200床以上の市町村立病院に対する労働基準監督署の是正勧告について：市町村の人口規模、病床規模別の検討

(医事新報の紙面は著作権の関係上アップできませんが、投稿時の草稿を掲載します）

江原朗

広島国際大学医療経営学部教授

連絡先

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広島市中区幟町1-5

広島国際大学医療経営学部

江原朗

要約

　政令指定都市を除く市町村立病院に対して労働基準監督署から交付された是正勧告書を情報公開制度により入手し、開設者である自治体の人口規模および病院の病床規模別に是正勧告の回数およびその内容を検討した。

　市町村立病院（一般病院）224施設中128施設（57%）が平成14年3月〜平成23年3月の間に労働基準監督署から是正勧告を受けていた。主な労働基準法違反は、労働時間に関するもの（第32条違反）、時間外・休日・深夜の割増賃金に関するもの（第37条違反）であった。

　さらに、病院の開設者である市町村の人口規模や病床規模別に是正勧告を受ける比率を検討すると、人口10万以上の自治体が有する病院、病床400床以上の病院で高い傾向がみられた。

はじめに

　病院勤務医の疲弊が社会問題化し、地域医療崩壊の危機が叫ばれている（江原2009a）。さらに、医師の長時間勤務は医療事故を誘発する危険性もあり（江原2006）、患者の医療安全上も対策を講じることが不可欠である。こうした医療現場の不適切な労務管理に対して、労働基準監督署は是正勧告を行ってはいるものの（江原2009b）、詳細が明らかにされているとは言えない。

　全国の病院における労務管理の実態を明らかにするため、先行研究として、筆者は情報公開制度を用いて都道府県・政令指定都市を開設者とする200床以上の病院に対して労働基準監督署が交付した是正勧告書を入手し、過半数の病院が労働基準監督署から是正勧告を受けていたことを明らかにした（江原2011）。それでも、都道府県や政令指定都市の多くは複数の公立病院を有しており、管理運営をする職員も保健福祉部局間で異動することが多い。このため、労務管理の経験を職場内で蓄積している可能性は高い。一方、政令指定都市を除く多くの市町村は、開設者となっている病院も1か所に過ぎず、労務管理に携わる職員も病院とは関連のない部局から異動してくることが多い。したがって、こうした病院では労務管理に関する知識が蓄積せず、適切な労務管理が行われていない可能性がある。そこで、政令指定都市を除く市町村立病院に対して労働基準監督署が交付した是正勧告書を入手し、是正勧告を受けた病院数、是正勧告の回数および法令違反の内容を明らかにし、都道府県・政令指定都市立病院と比較することにした。また、病院の開設者である市町村の人口規模、病床規模別にと是正勧告を受ける病院の比率を検討した。

資料および方法

　200床以上の病院は、「選定療養」の名目のもと、外来受診時において特別料金の徴収することが可能である。これは、直接の外来受診を抑制し、他の医療機関からの紹介患者を対象として、入院に特化した高度医療を提供することが期待されているためである。また、こうした医療機関は救急外来の実施など、地域の基幹病院の役割を果たしている。このため、開示請求の対象病院は、200床以上の市町村（政令指定都市を除く）を開設者とする病院とした。具体的には、地方公営企業年鑑第56集（総務省2008）から、200床以上の政令指定都市を除く市町村立病院（精神病院を除く一般病院）255施設を同定し、平成23年6月30日に各病院を設置する市町村に情報公開条例に基づく開示請求を行った。

　なお、平成14年3月19日に、厚生労働省労働基準局長通知により、休日・夜間の救急外来への従事は宿日直に該当しないことが明らかになった（厚生労働省2002）。このため、開示請求をする是正勧告書の交付期間は、平成14年3月19日〜平成23年3月31日とした。

　また、比較を行う都道府県・政令指定都市を開設者とする200床以上の病院に関する先行研究は、同様に地方公営企業年鑑第56集（総務省2008）をもとに、平成14年3月19日〜平成23年3月18日の是正勧告書を対象として解析を行っている（江原2011）。

　病院の開設者である市町村の人口は、「統計でみる市区町村のすがた2011」（総務省2011)を用いた。複数の市町村で設置する病院（一部事務組合立病院）の場合は、最も多い市町村の人口を用いた。

結果

　開示請求の結果、政令指定都市を除く市町村立病院（一般病院）255施設中、是正勧告書の有無が判明したのは224施設であった。残りの31施設は、開示請求の権利が当該市町村の住民等に限定されていたり、情報公開制度が未整備であるために、労働基準監督署から交付された是正勧告書の存在が不明であった。224施設中128施設（57%）が是正勧告書の交付を受け、1施設あたりの是正勧告回数は0.84回（189回/224施設）であった。

　是正勧告の回数は、0回96施設、1回87施設、2回28施設、3回10施設、4回2施設、8回1施設であった。

　病院1施設あたりの平均是正勧告回数は、全国値0.84回、北海道1.00回、東北0.79回、関東0.64回、中部1.05回、近畿0.77回、中国0.79回、四国0.79回、九州・沖縄0.56回であり、北海道、中部が全国値を上回っていた。

　さらに、違反した労働基準法の条項を表1に示す。違反を指摘された条項のうち頻度の高いものは、第32条違反（労働時間、是正勧告の79.4%）、第37条違反（時間外、休日及び深夜の割増賃金、是正勧告の39.2%）であった。開設者が都道府県・政令指定都市であっても、一般の市町村であっても、指摘された法律違反の内容に違いを認めなかった。しかし、第32条違反の頻度は、開設者が都道府県・政令指定都市の場合は67.7％、一般の市町村の場合は79.4%と、10%以上の違いがみられた。

表1　労働基準法の違反項目（平成14年3月〜平成23年3月）

都道府県・政令指定都市が有する病院への是正勧告に関する資料は，江原朗（2011）に詳細を記載．平成20年地方公営企業年鑑に記載された200床以上の一般病院を対象．

　是正勧告を受けた病院数とその比率を開設者である自治体の人口規模別に示す（図１）。人口10万〜20万未満の自治体が開設する病院が最も是正勧告を受けていた。一方、是正勧告を受ける比率は、

5万人未満では47.7%、5万〜10万人では44.3%、10万〜20万人未満では71.2%、20万〜30万人未満では58.3%、30万〜40万人未満では75.0%、40万人以上では66.7%と開設者が10万人未満の自治体に比べて、10万人以上の自治体である病院では是正勧告を受ける比率が高かった。　　　　　　

図１是正勧告を受けた施設数，その比率と自治体の人口規模

（人口）

（病院数）

（人口）

（比率）

是正勧告を受けた病院数とその比率をと病院の病床規模別に示す（図２）。

図２　是正勧告を受けた施設数，その比率と病床規模

（病床数）

（病院数）

（病床数）

（比率）

300〜399床の病院が最も是正勧告を受けていた。一方、是正勧告を受ける比率は、200〜299床では46.8%、300〜399床では46.7%、400〜499床では65.2%、500〜599床では76.9%、600床以上では86.7%と病床規模が大きくなるにつれて高くなる傾向が見られた。さらに、399床以下と400床以上との間で是正勧告を受ける比率に大きな差を認めた。しかし、時間外および休日の診療応需を求められる可能性が高い「救急告示」の割合は、200〜299床では96.8%、300〜399床では97.3%、400以上では100%と病床規模によって大きな差を認めなかった。

考察

　政令指定都市を除く市町村が開設者となる自治体病院の57%（128/224）が平成14年3月〜平成23年3月の間に労働基準監督署から是正勧告を受けていた。しかし、労働基準監督署から求められる是正勧告書の保管年限は3年間であり、その後の保管は任意であるため、実際に是正勧告を受けた病院数はさらに多いものになる可能性がある。自治体病院において、労働法規の適切な運用がなされていないことが示唆された。

　また、一般の市町村立病院においても、都道府県・政令指定都市立病院と同様、主な労働基準法違反は、時間外労働の労使協定が未締結であるかその上限を超えて時間外労働をさせていること（第32条違反）、時間外・休日・深夜の割増賃金の支払いをしていないこと（第37条違反）であった。しかし、市町村立病院は、民間よりも率先して法律を遵守すべきであることはいうまでもない。

　さらに、病院の開設者である市町村の人口規模や病院の病床規模で是正勧告を受ける比率がどう変化するかを検討すると、人口10万以上の自治体が設置する病院、病床400床以上の病院でその比率が高いことが明らかになった。時間外および休日の診療応需を求められる可能性が高い「救急告示」の割合は、病床規模によって大きな違いはないが、夜間の診療応需回数が病床規模によって大きく変化すると示唆される。表2は、全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）、組合管掌健康保険（組合健保）、国民健康保険（国保）及び後期高齢者医療制度（後期高齢者医療）における深夜加算の回数（厚生労働省2010、同年6月分）を全国の病院数（厚生労働省2009）で割り、病床規模別に示したものである。開設者は市町村に限定されてはいないが、病院1施設あたりの平均深夜加算回数は、300〜499床および500床以上の病院において102.8回および192.8回と、200〜299床の病院（20.5回）の5.0倍および9.4倍である。また、自治体の人口と病床数には正の相関（相関係数0.42）があり、人口10万人以下の自治体が有する病院の82.5%は399床以下であり、10万人以上の自治体が有する病院の60.9%は400床以上である（表3）。したがって、人口規模と深夜の診療応需回数との関係は、病床規模によって説明がつくと思われる。

表2　病床規模別の病院1施設あたりの平均深夜加算回数

（加算回数は平成22年6月値，病院数は平成21年6月値）

・対象は全国の病院総数8,745施設で開設者は問わない．

・協会けんぽ，組合健保，国保および高齢者医療の給付回数の値である．

・深夜加算：平成22年6月の1か月分の以下の加算回数の合計　　

初診料　深夜　加算

　　初診料　乳幼児深夜　加算

　　再診料　深夜　加算

　　再診料　乳幼児深夜　加算

　　外来診療料　深夜　加算

　　外来診療料　乳幼児深夜　加算

　　小児科外来診療料　初診時　乳幼児深夜　加算

　　小児科外来診療料　再診時　乳幼児深夜　加算

　　小児科外来診療料　外来診療料　乳幼児深夜　加算

　　往診　深夜　加算

　　往診　深夜　加算（在宅療養支援診療所等）

　　休日，時間外，深夜　加算（処置）

　　手術　深夜　加算

　　休日，時間外，深夜　加算（麻酔）

表3　自治体の人口規模と病床規模（200床以上）

人口と病床数の相関係数は0.42である．

病床規模の大きい病院では、深夜の診療応需の回数は多いものの、宿日直としての労務管理が行われたものと考えられる。宿日直は、時間外・休日労働に関する労使協定（36協定）の対象外であり、割増賃金の支払いも不要である。しかし、夜間・休日の救急応需は通常勤務であり、宿日直の定義には合致しない。

割増賃金を支払う場合、医師1人の夜勤で10万円程度の人件費が発生するが、宿日直手当では2万円程度の支給で済む（江原2009c）。したがって、医師に救急応需をさせた場合には、この差額である約8万円相当が割増賃金の未払いとなる。看護師に関しても、額面は異なるものの同様である。この点を労働基準監督署に指摘された可能性は高い。

　医療は限りある資源であり、濫用すれば枯渇する。さらに、医療者の長時間勤務は医療事故を誘発しかねない。医療現場の労働衛生の面からだけではなく、患者の医療安全の点からも適切な労務管理は不可欠である（江原2006）。時間外労働に関する労使協定（36協定）を締結すれば、労働時間の上限を外すことは可能である。しかし、時間外労働をさせた場合、多額の割増賃金を支払う必要がある。労働法規を遵守させれば、経営上の視点から医療者の長時間勤務に歯止めをかけることもできる。医療資源の枯渇を防ぎ、患者の医療安全を確保するためには、医療現場における適切な労務管理の徹底が不可欠である。

参考文献

江原朗。医師の長時間労働は医療安全に有害ではないのか。日本医事新報、4263、2006、73-78。

江原朗。医師の過重労働-小児科医療の現場から-、勁草書房、2009a。

江原朗。国立大学病院・公立病院は労働基準監督署からどのような是正勧告を受けたのか。日本小児科学会雑誌113、2009b、1268-1270。

江原朗。休日・夜間の救急診療を宿日直ではなく時間外勤務とした場合、当直料はいくらになるのか。日本医師会雑誌　138、2009c、723−726。

江原朗。都道府県および政令指定都市が設置する200床以上の病院に対する労働基準監督署の是正勧告について：全国調査．日本医師会雑誌、140、2011、印刷中。

厚生労働省労働基準局長。医療機関における休日及び夜間勤務の適正化について。基発第 0319007 号、2002年3月19日。

厚生労働省統計情報部。病院報告、2009。

厚生労働省統計情報部。社会保険診療行為別調査、2010。

総務省自治財政局。地方公営企業年鑑第56集、2008。

http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/kouei20/index.html

総務省統計局。統計でみる市区町村のすがた、2011。

http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/List.do?bid=000001032195&cycode=0