korsch B. Systematic study of four years of internship. Pediatrics 66; 1000-1008, 1980.
小児科研修において、患者への態度が悪化し、印象が否定的になる因子を検討。性別や結婚の有無には関係がなかった。



435)Clark DC, Salazar-Grueso E, Grabler P et al. Predictors of depression during the first 6 months of internship. Am J Phychiatry 141; 1095-1098, 1984.
内科、産婦人科、外科、小児科研修医55人の調査。
@27%がうつ状態で、両親のうつの既往、神経症的性癖のある人で危険率が高かった。
Aうつのな既往、喜びの経験をうけいれる能力の少ないこと、作業の負荷には関係がなかった。


436)Taylor AD, Sinclair A, Wall EM. Sources of stress in postgraduate medical training. J Med Educ 62; 425-428, 1987.
研修時期においてストレスとなる人生における事件(出産、結婚など)の検討。
(方法)
243人のアンケート回収結果の検討。
(結果)
さまざまな事件は、研修初期から生じて研修年限が進んでいくにつれ強まる。



437)Gordon GH, Girard DE, Hickam DH. Comparison of mood changes and satisfaction among first-year medical residents in three programs. J Med Educ 62; 428-429, 1987.
36人の1年目の研修医にPOMS感情検査を実施。
@うつと疲労・不活発、うつとうつ・落胆は相関が高い。
A結婚の有無、年齢、性別は関係ない。
B不安は研修が進むにつれて減少。



438)Rogers F, Shackford S, Daniel S et al. Workload redistribution: A new approach to the 80-hour workweel. J Trauma 58; 911-916, 2005.
ACGMEが週80時間に勤務時間の上限を設定した前後6ヶ月づつ(2002年7月から12月と2003年7月から12月)の比較(週80時間にしてからは、外傷の患者をERで見ないで直接専門の診療科に入院。
(結果)
@入院は15%減ったが、合併症、診断の遅れ、診断漏れの有意差はなし。
A研修医の勤務時間は9.7%減少。1年目の研修医は有意に勤務時間低下。
 時短前:1年目90.82時間、2年目85.95時間、3年目91.75時間
 時短後:1年目76.85時間、2年目80.66時間、3年目81.80時間


439)Brennan TA, Zinner MJ. Residents' work hours: a wake up call? Int J Qual Health Care 15; 107-108, 2003.
睡眠不足は、多くの人に神経心理学的に陰性効果を示すが、疲労した医療関係者が患者に被害を及ぼすとの報告はない。したがって、更なる研究が必要である。


440)Nocea A, Khurandi DS. Doctors' working hours: Can the medical profession afford to let the courts decide what is reasonable? MJA 168; 616-618, 1998.
@オーストラリアでの医療事故の2割は疲労などのストレス関連。
A疲労と事故に関する裁判
 @)オーストラリア:Brotherson対王立パース病院。12歳の手術後の患者の低血糖による脳障害と勤務医の過労とを扱ったもの。
 A)アメリカ:Libby Zion事件:過労の医師が禁忌の薬剤を投与して死亡。
 B)イギリス:Johnstone対Bloomsbury保健局:勤務者の安全管理を怠ったとして、保健当局を医師が1989年提訴。
 C)イギリス:Wilsher対Essex保健当局:疲労した研修医が未熟児の臍帯動脈の代わりに臍帯静脈にカテーテルを挿入。血ガスを低く感じたため、酸素を大量に投与して未熟児網膜症を作ってしまった。


441)Dawson D, Zee P. Work hours and reducing fatigue-related risk: Good research vs good policy. JAMA 294: 1104-1106, 2005.
Editorial.
勤務時間と医療安全との検討の結果ははっきりしてない。


442)Fletcher KE, Underwood W, III, Davis SQ et al. Effects of work hour reduction on residents' lives. JAMA 294: 1088-1100, 2005.総説
時短は、研修医のQOLによい影響。しかし、無作為割付試験は1つのみで、デザインがよくない。


443)Epstein R, Tzischinsky O, Herer P et al. Can consider medical residents as shift workers? J Human Ergol 30; 375-379, 2001.
61人の研修医について体調がシフト勤務様か日勤者様か(シフト勤務者や日勤者はイスラエル電器会社の社員)との検討(アンケート)。
@10%の研修医が入眠に以上を来たし、34%が朝の疲労を感じ、14%が睡眠中に覚醒し、20%が疲労が継続した。この傾向は、日勤者よりもシフト勤務者に近いものであった。


444)Dawson D, Zee P. Work hours and reducing fatigue-related risk: Good research vs good policy. JAMA 294; 1104-1106, 2005.(Editorial)
@医師の勤務体制、睡眠時間と患者の安全や医師のQOLとの関連を表したEBMのある論文は現時点ではない。
AFletcherらは、時短と医師のQOLの体系的総説を書いたが、実際にEBMを満足できる論文は1本しかなく、政策に影響できる結論は出せないと結論した。しかし、1本の論文は時短が医師のQOL確保に役立っているとは結論している。
B治療の継続性は、申し送りの標準化等で改善することができる。
CArnedtらは、週44時間群と週80-90時間群の医師の神経運動検査を行い、アルコール摂取時に匹敵する能力の低下を長時間勤務群(睡眠不足群)で発見した。しかし、検査内容が反応時間、覚醒度、運転能力であり、臨床能力ではなかった。
DFletcherらのAnn Intern Med(2002)では、長時間勤務で患者の安全が脅かされていると結論。
E時短にはバランスが必要。時短が進めば、研修時間が減って患者も医師も危険度が増したり、上級医が勤務時間が長くなったり、短時間に仕事をつめてミスが増えたりする危険性があるので。