総説
医師の長時間労働は医療安全に有害ではないのか−医師の勤務時間と医療安全に関する総説−

江原朗


要約
背景：病院勤務の小児科医は研修医・指導医にかかわらず、長時間労働をしており、うち８％は週の勤務時間が79時間を上回り、救急当番の際には翌日も通常勤務であるため、連続32時間以上の勤務が生じる。
目的：医療安全にあたえる医師の長時間勤務の影響を明らかにする。
方法：医学データベースMEDLINEおよびEMBASEを使用し、「work hours and medical errors」, 「work hours and patient safety」, 「work hours and malpractice」をキーワードとする1966年から2005 年の文献を検索し、医師の勤務時間が患者にあたえる直接的な影響を評価した論文を選択した。
結果：７つの研究が医師の勤務時間と患者への 直接的な影響を検討していた。４つの研究では、勤務時間の短縮は医療安全に良い効果を呈し、他の３つの研究では勤務時間の短縮による効果を見出せなかった。しかし、勤務時間の短縮が患者にとって有害であるとの研究はなかった。
結論：医師の勤務時間の短縮は、患者にとって有害ではなく、むしろ、有益である。

キーワード: work hours, medical errors, patient safety, malpractice

24時間体制の小児救急が各地で求められている。しかし、小児科医の数は少なく、1病院あたりの小児科医数は平均で2.3人に過ぎない。この結果、研修医・指導医を問わず、労働基準法の上限（週40時間）を超えて診療に当たっているのが実情である[1,2]。日本小児科学会の報告によれば、救急医療に参加している小児科医の月あたりの時間外勤務は、平均86.7時間におよんでおり、この時間数は過労死認定基準（月80時間以上） を超えるものである[1,2]。さらに、彼らの８％は、週79時間以上働いている。過労死した医師の家族が労災認定を求めて労働基準監督署に申請を出したことか報じられ、厚生労働省は、病院における宿日直に関する調査を行った。この結果、24時間救急医療を提供する施設の多くが労働関連法規の違反をしていると判明している[3]。事実、夜間の小児救急を行っている医師の97%が翌日も通常勤務であるため、連続32時間以上の勤務が行われていると日本小児科学会は報じている[2]。日本における医師の勤務形態は問題があり、今年6月3日最高裁判所は「研修医は、労働基準法および最低賃金法上の労働者にあたる」との判決を言い渡した[4]。しかし、医師の勤務時間と医療安全に関する関連性は十分に研究されているとはいえない。そので、両者の関連について文献的な考察を行うことにした。

対象と方法
　医学データベースMEDLINEとEMBASEを利用した。1966年から2005年までに発行された英語・日本語の研究論文を対象とした。検索に用いた単語は、以下のとおりである。
�@ work hours and medical errors
�A work hours and patient safety
�B work hours and malpractice
上記の検索条件に合致した文献については、すべての要約を検討し、必要に応じて元論文をより寄せた。この中で、勤務時間と直接的な患者への影響（合併症の発生頻度、医療ミス、誤診など）を記載している論文を本研究の検討対象とした。なお、診療科は小児科に限定しなかった。

結果
177の文献が、「work hours and medical errors」、「work hours and patient safety」、「work hours and malpractice」の単語を有していた。 (図). うち、58論文を取寄せて検討した結果、医師の勤務時間と患者への直接的な影響を扱った研究は７つであった(表１)。５つは介入研究、２つは観察研究であった[5-11]。
４つの研究では、勤務時間を減らすことで、医療ミスが軽減されると結論していた[6, 8, 9, 11]。 しかし、他の３つの研究では、勤務時間を短縮しても、医療安全に与える影響に変化はなかったと報じている[5, 7, 10]。しかし、医師の勤務時間を短縮することで、医療安全の悪化が見られたとの報告は見出せなかった。　

Rogersらは、バーモント大学の傷害登録を用いて、研修医の勤務時間の減少が患者に影響を与えているか後方視的に観察し、検討している[5]。勤務体制の変更は、週80時間の勤務上限が米国で設定されたことによる。時間短縮前の2002年7月から12月には543人が入院し、研修医は週約90時間勤務していた。時間短縮後の2003年7月から12月には、549人が入院したが、研修医は週約80時間の勤務であった。しかし、合併症、診断の遅れ、誤診の発生率に差は見られなかった。

Landriganらは、前方視的な無作為介入実験を行った。従来群では、3日に1回24時間以上の連続勤務、時短群では連続勤務を最長16時間に制限し、 両者の間で研修医による重大な医療ミスの発生頻度を比較した[6]。 634件の入院があり、2203人・日観察を行ったところ、従来群は時短群よりも35.9%重大な医療ミスの発生があった (１０００人・日の患者あたり、従来群では136.0件、時短群では対100.1件、 P<0.001)。

Davydov らは、内科病棟における処方ミスとその発生時刻（24時間シフトにおける勤務開始からの経過時間）に関する前方視的なコホート研究をおこなったが、両者の間に関連性は見出せなかった[7]。

Bailit らは、メトロヘルス医療センター産婦人科における出産、処方ミス、インシデント等の記録から研修医の勤務時間移管する後方視的研究を行っている[8]。勤務時間の短縮を行う前（2001年7月から2002年6月）には、研修医は4日に1回のオンコール当番があり、このときには睡眠時間は1から2時間であった。さらに勤務時間の上限はなかった。一方、勤務時間の短縮後(2002年7月から2003年6月)には、すべての研修医が1勤務あたり24時間、週80時間の勤務上限が設定された。研修医は、4日に1回のオンコールはあったが、連続勤務は24時間に制限された。勤務時間の短縮後、出産後の出血や新生児の蘇生の頻度は勤務時間の短縮後に有意に減少していた。

Baldwin らは、研修医にアンケート調査を行った[9]。卒後1年目と2年目の医師はそれぞれ週に83時間、76.2時間働いていた。週に80時間以上勤務している研修医は、それ以下の勤務時間の医師よりも1.58倍重大な医療事故に遭遇する機会が多かった。

Lee らは、外科病棟において前方視的な介入研究（self-controlled）を行い、夜勤体制の導入と従来のオンコール制との間で、医療安全上の違いが見られるかどうか検討した[10]。従来のオンコール体制では、研修医は4日に1回約28時間の連続勤務を行い、週７０から80時間働いていた。夜勤体制の導入により、研修医は1週間の夜勤と7週間の日勤を繰り返すことになり、夜勤時の連続勤務は12時間に制限された。両者の間で、医療ミスや誤診の発生頻度を比較したが、有意な違いは認められなかった。

Mann らは、オンコール時に夜勤補助をする研修医を加えることで、放射線診断のミス（指導医と研修医との間の診断の食い違い）の発生頻度が変化したかどうか前方視的な研究を行っている[11]。オンコールの研修医の睡眠時間は、補助者なしとありでは、それぞれ2.75時間と5，75時間であった。オンコールにおける連続勤務時間は、両者とも33時間であった。夜勤補助者の導入により、放射線診断のミスは減少していた。

考察
医学的には、いくつかの研究が睡眠不足と作業効率との関連を論じてはいた。たとえば、睡眠不足の外科研究者は腹腔鏡シミュレータの取り扱いが対照群よりも稚拙であることが報じられている[12]。また、睡眠不足の研修医は、心電図の判読においてミスをきたしやすいとも言われる[13]。睡眠不足の影響を検討した研究では、作業効率が睡眠不足によって低下すると報じている。確かに、24時間の断眠により、運転免許停止処分に該当する血中アルコール濃度下よりも作業効率が低下することが知られている[14]。
しかし、医師の勤務時間を減らすことは、複数の医師が1人の患者の診療を行うことになり、診療の継続性が損なわれる可能性もある。疲労困憊した1人の主治医と十分な申し送りを受け、十分な睡眠をとった交代勤務の医師のどちらが患者にとって有益であるか断じることは難しい。　たしかに、Laineらは、勤務時間を短縮すると申し送りで十分な情報が伝わらないために検査件数が増え、診断の遅延も生じたと論じている[15]。さらに、Petersenらも予防できる医療ミスは、他の医療チームが関与したときに生じやすいと論じている[16]。しかし、ＩＴを用いた申し送りシステムを導入することで、診療における継続性は確保され、医療ミスの発生は軽減されたと最近の研究は報じている[17,18]。 本研究で用いた文献[5-11] のいずれにおいても、医師の勤務時間の制限が医療安全の悪化につながったとは論じていない。したがって、医師の勤務時間の上限設定は、申し送りの体制を十分に吟味すれば、患者にとっても好ましいものであると結論した。日本の多くの勤務医は当直（実態は、夜間の通常勤務）の当番時には、翌日も通常勤務であるため、８時間（日勤）＋16時間（夜間の当直）＋８時間（翌日の日勤）の32時間以上連続勤務を行っている[2]。とくに、小児科医は夜間の当直時にほとんど眠れないのが実情である。連続勤務を24時間以内に制限することで、医療安全が向上したと、Landrigan[6]、 Bailit[8]らは報じている。日本においても連続勤務を同様に制限する必要があると思われる。
安全は、医療においてもっとも重要なことである。安全の確保のためには、絶え間のない医師の労務管理は不可欠である。現時点では、医師の勤務時間と医療安全に関する十分吟味された報告は見当たらない。したがって、結論を出すためには、多くの施設と多くの患者を対象とした大規模研究が必要である。
多くの国が、研修医の勤務時間の上限を定めている（表２）[19,20]。しかし、日本では医療安全の面から医師の勤務時間の上限は設定されていない。労働基準法が、労働者として勤務時間の上限を週40時間と定めているが、現実には守られていないのが実情である。したがって、患者の安全を確保のため医師の勤務時間を制限するには、厳密な労働基準法の適用をはかるか、医療安全確保を目的とした新報の制定が必要となる。さらに、小児科の場合には、医師の不足が著しい。このため、小児科医を24時間小児救急医療を行う施設に集約し、救急医療体制を広域圏で設定することが必須である。
もちろん、本研究で取り上げた研究の解釈にあたっては注意が必要である。これらの研究には質的にばらつき賀大きい(表３)。また、介入方法が異なる。したがって、一般化できない可能性もある。さらに、否定的な結果は公表される機会が少ないため、公表に関する偏り（publication bias）があることも否定できない。Rogersらは、合併症や診断の遅れや誤診が勤務体制変更の前後で差がなかったと論じているが[5]、勤務時間だけではなく、勤務内容にも変更があった。Davidsonらは、処方ミスと勤務開始時からの経過時間を解析しているが、勤務開始が7時と固定されているにもかかわらず体内時計（サーカディアンリズム）の影響を考慮に入れていない[7]。 Baldwinらは、研修医の勤務時間と重大な医療事故の関連を解析しているが[9]、診療科別の解析をしていない。
これまで、医師の勤務時間と医療安全との関係を論じた研究はごくわずかしか存在していなかった。医師の勤務における負荷と診療の継続性のバランスをどこにおくかといった件については、さらなる研究が必要である。


参考文献
1. 日本小児科学会。「病院小児科・医師現状調査結果」（抜粋）。平成17年5月24日。http://jpsmodel.umin.jp/DOC/HospPediatriciansAnalysisAbstract.doc
Accessed August 24, 2005.
2.日本小児科学会。第３回「医師の需給に関する検討会」資料。平成17年5月23日。http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/04/s0406-6a.html
3. 厚生労働省労働基準局監督課。医師の宿日直勤務と労働基準法。平成17年4月25日。http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/04/s0425-6a.html. Accessed August 24, 2005.
4. 最高裁判所。平成１７年０６月０３日 第二小法廷判決 平成１４年（受）第１２５０号 未払賃金請求事件。http://courtdomino2.courts.go.jp/judge.nsf/dc6df38c7aabdcb149256a6a00167303/84186bda956a209749257015001c4f83?OpenDocument
5. Rogers F, Shackford S, Daniel S, et al. Workload redistribution: A new approach to the 80-hour workweel. J Trauma 2005; 58: 911-916.
6. Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, et al. Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care unit. N Engl J Med 2004; 351: 1838-1848.
7. Davydov L, Caliendo G, Mehl B, et al. Investigation of correlation between house-staff work hours and prescribing errors. Am J Health Syst Pharm 2004; 61: 1130-1133.
8. Balit JL, Blanchard MH. The effect of house staff working hours on the quality of obstetric and gynecologic care. Obstet Gynecol 2004; 103: 613-616.
9. Baldwin DC, Daugherty SR, Tsai R, et al. A national survey of residents' self-reported work hours; Thinking beyond specialty. Acad Med 2003; 78: 1154-1163.
10. Lee DTY, Chan SWW, Kwok SPY. Introduction of night call system for surgical trainees: a prospective self-controlled trial. Med Educ 2003; 37: 495-499.
11. Mann FA, Danz PL. The night stalker effect: Quality improvements with a dedicated night-call rotation. Invest Radiol 1993; 28: 92-96.
12. Taffinder NJ, McManus IC, Gul Y, et al. Effect of sleep deprivation on surgeons’ dexterity on laparoscopy simulator. Lancet 1998; 352: 1191.
13. Friedman RC, Bigger JT, Kornfeld DS. The intern and sleep loss. N Engl J Med 1971; 285: 201-203.
14. Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature 1997; 388: 235.
15. Laine C, Goldman L, Soukup JR et al. The impact of a regulation restricting medical house staff working hours on the quality of patient care. JAMA 1993; 269: 374-378.
16. Petersen LA, Brennan TA, O'Neil AC, et al. Does housestaff discontinuity of care increase the risk for preventable adverse events? Ann Intern Med 1994; 121: 866-872.
17. Petersen LA, Orav EJ, Teich JM, et al. Using a computerized sign-out program to improve continuity of inpatient care and prevent adverse events. Jt Comm J Qual Improv 1998; 24: 77-87.
18. Skeff KM, Ezeji-Okoye S, Pompei P, et al. Benefits of resident work hours regulation. Ann Intern Med 2004; 140: 816-7.
19. Australian Medical Association. Overview of Overseas Experience in Regulating Hours of Work of Doctors in Training. Date released: 1st December, 2002.
http://www.ama.com.au/web.nsf/doc/SHED-5G2VCG/$file/wplace13_ve_os%20exp%20reg%20hrs%20of%20wk.pdf
20. Hill J. Sleep deprivation. Lancet 2004; 363: 996.

付録：各職種と勤務時間の制限
　自動車の運転については、道路交通法（昭和35年6月25日法律第105号）、旅客自動車運送事業運輸規則（昭和31年8月1日運輸省令第44号）、貨物自動車運送事業輸送安全規則（平成2年7月30日運輸省令第22号）において過労による交通事故を防ぐために法的に勤務時間の制限が設けられている。
　また、飛行機にパイロットについても、航空法施行規則（昭和二十七年七月三十一日運輸省令第56号）により、搭乗時間の制限が設けられている。
　しかし、医師法（昭和23年７月30日法律２０１号）第19条（応召義務）において、「診療に従事する医師は、診察治療の求があつた場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない」と規定がある。罰則のない規定であるので、無視することは可能とも考えられるが、以下の2つの通達により、医師が疲労していても診療を拒否することは医師免許の取り消しを含む重大な罰則が適応されることになる。

�@所謂医師の応招義務について。(昭和三〇年七月二六日)
(三○医第九〇八号)(抄）
1　医師法第十九条にいう「正当な事由」のある場合とは、医師の不在又は病気等により事実上診療が不可能な場合に限られるのであって、患者の再三の求めにもかかわらず、単に軽度の疲労の程度をもってこれを拒絶することは、第十九条の義務違反を構成する。
2　医師が第十九条の義務違反を行った場合には罰則の適用はないが、医師法第七条にいう「医師としての品位を損するような行為のあったとき」にあたるから、義務違反を反覆するが如き場合において同条の規定により医師免許の取消又は停止を命ずる場合もありうる。

�A病院診療所の診療に関する件。(昭和二四年九月一〇日)（抄）
(医発第七五二号)
正当な事由がなければ患者からの診療のもとめを拒んではならない。而して何が正当な事由であるかは、それぞれの具体的な場合において社会通念上健全と認められる道徳的な判断によるべきであるが、今ここに一、二例をあげてみると、
(一)　医業報酬が不払であっても直ちにこれを理由として診療を拒むことはできない。
(二)　診療時間を制限している場合であっても、これを理由として急施を要する患者の診療を拒むことは許されない。
(三)　特定人例えば特定の場所に勤務する人々のみの診療に従事する医師又は歯科医師であっても、緊急の治療を要する患者がある場合において、その近辺に他の診療に従事する医師又は歯科医師がいない場合には、やはり診療の求めに応じなければならない。
(四)　天候の不良等も、事実上往診の不可能な場合を除いては「正当の事由」には該当しない。
(五)　医師が自己の標榜する診療科名以外の診療科に属する疾病について診療を求められた場合も、患者がこれを了承する場合は一応正当の理由と認め得るが、了承しないで依然診療を求めるときは、応急の措置その他できるだけの範囲のことをしなければならない。
このことから、医師においては勤務時間の制限はなく、むしろ、疲労困憊した際にも求められれば診療に従事する必要が出てくる。疲労による医療事故の発生頻度の上昇と、患者の求めに対して診療を行うべきだとの社会的な要請とのバランスが今後必要となる。