小児救急体制の国際比較―日本の小児救急体制は貧弱であるのか
堀田哲夫

はじめに
昨今、夜間、休日の小児の救急体制の貧弱さが社会問題化してきている。夜間に小児科医の診察を受けられなかったために、一命を落とした事件がクローズアップされ、小児救急体制の確保に厚生労働省をはじめ、各自治体は力を注いでいる。
　休日夜間急病センターの受診者の5割が小児である[1]にもかかわらず、医師全体に占める小児科医の比率は1割にも満たない。また、二次医療圏のうち24時間小児科医が常駐して診療を行っている基幹病院がある二次医療圏は3割にも満たない[1]。
　一方で、小児科医の過労死が取りざたされ、日本国内の小児医療は崩壊の危機に立たされていると報じられている。小児救急の需要に供給が追いついていないことが、今日の小児救急の問題であると思われる。
日本の小児救急医療体制は、諸外国と比較して貧弱であるのか。この疑問を解くために、日本の在外公館所在地62か所の小児救急医療事情を調査し、国内の事情と比較検討することにした。

対象および方法
　主要11か国にある６２の日本国在外公館（表１）すべてに質問表を郵送し、公館職員に回答してもらうことにした。回答する職種は、特に医療関係者に限定しなかった。質問表の内容は表２のとおり、夜間・休日の診療場所および診察に従事する医師の内訳、時間外料金加算の有無およびその割合に関するものである。
　また、日本の二次医療圏ごとの小児救急医療体制の有無については、田中他の「二次医療圏毎の小児救急医療体制の現状等の評価に関する研究報告書」[1]を用い、各二次医療圏に属する市町村名は平成10年医師歯科医師薬剤師調査[2]を用いた。なお、新潟県黒崎町は巻・三条二次医療圏であったが、新潟市と合併したため、便宜上新潟医療圏として取り扱った。各市町村の人口は、平成13年3月31日の住民基本台帳 [3]を用いた。複数の二次医療圏を有する横浜市および川崎市の各区の人口（平成13年4月1日現在）は、両都市のホームページから引用した。海外の都市人口は、世界国勢図会[4]に記載された郊外を含む人口を用いた。

結果
　11カ国62の在外公館のうち、３７ヶ所から質問表が回収された（回収率６０％、表１）。質問１については３５、質問２については３４、質問３、４については３２の公館からの回答があった。
　時間外受診を受け入れる施設は、公的病院救急部が最も多く、ついで小児病院であった（複数回答、表３）。また、診療を行う医師は、小児科専門医が６８％、救急医が６２％であった（複数回答、表４）。
　また、救急医療を受ける際に割増料金が必要となる地域は、全体の４７％であった（表５）。なお、割り増し料金がある１５の都市のうち、通常診療時間の0から50％増である都市が１０か所でもっとも多かったが、中には5倍以上の時間外料金を徴収する都市もあった。

考察
　在外公館のある３５の都市のうち、３３か所（９４％）において、公的病院または小児病院による小児救急医療がなされていた（表６）。また、救急診療を行う施設の６８％に小児科専門医がおり、６２％に救急医が勤務していた。こうした施設では、救急医と小児科医専門医が連携して診療を行っていると思われる。　
一方、日本では、平成１３年現在、基幹病院に常駐した小児科医が２４時間診療を行っている二次医療圏は３割を切っていた[1]。これらの資料からは、日本の小児救急医療が国際的に見て劣っていると錯覚する可能性もある。
しかし、在外公館のある都市は、３５都市中２６（７８％）が１００万人以上の都市である（表６）。また、公的病院または小児病院で小児救急医療を行う都市の平均人口は３５７万人であった。小児救急医療体制の有無を比較するため、日本でも１００万人以上の二次医療圏について解析してみると、２６医療圏のうち１９か所（７３％）において、基幹病院に小児科医が常駐して診療を２４時間行っていた（表７）。また、複数の病院小児科による二次輪番制実施地域を含めれば、１００万人以上の二次医療圏２７のうち、２６か所（９６％）で小児科医による診療が２４時間受けられることになる（表７）。したがって、大都市では、在外公館所在地と同様、２４時間の小児救急医療体制は機能しているといえる。
では、日本の救急医療体制の問題点は何なのであろうか。表７に示すごとく、小児科医が２４時間常駐している施設があるかどうかは、人口規模と逆相関し、５０万人を切るとその率は40％以下となってしまう。また、複数の病院小児科による輪番制を敷いている場所も加えたとしても、３０万人を切ると、２４時間いずれかの施設で小児科医の診療が受けられる二次医療圏は30％以下に低下してしまう（表７）。小児救急医療体制の問題点は、人口の乏しい地域で医療サービスが提供できないことに集約される。しかし、人口が20万人未満である二次医療圏が１８２あり、全体の5割を超える（表７）。もちろん、国や自治体は、小児救急の整備を推進しており、平成13年度よりも受療環境は改善していると思われる。しかし、人口の少ない二次医療圏に小児科医を増員して２４時間の診療体制を築くことは物理的に不可能であろう。
　では、人口規模が少なく、小児科医も少ない地域でどのように小児救急体制を施行するのか。この問題を解決するには、小児救急体制の広域圏化をはかること、また、小児科以外の医師が小児救急に参加する以外に解決の道はない。広域化に関しては、地域の急病センターと１ないし２時間の自動車によるアクセス範囲に存在する小児救急拠点病院との連携をはかることが必要になる。
　しかし、それと同時に、診療時間に関するパラダイムの変換も必要である。サラリーマン世帯が買い物等に行くのは、休日か夜間である。その延長線上で小児科受診があるとすれば、９時から１７時の診療時間が、人々の受診傾向にあってはいないと考えられる。日中ではなく、夜間および深夜を診療時間とする医療機関が出現してもいいのではないか。もし、保険診療で経営が成り立たないのであれば、自由診療を選択する可能性もある。年間１２０万人以上の小児が休日夜間急患センターを受診するのであるから、ニーズはないわけではない。
　小児救急体制の広域化と他科医師の活用とともに、ニーズがある以上、診療時間帯のシフトも社会的に推進する必要があるのではないか。

参考文献
１）田中哲郎他。平成１３年度厚生科学研究、
「二次医療圏毎の小児救急医療体制の現状等の評価に関する研究報告書」。http://www.mhlw.go.jp/topics/2002/07/tp0719-2.html
２）平成10年医師歯科医師薬剤師調査。厚生労働省統計情報部。http://wwwdbtk.mhlw.go.jp/toukei/index.html
３）都道府県･市区町村のすがた。http://statmap.mhlw.go.jp/sugata/index.html
４）世界国勢図会2004/05年版。(財)矢野恒太記念会。