病院小児科の減少：中小民間医療機関では病院小児科は維持できない
Characteristics of Hospitals which Gave up Pediatric Service since 1990: Financially, Small Private Hospitals can not supply Pediatric Services.
コアラメディカルリサーチ
堀田哲夫
Koala Medical Research
Tetsuo Hotta
要旨
病院小児科が減少している。平成15年の病院小児科の数は、ピーク時（平成2年）の8割を切っている。小児科を廃止した病院は、病床規模の小さな私的病院が主である。
私的病院には、公的病院のように課税の減免がなく、補助金等の補填もわずかである。また、小規模施設が多いため、スケールメリットも得られない。このため、医師が1日に稼ぐ収入の少ない小児科は、経営状況改善のために廃止される可能性が高い。この傾向は都市部では顕著であり、小児科の減少率は関東地方が高い傾向が見られた。
病院小児科が減少し、小児救急医療が危機に瀕している。しかし、小児科標榜を廃止した病院に関する検討はあまりなされていない。そこで、平成2年以降小児科を廃止した病院に関する特徴を明らかにすることにした。
１）一般病院の小児科は、平成2年をピークに減少している
小児科を標榜する一般病院の年次変化を図１に示す。小児科を標榜する一般病院は、平成2年の4120をピークとして、平成15年には3284まで減少している[1]。平成2年の小児科標榜一般病院の数を１とすると、平成15年は0.79である。
２）小児科を廃止した病院の特徴
①小児科を廃止した病院は、私的病院（医療法人・個人病院）が主である
平成2年から15年の間に小児科を廃止した病院の開設者は医療法人・個人が多く、国・公的医療機関、社会保険関係団体が開設した病院においては、小児科の廃止は少ない（図２）[1]。
平成14年の医療収益100に対する医業費用（100円の収益をあげるのに必要な費用）の平均は、自治体病院110.9、公的病院99.6、私的病院99.8である。しかし、医業収益100に対して補助金等による補填（平均値）が、自治体病院14.4、公的病院1.2、私的病院0.6ある。したがって、自治体・公的・病院ともに平均値は帳簿上黒字となっている（図３）。
一方、医師1人1日あたりの診療収入は全診療科33万8千円、内科42万2千円であるのに対し、小児科は24万円と低い（図４）[3]。補助金等があるため、自治体病院では医業収益100に対し平均114.4までの費用を赤字決算なしで使うことができる。しかし、私的病院では平均100.6までしか使えない。したがって、経営改善のために収入の乏しく採算性の悪い小児科を私的病院（医療法人・個人病院）が廃止することは、十分ありえることである。
②小児科を廃止した病院は病床規模が小さいところが多い、また、医療法人・個人の開設した病院は、国・公的医療機関・社会保険関係団体が開設した病院よりも病床規模が小さい
小児科標榜一般病院数の平成2年と平成15年との比率を示す（病床規模別に、平成2年の値を１とした場合の平成15年値を示す、図５）[1]。病床規模が300床以上の病院では、比率が0.95以上であり、ほとんどの病院は小児科を廃止していない。一方、300床未満の病院では、その比率が0.85未満であり、特に20-49床の病院ではその比率は0.75と小児科を廃止した病院が多いことがうかがえる。
また、私的病院は、公的病院に比べて病床規模が小さい（表１）。各病院の病床数の記載がないため、平均値や標準偏差を出すことはできない。しかし、病床規模のモード（最頻値）は、国が500～699床、公的病院が100～199床であるのに対し、医療法人50～99床、個人病院20～49床である。
また、医業収益100に対する医業費用を病床規模別に図６（開設者：公的医療機関、社会保険関係団体）、図７（日本公私病院連盟、日本病院会加入病院）に示す[2,3]。いずれの場合にも、病床数の多い病院の方が医業収益100に対する医業費用は低く、スケールメリットが存在する。さらに、国立および公的病院等では、補助金・負担金の医業収益に対する比率が私的病院に比較して高い（図３）[3]。スケールメリットや補助金の補填の恩恵にあずかれない私的病院にとって収益性の低い小児科を経営する環境は厳しいといえる。
３）小児科標榜病院数の減少率の地域差：減少率が著しいのは人件費の高い関東地方である
平成2年から15年の間に小児科標榜一般病院数が25％以上減少した都道府県は９つ存在するが、そのうち５つが関東地方である（表２）[1]。
47都道府県の大卒男子・女子の初任給[4]と 平成2年から15年までの小児科標榜一般病院の減少率との間には負の相関がある（男子ｒ=－0.23、女子ｒ=－0.33、ｒ=0となる危険度は5％未満）。人件費は医業費用の5から6割を占めており[3]、人件費の経営への圧迫が関東地方における病院小児科の減少に影響を与えていると思われる。
４）もはや、病院小児科医療（入院診療、小児救急医療）は民間レベルでは対処できない
収益性の点から、中小の民間病院では小児科を廃止する傾向があることは明らかである。さらに、人件費の高い都市部ではその傾向が著しい。外来診療は民間の診療所で実施可能であっても、入院および小児救急医療は民間では担いきれない。
私的病院が小児科を廃止した影響が最も大きいのは、年少人口（14歳以下）のうち3分の１が居住する関東地方においてである（図８）[5]。首都圏では人件費が高く[4]、病院小児科の経営は厳しい。小児救急医療体制が地方において整備できず、社会問題となっているが[6]、医療施設の減少率は都市部、特に東京において著しい[1]。都市部では、施設および小児科医の数が多いため、小児救急医療体制は維持されている。しかし、人口当たりの施設数が少ないため、診療を受けるのに数時間待ちといった状況が存在すると思われる。逆に、地方でも高速道路網を利用すれば、２から３時間で中核病院に到着できる。したがって、保護者が病院受診を決めてから診療を受けるまでの時間は、都市部よりも地方において短い可能性もある。
国立・公的医療機関等では、法人税法[7]、地方税法[8]で課税の免除がうたわれている（表３）。しかし、私的病院（医療法人・個人が開設した病院）では、法人税、固定資産税等の課税があり、さらに、補助金の比率も低い[3]。したがって、全国一律の診療報酬では人件費や土地代、固定資産税といった経費のばらつきを私的病院は吸収できない可能性がある。もはや、救急医療や不採算部門などは、主に国・公的医療機関等が開設した病院が担う以外にない。
しかし、今後財政難からこれらの運営が国・公的医療機関でも困難となりつつある。公的医療の不採算性、特に公的医療における人件費の高さが指摘されている。事実、常勤職員1人当たりの平均給与は、自治体病院が45万1千円、その他公的病院が40万1千円、私的病院35万8千円と自治体病院と私的病院の間では、月あたり10万円の差がある。しかし、医師の給与は公的病院の方が低い（自治体病院97万5千円、その他公的病院が95万6千円、私的病院100万6千円、図９）[3]。むしろ、コメディカル、事務部門の職員等の人件費により、自治体・公的病院の経営は圧迫されている。
課税、補助金等により優遇されている以上、不採算部門は公的な医療機関が維持しなければならない。コメディカルおよび事務職員の人件費を民間並みに調整し、公的な医療機関の経営の健全化することが必要である。こうすることで、公的な医療機関は不採算部門を維持する財政環境の整備する必要がある。
参考文献
１） 厚生労働省統計情報部．医療施設調査．昭和59年から平成15年．
２） 厚生労働省医政局指導課．平成14年度病院経営収支調査年報．http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/igyou/igyoukeiei/syushityousa/14-syushi.html
３） 全国公私病院連盟．平成15年病院運営実態分析調査の概要．平成16年1月20日．http://www005.upp.so-net.ne.jp/byo-ren/youbousyo-top.htm
４） 厚生労働省大臣官房統計情報部．平成１４年賃金構造基本統計調査（都道府県別速報）．http://www.mhlw.go.jp/toukei/itiran/roudou/chingin/kouzou/t02/hyo1.html
５） 総務省統計局．平成１５年１０月１日現在推計人口．http://www.stat.go.jp/data/jinsui/2003np/zuhyou/05k3f-10.xls
６） 平成16年全国小児救急医療関係主管課長会議資料．http://www.wam.go.jp/wamappl/bb01Mhlw.nsf/vAdmPBigcategory30/8AC8111756B62A0849256F5C002ADD21?OpenDocument
７） 法人税法．昭和40年法律３４号，改正平成16年法律１５５号．
８） 地方税法．昭和25年法律２２６号，改正平成16年法律１５２号．