臨床研究
時間外、休日、深夜の受診比率の推移：6歳未満の総受診の約10%は時間外・休日・深夜である
About 10% of outpatient visits of children under 6 years old were at night and in holidays

江原朗（えはらあきら）
北海道大学大学院医学研究科予防医学講座公衆衛生学分野　客員研究員　

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江原朗
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論文要旨
　6歳未満の小児の時間外・休日・深夜の受診率を社会医療診療行為調査（平成14年から18年）から推計し、その年次推移を検討した。
　この結果、6歳未満の時間外・休日・夜間の受診の比率が約10%で推移していると判明した。
　一方、全国で日中に受診可能な小児科標榜医療機関は28,472ヶ所（診療所25,318ヶ所および病院3,154ヶ所）であるのに対し、夜間に小児科対応できる病院数は1,764ヶ所に過ぎない。時間外・休日・深夜の診療をこれら1,764病院が行っていると仮定した場合、時間外・休日・深夜の医療施設あたりの受診数（6歳未満）は、日中の1.5倍にも達することになる。
　多くの軽症患者が休日夜間の時間外救急外来を受診し、小児救急医療は崩壊の危機にある。しかし、時間外受診数が小児の総科受診数に占める割合がどう推移してきたかということに対して明確な資料が示されていない。そこで、健康保険の給付状況から6歳未満の乳幼児の時間外・休日・深夜の受診比率を推計し、その年次推移を追うことにした。

方法（表１）

表1　時間外等の診療報酬加算

 それぞれの数値は下記のように求めた。
（１）時間外等受診比率
・平成14年から17年分については、�B乳幼児時間外等加算回数/（�@乳幼児加算回数＋�B乳幼児時間外等加算回数）
・平成18年については、時間外等受診回数/総受診回数
 （２）総受診回数
・平成14年から17年分については、
�@乳幼児加算回数＋�A小児科外来診療料算定回数＋�B乳幼児時間外等加算回数
・平成18年については、
初診・再診料算定時の（�C乳幼児加算回数+�E乳幼児時間外加算回数＋�F乳幼児時間外特例医療機関加算回数＋�G乳幼児休日加算回数＋�H乳幼児深夜加算回数）＋�D小児科外来診療料算定回数
 （３）時間外等受診回数
・平成14年から17年分については、（総受診回数）×（時間外等受診比率）
・平成18年については、
初診・再診料算定時の（�E乳幼児時間外加算回数＋�F乳幼児時間外特例医療機関加算回数＋�G乳幼児休日加算回数＋�H乳幼児深夜加算回数）＋小児科外来診療料算定に対する（�I乳幼児夜間加算回数＋�J乳幼児時間外特例医療機関加算回数＋�K乳幼児休日加算回数＋�L乳幼児深夜加算回数）

　レセプトの解析である社会医療診療行為調査（平成14年から18年）1)を用い、各年6月期の受診回数を解析した。対象は乳幼児加算、乳幼児時間外等加算が算定される6歳未満とした。なお、本調査では、組合健康保険、政府管掌健康保険、国民健康保険の加入者・家族を対象としている。なお、平成17年の国民医療費の動向2)によれば、これらの保険の医療給付額は医療給付額全体の92.7％を占める。また、これらの保険加入者・家族が全健康保険加入者・家族の約9割を占める（加入者が20〜59歳の場合）3)。
　平成14年から17年の時間外等（時間外、休日、深夜）の受診比率は、以下のように求めた。

（総受診回数）＝初診・再診料算定時の（�@乳幼児加算回数＋�B乳幼児時間外等加算回数）＋�A小児科外来診療料算定回数
とした。

　一方、時間外等の受診比率は直接解析できない。初診・再診料を算定する場合には、時間内と時間外等（時間外、休日、深夜）の乳幼児等加算が算定されるため、時間内と時間外等の比率が計算できる。しかし、小児科外来診療料（初診・再診）を算定している場合には、平成14年から17年分の時間外等の加算回数が公表されていない。このため、総受診数に対する時間外等受診の比率は、小児科外来診療料を算定していない場合の時間外等の受診の比率を用いることにした。つまり、
（時間外等受診比率）＝初診・再診料算定時の（�B乳幼児時間外等加算回数）/（�@乳幼児加算回数＋�B乳幼児時間外等加算回数）
とし、
（時間外等受診回数）＝（総受診回数）×（時間外等受診比率）
として推計した。
　平成18年には、乳幼児加算は時間内に限定され、乳幼児時間外等加算が廃止された。そして、新たに、乳幼児時間外加算、乳幼児時間外特例医療機関加算、乳幼児休日加算、乳幼児深夜加算が新設された。また、小児科外来診療料の算定に対する時間外等の加算回数（乳幼児夜間加算、時間外特例医療機関加算、乳幼児休日加算、乳幼児深夜加算の回数）も公表されるようになった。このため、平成18年には、時間外等の受診比率および受診回数は以下のように求めた。

（時間外等受診比率）＝（時間外等受診回数）/（総受診回数）

（時間外等受診回数）＝初診・再診料算定時の（�E乳幼児時間外加算回数＋�F乳幼児時間外特例医療機関加算回数＋�G乳幼児休日加算回数＋�H乳幼児深夜加算回数）＋小児科外来診療料算定に対する（�I乳幼児夜間加算回数＋�J乳幼児時間外特例医療機関加算回数＋�K乳幼児休日加算回数＋�L乳幼児深夜加算回数）

（総受診回数）＝初診・再診料算定時の（�C乳幼児加算回数+�E乳幼児時間外加算回数＋�F乳幼児時間外特例医療機関加算回数＋�G乳幼児休日加算回数＋�H乳幼児深夜加算回数）＋�D小児科外来診療料算定回数。

結果
　平成14年から18年の6歳未満の時間外等受診が全受診に占める割合を図1に示す（各年6月）。

図1　平成14年から18年にかけての時間外等（時間外・休日・深夜）受診回数の比率（各年6月）

平成14、15年には、時間外（18時から22時、6時から8時）、休日、深夜（22時から6時）に相当する時間に診療しても、表示診療時間内では時間外等の加算をすることができなかった。しかし、平成16年以降、表示診療時間であっても時間外等の加算が可能となった。このため、平成14,15年の時間外等の受診の比率が、7.6％、4.5％であるのに対して、平成16、17、18年の時間外等の受診比率は、16.1％、10.1％、8.5％と高い値を示すようになった。
　平成14年から17年の時間外等の受診比率を当てはめたときの推計時間外等の受診回数および平成18年の時間外等受診回数を図2に示す（6歳未満）。

図2　時間外等（時間外・休日・深夜）受診比率から求められた推計時間外等受診回数（各年6月）

各年6月における6歳未満の受診回数は、36万から83万回であった。　

考察
　小児救急医療を24時間体制で提供できないことが社会問題化している。6歳未満においては、時間外・休日・深夜の受診が総受診数の約1割にも達している。
　平成17年の医療施設調査4)によれば、小児科標榜診療所は25,318ヶ所、小児科標榜病院は3,154ヶ所（一般病院の合計で、精神病院は除く）である。したがって、日中には28,472ヶ所（25,318+3,154）の医療機関が小児の診療を行っていることになる。
　一方、同調査では、全国の病院小児科の夜間救急対応施設数を頻度ごとに分け、毎日1,145ヶ所、週3〜5日158ヶ所、週１〜２日461ヶ所、ほとんど不可能5,412ヶ所と示し（表2）4)、週１〜２回以上の小児夜間診療を行える病院が全国で1,764ヶ所（1,145+158+461）に過ぎないことを報告している。

表2　病院における小児科夜間救急対応（平成17年10月1日現在）

　時間外等における小児科の対応がこれら1,764の医療機関に限定されると仮定すると、平成18年6月における医療機関当たりの6歳未満受診回数は、時間内291回、時間外等436回と計算される。時間外等の医療機関あたりの受診回数は時間内の1.5倍にも達する（表3）。日中よりも夜間に受診者数が多い病院も出ることも十分考えられる。

表3　医療機関あたりの受診回数（6歳未満、平成18年6月）

・応需医療機関数は平成17年10月1日現在の値である
・時間内の応需機関：小児科標榜の病院・診療所
・時間外・休日・深夜の応需機関：夜間の応需が週1日以上の病院とした

　したがって、夜間の診療を日中勤務の延長線上で論じることは無理がある。夜間に特化した医師を雇用するか、シフト制およびこれに付随した複数主治医制を検討する必要があろう。また、マンパワーが不足しているため、集約化・重点化の検討も必須である。
患者の予後を悪化させる医療体制の構築はもちろん防がなければならないが、医師を疲弊させてしまう現体制も修正が必要である。患者・保護者も医療従事者の両方が幸福になるシステムの構築が求められる。



文献
１）厚生労働省統計情報部．社会医療診療行為調査，平成14年から18年．
２）厚生労働省統計情報部．国民医療費の動向，平成17年．
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-iryohi/05/toukei2.html
３）社会保険庁．平成13年公的年金加入状況等調査，医療保険加入状況．
http://www.sia.go.jp/infom/tokei/gaiyo2001/gaiyo2001_05.htm
４）厚生労働省統計情報部．医療施設調査，平成17年．