論策

９．小児保健

二次医療圏に1ヶ所の地域小児科センターが設置された場合、患者アクセスはどうなるのか−広域上位10医療圏の解析−

北海道大学大学院予防医学講座公衆衛生学分野　

客員研究員　江原朗

キーワード：小児救急、病院小児科、集約化、予後、労務管理

連絡先：

札幌市豊平区月寒西1条6丁目3−15−201

北海道大学大学院予防医学講座公衆衛生分野

客員研究員　江原朗

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要旨

地域小児科センターを二次医療圏に1ヶ所設置した場合、各市町村からのアクセスはどうなるのか。広域上位10医療圏について解析を行った。

圏内で小児科医が最も多い自治体をセンター設置場所と仮定した場合、センターから50km以内の地域に在住する15歳未満の年少人口は医療圏全体の75.4％（中央値）に過ぎなかった。したがって、自動車の速度を50km/hとした場合、小児全員に1時間でのアクセスを保障できない。しかし、圏域の市町村の小児のほぼ１００％が、当該地域もしくは隣接地域の地域小児科センターから100km以内に居住している。全国で最も広域である二次医療圏においても、自動車（50km/h ）で2時間以内であれば、地域小児科センターへのアクセスを保障することができる。

地方の小児医療は崩壊の危機に瀕している。これに対し、厚生労働省、文部科学省、総務省は平成17年12月、小児科の集約化を推進するよう通達を出している¹⁾。また、24時間体制の小児救急医療を行うには、二次医療圏（入院医療がほぼ完結する圏域で都道府県が策定、保健所の管轄地域にほぼ一致する）ごとに拠点となる施設（地域小児科センター）を整備すべきだと日本小児科学会は提言している²⁾。しかし、現時点では、集約化された施設へのアクセスについて十分な資料が出揃っているとはいえない。各二次医療圏に1ヶ所の地域小児科センターが整備された場合に各市町村からのアクセスはどうなるのか。全国の広域二次医療圏上位10地域について検討を行った。

方法

　広域二次医療圏上位１０地域の名称や面積は、田久³⁾の資料を用いた。なお、これらの資料は平成10年12月31日現在の値であるが、上位10医療圏の圏域は平成16年12月31日現在も変化がない⁴⁾。各二次医療圏および各市町村の小児科医師数（主たる診療科が小児科である医師数）は、同様に平成16年12月31日現在の値を用いた⁴⁾。また、圏域内の市町村およびその年少人口（15歳未満）は、平成17年国勢調査⁵⁾（平成17年10月1日現在）の値を用いた。なお、平成16年12月31日以降平成17年10月1日までに合併した市町村の小児科医師数に関しては、旧市町村の医師数を積み上げて計算した。

　地域小児科センターの仮想的な所在地（中心都市）は、二次医療圏で最も小児科医が多い市町村とした。また、各市町村と中心都市との距離は、中心都市の役所・役場の所在地と周辺市町村の役所・役場との最短行路とし、ゼンリン社のソフトウェア「ゼンリン電子地図帳Ｚ[zi:]Professional５」を用いて計測を行った。

　年少人口カバー率は、中心都市から50km、100km以内の市町村に在住する年少人口が二次医療圏全域の年少人口に占める割合とした。

結果

　地域小児科センターを設置すると仮定した中心都市から50km、100km以内の人口カバー率を表１に示す。なお、遠紋二次医療圏（北海道）では、小児科医が最も多い自治体が紋別市（4人）と遠軽町（4人）の２つ存在する。このため、両者を中心都市とした場合について年少人口カバー率を算出した。

表１　広域二次医療圏における中心都市からの距離と年少人口カバー率

１）遠紋二次医療圏：　小児科医が最も多い自治体が紋別市（4人）、遠軽町(4人)と２つあるため、各々の年少人口カバー率を算定

２）100km以内の年少人口カバー率：　当該二次医療圏内でのカバー率と隣接医療圏も利用した場合のカバー率（カッコ内の値）を算定。

　50km以内の地域のカバー率は、13.2％から100％（中央値75.4%)とばらつきがある。自動車（50km/h）で移動した場合、1時間以内にアクセスできない小児が中央値でも4分の１存在していたことになる。

　しかし、圏域の市町村の小児のほぼ100％が、当該地域もしくは隣接地域の中心都市から100km以内に居住している。唯一、例外が後志二次医療圏（北海道）で、カバー率は99.2％であった。

考察

　二次医療圏内で小児科医が最も多い自治体に地域小児科センターを設置した場合、広域な医療圏上位10地域では、最大86.8％（北海道留萌二次医療圏）の小児が1時間以内にアクセスできない（50km/hで自動車により移動した場合）。しかし、隣接医療圏も利用すれば、2時間以内でセンターへのアクセスが保障できる。2時間と長時間のアクセスではあるが、医療を確実に提供する点では重要なことである。

もちろん、国内では、5347人の小児（15歳未満）が１年間で死亡している⁶⁾（平成17年、表２）。

表２　小児の年齢別の死因上位3位（平成17年人口動態調査）

１-14歳の不慮の事故による死亡数：616

死因の上位3位以内で、迅速な医療機関への搬送で救命率が向上すると期待されるのは不慮の事故である。小児の不慮の事故のよる死亡は年間616件（1-14歳）あり、こうした小児の救命において迅速な搬送体制は必要である。

平成１５年消防白書⁷⁾では、カーラーの救命曲線を示し、心臓停止後約3分、呼吸停止後約10分、多量出血後約30分で死亡率が50％に達すると述べている。しかし、まず、地元でルート確保や止血、挿管などの応急措置を行い、PICU等に搬送するシステムを構築できれば、小児科専門医の診療までに時間を要しても死亡率が急激に悪化するとは考えられない。

　一方、時間外小児科診療を行う施設を集約化した場合に患者の予後が悪化したとの報告はない。文献データベースMEDLINEおよびEMBASEを用いて、PediatricsとRegionalizationのキーワードで1966年から2007年4月26日までの文献を検索したが、該当する報告はみあたらなかった。また、症例数と患者の予後との関連を総説的に解説したLuftらの著作「Hospital volume, physician volume, and patient outcomes」⁸⁾においても、こうしたテーマの報告はなかった。集約化の影響を論じた研究は、心臓疾患や新生児の治療において集約化が予後の改善をもたらすとするもの^9-14）に限られていた（表３）。

表３　集約化と小児の予後に関する文献

　乳幼児（6歳未満）が小児救急外来を受診する回数は年間1000万回と推計される¹⁵⁾。この値を病院小児科の数3154の¹⁶⁾で割り、１日１施設あたりの乳幼児の時間外受診数を求めると、8.7件となる。時間外の受診数は準夜帯に多いものの、深夜帯にゼロになるわけではない。少なくても1から3時間に1人の乳幼児が深夜帯に受診する¹⁵⁾。これでは、当直医は十分な睡眠が取れない。病院小児科には平均2名強の小児科医がいるにすぎないので¹⁷⁾、夜間休日の救急当番を行うとすれば、医師1人あたり2から3日に１回行う必要が出てくる。医師が燃え尽きてしまうことは必至である。こうしたことを防ぐには、集約化により小児救急医療を行う病院あたりの小児科医師数を増やす必要がある。

　受診のために移動する距離が延長すれば、患者の利便性は低下する。しかし、小児救急外来受診者のうち入院となる事例は1割弱であり^18-22)（表4）、軽症患者が圧倒的に多い。したがって、重症の場合には地元で応急処置を行い、その後拠点病院に搬送する体制をとれば、移動距離の延長が患者の予後を大きく左右することは少ないのではないだろうか。

 表４　小児救急医療において入院となる割合

継続性のある医療を提供するためには、患者のアクセスを著しく低下させないこと、医師を疲弊させないことの両者を満たす必要がある。広域の北海道においてさえ、交通網をさらに整備することで、集約化による利便性の低下を十分補える可能性はある²³⁾。また、勤務医への労務管理の徹底や子育て中の医師への支援の強化により、病院勤務の医師の退職を食い止めることは可能であろう。効率よい小児救急医療体制を確立して、医療の崩壊を防がなければならない。

参考文献

1）小児科・産科における医療資源の重点化・集約化について．医政発第1222007号，雇児発第1222007号，総財経第422号，17文化高第642号．平成17年12月22日．厚生労働省医政局長，厚生労働省雇用均等・児童家庭局長，総務省自治財政局長，文部科学省高等教育局長通知．

2）「小児医療提供体制改革の目標と作業計画」．平成17年2月19日．

http://jpsmodel.umin.jp/ACTIONPLAN20050219.htm

3）田久浩志．統計学的解析に関する研究．主任研究者田中哲郎．二次医療圏毎の小児救急医療体制の現状等の評価に関する基礎的研究，平成13年度厚生科学研究．http://www.mhlw.go.jp/topics/2002/07/dl/tp0719-2j.pdf

4）厚生労働省統計情報部．医師歯科医師薬剤師調査，平成16年．

http://wwwdbtk.mhlw.go.jp/toukei/data/180/2004/toukeihyou/0005182/t0112187/E50001_001.html

および

http://wwwdbtk.mhlw.go.jp/toukei/data/180/2004/toukeihyou/0005182/t0112189/E50021_001.html

5）総務省統計局．平成17年国勢調査．

http://www.stat.go.jp/data/kokusei/2005/ichiran/zuhyou/001.xls

6）厚生労働省統計情報部．人口動態調査．平成17年．

http://wwwdbtk.mhlw.go.jp/toukei/data/010/2005/toukeihyou/0005667/t0126422/MC150000_001.html

および

http://wwwdbtk.mhlw.go.jp/toukei/data/010/2005/toukeihyou/0005654/t0125443/MC170000_001.html

7)総務省消防庁．2　更なる救命効果向上のための救命講習の推進．消防白書．平成１５年．

http://www.fdma.go.jp/html/hakusho/h15/html/15k12000.html

8）Luft HS,  Garnick DW, Mark DH, et al.  Hospital volume, physician volume, and patient outcomes: Assessing the evidence. Ann Arbor: Health Administration Press, 1990.

9）Chang RKR, Klitzner TS.  Can regionalization decrease the number of deaths for children who undergo cardiac surgery? A theoretical analysis.　Pediatrics. 2002;109:173-81.

10）Ferrara A, Schwartz M, Page H, et al.  Effectiveness of neonatal transport in New York City in neonates less than 2500grams--a population study.　J Community Health. 1988 ;13:3-18.

11）McCormick MC, Shapiro S, Starfield BH. The regionalization of perinatal services. Summary of the evaluation of a　national demonstration program.　JAMA. 1985;253:799-804.

12）Williams RL. Measureing the effeciveness of perinatal medical care. Med Care 1979;17:95-110.

13)Maerki SC, Luft HS, Hunt SS. Selecting categories of patients for regionalization. Implications of the relationship between volume and outcome. Med Care 1986;24:148-158.

14）Rosenblatt RA, Reinken J, Shoemack P. Is obstetrics safe in small hospitals? Evidence from New Zealand's regionalised perinatal system. Lancet 1985;2:429-432.

15) 江原朗．小児救急担当者の夜間における診療と睡眠について．小児科臨床　2006;59:2071-2075.

16）厚生労働省統計情報部．医療施設調査．平成17年．

http://wwwdbtk.mhlw.go.jp/toukei/data/160/2005/toukeihyou/0005658/t0125764/A0007_001.html

17）江原朗．法定労働時間で24時間体制を構築するには最低3つの病院小児科を1つに統合する必要がある．小児科 2007;48:363-365.

18）田中哲郎．21世紀の小児救急医療. 日児誌 2002;106:721-729.

19）国立成育医療センター．平成17年度（2005年）年報・業績集．

http://www.ncchd.go.jp/nennpou17/3-13-2.pdf

20）東京都医師会（東邦大学医療センター）．岐路に立つ小児救急医療，2006年．

http://www.tokyo.med.or.jp/tomin/genki/0042/05.html

21）宮城県医療整備課．宮城県の小児救急，1998年．

http://www.pref.miyagi.jp/child-iryou/kyuukyuu/doukou.htm

22）日本小児科学会．病院小児科・医師現状調査報告書，2006年．

http://jpsmodel.umin.jp/DOC/Report2006Updated200607.doc

23）堀田哲夫．小児救急医療の現場から�@．小児救急を担う医療圏の設定−広域二次医療圏をかかえる北海道を例として−．小児科　2005;46:1185-1190.

Concentration of pediatric emergency centers and access of sick children

Akira Ehara

Department of Public Health, School of Medicine, Hokkaido University

Abstract

Background: It has been recommended to regionalize pediatric facilities in Japan in order to construct a system compatible with 24-hour pediatric services. However, the aggravation of access of sick children has not been studied in detail.

Objective: To evaluate the effect of concentration of pediatric facilities on patient access.

Methods: The ratio of the population under 15 years old within 50km and 100km from the community which had the most pediatricians in each area where almost all hospital medical services were provided (Japanese secondary area of medical services) was measured.

Results: Almost all of children lived within 100km away from the community where the most pediatricians work in each secondary area of medical services.

Conclusion: Concentration of the facilities of pediatric emergency services can be done without a severe loss of accessibility of sick children.