マッチングなどに関する文献
１）Staiger DO et al. Registered nurse labor supply and recession-Are we in a
bubble? NELJM 10.1056/NEJMP1200641.
不況で看護師数が常勤換算で増えたが、一時的なものではないか。看護師不足が解消するとは早計だ。
2) Buerhaus PI et al. Implications of an aging registered nurse workforce.
JAMA 2000; 283(22):v2948-2954.
1983年から98年の間に看護師の年齢は4.5年（37.4から41.9歳）上昇した（50から69歳の年齢層のコホートが最多）。20年前と比較して、同年齢の常勤換算値は35%減少している。1人あたりの看護師常勤換算値は2007年をピークとして減少。2020年には看護師は20%不足する。
3) Rodriguez D et al. Working conditions survey and trainees situation: New
approach to auditing the situation of European trainees in obsterics and
gynaecology ten years later. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;147(2):
130-134.
欧州の産婦人科医の勤務時間の解析。欧州指令で週48時間と規制されたが、実際には週51.6時間働いている。
4) Giles E et al. EWTD: imcompatible with subspecialty training? Arch Dis
Child 2011;96(7):699-700.
イギリスの小児科医の勤務時間に関する論文。研修医の25%は週48時間を超える。指導医は、週54〜60時間。研修には時間数が不十分。
5) Rogowski JA et al. Indirect vs direct hospital quality indicators for very
low-birth-weght infants. JAMA 2004;291:202-209.
501から1500グラムの未熟児の死亡率（94110人のベビーを対象）で病院の質を計測する。年間症例が50例未満の施設では、10例の入院の増加で11%の死亡率の減少が見られる（332病院のネットワークを解析対象）。
しかし、死亡率のばらつきの9％しか説明しない。しかし。1995-98年の死亡率が高い施設では、1999-2000年の死亡率が高く、同様に95-98年の死亡率が低い施設では、99-00年の死亡率は低い。
入院患者数といった間接的な指標よりも、直接的な指標の方が役に立つ。
6) Staiger DO et al. Health care reform and the health care workforce- The
Massachusetts experience. NEJM 2011;365(12):e24(19-e24(3).
2006年にマサチューセッツ州は、皆保険制度を導入。この結果、医師不足が加速するかどうか検討。マサチューセッツ州では、他州と比べて医療者の雇用は増えている。しかし、他州と比べて多く増えているのは管理部門で、医療部門や給食部門等の増加は他州と変わらない。皆保険では、事務作業の増加がみられる。
7) Staiger DO. Comparison of physician workforce estimates and supply
projections. JAMA 2009;302(15):1674-1680.
アメリカのマスターファイルでの医師数の推計は、高齢医師の労働力を過大評価し、若手医師の労働力を過小評価している。医師のマスターファイルよりも、実際の診療をしている医師数は67000人(10%)少ないと推計される。これは、高齢医師の退職と若年の外国医学校卒医師の流入による。
8) Collum J et al. Patient safety and quarity of care continue to improve in
NHS North West following early implementation of the European Working Time
Directive. Q J Med 2010;103:929-940.
EUでの労働時間規制に準拠して時短を行っても、病院での死亡率、平均在院日数、再入院率に影響は見られなかった。イギリスは、2009年8月から研修医は週平均48時間となり、その1年前に試行を行った際の結論。Cappuccino FPらは、QJM
2009;102:271-282.で週56時間から48時間に減らして医療事故が減ったと報告していると記載。
9) Ishida Y et al. Factors affecting health care utiliation for children in
Japan. Pediatrics 2012;129,e113-e119.
日本の小児（０から１７歳）の受診傾向。1か月の間に、1000人の小児のうち、872人が少なくても1つの症状を有し、335人が診療所を受診し、82人が病院の外来を受診し、21人が病院の救急外来を受診し、2名が大学病院の外来を受診、4名が家庭で医療職の支援を受けている。子供の医療機関への受診と救急外来の受診は成人のそれのそれぞれ２倍および３倍である。米国の小児のそれと比較すると、医療機関受診は２．５倍、救急外来受診は１１倍である。
10) Maxwell AJ et al. Implementation of European Working Time Directive in
neurosurgery reduces continuity of care and training opportunities. Acta
Neurochir 2010;152:1207-1210.
イギリスのセントジョージ病院脳外科での時短による効果の検証。ERケアの継続性が減少し、とくに術後管理に研修医が携わることが減った。また、外来や手術の経験も減少した。
11) Susan Mayor. Over the limit? BMJ 2004;329:310-310.
2004年8月に欧州で週58時間勤務に医師の勤務時間が制限されることに関する各国の反応の報道。オーストリアでは、週60時間を超えていること、フランスでも週70時間を超える事例を例示。
12) McIntyre HF et al. Implementation of the European Working Time Directive
in an NHS trust: impact on patient care and junior doctor welfare. Clin Med
2010;10(2):134-137.
2009年8月1日から週48時間の規制が始まる。2007年8月に東サセックス州病院トラストではこうした制度を導入。在院日数、入院中の死亡率、再入院率に変化なし。しかし、研修医の病欠の率が上昇
13) Goddard AF et al. Impact of EWTD on patient:docotr ratios and working
practices for junior doctors in England and Wales 2009. Clin Med
2010;10(4):330-335.
時短後の研修医の現状調査。病欠率は1.5〜3.5%。専門医登録の欠如率は8.6%。研修時間の66〜80%は教えを請うことができる。2009年11月5日の午前11時の患者：医師数は平均11人、午後11時では平均61人。
14) Msaouel P et al. Burnout and training satisfaction of medical reside ts
in Greecw: will the European Work Time Directive make a difference? Hum Resour
Health 2010;8(1);16.
時短導入前のギリシャの研修医（200床以上の8病院）400人の燃え尽きと研修の満足度の検討。クロスセクショナル・サーベイ。311人の研修医中、154人（49.5%）が燃え尽きスコアに合致、研修の満足度は36.3%（113人）。時短での利益はないとした意見は、32人（10.3%）にとどまる。したがって、時短導入などの介入が必要である。
15) Morris-Stiff GJ et al. The European working time directive: one for all
and all for one? Surgery 2005;137:293-297.
1998年10月1日に週56時間になり、2009年8月に週48時間になることに対する150人の外科のシニア研修医、50人の一般外科の専門医、84人の外科指導医へのアンケート調査。こららの職階のいずれにおいても時短は、経験、患者ケア、研修において不利益を来すとほとんどの医師が回答。時短に反対との見解。
16) De Beer J st al. The linking of immigrant flow and stock data in the
Netherlands; present and future possibilities. Stat J UN Econ Comm Eur
1993;10:321-334.
移民のデータベースができて、移民のフローとストックが把握できるようになったとの論文。（マッチングとは無関係）
17) Crowley AE. Residency positions. Are there enough? JAMA
1984;252:3386-3389.
米国の卒後1年目の卒後研修に関する検討。1983年には、米国の医学校卒の卒後1年目には1人あたり1.3件の研修先がある。将来、米国の医学校卒は減少し、外国の医学校卒は増加していないが、外国の医学校卒の米国の市民権を有する医師の比率は上がっている。
18) Kant JA. A tale of two systems: Pathology resident recruitment in and out
of the National Resident Matching Program. Hum Pathol 2001;32:677-679.
卒後1年目の病理学のレジデントの採用には、マッチング（NRMP)とそれ以外がある。病理のレジデントの米国医学校卒が減少したため、海外医学校卒をマッチング以外で採用することが多くなっている。アメリカ医学校卒はマッチングを受け、外国医学校卒はマッチングを受ける前にレジデント先を決めようとするので、アメリカ医学校卒が不利益を受けやすい。
19) Newton DA, Grayson MS. Trends in career choice by US medical school
graduates. JAMA 2003;290:1179-1182.
1987年以降の米国医学校卒のプライマリケア専攻率の調査。プライマリケアを専攻する卒後研修者がアメリカで減少。90年代前半に減少し、いったんは持ち直して98年には53.2%となったが、また下がって02年には44.2%となった。（1980年代後半は49.2%がプライマリケアと増加していた時代もあったが）。NPやPAがプライマリケアで働いて、医師のマーケットが縮小することを考慮してのものも考えられる。救急と形成外科が増加。
20) Carraccino C, Gladstein J. Factors influencing the choice of a residency
training program. Am J Dis Child 1992;146:577-580.
小児科の研修医を米国ではマッチング（NRMP)では集められなくなってきている。しかし、600名の調査では、もっとも重要なのは研修プログラムであり、当直や利益が先行するものではなかった。小児科医を選んだ医学生は、他科を選んだ医学生よりもプログラム重視であった。しかし、プログラムの責任者は利益を上げる方向へと間違った対策をした。
21) Bondreaux A. Integrity of the National Residency Matching Program. JAMA
1992;268:3315.
アメリカのマッチングでは、応募者は研修先に「貴院が研修志望第1位」ですと嘘をつき、研修先定員以上の研修受け入れを出すなど、正直さが欠けている。この点は、誠意をもって改善すべきである。
22) Slater CH, Vernon RP. Resident-matching programs：the students' viewpoint.
JAMA 1969;207:920-922.
米国では精神科や小児科では、マッチングへの参加が低く、直前に個別に採用をきめていることが多い。また、インターンからレジデントに自動的に移行した場合、レジデント1年目といえるかどうか不明である。
（歴史）
単一面接日は、1968年からアメリカ医学生協会が提唱している。
しかし、マッチングを有効にするため、研修病院は採用数を制限し、応募者に他の研修先に行かないように仕向けている。レジデントのポストは、応募者を上回っており、1963年には83%が満たされただけで、34%は外国の医学校卒である。
アメリカの医学校卒は、外国卒と競争になりうるが、米国医学校卒は医学部3年や4年の時から研修先にアポを取っている。早期の研修先決定は、研修の不満足、研修効果の低減につながる。
こうした問題を解決するため、1951年にNational Intern Matching
Programができ、アポを同一日に取るようにした。レジデントにかんしては、1967および68年にできた。
23) Wadman MC, Hoffman LH, Erickson T, Tran TP, Muelleman RL. The impact of a
rural emergency department rotation on applicant ranking of a US emergency
medicine residency program. Rural Remote Health 2007;7:686(online).
アメリカの僻地の救急医療の研修プログラムは乏しい。しかし、へき地医療対策で、いくつかの研修プログラムではへき地医療を経験させようとしている。
46人の研修応募者に聞き取りを行い、32人（69.6%）が回答。田舎育ちの応募者の73.7%がへき地医療を肯定的に考えていた。一方、都会育ちでは81.3%がへき地勤務にインパクトがなかった（影響なし）。将来のへき地勤務を研修制度に入れることには、83.3%がよいとしていた。いなかの医学校卒では、52.2%がへき地医療に肯定的で、都会の医学校卒では25%が否定的。
結果として、へき地勤務を研修の一環で入れることは、応募者の研修先を選ぶ際のランキングに影響を与えない。
24) Kellermann AL, Weinick RM. Emergency departments, medical costs, and
access to primary care-underastanding the link. NEJM 2012;366:2141-2143.
2011年12月にワシントン州は不要不急の受診に関するmedicaidの支払いを停止するとした。2012年4月1日施行。不要不急の受診を特定するため、500の診断コードを策定。しかし、貧者がERのドアをたたけなくなる危険性も確認すべき。
25) Patel MS, Katz JT, Volpp KG. Match rates into higher-income, controllable
lifestyle specialities for students from highly ranked, research-based medical
schools compared with other applicants. J Grad Med Educ 2010;2(3):360-365.
ランクの高く研究中心の医学校学生、その他の医学生、外国医学校卒の医学研修へのマッチング状況。その他の米国医学生と比べて、ランクの高い医学校学生は高給で時間の予定が立つ診療科をえらび、外国医学卒はその傾向が低く、低収入で時間の予定がつかない診療科を選ぶ。(時間の予定のたたない診療科は、家庭医、内科、小児科）（時間の予定の立つ診療科は、麻酔科、皮膚科、救急、神経内科、眼科、耳鼻科、病理、精神科、放射線科）
なお、全科の平均年収は266千ドル。内科は193千ドル、小児科186千ドル、家庭医191千ドル。
時間の予定のある診療科で高収入は、放射線科415千ドル、麻酔科345千ドル、耳鼻科327千ドル、皮膚科316千ドル、眼科296千ドル。
時間の予定のある診療科で低収入は、救急256千ドル、病理248千ドル、神経内科223千ドル、精神科201千ドル。
26) McCarthy M. Lawsuit targets US resident matching programme. Lancet
2002;359:1759.
アメリカでは、3人の医師がマッチング制度について訴訟を起こしている。研修医は、週60から100時間を働き、年収は4万ドル未満である。時給にすると10ドル程度でNPやPAよりも下である。こうした事象は、研修制度が反競争的で独禁法違反であると主張している・
27) Biggs WS, Bieck AD, Pugno PA et al. Results of the 2011 National Resident
Matching Program: family medicine. Fam Med 2011;43(9):619-624.
2002年以降、2011年には家庭医の専攻する研修医が米国では最高になった。2010年と比較してプライマリケア（家庭医、内科、小児科）を専攻する研修医も米国では増えたが、サブスペシャリティーへの興味が深かった。
28) Pugno PA, McGaha AL, Schmittling GT et al. Results of the 2010 National
Resident Matching Program: family medicine. Fam Med 2010;42(8):552-561.
2009年に比べて、2010年には、米国のマッチングが家庭医75増、内科プライマリ14増、小児プライマリ14減、内科・小児科16増であった。若干はプライマリケアへの研修を受ける人が増えてきている。
29) Stimmel B, Graettinger J. Medical students trained abroad and medical
manpower. N Engl J Med 1984;310(4):230-235.
1981年から1984年の間に、アメリカのマッチング制度に登録した外国医学校卒が312％増加、アメリカ人の海外医学校卒が273％増加した。しかし、研修ポジションが増えず、こうした海外の医学校卒の研修ポジションが不足している。
30) Roth AE. The origins, history, and design og the resident match. JAMA
2003;289:909-912.
1900年代初頭、病院はインターン獲得のために、また、医学生はよいインターシップ獲得のために競争し、研修の提示を初期から行うようになった。1940年代には、その面接は医学校低学年の初期にまで早まった。こうして、病院は医学生の能力に関してわからず、医学生も将来に関する情夫も乏しいままに将来を決定することになった。
1945年から1951年の間に、面接日を統一する試みがなされた。しかし、締め切りが短いために他の施設に関する十分な情報が得られなかった。また、医学生から拒否された場合に次の候補を探すのに苦労するため、ほしいと思った医学生にはスクランブルをかける必要が生じた。
こうした問題を解決するため、全国的な透明な機関の設置がなされ、マッチング制度が作られた。
最初に提唱されたマッチングの順序は、
（医学生の希望：病院の希望）：1:1→2:1→2:2→3:1→3:2→1:3→2:3
の順である。しかし、これでは、学生が第一希望の病院から外れると病院側が第二志望となる場合、マッチしない危険性があった。
そこで、ボストン・プールアルゴリズムでは医学生が第一志望の病院から外れた場合には、病院側が第二志望でかつ空きがある場合にはその病院でマッチするとした(deffered
acceptance)。しかし、第二志望の病院からのオファーについてはえり好みができてしなう危険性があった。このプログラムは、National Resident
Matching Programに引き継がれた。
イギリスでも、1960年代に研修医の青田買いで進行し、中央による配置システムを構築するにいたった。
現時点では、医学生どうしのカップルもおり、カップルが近接した研修先を探すことも必要となった。
31) Miller FH, Greaney TL. The National Resident Matching Program and
antitrust law. JAMA 2003;289:913-918.
2002年にアメリカでは医師の集団がマッチング制度を抗トラスト法違反だと提訴した。病院間で競争がある場合よりも、賃金が安く、労働条件が劣悪だとしている。
2004年からは、全てのレジデント枠をマッチングをとおして埋めるべきとされた。
（しかし、2004年4月12日のワシントンポストでは、原告の研修医側が劣勢のようである）。
32) Dorsey ER, Jarjoura D, Rutecki GW. Influrence of controllable lifestule
on recent trends in specialty choice by US medical students. JAMA
2003;290:1173-1178.
１９９６年から２００２年のアメリカの研修医の診療科目選択の調査。研修医は、時間の予定の立つ診療科を選択する傾向がみられた。
（時間の予定の立つ診療科）：麻酔科、皮膚科、救急、神経内科、耳鼻科、眼科、病理、精神科、放射線科、
（時間の予定の立たない診療科）：家庭医、内科、産婦人科、整形外科、小児科、外科、泌尿器科
33) Roth AE, Peranson E. The effects of the change in the NRMP matching
algorithm. JAMA 1997;278:729-732.
米国のマッチングのアルゴリズムをこれまでのランク別のものから、1998年に応募者のランキングに沿ったの新マッチングシステムに変更した際の効果を判定。しかし、1000人に1人未満が異なったマッチング結果を得るだけであった。しかし、マッチング結果が異なっても、応募者のランキングに沿ったの新マッチングシステムのほうが、応募者には好ましい結果となった。
つまり、マッチングを研修施設の順位で研修医を割り当てるのではなく、研修応募者の順位で研修施設を割り当てるようにしたということ。
研修施設の順位でのマッチングでは、８から12%が第一マッチングでないマッチングであった。
34) Whitcomb ME, Miller RS. Comparison of IMG-dependent and non-IMG-dependent
residencies in the National Resident Matching Program. JAMA 1996;276:700-703.
アメリカでレジデント1年目の半数以上が外国の医学校卒であるプログラムとそうでないプログラムを6診療科（内科、家庭医、産婦人科、外科、小児科、精神科）で比較。外国の医学校卒が50%以上のプログラムでは、外国人医師の比率が1989年から1995年にかけて上昇。1995年には、外国人医師が50%を超えるプログラムでは、76%の応募者が外国医学校卒で、そうでないプログラムでは外国医学校卒は14%に過ぎなかった。
外国医学校卒が多い研修施設は、研修の質が低かったり、立地や勤務環境が悪かったり、給料が低かったリで米国人研修医の人気が低い。
米国人研修医応募者は、6つの診療科1989年の6035人から1995年の4912人に減少し、外国医学校卒応募者は1989年の9266人から1995年の17486人に増加した。
35)3個所からの編集者への手紙。 National Resident Matching Program. NEJM 1981;9:525-526.
Connors JM.：優秀な医学生が他の一部の優秀な学生のためにマッチングがゼロとならないように1つでマッチングできなくても、他でマッチングできるよう配慮すべきた。
Michelson J. :マッチングでは、完全なマッチングだけではなく、もれなく1つの研修先を確保できるようにすべきだ。
Sudarshan A, Zisook S.
：プログラム側が優先するマッチングではなく、医学生の都合が優先するマッチングでは都市部に多く、都心と僻地に少ない研修医の偏在が加速する。
36) Roth AE. New physicians: Natural experiment in market organization.
Science 1990;250:1524-1528.
アメリカでは。市場の失敗を補うために中央で研修病院と医学生のマッチングを行う組織が作られた。イギリスでも同様の仕組みを作るようになったが、一部はうまく働かない部分もあるので、修正が必要である。
アメリカでは、1900年から1945年までは、病院は競ってインターン・レジデントを集めようと卒業2年前までさかのぼって募集をかけるようなことがあった。そこで、1945年に面談をする日を統一するように提唱されたが、決断をする時間が極端に短かった。1952年に95%のアメリカの医学部卒業生が参加するマッチング制度が始まった。しかし、1970年代に夫婦で近くの研修病院を希望する医学生カップルが増え、脱落者が出てきた。
イギリスでも、1960年代に研修の採用に関して青田買いが生じ、1965年から68年に王立委員会が調査を行い、中央統制の仕組みが勧告されたが、地域ごとのマッチングでアルゴリズムもばらばらであった。
37) Schwartz RW, Haley JV, Williams C et al. The controllable lifestyle factor
and students' attitudes about specialty selection. Acad Med 1990;65:207-210.
1988年に346人の医学部4年生（米国）に進路に関するアンケート調査結果（送付1082通で回収率32%）。研修する診療科を選択する際に25項目の何が重要かを質問した。因子項目は、生活の質に関するもの（給与、時間、特典など）、研修施設の活発さ、利他的精神などである。生活の知るとしては、時間の予定がつく診療科（麻酔科、皮膚科、救急、神経内科、眼科、耳鼻科、精神科、放射線科）とつかない診療科（内科、外科、家庭医、小児科、産婦人科）に分けて解析。傾向として、生活の質を重視する傾向があった。
時間の予定の立つ診療科を選んだ医学生にとって、選択する診療科にもっとも影響を与えたのは、生活の質に関する項目であった。
選択において、活発度の影響度は、予定の立つ診療科では高く、予定の立たない診療科では低かった。
予定の立たない診療科を選ぶ医学生にとって最も重要なのは、利他的精神であった。
38) Thompson WG, Charap MH. National Resident Matching Program. Ann Intern
Med 1988;109(2):173-173.
アメリカでは、内科を専攻する研修医が減少し、採用枠とアメリカ人研修応募者とのバランスの不均衡が生じている。
39) Graettinger JS. INtern medicine in the National Resident Matching Program
1978-1989. Ann Intern Med 1989;110(9):682-682.
1978年から89年のアメリカ研修医のプログラム選択の推移。1985年以降米国人研修医の数が減少し、外国医学校卒が増加。
プライマリ・ケアは1985年以降、研修採用枠、米国人研修医・外国医学校医卒は増加したが、米国人研修医の比率は減少。内科・小児科でじゃ、採用枠は増えたが、1988年と89年は米国人研修医の数が減少。
内科では、1985年以降、採用枠は11%増、米国人医師の採用10%減、外国医学校卒14%増、全体での採用率10%減であった。
40) Schwartz RW, Jarecky RK, Strodel WE et al. Controllable lifestyle: a new
factor in career choice by medical students. Acad Med 1989;64:606-609.
医学生が時間の予定の立つ診療科を選ぶかどうかを調査(ケンタッキー大医学部1978-1987年、バージニア大医学部1978-1987年、ルイスビル大学医学部1982-1987年）。3医学校の上位15％で自分で診療科を選択できる学生を対象。なお、1987年には、16000人の米国医学校卒に対して、21000の卒後1年目のポジションがある。
・時間の予定の立つ診療科：麻酔科、皮膚科、救急、神経内科、眼科。耳鼻科。病理、精神科、放射線科
・時間の予定の立たない診療科：外科。内科。家庭医、小児科。産婦人科
医学校3校とも、時間の予定の立つ診療科を選択する比率が高くなり、時間の予定の立たない診療科の選択の比率が減少した。とくに、トップクラスの医学生がプライマリケアの診療科である家庭医や小児科を忌避している。
41) Newton DA, Grayson MS, Thompson LF. The variable influence of lifestyle
and income on medical students' career specialty choices: data from two U.S.
medical schools, 1998-2004. Acad Med 2005;80:809-814.
1998年から2004年までの医学部4年生1334人（東カロライナ大学、ニューヨーク医大、女性は49％）の診療科選択に関する調査。この結果、ライフスタイルと収入が診療科選択に大きな影響する傾向は大きくなっていた。
・ライフスタイル・フレンドリ（放射線科、リハ、救急、眼科、麻酔科、泌尿器科、皮膚科、耳鼻科）を選択する医学生のライフスタイルや給与が影響するというスコアはたかかった
・ライフスタイル・アンフレンドリ（一般外科、産婦人科）を選択する医学生のライフスタイルや給与が影響するというスコアは低かった。
42) Dorsey ER, Jarjoura D, Rutecki GW. The influence of contrallable
lifestyle and sex on the specialty choices of graduating U.S. medical students,
1996-2003. Acad Med 2005;80:791-796.
1996年から2003年のアメリカ医学部協会の調査の検討。時間の予定の立つ診療科の選択が、1996年には男性28％、女性18％であったのに対し、2003年には男性45％、女性36％と上昇している。
（時間の予定の立つ診療科）：麻酔科、皮膚科、救急、神経内科、耳鼻科、眼科、病理、精神科、放射線科、
（時間の予定の立たない診療科）：家庭医、内科、産婦人科、整形外科、小児科、外科、泌尿器科
43) Pugno PA, McGaha AL, Schmittling GT et al. Results of the 2009 national
Resident Matching Program: family medicine. Fam Med 2009;41(8):567-577.
2009年の米国のマッチングも家庭医への関心は低かった。2008年と比べて家庭医は70減、プライマリ内科は18減、プライマリ小児科は1増、内科・小児科は13増であった。プライマリケアへの関心は減少している。
44) Barshes NR, Vavra AK, Miller A et al. General surgery as a career: a
contemporary review of factors central to medical student specialty choice. J Am
Coll Surg 2004;199(5):792-799.
９０年代ころから、外科を選択する研修医ががアメリカで減少傾向にあるが、２００４年前後にやや持ち直す傾向がある。外科の選択は他の診療科に比べてコンスタントではある。
医学生は診療科を決める時期は、１４%が入学前、４１から４５%が３年生になる前である。入学時に外科を選んでいた学生の比率は卒業時には若干減少。
外科は研修時間が長く、オンコールも時間の予定が立たない。８３%の男子学生と６３%の女子学生が外科を選ばない理由にライフスタイルをあげている。また、９９%の医学生は外科をストレスフルな職場と認識している。一般外科での女性比率は23.7%。女子学生が外科を避ける理由として、外科医の女性へのネガティブ感情、男性優位、競争、ライフスタイルをあげている。また、結婚している女子学生は外科を選ばずに、プライマリケアに進む。
1961年から1981年に生まれたX世代は、個人主義で長時間勤務を嫌がる。1996年から2002年の調査では、診療科選択の55％を時間の予定が立つかどうかで説明づけられていた。
45) Barchilon J, Darley W. National Psychiatric Residency Matching Program. J
Med Educ 1966;41(9):884-888.
1年目のレジデントのアポ時期を米国81施設で単一の日時に設定・1966年12月からマッチングに参加。
1920年から研修医のポスト数が医学部卒業生を上回っている。このため、病院間で研修医の獲得競争が生じた。
46) Mullon FJ, Stalnaker JM. The matching plan for internship appointment. J
Med Educ 1951;26(5):341-345.
過去には、約800の病院が10,000のインターンプログラムを6000人の医学部卒に提供し、需給バランスのずれから問題が生じていた。こうした問題は、病院と学生との協調で改善される。
マッチングは、1951−52年に開始。こうして、学生への早期の進路決定の圧力が除かれた。評定の「１」は病院から最もほしいと評価された、「２」はその次。「３」は受け入れてもいい。「４」はほしくない。「５」は何が何でも受け入れない。との評価がなされた。
病院が「２」「３」「４」を乱発したので、学生の希望が高い順でマッチングがなされた。
マッチングの順番は、病院：学生が１：１、２：１、１：２、２：２、３：１、３：２、１：３、２：３であった。
47) Gale D, Shapley LS. College admissions and the stability of marriage. Am
Math Monthly 1962;69:9-15.
大学がｎの応募者に対してｑの定員を選ぶには、ｑを上回る合格者を出さなければならない。そこで、いくつかの大学に空席があれば入学できる待機リストを作ればよいことを示している。
この割りあての際に、受験者と大学の好みが一致しない場合、unstableと定義する。すべての受験者がほぼ望み通りならoptimalとする。
これは、集団結婚の際の男女の互いの好みの問題に似ている。つまり、両者がきちんと互いの好みを満たした組み合わせが必ずしもできないと言うことである。
48) 鎌田雄一郎、児島武仁、和光純。マッチング理論とその応用：研修医の「地域偏在」とその解決策。医療経済研究, vol. 23, 5-20, 2011.
http://www.people.fas.harvard.edu/~ykamada/regional_imbalance.pdf
２００４年から開始された新臨床研修制度は、医師・病院双方の希望が反映される一方、地方病院での医師不足を助長するとの批判から見直され、２００９年から都道府県別に地域定員を設けて行うメカニズムに変更された。しかし、都道府県別の定員設定では、安定性が達成されない。
２００３年に行われた初期のマッチング方式は、アメリカの研修医マッチングに近いものであった（Deferred Acceptanceモデル：延期された受理との意味）：仮マッチを病院の希望順に行い、より高い順位の人が来たらアンマッチとなる。そして、アンマッチとなった医学生は、第二希望に仮マッチされる。
安定性：どんな希望順位表が作られても、安定なマッチングを生成できる
耐戦略性：医師はうそをついても得をしない。
２００９年からは、都道府県ごとに研修医の定員を決めて、Deffered Acceptanceモデルが作られるようになった。
定員をきめるとアンマッチが出やすいので、それを克服するには、医学生と地域とのマッチングをして地域内で医師を融通するモデルが必要である。
49) Andriole D, Ryan K, Haire-Joshu D. A comparison of the overall NRMP match
results with the results for 19 specialties for senior U.S. medical students,
1996. Acad Med 1997;72:801-803.
米国のマッチングでの19診療科のマッチ状況（1996年）を解析。全米のマッチングで米国医学校卒の応募者のうち落選した比率が全体よりも高い診療科は、耳鼻科、形成外科、皮膚科、脳外科、一般外科、整形外科、救急、産婦人科であった（1996年）。また、精神科、内科、放射線科、麻酔科、神経内科では応募者のうち落選者の比率は全体の比率よりも低かった。泌尿器科、家庭医、小児科、眼科、病理、リハは全体の比率と変わりなかった。
1996年には２万人がマッチングに参加し、59%がアメリカの医学校卒。92.1%はマッチできている。
50) Singer MM, Beran RL. Results of the National Resident Matching Program
for 2003. Acad Med 2003;78(6):653-656.
2003年には、アメリカでは23965人のマッチング応募者がいた。18806人が卒後1年目のプログラム。23365のポジションが示され、90.7%がマッチした。米国医学校卒は14332人、米国人でない外国医学校卒5029人。2年目のポストは2457で、2384がマッチ（マッチ率97%）。
顕著な点
（マッチ率）
・一般外科：99.0%
・予備的な（preliminary)外科：64.4%
・小児科：94.0％
・麻酔科2年目：95.6%（1996年には29.6％）
・リハ：91.6%
一方、家庭医はポストもヘリ、マッチング率も下がった。
ゼネラリスト（家庭医、一般内科、一般小児科など）へのマッチングは、米国医学校卒では5909（44.2%)と少ない。しかし、小児科に限定すると1596人と2002年の1563人より増加。夫婦のマッチング率は93.9％。
51) Rosenblatt RA, Hagopian A, Andrilla CHA et al. Will rural family medicine
residency training survive? Fam Med 2006;38(10):705-711.
家庭医研修でも、僻地研修の人気が下がってきている。そこで、30の僻地家庭医研修と31の都市部家庭医研修のマッチング（2002年から04年）を比較。
卒後1年目の家庭医研修では、僻地のほうが都会よりも3分の1研修医が少ない。マッチング率も僻地は60.1%で都会は72.5%(2004年）。一般的には研修医は研修を受けた地域の近くいつくことが多い。
外国医学校卒は、2002年の28.9%から04年の35.4%に増加。
52) Singer MM, Beran RL. Results of the national Resident Matching Program
for 2005. Acad Med. 2005 Jun;80(6):610-2.
2005年の米国マッチングの結果。前年よりもポストもマッチングも増加。マッチング参加者は25348人。うち、卒後1年目は19760人。ポストは、2004年の23704から2005年の24012へと増加。
米国医学校卒の応募は、2004年14609人から2005年14719人へと増加。外国医学校卒が3.2%増加。卒後1年目のプログラムのマッチング率は92.1%（総計）。
（マッチングの状況：前年比）
・一般外科卒後1年：減少
・予備的外科：不変
・救急卒後1年：増加
・小児科：増加
・家庭医：増加
・麻酔科卒後2年：増加
・皮膚科卒後2年：増加
・リハ卒後2年：増加
・精神科：増加
・総合医（内科、小児科、家庭医など）：若干増加したが、米国医学校卒1年目の43.1%が総合医を研修対象にしたにすぎなかった。
夫婦の研修医は1212組。マッチング率は90％を超える。
53) Blonski J, Rahm S. The relationship of residency performance to match
status and US versus international graduate status. Fam Med 2003;35(2):100-104.
米国のマッチングにより採用された家庭医のうち、米国医学校卒と外国医学校卒の能力の比較（1994年から96年の調査）。
マッチングで落ちてそれ以降に採用された研修医は離職率がマッチングで合格したされた群に対して高く（14.5%対4.8%）、到達試験が10%タイル未満が多く（11.7%対2.2%）、補習が必要（12.9%対2.6%）。
外国医学校卒は、米国人よりも、修了前の離職率が高く（8.0%対5.2%）、到達試験が10%タイル未満が多く（7.8%対2.5%）、補習を要した（7.8%対3.2%）。
マッチングで合格とされすに、後日採用となった研修医や外国人研修医は能力が低い傾向にある。
54) Loehn NN, Fryer GE, Phillips RL et al. The increase in international medical
graduates in family practice residency program. Fam Med 2002;34(6):429-435.
米国の家庭医レジデントの米国人応募が減少し、外国人医師への依存度がどう高まったかを検討。1992年から2001年のマッチング結果を解析。なお、アメリカへの外国人医師の流入は、1948年のUS
Information and Educational Exchange Actによる。
外国人医師は、研修終了後も70-75%がアメリカに居残る。
外国医学校卒は、1992年から96年は10.0から11.8%で変わらず、97年から01年は最高で21.4%まで上昇。この傾向は、家庭医研修の充足率が96年の90.5%から01年の76.3%に減少したことに一致。
また、マッチングで落ちてあとで採用される医師に占める外国医学校卒の比率が96年の16.7%から01年の47.9%に上昇。家庭医プログラムの9.6%が外国医学校卒が50%を超える。
ミシガン、イリノイ、コネチカット、ニュージャージー、ニューヨーク州では外国医学校卒の家庭医レジデントが25%を超える。外国医学校卒の出生地は、多い順にインド、アメリカ、フィリピン、中国、パキスタン。卒業した医学校の所在地は、多い順にインド、モンセラット、グレナダ、ドミニカ、フィリピン。
55) Skler DP, Tandberg D. The relationship between National resident Match
Program and perceived performance in an emergency medicne residency. Am J Emerg
Med 1996;14:170-172.
1990年から92年の大学病院救急部でのレジンデント20人の能力評価。マッチングの際と研修修了時の能力との相関（多変量解析）を求めた。相関係数は0.35と有意であった。
56) Malaty W, pathman DE. Factors affecting the match rate of rural training
tracks in family practice. Fam Med 2002;34(4):258-261.
Rural training
track（へき地での研修制度：1年間を都会、2年間をへき地で過ごす）のレジデンシーにおける充足度の検討（1996年から98年、28プログラム）。僻地勤務修了者は30%しか僻地に残らないが、Rural
trackでは76%が残るとも言われていた。
RTT（Rural training track）の対象は、大小の町から50マイル以内の地域（研修医も配偶者も働いたり、レクレーションするのに程よい距離）。
へき地での研修制度は1998年に52あった。96年から98年の平均マッチ率は61%。町から遠いほうがマッチング率が低い。
57) Bade E, Baumgardner D, Brill JB. The central city site: an urban underserved
family medicine training track. Fam Med 2009;41(1):34-38.
ミルウォーキーでの都心型の家庭医のレジデンシー。少数民族の医学生を研修させて、都心部の医師不足地域に残ってもらうことを期待。
98年から07年に研修に入った家庭医研修医は16名。うち、50%は少数民族。研修後も38%が都心部の医師不足地域に残留した。
58) Pugno PA, McGaha AL, Schmittling G et al. Results of the 2008 National
Resident Matching Program: family medicine.
2008年の家庭医のレンジデンシーのマッチングは、2007年よりも91ポジション充足数が増加した。プライマリ内科は10減、プライマリ小児科8減、内科・小児科19減。内科カテゴリーは31増、小児科カテゴリーは30増。
59) Graettinger JS, Peranson E. The matching program. N Engl J Med
1981;304(19):1163-1165.
1940年代中ごろまでに、アメリカのインターンのポストは米国医学校卒の2倍であった。このため、応募者の少ないポストでは早期からのリクルートがなされた。
1949年に統一のアポイント日が設けられて研修医の獲得に紳士協定が結ばれた。そして、選択された医学生は他のアポを取り消す必要が生じた。そこで、1951年にマッチング制度が開始された。1951-1952年のマッチングでは、98%以上の研修病院と97%の医学生が参加した。
1968年には、National Intern and Resident Matching Programとして整備。1978年には、National
Resident Matching Programとなった（2年目以降のレジデンシーも含んだ卒後1年目へのプログラムが増え、インターン制度が修了したため）。
もとのアルゴリズムでは、医学生は、第１選択で55%、第2選択で17%、第3選択で11%。第4選択で7%、それ以下で10%がマッチングとなり、7%がマッチングしない結果となる。しかし、医学生が第１選択とした病院に選ばれないと、第2希望の病院にも選ばれない可能性があるため、アルゴリズムに修正がなされた。
80年代ころには、海外医学校卒が多数流入するようになった。さらに夫婦の研修が増加して、彼らへの配慮が必要となった。
研修内容は、ローテートから単科研修へと変貌している。
60) Williams KJ, Werth VP, Wolef JA. An analysis of the resident match. N Engl J
Med 1981;304(19):1165-1166.
米国のマッチングは、医学生と研修プログラムの取扱に違いがあり、矛盾を引き起こしているが公的な場で議論されていない。医学生からすると１つのポジションしか与えらていないようにうつるし、プログラムからすると医学生が複数のプログラムを選択できるようにうつる。
医学生：プログラムのランキングが１位希望：１位希望の時はよいが、そうでないときは、医学生2位希望：プログラム1位希望をとるか、医学生1位希望：プログラム2位希望を取るかで結果が異なってしまう可能性がある。
あらたなマッチングの仮定的なアルゴリズムでは、仮マッチした医学生よりも高いランキングの医学生がマッチしてきたらマッチを取り消す仕組みである。そして、高いランクの人を低いランキングの医学生が排除することもないし、ランキングを器用に行っても得することがないシステムである。
アルゴリズムの選択は、学生とプログラムの間で公的に行われるべきである。しかし、関連の人たちはアルゴリズムの偏りを知る権利は与えられている。
61) Robertson CM, Klingensmith ME, Coopersmith CM. Prevalence and cost of
full-time research fellowship during general surgery residency: a national
study. Ann Surg 2009;249:155-161.
一般外科研修（最低5年間）において臨床を1から3年離れる研究活動にどの程度が携わっているのか調査。239の一般外科のプログラム担当者に調査。外科研修+研究で研修期間は6から8年となる。1人前の外科医になるのに10年かかる。
200プログラムから回答があり、1052人の研修医のうち381人（36%）がフルタイムの研究をするために臨床研修を中断していた。研究機関は平均1.7年で基礎研究をしていた。
62) Jolly P. Firs-year residents who began their graduate medical education
in 2009-2010 and found their positions within and outside the NRMP match. Acad
Med 2012;87(5):586-591.
2009年のアメリカのNRMP（National Resident Matching Program)と2009-2010年のGMETrackのデータを用いてマッチング以外の研修医の状況を調査。
卒後1年目の研修を受けた25432人いたが、79.8%（20287人）がマッチングにより、5.2%（1325人）がマッチングに落ちたがポジション獲得、13.7%（3488人）がマッチングに登録せずに研修ポジションを獲得。（合計しても、25100人で25432人に合わない！？？？）
63) Yamakura D, Tsunoda M,Takahashi T et al. Matching system within clinical
training facilities group of clinical dental training in Tokyo Dental College
Chiba Hospital. Bull Tokyo Dent Coll 2010;51(2):103-107.
東京歯科大千葉病院では、研修制度（2006年4月から必修化）を、
Aプログラム：歯科大病院のみでの研修
Bプログラム：関連施設で３から4カ月研修も行う。
Cプログラム：関連施設2か所で合計7から8カ月の研修も行う
を提供している。
BプログラムおよびCプログラムのマッチング率は、2006−08年で90%以上および80%以上である。しかし、関連施設が減少して隣接する県の研修施設にお願いする傾向も出てきた。
64) Wang T, Wong B, Huang A et al. Factors affecting residencynrank-listing:
a Maxdiff survey of graduating Canadian medical students. BMC Med Educ
2011;11:61.
カナダにおけるマッチングに関する要因をオンタリオ州の6つの医学校の卒業生年次の学生に聞き取り(2010年）。339名の回答があり、もっとも重要な因子は臨床経験の豊富さと士気であったが、二次志望が一次志望ではない理由には親族との距離や好んだ都市かどうかも影響する。
家庭医死亡者は症例の豊富さに、診療科単科を目指す人は学問的な意義が大きな要因であった。
65) Leibrandt TJ, Mehall JR, Rhodes RS. How do general surgery replacement
residents match up with those recruited through the National Resident Matching
Program? Am J Surg 2004;187(6):702-704.
アメリカの一般外科におけるマッチング以外で補充したレジデントの質の調査。2001-2002年の結果。169プログラム244人のマッチング以外での採用のレジデントについて、20%がすばらしい、55%がまあまｍ、25%が劣るであった。
72%は現施設以外からの採用で、58%がアメリカ国際からの採用であった。
措置は、88%が研修修了の促進、5%が自主退職、4%が留年、3%が解雇であった。
66) Colenbrander A. Examining the NRMP algorithm. Acad Med 1996;71(4):309-310.
プログラム優位と応募者優位のマッチングで、結果に大きな差異は生じない。
67) 松本正俊。医師の偏在に関する国際比較研究。医療と社会 2011;21:97-107.
日米英における医師偏在の比較。英国では、GPの定員は医療圏ごとに決められている。日米では、80年から05年にかけて医師数は増えていても医師の偏在は変わらなかった。
日本では、医療過疎であるほど医師数が増えていったが、米国ではその傾向がなかった。06年に人口あたりの麻酔科医、放射線科医、救急医、病理医の数は、米国の半分以下であった。
日本では、開業率の低い診療科ほど、医師数が少なくて地域偏在が著しかった。
68) Lostumbo EM, Beran RL. Results of the National Residesnt Matching Program
for 2001. Acad Med 2001;76(6):665-668.
NRMPは1952年に、ABMS(American Board of medical Specialties), AMA, AAMC(Association
of American Medical Colleges), AHA(American Hospital Association),CMSS(Council
of medical Soecialty Societies)が出資。
マッチング参加者は、2000年の25056人から2001年の23981人に減少（外国医学校卒の減少に
よる）。18354人が卒後1年目研修にマッチし、89%のポストが埋まった。1年目のポストが減少したのは、家庭医、内科、プライマリ内科などであった。
2年目のマッチングは91.3%で、96年の51.1%、00年の86.6%を上回っていた。
5年間の総合的な診療科（家庭医、内科、内科・小児科、小児科、プライマリ内科、プライマリ小児科）のポジションにマッチする研修医は49%と半数を割り込んだ。例外は小児科で、4%増加。
夫婦でのマッチング参加は00年の1016組から01年の1112組に増加。
69) Graettinger JS. A tracking study of U.S. medical school graduates from the
first to the second postdoctorial year. J Med Educ 1980;55(8):647-655.
1977年卒の米国医学校卒の２年目の進路の調査（マッチング協会が調査）。95％は2年目研修を受け、4分の3は卒後1年目と同じ場所で研修を受けていた。さらに、10%は大学のネットワークの病院にいた。（なお、1977年には医学校卒のほとんどが大学関連の病院で研修をアメリカでも受けていた。また、1年目の研修終了後の進路はこの研究までは知られていなかった）。
70) Garrard J. Characteristics of graduationg medical students who were matched
and unmatched to hospital training posts. Med Educ 1979;13:368-373.
米国のマッチングでマッチした医学生とマッチしなかった医学生の3年次と4年次の成績等の比較。マッチと非マッチで成績等に違いはなかった。
なお、戦前は1年間のインターンのあと一般医となっていたが、戦後は卒後3から4年のレジデントを受けて専門医となっていた。卒業からインターンへの移行は、もとは非公式であったが、1951年にマッチングの体制ができあがった。
71) Kamada Y, Kojima F. Improving efficiency in matching markets with
regional caps: the case of the Japan residency matching program, Dec
31,2011.American Economic Review
http://www.aeaweb.org/aea/2012conference/program/retrieve.php?pdfid=25
僻地の病院の医師数を増やすために、日本政府は地域ごとに研修医の上限を決めた。地域の上限を設定するとマッチング非効率と不安定性が増すので、その点の改善点を記す。
日本のマッチングシステムは、Deffered Acceptance Algorithmで決められる。
2009年から都道府県ごとの研修医採用の上限が設定された。このため、地域ごとに定員を定めて病院ごとに補欠を認めて、マッチングに漏れた医学生を減らす努力をすべきである。
2009年に募集の上限が設定され、47都道府県中34県で2008年実績を下回る研修医しかとれなくなった。Toyabeは、研修制度導入後に医師の偏在が進行したと解析しているとコメント。
72)厚生労働省医政局医事課医師臨床研修推進室。臨床研修制度の概要について。専門医の在り方に関する検討会（第９回）、平成２４年７月６日（金）。
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002eu0u-att/2r9852000002eukh.pdf
平成21年度の臨床研修制度見直し（平成22年度の研修から適用）
・内科、救急、地域医療が必修で、外科、麻酔科、小児科、産婦人科、精神科は選択必修（２科目を選択）。
・基幹型臨床研修病院の指定基準の強化
・研修医の募集定員の上限設定：人口分布（研修医×県人口/日本の人口）、医師養成状況（研修医×県医学部入学定員/全国医学部定員）の多いほうに地理的条件（面積当たりの医師数、離島人口）を勘案した数を足した数と都道府県別の募集定員の上限としている。
73) Toyabe S. Trend in geographic distribution of physicians in Japan. Int J
Equity Health 2009;8:5.
1996年と2006年の医師数とその分布を比較する目的。ジニ係数、アトキンソン係数、テイル係数を使用。また、分布をGISで表示。2004年以降は、分布の格差が拡大した。病院勤務医は都市部では増えたが、地方では増えなかった。しかし、研修医を除くとその分布は改善した。臨床研修制度が医師の分布格差を悪化させたかもしれない。
医師数は市町村ごと（1996年は3370、2006年は1973）。
02年と06年の都市の人口規模別で10万人あたりの医師数の変化を論じているが、二次医療圏での議論はない。また、人口規模10-30万の都市が04年までは30万人規模の都市よりも人口当たりの医師数のメジアンが多いが、これが06年では30万人以上の都市のほうが人口当たりの医師数のメジアンが増えている。
（しかし、人口の増加の著しい増加地区と医師の増加の著しい地区が地図上では一致しており、患者対医師の関係をみるうえで問題はないように思われるが）。
（また、都市部で人口当たりの医師数が激増して、地方で不変であれば格差は開いても地方の医療が悪化したとは言えないのではないか）
偏在の理由として、
・病院やベッド数の減少
・新臨床研修制度による若手医師の都市部への集中
・医局制度が力を失って都市部と地方との格差是正ができない。
74) Roth AE. A natural experiment in the organization of entry-level labor
markets: regional markets for new physicians and surgeons in the United Kingdom.
Am Econ Rev 1991;81(3):415-440.
イギリスでは７つの異なった方法で地域ごとのマッチングを行ったが、各地域でマッチングのメカニズムが異なるため、アメリカのように病院も医学生ももっとも好ましいとされる相手を見つけることが難しい（不安定性）。このため、中央管理のマッチングをせざるを得なくなった。しかし、複雑なイギリスの労働市場では、地方分権のマッチングよりも不安定である可能性がある。
1960年代半ばまでは、イギリスでは地方分権でマッチングが行われていた。こうした時期には、早期にポジションを決めて後でもっと条件の良い研修先が現れて後悔することが多かった。そこで、1965-68年にイギリスの王立医学教育委員会は中央管理のマッチングを提唱したが、各地域が異なったアルゴリズムを使用していた。地域ごとの研修医の定員は１００から３００人程度。
アメリカでは、マッチングは、
１．１９４５年から１９５１年のマッチングなしの混沌の時代
２．１９５２年から１９７０年ころまでのマッチング参加者の増大の時代
３．研修医カップルの増加でマッチング率低下の時代
に分けられる。
イギリスの研修では、General Medical
Councilに登録されるには、登録前に６か月の内科系および６か月の外科系の合計１２か月の研修を受ける必要がある。しかし、そのマッチングに関して国は各地方の定員を定め、実務は地方レベルで行われる。したがって、１人の研修医が２つのポスト（内科、外科）に応募するモデルがいいかもしれない。
失敗例２つ
・エジンバラ：地方のコンサルタントは研修医のポストが埋まらないことを懸念して、個人的な関係で研修医を取ろうとするため、マッチングがうまく働かないこともある。
・バーミンガム：参加病院が少なかった。
カーディフでは、differed
acceptance方式でのマッチングを採用。エジンバラタイプは、コンサルタント優位のマッチング(consultant-proposing
version)で、カーディフタイプは、医学生優位のマッチング(student-proposing version)。
コンサルタントは、埋められないポストをシニアの研修医を取ることもある。また、1年目の研修医が後から来たポストに流れる危険性があるので、あらかじめシニア研修医を取ることもありうる。
75) Roth AE, Peranson E. The redesign of the matching market for American
physicians: some engineering aspects of economic design. Am Econ Rev
1999;89:748-780.
アメリカのマッチング機構（NRMP)における新たなマッチングデザインの提唱。毎年、約2万人がマッチングを行う。この市場は、研修先と医学生との相補的な関係があり、直接マッチングを応用できない。しかし、電算化の導入により良い近似ができるようになった。
97年までのマッチング方法は、deffered acceptance
algorithmではあるが、おもにプログラムが提示して、医学生が受け入れるか拒否するかを判定するもの(program-proposing
algorithm)であった。
1980年代初頭から単純なマッチングが当てはまらなくなった理由は。
・研修医のカップルが増加したこと
・2年目のポストが増えていること
・1つのポストが満員でも他のポストを振り分けるプログラムができたこと
・ポストが埋まらなくても、ポストに偶数番号を割り振るプログラムが存在すること
などがある。
新たな革新的な収束では、安定的なマッチングや戦略的手法の機会は小さい。それぞれの応募者はいくつかの研修先しか手に入らないことが重要である。
応募者の要望を満たすため、アルゴリズムをapplicant-proposingにする必要があった。単純なマッチングでは、program-proposingでもapplicant-proposingでも変わりはないが、修正部分では応募者に有利に働く。
しかし、もとのアルゴリズムをapplicant-proposingに変更しても、影響を受ける応募者は0.1%、影響を受けるプログラムも0.5％に過ぎなかった。また、修正を施していない単純なマッチングを用いている胸部外科のマッチングでは、program-proposingでもapplicant-proposingでもマッチが同じ結果となった。
また、1995年のマッチングで自分の希望のトップを除いた応募でも、マッチング先が変わった人は、元のアルゴリズムでも12名、applicant-proposingのマッチングでも22名にすぎなかった。
面談する数は15程度で参加者は1万人以上であるため、0.1%未満が異なったアルゴリズムで異なったマッチング結果をえることになる。
76) Roth AE. The evolution of the labor market for medical interns and
residents: a case study in game theory. J Political Economy 1984;92:991-1016.
米国におけるインターンとレジデントの労働市場の変遷と1951年のマッチング制度に関する概観。また、ゲームの理論による解析。
1945年までは、病院はインターンの獲得で競争し、より早期に契約を結ぼうとした（インターンの定員が医学校の卒業生の数を上回るため）。1944年ころには、2年生に契約のためのアポが来たりした。この問題を解決するため、1951年に中央管理のマッチング制度ができあがった。現在の問題点は、結婚した研修医同士が近くの職場を求めることである。
インターンには医学教育、病院には安価な労働力の提供の面があった。
研修先のオファーから返事までの期限が、1945年には10日あったが、病院と医学生の待ち時間が長いため短縮され、1949年には12時間にまで短くなった。短時間の返事の問題を解決するため、1951年から中央管理のマッチングが始まった。
マッチング結果では、病院と医学生とのあいだで病院有利のマッチングとなっていた。1951年当初、医学生：病院の選好の順位が、１：１、１：２、２：１、２：１、２：２、１：３の順序となっているからである。したがって、医学生の1位の病院にマッチしないと、医学生が2位にした病院にマッチする可能性があるのは、２：１までまたないとならず、不利益になる。そこで、1952年にNIMPアルゴリズム（deffered
acceptanceだが病院有利?)が導入された。
77) Roth AE, Xing X. Jumping the gun: imperfections and institutions related
to the timing of market transactions. Am Econ Rev 1994;84:992-1044.
アメリカ、カナダ、イギリス、日本の専門職（弁護士、医師：医師はUSA、UK、カナダ）の研修市場の俯瞰。取引の時期に関しての考察。どうしても、人材獲得のために取引時期が早くなってしまう。
78)Onishi H, Yoshida I. Rapid change in Japanese medical eduacation. Medical
Teacher 2004;26(5):403-408.
90年代からの10年間で日本の医学教育は激変した。
・マスコミが医局制度を封建的であると批判した。
・2001年に文科省の医学教育への介入が強化された。
・2001年に国立大学が独法化された。
・90年代にPBL(probvlem-based learning), OSCE(obejective structured clinical
examination), ICM(intriduction to clinical medicine)が導入された。
・CAT(Common Achievement Test）が臨床前教育に大きな影響をあたえた。
◎79) Gale D, Sharpley LS. College admissions and the stability of
marriage. Am Math Monthly 1962;69:9-15.
Deffered acceptanceの説明。optimal（最適）でstable（安定）であることを示す。また、プロポーズ側が有利なマッチングである。
80) Roth AE. Deffered acceptance algorithm: history,theory, practice, and open
questions. Int J Game Theory 2008;36:537-569.
Deffered acceptance
modelが、optimalでstableであること。大学対受験生の1対多数のマッチングでも、受験生は本当のことを述べることが最も良いことを示した。
レジデントにおけるマッチングでは、病院と学生が面接後すぐに内定を出さずに、両者ともにランクを出してマッチングとなるようにアメリカでは設計された。
アメリカのマッチングは、1998年にそれまでの病院最適のdeffered acceptanceから学生最適のものに変更された。
2002年にはマッチングが独禁法に反するとして、アメリカで訴訟が提訴された。この問題は、連邦議会に移され、2004年に法律でマッチングは独禁法に反しないとされた。
マッチングを病院優位とするか医学生優位とするかを変更しても、アメリカでは10万ポジションのうち、変化は1ポジションにすぎなかった。
医学生は最大15の病院をリストにあげることができる。
Abdulkadirogluらによって、医学生にとってtie breakingのある学生提案型のdeffered acceptanceよりも対戦略性で良い方法はないことが示されている。
81) Roth AE. The economist as engineer: game theory, experimentation, and
computation as tools for design economics. Econometrica 2002;70:1341-1378.
マーケットのデザインが経済学者に求められる。理論ではなく、こまごまとしたトラブルシューティングも必要となる。例として、アメリカの医師のマッチングと電波のオークションがあげられる。
90年代にマッチングシステムが学生の興味を満たしていないのではないかとの信頼感の低下があり、1998（97年との記載もあるが）年にアメリカでのマッチングのアルゴリズムの変更が導入された。
Deffered acceptanceでは、
・worker提示のアルゴリズムでは、workerに最適となる。また、factory提示のアルゴリズムではfactory最適となる。
・片方に最適なアルゴリズムは、他方にとって最も不敵なstableマッチングとなる。
・stableなマッチングでは、どんな他のstableマッチングを取ったとしても、同じworkerが同じポジションを得る。
・worker提示のマッチングでは、workerが本当の嗜好を述べることが最適な戦略である。一方、factory提示のマッチングでは、workerは本当の嗜好を述べないほうが利得をえることがある。
マッチングが不安定であれば、抜け駆けするfactoryとworkerが出るはずである。マッチングの制度も、stableな制度は多くが存続し、unstableな制度は多くが中止に至っている。
イギリスでのdeffered acceptanceモデルは、エジンバラとカーディフで異なる。しかし、両者ともHPが提示のdeffed acceptanceモデルである。
廃止されたニューキャッスルの方法は、受け入れの順序が、病院の研修医の順位：研修医の病院への順位で、1-1、2-1、1-2、1-3、3-1、4-1、2-2、1-4、5-1となっていた。これは、unstableであった。
アメリカのマッチングの問題では、
・カップルの研修医の問題
・研修医を奇数ないし偶数で取ったり、同じ病院内で複数のプログラムがあり、相互に研修医の不足を融通しあうこと
が問題となった。
夫婦の研修医のマッチング等を採り入れて不安定になったアメリカの研修医マッチングの93〜95年の登録順番とマッチングの安定性を検討すると1万分の1程度の差であり、差はあるが無視可能。
87年から96年のアメリカのマッチング結果を用いて解析すると、病院提供と研修医提供のマッチングで差が出たのは2万人中20人程度であった。したがって、プログラムの学生の順位付けの変更で利益を得られる可能性は低い。
マッチングでは、面接後にランク付けを行うので、リストのランキングは、研修医、病院ともにせいぜいで15程度である。したがって、2万人のエントリーではstableな別なマッチングを行っても異なったポジションにつく可能性はほとんどない。
82) Teo A. The current state of medical education in Japan: a system under
reform. Med Educ 2007;41:302-308.
・2004年に日本では2年間の初期研修が義務付けられた。
・2003年にはじめてマッチングが実施された(2003年9月）。
この結果、医学生が大学病院に残らずに、市中病院へと移行した。また、ローテートでの研修から、プライマリケアの底上げが期待される。
アメリカでは、週80時間の研修医の制限があったが、日本では、1日15時間程度、義務ではないのに当直、週に1日も休みがない状況下で働いている。
2005年の調査では、研修医の求めるものは、１．病院の進路記録や教育の質（64%）、２．将来就職希望をする病院との連携（59%）、３．研修内容の質(43％）であったことを紹介。
日本では、大学病院よりも市中病院のほうが研修医の自律性が高いことを紹介。
日本では、6万人のプライマリケア医が専門医とトレーニングを受けて一般医としてのトレーニングをあまり受けていない。
2000年には6人に1人の医師が女性であったが、医学部卒の3人に1人が女性であった。
83) Ebihara S. More doctors needed before boosting clinical research in
Japan. lancet 2007;369:2076-2076.
日本では、医師不足が顕著（高齢化等も関与）となり、臨床研究が減少。WHOによると2006年現在192か国中63位。
医療費を抑えるために政府が医師養成数を減らしたこと、競争相手の減少のために医師会が認めたことが原因。
医師養成数を増やす方策がなされるようになったが、drag lagならぬdoctor lagが生じる可能性が高い。
84) Niederle M, Roth AE. Relationship between wages and presence of a match
in medical fellowship. JAMA 2003;290(9):1153-1153.
マッチングが低賃金を維持する手段だとしたアメリカの研修医の訴訟を巡って、実際に賃金を低くしえいるかどうかを検討。
アメリカ医師会のGraduate Medical Education Directory,
2002-2003を用いて内科のサブスペシャリティ１４を4つのマッチング参加専門診療科とその他とを賃金比較。
4のマッチング参加診療科の平均賃金は41913ドルでマッチング不参加の診療科の平均賃金は41171ドルで有意差なし（P=0.28)。また、中央値、最低値、最大値、SDともに有意差はなかった。
85) Kozu T. Mecial education in Japan. Acad Med 2006;81(12):1069-1075.
日本の医学教育の紹介。防衛医大を含む80大学があり、社会人入試はあるがほとのど機能していない。
46800人の医学生がおり、32.8%は女性である。
2001年に文部科学省が医学教育のモデルを示し、2005年にCAT（common achievement test)が施行された。
国家試験は、約500問の試験で、2006年には8602人が受験し、7742人が合格した（合格率90.0%）。
2004年からマッチングに基づく2年間の臨床研修制度が実施された。マッチング率は95.6%で大学46.2%、市中病院49.4%であった。
86) Tsuchiya K, takei N. Focus on psychiatry in Japan. Br J Psychiatry
2000;184:88-92.
精神疾患を病院外で見ることへの日本への影響の考察。精神病床は、鹿児島で最も密度が高く、埼玉で最も密度が低い。ベッドは95%が入院患者がいる（2000年）。
人口当たりの精神科医師数（常勤）は10万当たり9.4人（2000年）で国際比較では多いが、公立病院で多く私立病院で少ない。また、若い医師は都会部に多くて地方での私立病院は医師不足。
精神科の医師研修では、研修病院の質が公的に認証されていない。したがって、若い医師は大学病院で研修していた。しかし。2004年の臨床研修制度の導入で研修内容は改善。
87) Kobayashi Y, Takaki H. Geographic distribution of physicians in Japan.
lancet 1992;340:1391-1393.
1970年代に新設医大ラッシュにより医師数が増加。新卒は4000人から8000人に増加した。そこで3268市町村の医師数を検討。
1980年から90年にかけて10万人あたりの医師数は127人から165人と37%増えたが、ローレンツ曲線やジニ係数は改善せず医師の偏在は改善していない。
医師数の増加は、3万人以上の自治体で顕著で、1万人以下の自治体では増加が微増にすぎない。（しかし、３万人以下の町では病院を有する自治体は少ないのではないか？）
88) Mullin FJ, Stalnaker JM. The matching plan for internship placement. A
report of the first year's experience. J Med Educ 1952;27(31):193-200.
アメリカのマッチングに関する論評。10500のインターンのポジションに5800人の医学生が応募することがインターン配置の問題である。
1951-52年のシーズンに5564人の学生中84%が第一志望にマッチ、1068の研修病院は74%が第一番目に採用したい学生にマッチした。
Major teaching hospitalに2634人(47%）、Minor teaching
hospitalに461人(8%)、Non-affliated hospitalに2469人(45%)がマッチした。
89) Ushiba D. Trends of medical education in Japan. Med Educ 1985;19:258-265.
量的に医師のマンパワーが充足されたとされた1980年代に新たな医学教育が新設校で実施されたことの紹介。医学の教育だけではなく、医療や保健も教えるべきだとした。
・1968年にはインターン制度が日本で廃止。
・46であった医学校は70年代の新設ラッシュで1981年には80に達した。医学部1年生も4040人（1969年）から8360人（1981年）に増加した。この理由は、医学の高度化と無医村をなくすことであった。10万あたり150人の医師を作ることを目標にした。
・このため、１県１医大構想が持ち上がった。
・医師数が増えて、1995年までに医学部の定員を10%削減とした。
医学教育が2年の教養と4年の医学部という学校と、6年間の一貫教育という学校とふたとおりがあった。そして、一貫教育が増えてきた。また、総合医、救急医学やリハビリなどの新しい学問の科目も教育するようになった。
1985年当時、医学部卒の80%が大学病院で研修を受けていた。
プライマリケアに通じた医師が必要。
90) Newhouse JP. Geographic access to physician services. Annu Rev Public Health
1990;11:207-230.
都市部と地方との医師の偏在に関する総説。この指標は、人口当たりの医師数で比較される。需要が多いために医師は都会での診療を好む傾向がある。
それまでは、医師の診療場所は利益を最大化するように決定されるとしていた。需要が多ければ値段を上げることも興味ある症例も得られるので需要の多いところに診療場所を考えるであろう。
実証的に総合医的な医師は小さな町でも診療できるが、専門的な診療科では大きな町でないとマーケットがない。
地方の医師数を増やす方法としては、医師を地方に行かせるインセンティブ（地域枠など）を提示するか、地方の需要を増やす（住民に安価な医療費で受診できるよう補助金等を与える）がある。
しかし、地域枠をつくっても地域の医師が増えて収入が下がれば、地域枠以外の医師が大きな町に移ってしまう。
医師数が増えると都会から地域に医師が流れてくるのではなく、都会の医師数が増えるだけのようである。医師が増えるには一定の人口規模がないと無理である。
91) Newhouse JP, Williams AP, Bennett BW, Schwartz WB. Where have all the
doctors gone? JAMA 1982;247:2392-2396.
米国では医師数の増加により、市場の力が働き、70年代には2500人以上の町では医師にアクセスすることができるようになった。また、80年代に非あ専門医が小さな町で診療するようになった。
市場の力とは、医師1人あたりの人口規模で、医師が少なければ、医師1人あたりの人口が増えるので大きな町でしか診療できないが、医師が増えれば、医師1人あたりの人口が減少し、小さな町で診療を行うようになるとの仮説を立てている。
92) tajima Y, Nagasawa Z, tanabe I, Kusaba K, tadano T. Education as a means
of reducing medical expenses. Med Educ 1999;33:145-153.
日本では医学生は臨床薬理や微生物学の講義をあまり受けていない。また、卒後もこの分野のガイダンスを受けていないことが多い。そこで、1994年3月医に抗菌剤の使用法に関するリファレンスを作った。これにより、抗菌剤用法の医療費が10%減少するだろう。
93) Yano E, Yamaoka K, Sugita S, Kobayashi Y, Niino N, Fukui T, Yamakado M,
Nishizaki O, Ogata T, Segami K. Comaparing postgraduate medical education at
university and non-university hospitals in Japan. Acad Med 1992; 67:54-58.
1988年に67大学病院と172市中病院における卒後研修の質の検討（アンケート調査） を行った。研修医の多くが基礎的な手技（胃腸炎の治療、検尿、腰椎穿刺、挿管、前立腺の指診など）のいくつかを経験できずにおり、自信もない。その傾向は大学病院で顕著である。卒後研修の改善が必須である。
94) Ide H, Yasunaga H, Koike S et al. Shortage of pedicatiricians in
Japan: A longitudinal analysis using physicians' survey data. Pediatr Int
2009;51:645-649.
医師歯科医師薬剤師調査を縦断的にみた研究。1974、1984、1994、2004年で小児科医師数、病院勤務率、女性小児科医師の比率、平均年齢、地理的な分布を解析。1992、1994、1996年の男性、女性の小児科からの引退率、病院からの引退率を検討。
1974年から2004年にかけて1万人の小児に対する小児科医の数は、1.9から7.4に増加。小児科から引退する医師数は、1985-1994年から比べて1995-2004年では増加。若い小児科医師のほうが年齢の高い小児科医よりも引退傾向が高い。1992、1994、1996年登録の小児科医において引退率に男女差はなかった。
若い医師の引退率を下げないと小児科医は将来的に減る。
95) Morrow JS. Toward a more normative assessment of maldistribution: the Gini index. Inquiry 1977;14:278-292.
Gini係数が偏在の指標となることを説明。
96) Yang BM, Huh J. Physician distribution and health manpower policy in Korea.
Asia-Pacific J Public Health 1989;3:68-85.
Gini係数を用いた韓国の医師偏在の解析。
(Newhouse引用論文など)
N1. Rabinowitz HK. Evaluation of a selective medical school admissions policy
to increase the number of family physicians in rural and underserved areas. N
Engl J Med 1988;319:480-486.
ジェファソン大学で地方出身者を多く医学部に入学させたら家庭医や地方で診療する医師がどう変化したかを解析。1978年から1985年の卒業生を対象。
・1978年〜1981年の入学者はこのプラグラム以外の入学生より5倍（59.6%対12.6%）家庭医を専攻。
・3倍（37.8〜42.2%対10.0〜11.8%）地方で働いている
・2〜4倍（26.7〜40.0％対9.2〜11.2％）医師不足の地域で働いている。
・7〜10倍（24.4〜31.1％対3.1〜3.9%）地方や医師不足の地域で家庭医を専攻している。
N2. Tanihara S, Kobayashi Y, Une H, Kawachi I. Urbanization and physician
maldistribution: a longitudinal study in Japan. BMC Health Serv Res. 2011 Oct
8;11:260. doi: 10.1186/1472-6963-11-260. PubMed PMID: 21982582; PubMed Central
PMCID: PMC3204230.
日本の349の二次医療圏における医師数と人口当たりの医師数の比較（1998年〜2008年）。
・98〜08年で人口は0.95%、医師数は13.6%増加。人口あたりの医師数は二次医療圏の人口規模にかかわらず増加。
・しかし、二次医療圏間の人口の偏在は進み、小規模二次医療圏での人口当たりの医師数の増加は、人口減少によるものであった。
日本の医師の偏在は改善していない。
（読後感：診療する医師数は、患者数に対応すべきであり、悪いことではないのでは？）
N3. Shinjo D, Aramaki T. Geographic distribution of healthcare resources,
healthcare service provision, and patient flow in Japan: A cross sectional
study. Soc Sci Med 2012;75:1954-1963.
・2008年の二次医療圏の病院および診療所の医師数の偏在をジニ係数で比較。病院医師のジニ係数は0.209、診療所医師のジニ係数は0.165であった。
・入院患者の流入比率は、病院医師の密度、高齢化率、病院病床数の密度と関連。
N4. Kashima S, Matsumoto M, Ogawa T, Eboshida A, Takeuchi K. The impact of
travel time on geographic distrubution of dialysis patients. PLoS ONE
2012;7(10):e47753. doi:10.1371/journal.pone.0047753.
広島県の1867地区または、35市町における透析患者7374人（2011年）の近隣の98透析施設までのアクセス時間と透析疾患の罹患率との解析。アクセス時間が10分のびると、透析が必要な疾患の罹患率は5.2%減少する。
N5 松本正俊。医師の偏在に関する国際比較研究。医療と社会 2011;21(1):97-107.
・日米英の医師の偏在に関する検討。
・イギリスに比べて、日本の医師は偏在が著しかった。
・日米では、1980年から2005年にかけて医師数は増加したが、医師の地域偏在は変化していなかった。
・アメリカではへき地で医師が減少したが、日本ではへき地の医師は増える傾向。
N6 Cullson S, Reid C, Colwill JM. Medical school admissions, specialty
selection, and distribution of physicians. JAMA 1976;235:502-505.
・ミズーリとコロンビアの医学校および他の２校の卒業生の観察。
・故郷の規模と診療科の選択とは関連性がある。
・地方出身者は、都会出身者と比べて２から３倍地方勤務をする。
・家庭医や他のプライマリケアの分野を選択した医師は、そうでない医師と比べて３倍の地方勤務をしている。
・地方出身者で家庭医を選択した医師は、３分の２が地方勤務をしていた。
・しかし、都会出身の家庭医選択者や地方出身者で他の診療科を選択した医師は、地方勤務の比率が上昇しなかった。
N7 Cooper JK, Johnson TP. Physician distribution - Will it get worse instead
of better? Am J Med 1983;75:4-6.
・アメリカでは医師数は増えており、小さな町でも医師がいるようになった。しかし、これは地方で人口の増加が都会よりも多かったことによる。
・ケンタッキーでは、人口の地方への分散があったにもかかわらず、1969年から1979年に都市部への医師の集中が見られた。
N8 Schwartz WB, Newhouse JP, Bennete BW, Williams AP. The changing geographic
distribution of board-certified physicians. N Engl J Med 1980;303:1032-1038.
・８つの専門医の1960年から1977年の分布の検討（米国）。
・診療科は、内科、外科、小児科、産婦人科、放射線科、泌尿器科、脳神経外科、皮膚科の専門診療科と家庭医。。
・60年から77年にかけて専門医は増加し、増加率は都市部よりも小さな町の方が大きかった。
・しかし、人口あたりの専門医の数は、都会の方が多かった。
・（需要の大きさの違いで、脳外科、皮膚科は内科、小児科よりも人口規模が大との記述あり）
N9 Bible BL. Physicians' views of medical practice in nonmetropolitan
communities. Public Health Rep 1970;85(1):11-17.
・1967年の都市部以外の地域(人口1人〜5万人）の医師1853人にアンケートを実施。
・診療場所の人口規模は、生まれ育った地域の人口規模と関連性がある。
N10 Cordes SM, Eisele TW. Changes in Pennsylvania's physician supply. Pa Med.
1985;88(2):55-8.
・1970年から1980年のペンシルベニアでの医師数の変化の解析。
・医師数の増加は人口ほど増えていなかったが、小規模の大都市部以外の地域で医師および人口対医師数が増加。医師数増加率は、都市部よりも小規模の大都市部以外の地域で早かった。
・非都市部と都市部の人口あたりの医師数の格差は拡大。理由は、都市部で人口が減り、少雨規模の大都市以外の地域では人口が増加したため。
・しかし、数人しかいない小規模な地域では医師の増加な見られなかった。
N11 Budetti PP. The 'trickle-down' theory - Is that any way to nake policy? Am J
Public Health 1984;74(12):1303-1304.
・医師数の増加で地域的、専門分野別の不足を解決できるのではないかとの議論がある。・しかし、一方で医師数を増やしても一部の地域では医師が増えないとの報告もある。
・医師の偏在解決は、市場原理だけでは解決しない。都市部であふれた医師が地方に赴任するという「trickle down」説で説明される。
N12 Hicks LL. Social policy implications of physician shortage areas in
Missouri. Am J Public Health 1984;74:1316-1321.
・1976年から81年の間に34%の医師が増えたが、ミズーリ州の115郡のうち24郡では減少。・24郡のうち、23郡は人口25,000人未満、12郡は10,000万人未満。
・医師減少地域は、高齢医師の多い地域であった。
N13 Kindig DA, Movassaghi H. The adequacy of physicians supply in small rural
counties. Health Affairs 1989;8(2):63-76.
・1975年と85年の1万人未満の田舎の医師の供給を解析（アメリカ）。
・全米平均りよ田舎の方が医師の増加率が早かった。
・しかし、trickle down説は速度が遅く、否定的。
N14 Fruen MA, Cantwell JR. Geographic distribution of physicians: Past trends
and future influences. Inquiry 1982;19(1):44-50.
・50年から78年のアメリカの医師の分布の解析。
・医師数が増えても、地方と都市部の中心に医師が増えるとは言い切れない。
・人口あたりの医師数が増えても、地方の医師の増加はゆっくりしか見られない。
・地方にいかない理由に、過密地域でも医師誘発需要を喚起できると述べている。
N15 Schmittling G, Black RR, Stern TL, Clinton C. Pactice location of family
practice residency graduates. J Med Educ 1981;56:709-716.
・1970年から78年のアメリカ家庭医レジンデントの1979年時の調査。
・大西洋中部、北西部では減少、山間部、太平洋沿岸、ニューイングランドでは増加。
・多くの医師は、レジデントを受けた地域よりも100マイル以上離れた地域で診療していた。
・地方で診療していた医師は、レンジデントを受けた地域よりも100マイル以上離れており、都市部で診療している医師はレジデントを受けた地域よりも100マイル以内の地域で働いていた。
・医師が地方で勤務するかどうかは、育った地域とリンク。
N16 Moscovice I. Policy approaches for improving the distribution of
physicians. Health Serveces Res 1983;18(2):270-274.
・医師の診療市場は競合的な市場ではなく、trickle down説は小さなコミュニティーでは働かない。
・政策的な偏在改善の方法としては、診療報酬によるもの、医学校への入学によるもの、医学教育によるものなどがある。
N17 Cooper JK, Heald K, Samuels M. The decision for rural practice. J Med
Educ 1972;47:939-944.
・アメリカのへき地では医師不足が深刻。1971年にComprehensive Health Manpower
Actが制定され、学生をへき地に赴任するよう支援する基金が設けられた。へき地赴任の因子としては、個人的なもの（医師の出身地が地方かどうかなど、医師の配偶者が地方の生活を満足しているか、研修を受けた地域など）、専門職（グループ診療は都市部中心、都市部は経済的、転送においても有利、専門職としての孤立の恐怖、へき地医療の労働の過酷さ）としてのもの、地域の因子（余暇を楽しめるか、地域の経済的なゆとり、が挙げられた。
N18 Newhouse JP, Williams AP, Bennett BW（重要）. Does the geographical
distribution of physicians reflect market failure? Bell J Econ
1982;13(2):493-505.
・医師の診療に関しては、医師誘発需要を生じるので市場は失敗するといわれている。
・しかし、市場は失敗しないとの仮説で医師の診療地について予測を行った。医師の効用を最大化するとの前提を用いている。つまり、医師がふえれば、地方で診療を行う医師が現れるとしている。
・都市部だけで医師が増えることを医師誘発需要で説明することは不必要だし、不十分である。
（医師が存在するcriticalな人口規模があると言及、また需要にばらつきがあり下限にばらつきがあることも
・医師がいるかどうかにおいて、人口をF(x)=e＾x/(1+e＾x)として、医師数が０である確率をx＞b0+b1 人口（ｘはlogistic
distribution;正規分布と同様に対称なS字（シグモイド）型の分布関数、釣鐘型の確率密度関数を持ち一見して両者は類似しているが、ロジスティック分布の方が裾が長く密度関数は平均から離れても下がりにくい)の条件下で、
P(Y=0)=P(x<b0＋b1 人口）=exp(b0+b1 人口）/ (1+exp(b0+b1 人口））としている。
・診療科同士では、補完はないと仮定している。
・1979年のデータでは、generalと家庭医は人口規模1万未満から500万以上まで人口あたりの医師数に大きな差異はない。一方、専門医は人口規模が大きいほど増加する。
・地方への医師派遣は、市場が機能しているところに市場の破壊をもたらすものである。・地方派遣により、もとからいる医師を追い出したり、少数の患者を診療することにつながりかねない。