選定療養導入による時間外受診への影響について−200床以上の国公立病院における検討−

江原朗

要旨
　軽症患者のいわゆる「コンビニ受診」を抑制するために，選定療養（時間外診療）による保険外負担を徴収する医療機関が現れてきた．しかし，軽症患者の受診抑制に限らず，緊急を要する重症患者の受診が抑制されてしまう危険性も否定できない．そこで，200床以上の国公立病院について，保険外負担の徴収前後における時間外受診数の変化について検討を行った．
　保険外負担徴収後の各月期の受診数（中央値）は，徴収前の80%（外来），98%（入院）であった．統計学的には，外来の受診が有意に減少したが，入院では有意な減少は認められなかった．しかし，現時点ではこうした制度を導入した施設数は少なく，今後さらなる検討が必要である．
 
　時間外の救急外来は，軽症者の「コンビニ受診」により，重症患者の治療に支障を来しかねない状況にある．このため，いくつかの病院においては，選定療養（時間外診療）による保険外の自己負担を徴収し，軽症者の受診抑制を図る動きが出てきた1-3)．選定療養（時間外診療）とは，緊急ではない時間外受診において，保険診療による自己負担とは別に，保険外負担の徴収を認める制度である4)．
しかし，窓口負担の増加は，入院を要する重症患者の受診さえも抑制してしまう危険性がある5)．そこで，地域の基幹病院である200床以上の国公立病院に開示請求を行い，選定療養（時間外診療）による保険外負担の徴収が時間外の受診数（外来・入院）にどのような影響を与えるのか検討することにした．

方法
　平成20年10月，選定療養（時間外診療）による保険外負担の徴収を開始した医療機関について，各地の厚生局に開示請求を行った2)．そして，うち200床以上の国公立病院12施設に対して，保険外負担の徴収前2年間および徴収後1年間における各月期の時間外受診数（外来・入院）に関する開示請求を行った（平成21年5月15日）．なお，国公立病院を対象としたのは，時間外受診に関する資料を開示請求で入手することができるためである．
　保険外負担の徴収前後における受診数の変化は，以下のように求めた．
（受診比率，%）＝（徴収開始後の各月期の受診数）÷（前年と前々年の同月期の受診数の平均）×100(%)
　こうして得られた各月期の受診比率
を外来と入院に分けて解析した．受診数の増減に関する統計的な検定は，受診比率が100%（保険外負担の徴収により受診数の変化がない）との帰無仮説を設定し，符号検定を用いて行った（危険度は5%とした）．

結果
　開示請求の結果を表に示す．

表　選定療養（時間外診療）による保険外負担の徴収を厚生局に報告した200床以上の国公立病院（平成20年10月現在）

＊   時間外の受診数（外来・入院）に関する資料の開示がなされなかった医療機関（平成21年8月3日現在）

200床以上の12の国公立病院が選定療養（時間外診療）による保険外負担を徴収し，各施設における徴収の最高額は850円から8400円であった（初・再診の違いや時間帯の違いで徴収額が異なる施設が存在したので，最高額を表では記載している）．このうち，4医療機関では，時間外の外来・入院受診数に関する資料が開示されなかった（平成21年8月3日現在）．したがって，月期別に外来・入院の時間外受診件数の変化を解析できたのは，8医療機関，92か月期分であった（一部の施設は，該当する月期の資料を有していなかったため，12か月期×8医療機関＝96か月期分とはならなかった）．
保険外負担徴収の前後における，医療機関および各月期別の時間外受診比率を図に示す．

図　選定療養（時間外診療）導入前後における時間外の受診比率(%)：

100×（各月期の受診数）/（前年および前々年の同月期の受診数の平均）

縦線は外来の中央値（78%），横線は入院件数の中央値(98%)を示す．

8病院合計92か月期分の解析結果である．

横軸に外来，縦軸に入院の変化を示している．
　保険外負担徴収後における時間外の外来受診数は，徴収前・前々年の同月期の平均に比べて78%（中央値）および80％（平均）であり，有意な減少が認められた（P<0.001）．一方，時間外の入院数は，徴収前・前々年の同月期の平均の98%（中央値）および100％（平均）であり，統計学的にも有意な減少は認めなかった（P=0.76）．しかし，保険外負担徴収後の徴収前に対する受診比率（外来・入院）は，最小値で51％および59％，最大値で132％および157％とばらつきが大きかった．

考察
　保険外負担の徴収により，時間外受診が減少することは十分予想される．しかし，重症で入院を要する患者が受診を控えてしまう危険性も否定できない5)．したがって，こうした制度の導入にあたっては，通達4)にあるように，「緊急やむを得ない事情による時間外の受診については従前通り診療報酬点数上の時間外加算の対象となり，患者からの（著者注：保険外の）費用徴収は認められない」ことを周知させなければならない．
　本研究においては，選定療養（時間外診療）による保険外負担の徴収が，外来受診数を減少させるものの，時間外の入院数を減らすとは統計学的に言えなかった．こうした制度の導入施設数が少ないこと，保険外負担の徴収前後における受診数の比率にばらつきが大きいことから，現時点では「保険外負担の徴収は時間外の入院数を減らさない」と一般的な結論を下すことはできない．しかし，保険外負担の徴収が乏しい時間外の医療資源を温存する方法のひとつとして保険外負担の徴収を検討する余地は残されているのではないだろうか．
　もちろん，各医療機関における保険外負担の最高額が850円から8400円とばらつきが大きい．また，時間外受診において大半を占める乳幼児6)が保険外負担の徴収対象外である施設もあり，保険外負担の徴収方法にも統一性がない．したがって，今後こうした制度を導入する施設が増加してきた場合には，保険外負担の徴収額や徴収対象年齢など，徴収条件を検討する必要があろう．特に，受診抑制により重症患者の予後が悪化しないことを再確認することは必須である．
　なお，選定療養による保険外負担の徴収は，受診抑制だけではなく，受診時間帯を変更させる手段としても効果があると考えられる．時間外とはいえ，午前0時以前の準夜帯においては，多くの成人が就寝していない．したがって，日中に受診できない患者の診療を，0時以降の深夜帯から0時以前の準夜帯に誘導できれば，当直体制で維持されている救急外来の医師・看護師の疲弊を軽減することが可能である．具体的には，準夜帯の保険外の自己負担金を低額に，深夜帯の自己負担金を高額にすることで，受診する時間帯を深夜帯から準夜帯に誘導できるのではないだろうか．重症患者が受診できない悲劇を防ぎ，医療者の疲弊を最小限にする方法としては，一考の余地があると思われる．
　医療資源は無尽蔵ではない．限りある資源を有効活用するために，制度設計をどうするのか．医療政策の設計者と病院の管理者に負わされた責任は重い．

 

参考文献
1)　読売新聞．軽症なのに救急外来…１２３病院で「加算金」徴収，2008(平成20)年12月28日．
2)　江原朗．時間外受診における保険外負担（選定療養）徴収について：都道府県，病床規模，徴収開始時期別の解析．日本医師会雑誌，In Press．
3)　島田市民病院．救急医療の崩壊を防ぐために�B：志太榛原地域救急医療体制協議会の役割 特集記事　第9号　2008(平成20)年9月16日発行.
http://www.municipal-hospital.shimada.shizuoka.jp/030-kakushu-annai/050-kouhousi/tokushuu/tokushuu-009.html
４)　厚生労働省保険局医療課長．「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」等の一部改正について．保医発第0328001号，2008（平成20）年3月28日．
http://www.mhlw.go.jp/topics/2008/03/dl/tp0305-1ay_0001.pdf
5)　Manning WG, Leibowitz A, Goldberg GA et al. A controlled trial of the effect of a prepaid group practice on use of services. N　Engl　J Med 1984;310:1505-1510.
6)　田中哲郎，市川光太郎，山田至康他．二次医療圏毎の小児救急医療体制の現状評価に関する研究.2001（平成
）年度厚生労働省研究.
http://www.mhlw.go.jp/topics/2002/07/dl/tp0719-2c.pdf