労働基準法遵守と小児救急医療体制の整備

堀田哲夫

要旨
　研修医をはじめとして、医師は法的には労働者と認定され、労働基準法・最低賃金法の保護を受けることが最高裁判所の判例によって確定した。これまで、時間外勤務が違法状態でなされ、時間外勤務に対しても適切な報酬が払われていなかったのが実情である。
　法定労働時間の週40時間では、小児救急医療体制が維持できない可能性が高い。しかし、時間外勤務を行うには、労働基準法の３６条に規定する時間外勤務の労使協定をきちんと締結し、法を遵守した勤務体制の整備が必須である。

はじめに
医師は聖職者であるとの意識もあり、また、医師は何時でも診療の求めがあれば診療を拒んではならないとの医師法の規定のもと[1]、夜昼関係ない小児科医の献身的な勤務が行われてきた。しかし、昨今医療安全の要求度が増すとともに、夜間の受診希望者が増えたため、病院小児科医は訴訟の恐怖と長時間勤務の疲労とにさいなまれている。病院小児科医の過労死の報道もあり、労働衛生上、小児科医の勤務状況を放置できない時代に突入しようとしている。そこで、労働基準法に準拠した小児科医の勤務体制について検討することにした。

�T．研修医が労働者であるとの最高裁の判例が下った
　平成17年6月3日、最高裁判所は過労死した研修医の身分が、労働基準法[2]および最低賃金法[3]の労働者にあたるとの判例をくだした[4]。これにより、研修医の身分は学生ではなく労働者であるとの司法判断が確定した。研修医および常勤医を含めたすべての医師が、労働基準法および最低賃金法により保護されることが確認された。

�U．厚生労働省が立ち入りした病院の7割が労働基準法等の違反を犯していた。
　平成15年第4四半期から平成16年第1四半期の間に立ち入り調査を行った596病院のうち、430の病院（72.1%）で労働基準法等における違反行為があり、宿日直の許可を受けた348の病院中、249（71.6%）の病院が文書による指導を受けていた[5]。
　医師、看護師等の宿直の許可基準（一般的基準の取扱い細目）においては、
(1)通常の勤務時間の拘束から完全に解放された後のものであること
(2)夜間に従事する業務は、一般の宿直業務以外に、病院の定時巡回、異常事態の報告、少数の要注意患者の定時検脈、検温等、特殊の措置を必要としない軽度の、又は短時間の業務に限ること
（応急患者の診療又は入院、患者の死亡、出産等があり、昼間と同態様の労働に従事することが常態であるようなものは許可しない）
(3)夜間に十分睡眠がとりうること
(4)許可を得て宿直を行う場合に、(2)のカッコ内のような労働が稀にあっても許可を取り消さないが、その時間については労働基準法第３３条、第３６条による時間外労働の手続を行い、同法第３７条の割増賃金を支払うこと
との条件がある。しかし、宿日直の許可を受けても、7割の病院は日中と同様の勤務をしていたり、宿直週1回・日直月1回の基準を上回った宿日直が行われていたのである[5]。

�V．月80時間を超える時間外労働があると過労死と判断される可能性が高い
　過労死の認定基準[6]では、発症前１か月間におおむね１００時間又は発症前２か月間ないし６か月間にわたって、１か月当たりおおむね８０時間を超える時間外労働が認められる場合は、業務と発症との関連性が強いとされている。
　したがって、月80時間以上（つまり、週20時間以上の勤務）が存在し、医師が脳・心臓疾患により死亡すれば過労死申請が認められる可能性が高い。

�W．まずは、３６協定を結ぶことが必須である。
　時間外勤務の上限は、厚生労働省より月43時間、年360時間と示されている[7]。しかし、小児救急医療が年間360時間、つまり週40時間＋7時間（360÷52週）＝47時間以内で機能するであろうか。多くの場合否であろう。たしかに、過労死の認定基準を上回る月80時間以上の時間外勤務は、過労死の発生を誘発する危険性があり、問題である。過労死が発生した場合、勤務していた病院は、損害賠償請求の対象となりうる。
　労働基準法３６条に基づく協定では時間外勤務の上限を設定している[2]。しかし、上限を超えた３６協定を無効とはしていない。したがって、時間外勤務の上限を超えても、理論上３６協定の締結は可能である。小児科医の不足している今日、労働基準法における時間外勤務の上限を超えざるを得ないのが実情である。しかし、過労死認定基準を超えない勤務時間を設定することは小児救急医療を実施するうえで不可欠である。

�X．この点、小児科学会が提示する週58時間の勤務形態は妥当である。
　日本小児科学会では、勤務体制のモデルのひとつとして、週58時間の勤務形態を提示している[8]。この勤務形態は、過労死の認定基準（月80時間の時間外勤務、つまり、週60時間以上の勤務）を下回っている。もちろん、月18x４＝72時間で、勤務時間の上限（月43時間）を上回ってはいる。しかし、この勤務時間の上限で３６協定を締結して労働基準署に提出し、合法的に時間外勤務を小児科医が行う環境を整備することは可能である。
　これまでは、３６協定が締結されずに時間外勤務が行われ、宿日直業務は通常勤務と同等であった。さらに、時間外勤務に対する賃金がきちんと支払われていなかったケースも見られた。しかし、人の命を預かる医師が、違法状態で勤務をすることは問題である。また、過労による医療事故を引き起こす可能性も否定できない。時間外勤務を行うのであれば、医療の安全を確保した上で、労働基準法に基づいた３６協定を締結し、合法的な勤務環境を設定する必要がある。

�Y．すぐには小児科医の増加は見込めない。だから、他科の応援が必要である。
小児科学会の調査では、4325人の対象者のうち2237人が週58時間以上勤務し、すべての医師を58時間以内の勤務にした場合、514人の小児科医が新たに必要とされている[8]。したがって、病院小児科医の合計8158人に当てはめれば、514÷4325×8158＝970人の小児科医が必要となる。
　この欠員に対し、すぐには小児科医の補充はできない。しかし、救急外来では全診療科の医師が小児のファーストエイドを行い、手に負えないケースを小児科医が診療するシステムを構築すれば当座の小児救急医療は成立する。
　問題は、小児診療体制を24時間小児科医の疲弊なしで構築することである。これまで、労働基準法を遵守せず、医師法の応召義務[1]との関連で超法規的な状態で小児科医が働いていた。患者のためとはいえ、違法な環境で診療が行われれば、雇用主である院長・事務長は刑事処分を受ける可能性もありうる[2]。今後、時間外勤務の時間設定をきちんと行い、適切な報酬のもとで合法的な休日・夜間の診療体制が確保されなければならない。

文献
1． 医師法．昭和23年７月30日．法律２０１号
2．労働基準法．昭和22年４月７日。法律．４９号
３．最低賃金法．昭和34年４月15日．法律１３７号　
４．最高裁判例．平成１７年０６月０３日第二小法廷判決．平成１４年（受）第１２５０号 未払賃金請求事件
http://courtdomino2.courts.go.jp/judge.nsf/dc6df38c7aabdcb149256a6a00167303/84186bda956a209749257015001c4f83?OpenDocument
５．厚生労働省労働基準局監督課．医師の宿日直勤務と労働基準法．平成１７年４月． http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/04/s0425-6a.html
６． 厚生労働省労働基準局労災補償部補償課.職業病認定対策室．脳・心臓疾患の認定基準の改正について. 平成13年12月12日
http://www.jil.go.jp/mm/siryo/20011214a.html#betten2
７．厚生労働省労働基準局賃金時間課．時間外労働の限度に関する基準
http://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/roudou/gyousei/chingin/040324-4.html
８．日本小児科学会。病院小児科医の将来需要について。2005年4月6日
http://jpsmodel.umin.jp/DOC/demandofpediatricianinfuture.doc