要約
小児救急体制の未整備が社会問題化しているが、小児救急を行う医療圏における小児科医師の数と小児救急の実施可能性との間の相関を検討した。小児救急体制が整備された医療圏には平均78人の小児科医がいたが、未整備である地域では、平均17人の小児科医しかいなかった。小児の受診のうち、時間外・休日・深夜受診の割合は、13％にも達する。したがって、小児救急を24時間体制で組むためには、複数の二次医療圏（小児救急医療圏）が共同して１か所の小児救急の拠点を設置し、小児科医の集中を講じる必要がある。
Ⅰ．はじめに
平成16年11月27日の朝日新聞[1]によれば、全国404の小児救急医療圏のうち45％にあたる183の地区で小児救急体制が未整備であるという。小児救急医療圏は、一般の入院医療を提供する区域である二次医療圏（全国に３６９）を基本とし、１５の府県においてはさらに細分して全国で４０４としたものである。
しかし、小児救急体制の整備には、対象となる地域の人口や医療資源の検討が不可欠となる。そこで、基本となる二次医療圏について、小児救急体制の整備状況 [2]、人口[3]および小児科医師数[４]との相関を検討した。なお、小児救急体制の整備に関しては、平成15年、16年と厚生労働省においても調査されているが、輪番制に関する調査にあいまいな点が残るため、田中ら[2]の資料（平成13年4月現在）を用いることにした。
Ⅱ．二次医療圏の人口と小児科医師数の間には強い相関がある
360（平成１３年当時二次医療圏は全国で３６０）の二次医療圏における人口（全年齢層）と小児科医師数との間には強い相関が見られる（図１．相関係数0.91）。
図１．二次医療圏の人口と小児科医師数との相関（相関係数R＝０．９１）
小児科医師数は以下のように推計される。
（二次医療圏の小児科医師数）＝-3.26+（二次医療圏人口）ｘ1.23/10000。
つまり、二次医療圏の人口が10万人では9.0人、50万人では58人、100万人では119人の小児科医が存在することになる。
Ⅲ． 24時間体制の小児救急が整備できない二次医療圏においては、整備された二次医療圏よりも、小児科医師数が有意に少ない
小児科医による２４時間診療体制を敷くには、２つの方法がある。ひとつは、連日小児科医が医療施設に常駐する場合である。もうひとつは、連日ではないにせよ、複数の病院が輪番制を敷いて、地域内で24時間小児の救急医療体制を確保する場合である。以上のいずれかの方法で、小児救急体制を整備した二次医療圏では、小児科医は平均78人存在していた。一方、小児救急が整備できない地域には、小児科医は平均17人しか存在していなかった（図２）。
図２．小児科医師数と二次医療圏における小児救急の実施の有無（施設に小児科医24時間常駐、または、輪番制により地域で24時間小児科医の診療を確保）
小児救急の実施状況を小児科医師数で分類すると、小児科医が10～１９人しかいない地域では、小児救急体制を整備できた地域は20％前後である。30～４９人小児科医がいて、ようやく50％の地域で小児救急が整備できるに過ぎない。また、90％の二次医療圏が小児救急を確保できるには、100人以上の小児科医がいた場合に限られる（図３）。
図３．小児科医師数ごとにみた二次医療圏における小児救急の有無（施設に小児科医24時間常駐、または、輪番制により地域で24時間小児科医の診療を確保）
Ⅳ．小児救急の体制確保には、複数の二次医療圏で１か所の基幹医療施設を設置し、小児科医を集中させるべきである
小児科医師の絶対数が少ない二次医療圏では、24時間体制の小児救急体制の実施は困難である。したがって、小児の救急体制を確立するには、夜間・休日の小児の診療体制を複数の二次医療圏で確保することが必要になる。
つまり、地域における日中の一次医療は、診療所にまかせ、夜間・休日の小児救急は複数の二次医療圏に一か所の医療機関が担うのである。1か所の医療機関に小児科医（主に、病院小児科医）を集中させれば、24時間体制の小児救急医療は実施可能である。一方、病院の小児科を縮小・廃止した地域では、高速道路網やヘリコプターにより最長でも１～2時間以内で救急拠点に小児を搬送するシステムを確立しなくてはならない。
1人で診療所を経営する医師に、夜間・休日の診療を強いることは無理がある。しかし、複数の小児科医がいる病院だけに小児救急を強いることも不可能である。平成15年現在、全国に小児科を有する病院は3284[5]、平成14年現在主たる診療科が小児科である医師は8429人である[4]。つまり、病院においても、平均2.5人の小児科医師が存在するに過ぎない。したがって、複数の病院に勤務する小児科医を１か所の救急拠点に集中させ、これにより２４時間小児救急医療を確保する以外に方法はないのである。
では、基幹となる医療機関には、小児救急の目的に限定した場合、何人の小児科医が必要となるのだろうか。日曜日24時間、土曜日20時間（地域の医療施設が4時間診療していると仮定）、平日16時間（地域の医療施設が8時間診療していると仮定）の小児救急を行うとすると、年間6448時間の救急体制を敷く必要である。もし、法定の週40時間の勤務を行うとすれば、常時1人の小児科医が常駐する場合、小児救急のために6448÷（４０ｘ52）＝3.1（つまり4人）人の小児科医が必要となる。
病院では、外来、入院対応が必要であるので、日中の勤務には最低３～４人は必要である。したがって、病院を小児救急の拠点として24時間の診療体制を敷くとすれば、少なくても１つの病院に8人の小児科医が必要となる。
Ⅴ．小児科医の集中により小児救急の経常収支も改善する
小児救急拠点の集中化は、小児科医のマンパワーの確保だけではなく、経営収支の改善の点でも有効である。全国の急患センターの小児受診者数は年間123万人である[2]。一方、平成14年における病院：診療所の受診の比は、時間外で55：45、休日で47：53、深夜で52：48となる[6]。したがって、年間に休日・夜間に受診する小児は病院と診療所（急患センター）を合わせて約2倍の250万人程度はいるものと考えられる。つまり、二次医療圏あたり（現在全国で369、平成１３年当時は360）、年間約7000人、小児救急医療圏（全国404）あたり、約6200人の受診者がいることになる。
これらの救急外来受診者が、すべて3歳未満、初診、深夜加算ありと仮定すると、診療報酬は、
１） 小児科外来診療料（処方箋交付なし）：6600円
２） 深夜加算：4800円
で1人あたり11400円となる。
１つの二次医療圏では、年間7000人の受診であり、11400万円ｘ7000人＝7980万円の報酬が得られる。
しかし、週40時間の勤務条件下で小児科医1人、看護師2人を常に小児救急に従事させるとすれば、小児科医が3.1人（つまり4人）、看護6.2人（つまり7人）必要となる。医師の給与は、平均月額89.6万円、看護師の給与は、平均月額31.2万円である[7]から、上記の人員の確保で6921万円は必要である。小児科の医師および看護師の人件費が約44％との試算[8]もあるので、6921万円÷44％＝1億5729万円の費用が必要となる。
小児救急を行う費用が約1億6000万円必要で、１つの二次医療圏において小児が救急外来を受診するにより支払われる診療報酬が約8000万円であるから、2つ以上の二次医療圏で1か所の小児救急拠点を運営すれば、経営収支も赤字とはならないはずである。
Ⅵ．まとめ
小児救急体制を整備するには、一定の小児科医師数が必要であるが、多くの二次医療圏では小児科医の絶対的な数が不足している。このため、複数の二次医療圏で1か所の小児救急拠点を確保する以外に方法はないであろう。こうすれば、夜間・休日の受診者の数も一定数確保することができるので、経営収支も改善する。
平成14年現在、15歳未満の外来受診は全体の7.9％を占める[９]。一方、時間外・休日・深夜における受診（全年齢層）は、全受診の2.1％[６]を占める。急患センターの受診の50％が小児[2]であるので、全受診のうち、2.1％ｘ50％＝1.05％は小児の時間外・休日・深夜における受診であると考えられる。小児の受診に限定すると、1.05％÷7.9％＝13％、つまり、小児の受診のうち１３％が通常の診療時間以外の受診となる。時間外・休日・深夜の受診が小児の受診の１割を超えている現状では、休日・夜間の診療は、これらの時間帯に特化した医師が行う必要があるだろう。
参考論文
１） 朝日新聞．平成16年11月27日．http://www.asahi.com/health/medical/TKY200411260347.html
２） 田中哲郎ほか：平成１３年度厚生科学研究、「二次医療圏毎の小児救急医療体制の現状等の評価に関する研究報告書」．http://www.mhlw.go.jp/topics/2002/07/tp0719-2.html
３） 総務省自治行政局市町村課．平成13年3月31日現在総人口，住民基本台帳．http://statmap.mhlw.go.jp/sugata/index.html
４） 厚生労働省統計情報部．平成14年医師歯科医師薬剤師調査．http://wwwdbtk.mhlw.go.jp/toukei/index.html
５） 厚生労働省統計情報部．平成15年医療施設調査．http://wwwdbtk.mhlw.go.jp/toukei/data/160/2003/toukeihyou/0004695/t0099645/A0007_001.html
６） 厚生労働省統計情報部．平成14年社会医療診療行為調査報告．http://wwwdbtk.mhlw.go.jp/toukei/data/650/2002/toukeihyou/0004470/t0093139/ti11_001.html
７） 厚生労働省統計情報部．平成15年賃金構造基本統計調査．http://wwwdbtk.mhlw.go.jp/toukei/kouhyo/data-rou4/data15/30401.xls
８） 全国公私病院連盟．平成11年6月病院診療科別原価計算調査．http://www005.upp.so-net.ne.jp/byo-ren/H11-genka.doc
９） 厚生労働省統計情報部．平成14年患者調査．http://wwwdbtk.mhlw.go.jp/toukei/data/150/2002/toukeihyou/0004458/t0093074/j2_001.html