＜集約化に関する論文＞

431)Anderson OW, Anderson RM. Patterns of use of health services. In Freeman HE, Levine S, Reeder LG eds. Handbook of medical sociology. 2nd eds; Englwood Cliffs, Prentice-full 1972.
受診行動を生物学的、社会学的、疫学的、社会心理学的に解析した総説。体系的な理論は出なかった。（Not int)


430)McKinlay JB. Some approaches and problem in the study of the use of services-An overview. J Health Social Behavior 1972;13:115-152.
受診行動を規定する因子を総説的に解説（Not int)

解析方法：経済学的、社会人類学的、地理的、社会心理学的、社会文化的、組織論的（医療供給体制的）


429)Anderson JG. Health services utilization: Framework and review. Health Serv Res 1973;8:184-199.
受診行動を社会文化的、社会人類学的、社会心理的、組織論的、社会体制的に総説(Not interesting）


428)Mayer JD. The distance behavior of hospital patients: A disaggregated analysis. Soc Sci Med 1983;17:819-827.
ロード島における疾患と搬送距離との関連（1974年から76年）
（結果）
�@疾患ごとに自宅から病院までの距離が異なる。
�A30分以上距離が離れているのは、急性心筋梗塞の4.7％、肺炎の3.9％、熱傷の5.1％、脳しんとう以外の頭部外傷の9.0％、脳しんとうの5.3％。心手術の12.1％、虫垂切除の5.7％、心カテの12.8％、胆摘の4.7％であった。

427)Neto MT. Perinatal care in Portugal: Effects of 15 years of a regionalized system. Acta Pediatr 2006;95:1349-1352,
1989年にポルトガルでは集約化がなされ、年間1500例未満の施設は分娩を取り扱わなくなった。そして、レベル�T（分娩無し）、レベル�U（低リスクの分娩を扱う）、レベル�V（高リスクを扱う）に階層化。

�@母体死亡率は1989年の9.2/100,000から2003年の5.3/100,000に低下。
�A周産期死亡率は1989年の16.4/1000から2003年の6.6/1000に低下。
�B新生児死亡率は、1989年の8.1/1000から2003年の2.7/1000に低下。
�C乳児死亡率は、1989年の12.2/1000から2003年の4/1000に低下。


426)Merz U, Duchting A, Karl Ch, Agorastos Th, Hornchen H. Mortality and morbidity of extreme low birth weght infants =< 1000 gramms: Retrospective analysis from 1976 to 1987.
アーヘン大学小児科における1000グラム未満の死亡率の検討（1976年から87年）。
�@死亡率は79.5％から29.8％に低下。
�A帝切のほうが経膣よりも死亡率が低い。
�B院内出生のほうが、新生児搬送よりも死亡率が低い。


425)BEcerra JE, De Saliceti NP, Smith JC. Evaluation of a regionalized perinatal care system through linked infant birth and death certificates: Puerto Rico, 1980-84. P R Health Sci J 1989;8:253-258.
1980年から84年のプエルトリコでの新生児死亡率の検討。
（結果）
�@10から15年のアメリカとプエルトリコの2500グラム未満の出生率は変わらないが、プエルトリコでは新生児死亡率が高い。
�ANICUへのアクセスとNICUでの管理が悪い可能性。
�Bプエルトリコでは、1500グラム未満の41.6％がNICUのない病院で出生。2500グラム未満の出生では、NICUがあることが救命率の向上につながっていない。
　

424)Field CA. Perinatal report-Compulsory OB-GYN regionalization, a possibility. Nebr Med J 1981;66:219(1ページ）.
ネブラスカ大学医療センターでの周産期死亡の資料。1978年の周産期死亡率は
出生場所で分ける（各場所で生まれてネブラスカ大学へ新生児搬送または母体搬送されたもの）と、助産師19.76/1000、家庭医30.5/1000、個人診療所34.9/1000、母体搬送149.5/1000、医療センター全体で28.1/1000.

423)Vogtmann Ch, Viehweg B. The development from resurscitation table at the delivery room to the Perinatal Center of University Leipzig. Zentralbl Gynakol 1997;119:38-40.
ライプチッヒ大学での1000グラム未満の死亡率の変遷。1969年には90%であったが、95年には20％まで下がった。

422)Merenstein GB, Pettett G, Woodall J, Hill JM. An analysis of air results in the sick newborn. II. Antenatal and neonatal referrals. AM J Obstet Gynecol 1977;128:520-525.
フィッチモン陸軍病院への２病院からの母体搬送、新生児搬送における予後の検討。1974年1月1日から75年5月31日までのデータ。
（結果）
母体搬送では予想される死亡率よりも死亡率が高く（有意差なし）、新生児搬送では予想される死亡率よりも高い（有意差あり）。
死亡率は院内死亡率か周産期死亡率かの言及はない。

421)Birkmeyer JD, Siewers AE, Marth NJ, Goodman DC. Regionalization of high-risk surgery and implications for patient travel times. JAMA 2003;290:2703-2708.
食道切除、膵切除を行うのを低症例の基準（食道では年間1例以上、すい臓では年間2例以上）、高症例の基準（食道では17例以上、膵臓では20例以上）にした場合の患者の距離負担の増加の検討。
1994年から1999年の全米メディケアの15796例を対象。
（結果）
�@低症例の基準では、約15%の患者が基準を満たす施設へ移る必要があるが、そのうち、膵切除の患者の74%、食道切除の患者の76%は移動時間は30分以内しか延長しない。
1時間以上延長するのは、移動する膵切除患者の11%、食道切除の患者の9%。2時間以上延長するのは、移動する膵切除、食道切除患者の3%。
�A高症例の基準では、約80%の患者が施設を移る必要があり、移る患者の50%以上が1時間以上の移動時間の延長が生じる。
�B地方では、高症例の基準を満たす施設に移動すると、移動時間の延長が2時間以上となるのは、膵切除の74%、食道切除に73％にもなる。
�C基準をあまり高くしなければ、集約化しても時間距離の延長は気にしなくてもすむ。


420)Kansagra SM, Curtis LH, Schulman KA. Regionalization of percutanepous transluminal coronary angioplasty and implications for patient travel distance. JAMA 2004;292:1717-1723.
NY,NJ、フロリダのPTCA治療を受けた97491人について（2001年）、
クラス１：年間症例数175例/医師、400例/施設、
クラス２：年間症例数75例/医師、400例/施設
クラス３：上記以外
に分類し、すべての患者がクラス１、ないしはクラス１，２に集約化した場合の距離の延長の検討。
（結果）
�@距離が延長しても、ほとんどは25マイル以下であり、50マイル以上となる比率は患者の１％未満に過ぎない。


419)Lee BY., Shah A, Chen EH. Regionalization of coronary angioplasty and travel distances. JAMA 2005;293:295-296.
Kansagraが発表した、PTCAの集約化が患者の移動距離に影響を与えないとした論文（JAMA 2004;292:1717-1723.）では、NJ、NY、フロリダの医師数が多い地域の解析が行われており、医師数の少ない地域には応用できない。


418)富永正志、岡田清春、納屋真由美、玉井恵、古川裕、清水次子、北條誠、大久保秀夫、舘石捷ニ。京都市立病院小児科救急外来の動向。第1報：最近一年間の現況。京都市立病院紀要 1992;12:22-26.
小児の救急外来からの入院率は6.2%。


417)近藤富雄、安田寛二、平泉泰久、藤井秀比古、山崎松孝。小児科時間外救急の臨床統計的検討ー第１報　時間外救急外来における２年間の臨床統計的検討ー　小児科臨床 1911;44:1443-1447.
小児の時間外入院率は1.5％。


416)江原朗、高橋真紀、信本和美、木田毅、水上晋、萩澤正博、山田豊。救急外来における受診数・入院率の季節・時間帯および症例別による解析。小児科臨床　1998;51:2303-2308。
救急外来からの小児の入院率は24%。
　

415)松本邦愛、田中政信、前村俊満、平尾智広、長谷川敏彦、長谷川友紀。産科・産婦人科医師の需給と地域偏在に関する研究。病院管理　2007;44:97-103.
絶対的な医師の不足と地域偏在により、二次医療圏での産科医療は不可能。
　

414)Feudtner C, Silveria MJ, Shabbout M, Hoskins R. Distance from home to when death occurs: A population-based study of wASHINGTON State, 1989-2002. Pediatrics 2006;117:e932-e939.
アメリカ、ワシントン州での自宅から死亡する病院までの距離を測定。
（結果）
集約化の影響で年に１％づつ距離が延長。
1-9歳の死亡時の距離は、平均50.9km、新生児では平均37.4km。


413)Barbosa AP, Da Cunha JLA, De CArvalho ERM, Portella AF, De Andrade MPF, Barbosa MCM. Neonatal and pediatric intensive care in Rio de Janeiro: distribution of beds and analysis of equity. Rev Assoc Med Bras 2002;48:303-311.
1997年7月から98年6月までの間に、リオデジャネイロ州の小児のICUの実態調査。
（結果）
リオデジャネイロ州には80のICUがあり、総床数1080。NICUは791床。しかし、ICUはリオデジャネイロ市に偏在して、アクセスは平等とはいえない。

412)Weiss JE, Greenlick MR, Jones JF. Determinats of medical care utilization: The impact of spatial factors. Inquiry 1971;8:50-57.
医療機関までの距離と受診行動との検討。1967年、オレゴン州ポートランド、対象人口は125000人以上。カイザー財団の３診療所の受診９６９９件で検討。
（結果）
�@受診件数の６４%は自宅から最短距離の施設の利用である。小児科では、７７．５%と最も高い。
�A最短距離の施設に受診する率は、０-１８歳で７７．２%、１９-４４歳で６８．７%、４５歳以上で６５．６%。小児のほうが、近くの施設を利用する。
�B最短距離の医療施設までの距離が長くなると、最短距離の施設を利用する比率が下がる。実際には、最短距離が０-４マイルでは最短距離の施設を利用する率は７６．７%、１２-１６マイルでは最短距離の施設を利用する率は５６．５%。
�Cしかし、年齢でみると、０-１８歳では０-４マイル（８２．５%）と１２-１６マイル（７７．２%）で最短距離の施設を受診する率は大差ないが、１９−４４歳、４５歳以上では、１２マイル未満（８−１２マイルで１９-４４歳、４５歳以上では、６５．２%、７５．８%）と１２マイル以上（１９-４４歳、４５歳以上で７５．８%、２３．９%）で最短距離の施設を利用する率に大きな差がある。


411)Brooks CH. Association among distance, patient satisfaction, and utilization of two types of inner-city clinics. Med Care 1973;11:373-383.
デトロイトにおける大規模公立診療所と小規模民間診療所における距離と受診行動に関する検討（1968年秋）。
（結果）
�@民間診療所ではほとんどの患者が0.8キロ（半マイル）の距離に在住。
�A大規模公立診療所では、遠距離の患者の受診率が高かった。
�B大規模公立診療所であっても、診療所までの距離が受診行動に影響を与えなかった。


410)McGuirk MA, Porell FW. Spatioal patterns of hospital utilization: The impact of distance and time. Inquiry 1984;21:84-95.
都市部における距離と医療機関受診の検討。病院や人口の偏在を考慮した解析を行った結果、都市部においても距離と医療機関受診の間に不の相関がある。


409)Luft HS, Garnick DW, Mark DH, Peltzman DJ, Phibbs CS, Lichtenberg E, McPhee SJ. Does quality influence choice of hospital? JAMA 1990;263:2899-2906.
1983年にカリフォルニア州で7つの外科手技、5つの内科診断について、施設の成績（リスク補正後の死亡率と合併症率）により、紹介がどう変わるか検討（病院間では成績が公表されたが、一般民衆にはまだ公表されていない時期）。
手術；股関節置換、胆摘、子宮全摘、経尿道的前立腺切除、大腸手術、乳房摘除、冠動脈バイパス、
内科診断：肺炎、COPD、脳卒中、大腿骨骨折、急性心筋梗塞
補正：病院の成績のほかの因子は、医療費、施設の所有方式、施設までの距離などで多変量解析
（結果）
�@距離が遠い（距離の対数で検討）と紹介率は下がる。距離が10%減ると、入院率は13から14%上がる。
�A公的病院や営利病院への紹介率は低く、大学病院への紹介率は高かった。
�B5/7の外科手技、2/5の内科診断において予想される成績よりも悪い施設には紹介率が低かった。
�Cしかし、2/7の外科手技、1/5の内科診断においては、逆であった。
�D病院間での紹介には、成績が大きな影響を有している。


408)Luft HS, Hershey JC, Morrell J. Factors affecting the use of physician services in a rural community. Am J Public Health 1976;66:865-871.
地方における医療機関受診の決定因子を計測する(カリフォルニアのリビングストン周辺の調査、316家族1065人、1972年3月）。
解析する因子：収入、人類学的な因子（性別、年齢、家族構成員数、教育歴、居住歴など）、保険等、受診に対する態度、健康状態で回帰分析。
（結果）
�@受診の決定因子は受診者の健康状態。
�A医療機関までの距離、収入、医療費は受診の決定因子にはならない。


407)Nagaya K, Fetters MD, Ishikawa M, Kubo T, Koyanagi T, Saito Y, Sameshima H, Sugimoto M, Takagi K, Chiba Y, Honda H, Mukubo M, Kawamura M, Satoh S, Neki R. Cause of maternal mortality in Japan. JAMA 200;283:2661-2667.
日本の母体死亡率の検討（1991年1月1日から92年12月31日）。この間に230人（22例は医療を受けずに死亡、11例の医療を受けた患者は情報なしで197例が調査対象となった）の母親が死亡し、その状況を42名の専門家が検討。産科医療機関は11000あるが、産科医は14000人しかいない。
（結果）
�@母体死亡率は、10万出生あたり9.5。
�A出血が最多でh、219死亡中86例（39%）
�B予防可能な死亡は、197例中72例（39%）。予防可能と思われる死亡は197例中32例（16%）
�C産婦人科医が関与した死亡例中、死亡率が高いのは一人医長の場合で、10万あたり4.09．
�D72例の予防可能な死亡例のうち、49例は一人医長が関与したものである。
予防できる死亡のうち、0人の産科医の施設が25%、1人の産科医の施設が48%、2-3人の産科医の施設が33%、4人以上の産科医の施設が21%を占めた。
�E集約化された産科医療がないことが、母体死亡率高率の原因か。施設に14名の産科医を集めて24字間体制を敷くべきといっている。


406)McClellan M, McNeil BJ, Newhouse JP. Does more intensive treatment of acute myocadial infarction in the elderly reduce mortality? Analysis using instrumentaal variables. JAMA 1994;272:859-866.
高齢者における急性心筋梗塞の死亡率を決定する因子を解析。
１９８７年の急性心筋梗塞患者（６５歳以上）、２１８４２７人（うち、２０５０２１人が解析可能）。
病院のカテゴリー：年間に心筋梗塞のカテを５例以上するかどうか（この中から年１０例以上のバイパスやPTCAをするかどうかを分類）。
補正：年齢、性別、人種、住居（都市部か地方か）、合併症、状態など（ANOVAを使用）。
（結果）
�@別の病院（搬送先でカテやバイパスをする病院）への最も近い病院からの距離が集中治療を行うかいなかの指標となる。また、カテやバイパスを行う病院の近くに住んでいる人は、こうした病院に入院しやすい。
�Aメディケア患者において90日以内にカテを行った人の、１-4年後の死亡率の改善は５%にも及ぶ。
�B急性心筋梗塞の患者を多く扱う施設では、４年後の死亡率が１%未満である。急性心筋梗塞の患者が年間75例以上入院する病院は500床以上の施設が多く、カテやバイパスを行う率が高い。
�C僻地居住者の死亡率亜h、補正後（集中治療を受けなかったことを補正）にぴても０．６%死亡率が高い。
�D急性心筋梗塞における予後は、入院後２４時間以内の処置（カテ、バイパスなど）に大きく左右される。


405)三根有紀子、馬場園明。日本の周産期死亡率の地域間格差に関する研究ー人口動態統計を用いた調査ー 日衛誌　2004;59:342-348。
平成12年の国勢調査と人口動態統計を用いて、市町村人口の大小で周産期死亡率が異なるかどうか検討。
群１：人口100万人以上、群２：人口35-100万人、群３：人口1-35万人、群４：人口1万人以下。
（結果）
�@人口100万人以上の群１を１とすると、周産期死亡のオッヅは群2で1.04、群3で1.09、群４で1.17で群３、４では有意に高い。
�ANICUを有する施設までの距離は、群１では2.61ｋｍ、群２では4.23km、群３では20.79ｋｍ、群４では38.07ｋｍと群１と３、４では有意差あり。


404)Jehlik PJ, McNamara RL. The relation of distance to the sifferntial use of certain health personnel and facilities and to the extent of bed illness. Rural Sociol 1952;17:261-265.
ミズーリ州、1947年の858の農家（15-64歳）について、医療機関への距離と発病率、医療機関の利用率を解析。
（結果）
�@医療機関への距離が遠いほど、医師を呼ぶことが少ないが、入院日数は多い。
�A5マイル以下と以上の1000人あたりの医者を呼ぶ率は、北部で1000人あたり1361、1227、南部で1395、1174.
�B5マイル以下と以上で1000人あたりの入院日数は、北部では570日、743日、南部で1178日、1382日。
�C医療機関までの距離ごとの1000人あたりの入院日数。
北部では、10マイル以下517日、10-24マイル781日、25マイル以上624日。
南部では、10-24マイル1204日、25マイル以上1200日。
�D医療機関までの距離は、発病率とは相関がない。


402)Greenberg ER, Dain B, Freeman D, Yates J, Korson R. Referral of lung cancer patients to university hospital cancer centers. A population-based study in two rural states. Cancer 1988;62:1647-1652.
ニューハンプシャーとバーモント州において、肺がん患者が臨牀経過以外の因子が大学のがんセンターに搬送に関連するかどうか多変量解析で検討（1973年から1976年）。1615人の患者を対象。
（結果）
�@病院までの距離（25マイル未満を１とすると、50-74マイルのオッヅ比0.10（0.05-0.18）、75マイル以上のオッヅ比0.05（0.03-0.11）、functional state（Karnofsky scale:100%を健常、0%を死として病による生活障害度を規定）が低いこと（70%未満）、75歳以上であること（55歳未満に対してオッヅ比0.22-0.71で0.39が、大学病院への治療のための紹介を低下させる。
�Aがん細胞の種類、既婚か未婚か、保険の種類で搬送率に差はなかった。


401)Carr-Hill R. The measurement of inequities in health: Lessons from the British experience. Soc Sci Med 1990;31:393-404.
イギリスの階層ごとの標準化死亡率の比較。Not int


400)Morgan BC. Projecting physician requirements for child health care-1990. Pediatrics 1982;69:150-158.小児科医の過剰を懸念。
�@全米卒後研修勧告委員会（GMENAC)は1990年の医師の需要と供給を推計した
�Aこの中で、小児科は需給がバランスが取れていた。（小児科医以外への受診もあり、実際の受診数は減少しているが）。
�B不足は、小児精神化、救急医療、予防医学、血液腫瘍、理学療法、麻酔であり、その他の小児の分野は過剰。
�C医師過剰地域では、バランスを崩さないためにレジデント教育から撤退する施設が必要かもしれない。


399)Brown MC. Using Gini-style indices to evaluate the spatial patterns of health practitinoners: Theoretical considerations and an application based on Alberta data. Soc Sci Med 1994;38:1243-1256.
ジニ係数を用いて医師の地域偏在を解析。どんな職種も地域での偏在は同様。


398)Rivo ML, Satcher D. Improving access to health care through physician workforce reform. Direction for the 21st century. JAMA 1993;270:1074-1078.
医師の供給と需要に関する所見の総説。
（所見）
�@一般医が不足して、専門医が過剰である。
�A地方や都市の中心部では医療へのアクセスが悪い（偏在の問題）。
�B黒人、ヒスパニック、原住民の医師の比率が総人口に比べて少ない。したがって、少数民族が患者が受診する際に問題。
�C一般外科、精神科、予防医学、老人医学を専攻する医師が少ない。
�D偏在はあっても、全国的なレベルでの人口当たりの医師数は適切である。
�E医学教育は、一般医の育成と専門医の抑制などに責任を持つべきである。
�F医療の人材に関する国家的な計画がない。
（提言）
�@50%の医師に一般医の研修をさせるべきである。
�A地方と都市の中心部の医師不足の解消。
�B医師の人種構成を全人口と合うようにすべきである。
�C不足している分野に医師を振り分けるべき。
�D現在の医師対人口比を維持するべき。


397)Rivo ML, Mays HL, Katzoff J, Kindig DA for the Council on Graduate Medical Education. Managed Health Care. Implications for the physician workforce and medical education. JAMA 1995;24:712-715.
HMOの台頭と医師の配置に関する総説。
�@1992年には一般医、少数民族の医師が不足し、専門医が過剰、医師の偏在が問題であった。
�A以後、HMO加入者が増加し、1995年には5600万人がマネージドケアに加入。
�BHMOは医師の生産性をあげたため、専門医の過剰を増加させた。一方、診療において一般医を求めたため、一般医の欠乏が増した。
�CHMOの普及により、医師の研修に予算がさけなくなり、質の低下に懸念がある。
�Dこれにより、教育体制が変化する可能性がある。
�Eこれまでの出来高支払い体制に依存した研修病院、研修プログラムとHMOとの協調には障害が多く、うまみが少ない。


396)Council on Long Range Plannning and Development in Cooperation With the American Academy of Pediatrics. The future of pediatrics. Implications of the changing environment of medicine. JAMA 1987;258:240-245.
将来の小児科専門医の診療に影響を与える因子を同定した。
（結果）
�@将来の小児科診療に影響を与える３因子は、
�@）人種や性別の動向（出生数の減少や黒人の貧困層の増加など）、�A）第三者の支払いに関する決定（HMOなどで、入院医療から外来医療へのシフト）、�B）人々の小児科への関心（貧困層への公的医療費の支払いなど）
があげられる。
�A小児科医１人あたりの子供人口は、１９７０年に比べて１９９０年には半分未満になっている。（1人の小児科医あたりのこどもの数は、1970年には3098人、1990年には1254人）
�B小児科は、技術革新に関連性が薄いので、診療報酬があがらない。１９８５年で平均89,100ドルに対し、医師全体では102,300ドルである。
�C小児科医が夜間の呼び出しが多いので、グループ診療（外来）をしている例が多い。
�D小児科受診のほとんどは命に別状のない受診である。


395)Fritz NE, Lantos JD. Pediatrician's practice choices: Differences between part-time and full-time practices. Pediatrics 1991;88:764-769.
常勤と非常勤の小児科医にアンケート調査（1989年10月にアンケート）。
対象：375名（女性250名、男性125名、平均年齢は男46歳、女40歳）、回答率（216/375=65%）で216回答が全ての項目を記入していた。
（結果）
�@女性医師の37%がこれまでに非常勤で勤務したことがある。(1989年の小児科インターンの60%は女性）
�A婚姻している割合は、常勤女性医師の70%、非常勤女性医師の97%、常勤男性医師の95%であった。
�B子どもの数（平均）は、常勤女性医師では1.27人、非常勤女性医師では2.34人、常勤男性医師では2.39人であった。
�C87%の非常勤女性医師が非常勤を選んだことを幸福であったと回答。多くの常勤女性医師は、勤務時間をへらしたいと回答した。
�D勤務時間（夜間の呼び出し以外）は、非常勤女性医師は週平均32時間（４−４０時間で夜間呼び出しなし）、常勤女性医師は平均48時間勤務。常勤男性医師は、週平均52時間勤務。
�E月あたりの夜間オンコールの平均日数は、非常勤女性医師で6.9回、常勤女性医師で9.0回、常勤男性医師で8.7回。



394)Mulhausen R, McGee J. Physician needed. An alternative projection from a study of large, prepared group practices. JAMA 1989;261:1930-1934.
7つのＨＭＯでフルタイムで換算してどれだけの専門家が必要かを10万人の加入者あたり全米卒後研修勧告委員会（ＧＭＥＮＡＣ）の基準と比べてどうであるか検討（1983年）。
（結果）
�@1983年には、10万人の加入者あたりの医師数は111.2人。
�Aしたがって、1983年のデータを用いれば、ＨＭＯでは、10万人の加入者あたり少なくても111人のプライマリケア医が必要であると考えられる。


393)Steinwachs DM, Weiner JP, Shapiro S, Batalden P, Coltin K, Wasserman F. A comparison of the requirement for primary care physicians in HMOs with projections made by the GMENAC. N Engl J Med 1986;314:217-222.
HMOにおけるプライマリケア医の配置状況を検討（３社）。
年齢、社会経済状況、ＨＭＯ以外の医療資源の利用、診療パターンから見た医師の必要数で補正。
（結果）
�@ＨＭＯの施設では、全国卒後研修勧告委員会（ＧＭＥＮＡＣ）が１９９０年に制定した配置規準に対して、小児プライマリケアでは２０%、成人プライマリケアでは５０%の人員配置の不足が見られた。


392)今井博久、伊藤俊弘、吉田貴彦、田熊直之、石川睦男。産婦人科・小児科医指数と周産期指標との関連性ー第二次医療圏における医師不足による周産期医療提供の低下ー。日本医事新報　2005;4246:28-32.
北海道の２１の二次医療圏における産婦人科、小児科医師数と周産期指標との検討。
（結果）
�@早期新生児死亡率と産婦人科医師割合（10万人あたりの産婦人科医数）との間には負の相関が見られる。
�A新生児死亡率や乳児死亡率と人口1000人あたりの産婦人科医師数や小児科医師数と負の相関がある。


391)Brotherton SE. Pediatric subspeciality training, certification, and practice: Who's doing what. Pedaitrics 1994;94:83-89.
小児科医4000人にサブスペシャリティーの調査。
（結果）
�@66.3%がサブスペシャリティーがなく、15.1%が認定されたサブスペシャリスト、11.3%がサブスペシャリストのトレーニングを受けたがまだ認定を受けていない医師、7.3%がトレーニングを受けたが、サブスペシャリティーの認定試験を受けなかった医師であった。
�A小児科医の19%がサブスペシャリティーのトレーニングを受けずにサブスペシャリティーの診療をしていた。
�Bサブスペシャリティーのトレーニングを受けた医師の13%が一般小児科医として診療を行っていた。また、トレーニングを受けたが認定されていない医師の1/4が一般小児科の診療をしていた。


390)McCrindle BW, Starfield B, DeAngelis C. Subspecialization within pediatric practice: A broader spectrum. Pediatrics 1992;90:573-6581.
1620人の小児科医に診療内容をアンケート。多変量解析で解析。
（結果）
�@回答率は63%（1043/1620）で最終的に検討対象となったものは980通。
�A回答者の70%が一般小児科、17%が一般小児科でスブスペシャリティーもあり、13%が小児科のサブスペシャリスト
�Bサフスペシャリティーの研修を受けたのは、一般小児科医の14%、一般小児科医でスブスペシャリティーを持つ人は63%、サブスペシャリストの92%。
�Cサブスペシャリティーの専門医認定は、一般小児科医の2%%、一般小児科医でスブスペシャリティーを持つ人の16%%、サブスペシャリストの62%
�D週40時間以上働く割合は、一般小児科医で73%、一般小児科医でスブスペシャリティーを持つ人73%、サブスペシャリスト60%で有意差なし。


389)Greenberg ER, Chute CG, Stukel T, Baron JA, Freeman DH, Yates J, Korson R. N Engl J Med 1988;318:612-617.
1973-76年の小細胞がん以外の肺がんの治療1808例に関する社会経済学的な影響の検討。
婚姻の有無、私的保険加入の有無、治療施設からの距離で検討。
補正：多変量解析で年齢、性別、婚姻、保険加入、施設までの距離、合併症、病期、functional stateを補正。
（結果）
�@既婚（オッヅ1.67：1.08-2.57）、私的保険加入（オッズ1.52：1.03-2.26）のほうが外科治療を受ける率が高い。
�A私的保険加入者は、外科手術を受けなくても放射線や化学療法を受ける率（オッヅ1.57：1.18-2.09）が高い。
�B施設からの距離が遠いほうが外科治療を受ける率（25マイル未満に比べて25-49マイルではオッヅ2.15、50マイル以上ではオッヅ2.26、しかし、両者とも有意差あり）が高い。
�C既婚者や私的保険加入者は積極的な治療を受けるが、診断後の生存期間は長いわけではない。


388)American Academy of Pediatrics, Committee on Careers and Opportunities. Pediatric workforce statement. Pediatrics 1993;92:725-730.
�@小児科医は増えているが、需要に追いつかず、偏在も著しい。
�A92年には40%の小児科医が女性（戦力の低下が予想される）。
�Bマッチングでは、約10%が小児科を選択。
�C少数民族の医師は、地方での診療をする傾向がある。
�D小児科医は他科の医師よりも収入が25%低い。
（提言）
�@奨学金や診療報酬の優遇（他の診療科と比べて小児科の診療報酬が少ないので）などで医師に小児科を選択させるようにすべき。
�Aプライマリと専門の小児科診療に対して体制の整備が必要。
�B少数民族の医師に小児科選択を推奨。


387)多田道之修士論文（政策大学院大学）．乳幼児医療費助成制度の小児救急医療への影響に関する研究
乳幼児医療費の現物支給では、償還払いよりも受診を促進。


386)Frenzen PD. The increasing supply of physicians in US urban and rural areas, 1975 to 1988. Am J Public Health 1991;81:1141-1147.
アメリカでの1970年代と80年代の医師の増加が都市部と地方とでどのように異なるか検討。
（結果）
�@1975年から88年までに。プライマリケアを行う医師は、10万人の人口当たり61.4から85.5に拡大。専門医は10万人の人口当たり68.4から100.
�A医師は増えたが、都市部に集中して、都市部と地方では医師の数のアンバランスが拡大。
�B75年と88年の都市部のプライマリケア医師数は、10万あたり68.5と95.9、地方は38.6と51.3であり、都市部と地方との差は開く傾向にあり。
�C75年と88年の都市部の専門医師数は、10万あたり81.7と118.2、地方は25.8と39.9であり、都市部と地方との差は開く傾向にあり。


385)Kobayashi Y, Takaki H. Geographic distribution of physicians in Japan. Lancet 1992;340:1391-1393.
新設医大の設立で医学部の新卒が4000人から8000人の増加したが、その国内分布（1980から90年）を市町村（3268）ごとに解析。
（結果）
�@医師数は37%増加し、10万人あたりの医師数も127から165人となった。
�A市町村ごとの医師数のジニ係数を求めると、80年が0.331で90年が0.340で改善はない。
�B人口3万人以上の市町村は医師数が増えたが、１万人未満の町村では増加はほとんどない。
�C80年と90年とで10万人あたりの医師数の変化のメディアンは、
<5000人の自治体では4.7、
5000-10000人の自治体では5.7、
10000-30000人の自治体では15.9、
3-5万人の自治体では29.4、
5-10万人の自治体では30.2、
10-30万人の自治体では34.0、3
0万人以上の自治体では25.2
と3万人以上と以下で増え方に違いあり。
�D僻地義務化や金銭的な誘導は無理。


384)中尾睦宏、苅田香苗、錦谷まりこ、矢野栄二、森田美保子、辻内琢也。情報サービス業従事者おける過重労働が心理・行動・身体面に及ぼす影響。日本心療内科学雑誌　2005;9:141-145.
情報サービス業に勤める男性社員85名に過重労働健診。
（結果）
�@精神疲労（POMS疲労得点）とうつ状態（ハミルトン式抑欝尺度）が相関。
�A過去6ヶ月の月平均残業時間が80時間以上で、平均睡眠時間が5時間以下の人は、残業が80時間未満でかつ睡眠時間が5時間以上の人と比べて、重心軌跡外周面積（重心動揺検査：平衡機能の不安定化）が大きい傾向。


383)Federation of Pediatric Organizations, Task Force on Graduate Medical Education Reform. Graduate medial education and pediatric workforce issues and principles. Pediatrics 1994;93:1018-1020.
�@アメリカでも、小児科医は不足と偏在が目立つ。
�Aアメリカでは、小児科レジデントの60%以上がプライマリケアに携わる。


382)Wing P, Reynolds C. The availability of physician services: A geographic analysis. Health Serv Res 1988;23:649-667.
zipコードで分けられた地域における医師入手可能性を解析。
NY州の北東地区での小児科医の入手可能性を解析。
（結果）
�@医療機関までの時間が遠いほど、受診は減る。通院時間が15分で、0分の時の半分となり、60分でほぼゼロになる。
�A医療資源を時間距離で補正すると、医療資源の解析が正確になる。
�Bアメリカ小児科学会は、17歳以下1万人あたり40人の小児科医が必要だというが、実施には都会でしかこの条件は満たせない。


381)Shortell SM, LoGerfo JP. Hospital medical staff organization and quality of care. Results for myocardial infarction and appendectomy. Med Care 1981;19:1041-1055.
急性心筋梗塞と虫垂炎の予後と病院、医師、スタッフの組織との関連を検討。アメリカ東北中部５州（イリノイ、インディアナ、ミシガン、オハイオ、ウィスコンシン）での急性心筋梗塞51159例、虫垂炎8183例を対象。1973年のデータ。
ベッド数、所有形態、教育病院か否かで層化したあとに、多変量解析。
（結果）
�@病院や医師の特徴よりも、病院の経営や意思決定への職員の参画の程度が高いほど予後がよい傾向にある。
�A心筋梗塞では、家庭医や内科医の症例数が多く、CCUを備えたほうが予後がよい。


380)Goodman DC, Mick SS, Bott D, Stukel T, Chang CH, Marth N, Poage J, Carretta HJ. Primary care service areas: A new tool for the evaluation of primary care services. Health Care Serv 2003;38:287-309.
医療圏の設定。
（資料）。
�@1996-97年のメディケア（65歳以上の受診）のパネルBの5%分、1997年のメディケア外来受診の20%分。
�A95年のメディケイド（18歳未満）の6州におけるレセプト、96年のブルークロス・ブルーシールズのレセプトが対照。
（方法）
プライマリケアを受ける際の傾向に沿って地区割り。住居はZIPコードで分類。
（結果）
全米で人口メディアン17,276（1,005-1,253,240）の医療圏が6102設定された。


379)Dunn PM. Regionalization of perinatal care. J Perinat Med 1991;19 suppl1:157-163.（コメント）
医学者は診断法や治療法を教育してきたが、制度の構築に関しては行政や政治家に任せきりだった。医師が試案を出して、行政当局に説明すべきだ。レベル1-3に分けた集約化と地域医療者の教育、その認定の最低基準の設定が周産期医療の成績を改善させる。


378)Butterfield LJ. istorical perspective of nepnatal transport. Pediatr Clin North Am 1993;40:221-239.
この60年で保育器、搬送の乗り物、プログラム、搬送に関する政策（集約化）の進歩により未熟児の生存率の改善がある。未熟児の死亡率が下がったが、集中治療で障害者が増えたわけではない。


377)Swartz WH, Swartz JV. Family centered maternity care. Its relationship to perinatal regionalization and neonatal intensive care. Clin Perinatol 1976;3:431-439．
周産期医療の集約化に反して、自宅分娩を希望するグループが出現してきたことの解説。

376)Koschade E. The newborn infant at risk in the field spanning obstetrics and pediatrics. Clinic structures and regionalization. Arch Gynecol Obstet 1987;242:837-839.（German)
ドイツでの集約化に関する言及。図表や英文の抄録はない。


375)Meyer HBP. Regional care for mothers and their infants. Clin Perinatol 1980;7:205-221.
レベル１−３に分けた集約化の歴史を示す。Not interesting


374)Briggs LW, Rohrer JE, Ludke RL, Hilsenrath PE, Phillips KT. Geographic variation in primary care visit in Iowa. Health Serv Res 1995;30:657-671.
アイオワ州でのプライマリケア医の受診に関与する因子の同定（small area analysis）。
外来受診群：51、人口229,729人。1990-91年のデータ。
（結果）
�@ある地区では、自己負担額が受診に影響。
�A住民1人あたりのプライマリケア医の数が受診回数を規定しているところもある。
�B病院の外来診療能力に受診回数が依存しているところもある。


373)Perkins BB. Rethinking perinatal policy: history and evaluation of minimum volume and level-of-care standards. J Public Health Policy 1993;14:299-319.
�@年間出生数や医療資源（レベル�T-�V）の最低水準を設定したことが集約化の骨子である。
�A集約化によって超未熟児の予後は改善した。


372)Flood AB, Scott WR, Ewy W. A comment on "Does practice make perfect?" Med Care 1984;22:967--969.
Floodらの論文で症例数の多い病院では患者の予後がよいと結論したところ、施設の予後がいいからそこに医師や患者が集まるのではないかとレターを受けた。しかし、著者はこれを否定。


371)Basu J, Friedman B. Preventable ilness and out-ofarea travel of children in New York counties. Health Econ 2001;10:67-28.
NY州在住の住民が、郡外に外来フォロー可能で予防可能な入院（入院の必要があった場合に専門施設に行けるかということを検討しているのだろう）で入院するかをNY、ペンシルバニア、ニュージャージー、コネチカットの1994年入院記録（20歳未満）から検討。
対象疾患名（外来治療で予防可能な疾患10種）：脱水、喘息、重篤な耳鼻科領域の感染症、蜂窩織炎、てんかん、るいそう、予防接種で予防可能な疾患、栄養失調、低血糖、結核。
多変量解析で重症度その他やの因子を補正。
（結果）
�@自宅と病院との距離ではゆがみがあったが、州境を超えるかどうかでは有用なデータが得られた。
�A州外に外来治療で予防可能な入院するかどうかは、保険の種類とプライマリケアが受けられるかどうか（プライマリケア医が多いと地域外への入院率は低くなる）にかかっていた。


370)Girt JL. Distance to general medical practice and its effect on revealed ill-health in a rural environment. Can Geographer 1973;17:154-166.
受診行動と距離をニューファンドランド住民にアンケート
1968年6月までの2年半の間に約1400人のアンケート。
（結果）
�@距離が遠いと、健康維持に積極的であるが、受診するための距離の移動は避ける傾向あり。
�B具体的には、
�T．上気道炎では、距離が遠いと受診は直線的に減少。
�U．妊娠では、距離が増えても一定距離（10マイル程度）までは受診は増加して、それ
以上の距離では受診は減少。
�V．高血圧＋−心臓病では、10マイル弱までは距離が増えると受診は増加し、それ以上の距離では受診は減少。
�W．すべての疾患では、10マイル弱までは距離が遠ざかるほど受診は増えて、それ以上の距離では受診は減少。
�B緊急事態では、心理的な距離は短縮する。
�C距離が遠くなると受診傾向は減るが、疾患によって距離に対応して減少が見られる疾患と、ある距離までは受診が増加する疾患がある。


369)Evans HE, Glass L. Regionalization of perinatal care. Pediatr Ann 1978;7:154-166.
�@1950年代に病的新生児への積極的治療が始まり、1960年代半ばにNICUが導入された。
�Aしかし、地域計画がなくてコストの上昇が著しかった。
�B集約化して、レベル１−３に応じた医療提供体制を確立すべき。


368)Yeh TS. Regionalization of pediatric critical care. Crit Care Clin 1992;8:23-35.
15年間で小児集中医療（PICU)は改善した。人員や器具が不足している。
今後、
�@集約化、�A診療体制の新しい構築が求められる。


367)Mortality and morbidity of extreme low birth weght infants<=1000 grams: Retrospective analysis from 1976 to 1987.
ドイツ、アーヘン大学での1976年から1987年における超未熟児の予後に関する後ろ向き検討。
（結果）
�@新生児の死亡率は79.5%から29.8%に低下。
�A帝切の方が経膣よりも新生児の死亡率が低い。
�Bアウトボーンに比べてインボーンでは、新生児の死亡率、RDSの発症度、気胸、頭蓋内出血の頻度が低い。


366)The development from resuscitation table at the delivery room to the perinatal center of the University Leipzig. Zentralbl Gynakol 1997;119:38-40.
�@ライプチッヒ大学病院での周産期医療の1969年から95年の変遷をレビュー。超未熟児の死亡率は90%以上から20%まで下がった。
�A周産期医療の進歩と集約化が機能してこうした成功を得られた。


365)Yu VYH. Is nepnatal intensive care justified in all preterm infants? Croat Med J 2005;46:744-750.
NICUの普及により、未熟児の救命率は上昇した。しかし、未熟度の著しいベビーを救命するかどうかは、施設や医師によってバラツキがある。この点、確固とした意見の確立が必要である


364)Hoekstra R, Fangman J, Perkett E, Brasel D, Knox GE. Regionalization of perinatal care. Results of a cooperative community based program. Minn Med 1981;64:637-640.

�@ミネソタのフェアビュー・サウスダレ病院の新生児医療は、1979年に集約化がされてレベル２施設となった。周産期センターがレベル３となった。
�Aレベル３の施設での1500グラム未満の出生は1978年8例、1980年0例で集約化で低下。
た。
�B1978年と1980年の新生児死亡率は4.7と０（P<0.001)、周産期死亡率は9と5.5と低下した（こちらは有意差なし）
�C新生児の死亡率や罹患率は集約化によって低下した。レベル２の施設の利用の増加が役に立っている。


363)Jacobs J. Regionalization of perinatal care in Anchorage. Alaska Med 1982;24:115-117.
アラスカでは、レベル2、レベル３の基準を満たす施設がなく、集約化が進んでいない。このため、本国に比べて胎児死亡率の改善がない。集約化と施設の整理統合が必要である。


362)Obladen M. Acquired-accepted-adopted? The current status of West German neonatology. Monatsschr Kinderheilkd 1988；136：2-7（総説：German）
過去20年で未熟児の死亡率は低下したが、西ドイツでは新生児医療が小に救急の一部として発生したために新生児科医の育成が不十分で、周産期センターの整備もみ整備である。このままでは、新生児医療は小児科ではなく、産科にシフトするだろう。


361)Littlefield JW. Some thoughts on pediatric education and the regionalization of pediatric care. John Hopkins Med J 1975;137:48-50.（コメント）
集約化の流れの中で、大学病院はプライマリケアの教育を行うべきである。3次高度医療に特化しては、若手のプライマリケア医が育たない。


360)Field CA. Perinatal report-Compulsor OB-GYN regionalization, a possibility. Nebr Med J 1981;66:219.（コメント）
周産期医療の集約化に伴い、各施設のレベル（未熟児・低体重出生に関する統計、母体および周産期死亡率、帝王切開率とその理由など）を示す必要がある。


359)Loewenich VV. Regionalisierung der perinatalen Medizin Wohin gehort die Neonatologie? Klin Padiat 1986;198:431-434.(German)
周産期医療の集約化の推進。
（所見）
�@83-85年のデータでは、センターで出産した1500グラムの周産期死亡率は13%、地域では32%。
�A81-84年のデータでは、1500グラム以下の脳室内出血は、院外出生では50%、院内出生では18%で有意差あり。


358)Sheridan RL. Burns. Crit Care Med 2002;30:S500-S514.
熱傷治療はこの２０年間ですばらしい進歩があったが、技術の向上とともに専門施設への集約化が果たした役割は大きい。


357)Curet LB. Perinatal centers and regionalization of perinatal care. J Reprod Med 1977;18:343-346.
ウィスコンシン大学の周産期施設の集約化の取り組みを紹介。
�@ハイリスクおよび重症の母体および新生児の高度な管理。
�A両親および地域の病院スタッフへの教育により退院後のケアをはかる。
の2つの点が重要である。


356)Roghmann K, Zastowny TR. Proximity as a factor in the selection of health care providerss: Emergency room visits compared to obstetric admissions and abortions. Soc Sci Med 1979;13D:61-69.
アクセスにしやすさ（通院時間）が受診施設を選ぶ際の基準になるかどうかをER、中絶・産科治療の点で検討。NY州のモンロー郡を対象。
ER:1968-74年、8597例。中絶：1970-75年13933例、出産：1975年8992例。
仮説：ERでは距離が重要で、出産や中絶では距離はあまり重要でない。
（結果）
�@平均20.5分の通院時間。ER利用では平均12.8分、出産では平均15.3分、中絶では平均16.5分の通院時間。
�A年間の受診回数は1分の時間距離が増えると、ERでは0.74回、出産では0.48回、中絶では0.93回減少する。
�B時間距離は受診回数を規定する因子である。


355)Shannon GW, Arcury TA. The journey to birth: Meical and geographical patterns of birth to woman of a rural Kentucky county, 1911-1980. Am J Prev Med 1985;1:30-34.
1911年から80年までのケンタッキー州の地方（ロバートソン郡：病院はない、隣の郡の病院から25-30マイルある）における出産（3789例）の場所の検討。
1951年から70年までは1人の医師がロバートソン郡にいたが、以後は無医村。
（結果）
�@1950年までは自宅分娩が殆どであった。
�Aしかし、1945年以降病院での出産が推進されたこともあり、1965年には殆どが病院での出産であった。
�Bこのため、病院までの距離（平均25-30マイル）を移動する必要が生じた。さらに、55-60マイル以上移動する人も20%に及んだ。
�C医師のいる場所も都市部へ集約した。


354)American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine, Pediatric Task Force on Regionalization of Pediatric Critical Care, American Academy of Pediatrics, Comittee on Pediatric mergency Medicine Crit Care Med 2000;28:236-239.
小児の救急医療（Critical Care）の集約化を提言。


353)Tomich PG, Anderson CL. Analysis of a maternal transport service wothin a perinatal region. Am J Perinatol 1990;1:13-17.
イリノイ州では1979年に周産期施設の集約化を定めた。そこで、1979年から1986年までの、ロヨラ大学（レベル３の施設）の周産期施設での統計を発表。
（結果）
�@1982年以降は、母体搬送が新生児搬送を上回った。
�A周産期センター生まれる未熟児、極小未熟児の比率が増加（極小未熟児の周産期施設で生まれる比率は、1979年3.9%、1985年9.3%）。
�B新生児搬送される1500グラム未満の新生児が減少。アウトボーンが減って、インボーンが増加。
�C2500グラム以上の新生児搬送が増加。
�D周産期死亡率は1981年（13.56）から86年（9.41）にかけて低下。


352)Candib L. Obstetrics in family practice: A personal and political perspective. J Fam Pract 1976;3:391-396. （総説）
周産期の集約化の流れが優勢であるが、地域でお産をしたいという反対の流れ（患者と家族が引き離される病院体制に疑問を持つ流れ）もあり、家庭医の役割が重要である。


351)Campbell MK. Assessment of regionalized perinatal programs. J Dev Physiol 1991;15:125-131.（総説）
�@周産期医療の集約化(カナダでは60-70年代に実施）により、死亡率や罹患率を下げることができる。
�A集約化はハイリスクをセンターで見ることをいい、すべてをセンター病院で見るわけではない。
�B未熟児は、大病院で出生する比率が高くなってきた。


350)Klein MC, Papageorgiou AN. Can perinatal regionalization be reconciled with family-centered maternal care? J Fam Pract 1977;5:969-974.（総論）
周産期の集約化はハイリスク妊娠において重要である（未熟児では、地方の病院は都市部に比べて死産率が24%高い。しかし、NICUへ搬送を定期的に行っている施設では新生児死亡率が低い）。しかし、妊婦が配偶者や家族と離れること、また、新生児が母親や家族と離れることは問題である。搬送等においては、家庭医がコーディネートして家族のつながりを維持するよう努力が必要である。


349)Fisher ES, Wennberg JE, Stukel TA, Skinner JS, Sharp SM, Freeman JL, Gittelsohn AM. Association among hospital capacity, utilization, and mortality of U.S. Medicare beneficiaries, controlling for sociodemographic factors. Health Ser Res 2000;34:1351-1362.
メディケア利用者に関して、全米313医療圏の1989年の病院の収容能力と入院率、死亡率との関係を検討。
補正：社会的人類学的（人種、性別など）と病状の重症度で補正。
（結果）
�@医療圏で1人あたりの病床数は2倍以上の差があり、多いベッドの地域では30%以上も入院率が高かった(特に非外科系）。
�Aしかし、施設が多くて入院率が高くても、死亡率に差はなかった。


348)Gittelsohn A, Powe NR. Small area variations in health care delivery in Maryland. Health Serv Res 1995;30:295-317.
メリーランド州において115地区の1985-87年の病院の利用度の比較。病院は55施設、対象年齢は0から85歳。
（結果）
�@緊急性を要しない手技においては、収入の多いほうがばらつきが大きくなる。
�Aばらつきは、鼠径ヘルニアでは小さく、子宮全摘、胆摘が中等度、網膜形成術、乳房形成術、眼瞼形成術ではばらつきが大であった。
�B各地域においても、人種・性別、医療資源、アクセス、ケアの選択、医師の診療パターンによって病院の利用度が変わる。
�C冠動脈バイパスやアンギオは施設との距離が遠いと実施率が下がる。


347)Paul-Shaheen P, Clark JD, Williams D. Small area analysis: A review and analysis of the North American literature. j Health Polit Policy Law 1987;12:741-809.
小さな地域ごとに医療費のばらつきを解析する方法の総説。方法論のみ。


346)Athas WF, Adams-Cameron M, Hunt WC, Amir-Fazli A, Key CR. Travel distance to radiation therapy following breast-conserving surgery. J Natl Cancer Inst 2000;92;269-271.
1994-95年のニューメキシコ州で乳がんと診断された患者1122名を対象。距離と乳房保存治療後の放射線治療が行われる比率を検討。ニューメキシコには12の放射線治療施設が存在。
補正；年齢
（結果）
�@年齢補正後、術後の放射線治療の実施率は、施設までの距離が75マイル以上では51％、50-75マイルでは69％、50マイル以下では82％。
�A保存術と根治術（乳房の摘出）と距離との間には違いなし。


345)Nattinger AB, Kneusel RT, Hoffmann RG, Gilligan MA. J Natl Cancer Inst 2001;93:1344-1346.
乳がんの保存療法と医療機関までの距離の検討
乳がんの保存療法では、放射線治療を週に5回、5-6週間行う必要があり、遠距離ではこの治療の選択が低下。
1991-92年の30歳以上の病期1期、2期の患者17729人を対象としたコホート。
（結果）
�@7384人が保存的な治療を受け、うち、74.8%が放射線治療も受けた。
�A放射線治療施設までの距離はメディアンで4.1マイル、15マイル未満に89.2%が居住。
�B距離が増すごとに保存療法の実施率が低下。（保存療法と根治手術との比率は、15マイル未満に比べて、15マイル以上では0.52：信頼躯幹0.46-0.58）


344)Meden T, St. John-Larkin C, Hermes D, Sommerscield S. Relationship between travel distance and utilization of breast cancer treatment in rural northern Michigan. JAMA 2002;287:111.
ミシガン州の3つの病院における乳がん1期、2期の患者の乳房摘出術と保存術（放射線療法）の実施率と医療機関から自宅までの距離との検討（81例のカルテを検討：1999-2000年）
（結果）
45マイル以上と未満で検討。
�@45マイル未満では、保存術は41.7%、45マイル以上では14.3％
�Aしかし、両者の間では年齢や婚姻状況に違いなし。


343)Newhouse JP. Geographic access to physician services. Annu Rev Public Health 1990;11:207-230.(総説）
�@医師の偏在は、都市と地方だけではなく、都市内においても認められる。
�A一般医よりも専門医の方が人口の多い地域に居住。


342)Restuccia J, Shwartz M, Ash A, Payne S. High hospital admission rates and inappropriate care. Health Aff(Milwood) 1996;15:156-163.
入院率の高さと不適切な入院との関連性を検討。
マサチューセッツ州の70地区について、65歳以上の入院（1990年から92年）に関してカルテを医師が検討。
（結果）
�@不適切な入院の率の推計値は、平均12.4%（6.0−17.9%）
�A不適切な入院の率の実測値（医師がレビュー）は、平均2.3%（0.4−4.8%）
�B推計値と実測値は相関係数0.43と高いが、不適切な入院の実測値と全体の入院率とは相関はない（相関係数0.04）。


341)Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 2: Health outcomes and satisfaction with care. Ann Intern Med 2003;138:288-298.
1993-95年の股関節の骨折、大腸癌、急性心筋梗塞における終末期医療の医療費の多寡と死亡率や予後との関連を検討。306地区を対象。
補正：年齢、性別、人種
（結果）
�@股関節骨折では、支払額が多いほうが1年死亡率は低い。
�A急性心筋梗塞では、支払額が多いほうが1年死亡率は高い。
�B大腸癌やメディケア支給者一般では、1年死亡率に有意差はない。
メディケアの支払いが10％多かった場合、観察機関中の死亡の危険度は、
�@股関節の骨折の終末期での死亡の危険度のオッヅは、1.003（0.999-1.006）
�A大腸癌の終末期での死亡の危険のオッヅは、1.012（1.004-1.019）
�B急性心筋梗塞の終末期での死亡の危険のオッヅは、1.012（1.001-1.014）
�Cメディケアで全般から抽出した場合の終末期での死亡の危険のオッヅは、1.01（0.99-1.03）
�Dメディケアの支出が多くても死亡率や予後に影響はない。


340)Payne SM, Donahue C, Rappo P, McNamara JJ, Bass J, First L, Kulig J, Palfrey S, Siegel B, Homer C. Variations in pediatric pneumonia and bronchitis/asthma admission rates. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:162-169.
ボストンの5地区における入院率と医学的な必要性との関連を検討（肺炎、気管支炎、喘息を対象：肺炎445例、気管支炎・喘息1038例）。カルテを検討して、年齢補正入院率、年齢補正した予想入院率と実際の率との比、不適切な入院の率を算出。（結果）
�@肺炎では、不適切な入院は9.4％。気管支炎/喘息では、4.4％。
�A入院率(肺炎では0.41-0.97/1000、気管支炎・喘息では0.63-3.55/1000、実測値/推計値は肺炎では0.86-2.08、気管支炎・喘息では0.53-2.97）の高さと不適切な入院の率とは相関しない。


339)Shwartz M, Ash AS, Anderson J, Iezzoni LI, Payne SMC, Restuccia JD. Small area variations in hospitalization rates: How much you aee depends on how you look. Med Care 1994;32:189-201.
1982-87年のマサチューセッツ州における地域ごと（68地域）の65歳以上の入院率（年齢、合併症、既往症で補正）を実際の入院率の分散（SCV：1、3、6年間のデータ）とベイズ法（EB：1、3、6年間のデータ）での入院率の推定値を比較。
（結果）
�@実際の入院率のばらつきに対して、ベイズ法による入院値の推計値はバラツキが少ない。


338)Knox PL. Medical deprivation, area depraivation and public policy. Soc Sci Med 1979;13D:111-121.（総説的）
イギリスにおいてプライマリケアの地理的な分布と社会的貧困の分布の検討。
（結果）
�@地域によりプライマリケアの偏在があり。
�A市内においても、社会的な貧困と医療の必要性が空間的に存在する。
�B医療機関への距離が長いと受診は減る。
�Cこうした件は、社会政策で改善すべき。


337)Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, LUcas FL, Pinder EL. The implications of regional variations in Medicare spending. Part I: The content, quality, and accessibility of care. Ann Intern Med 2003;138:273-287.
メディケアの支払いの多い地域と少ない地域（地域は合計で306）での医療の質の検討（1人あたりの費用は終末期の費用で計算）。
1993年から95年。大腿骨頭骨折、大腸癌、急性心筋梗塞患者（65から99歳）の終末期の費用を対象。
補正：年齢、性別、時には病期で補正。
アウトカム：ケアの内容（サービスの頻度や種類）、ケアの質（心筋梗塞後のアスピリンの使用やインフルエンザの予防接種など）、ケアへのアクセスで計測。
（結果）
�@支払いの多い地区（支払額は1人あたりで1.61倍の格差）では、入院患者において医師の訪問が多いこと（2.13倍：2.12-2.14）、検査が多いこと（1.52倍：1.50-1.54）、専門医や病院の利用が多いこと（1.55倍：1.50-1.60）があげられる。
�A支払いの多い地区では、ケアの質やアクセスが多いとはいえない。
�B費用の高いところは、予防が十分でなく、医師受診のはしごや検査の多用が目立ち、費用の投下が医療の質の改善につながっていない。


336)Connell FA, Day RW, LoGerfo JP. Hospitalization of Medicaid children: Analysis of small area variations in admission rates. Am J Public Health 1981;71:606-613.
ワシントン州の14地区でメディケイドの小児の入院率を検討。
（結果）
�@全体の入院率は、1000人・年あたり65.3から161.7
�Aばらつきの大きさは、胃腸炎で18倍、下気道感染症で15倍、上気道炎で8倍、耳鼻科領域の手術で6倍あり。
�B田舎では内科系の入院が多く、都会では外科系の入院が多い。
�C入院率は、医学的な必要性や人種・性別、医師の供給、病院のベッド数・占床率、疾患の銃と苦土（在院日数で示している）とは関連なし。
�Dならつきは、地方の意思が入院の閾値が低いこと、地域・外来・予防医学的な介入に違いがあることが原因であると思われる。


335)Shi L, Starfield B. The effect of primary care physician supply and income inequality on mortality among blacks and whites in US metropolitan areas. Am J Public Health 2001;91:1246-1250.
1990年のアメリカ273大都市圏において、収入とプライマリケア医の不均衡が白人、黒人の死亡率にどう影響するか検討。補正は社会経済的な因子。不均衡はジニ係数を使用。死亡率は、年齢補正死亡率を使用。プライマリケア供給は、プライマリケア医対人口を使用。
（結果）
�@収入の不均衡やプライマリケア医の供給が不均衡であると、白人の死亡率は高くなった。
�A黒人では、社会経済的な要因を加味すると収入の不均衡が死亡率に影響するが、プライマリケア医の供給は死亡率には関与しなかった。


334)McConnochie KM, Roghmann KJ, Liptak GS. Hospitalization for lower respiratory tract illness in infants: Variation in rates among counties in New York State and areas within Monroe County. L Pediatr 1995;125:220-229.
NY州の62郡とロチェスターのモンロー郡の6つの郡での下気道感染の入院率の検討。1985-1991年。
解析：多変量解析。
（結果）
�@全体の入院率は1000子供人・年あたり27.0件。
�Aモンロー郡では、市内22.5（1000あたり）、市の他の部分12.2、周辺地区7.3で周辺ほど入院率が低い。
�B入院率は保護者は失業していると、29％高い。
�C貧困であると、入院率が高くてコストがかかる。


333)Goodman DC, Fisher E, Stukel TA, Chang CH. The distance to community medical care and the likelihood of hospitalization: Is closer always better? Am J Public Health 1997;87:1144-1150.
メーン、ニューハンプシャー、バーモント州での1989年（成人）、1985−89年（こども）の入院率、死亡率と自宅から医療機関までの距離との検討。
補正：年齢、性別、ベッド数、収入、僻地か否か、医育機関やナーシングホームの有無
（結果）
�@住居と同じ郵便番号の地区に病院がある人に比べて、病院から30分以上かかる地区に住む人は、成人で入院率が0.85(0.82-0.88)、小児では入院率が0.78(0.74-0.81)。
�A距離で、入院が必要となるような重篤な疾患（急性心筋梗塞、脳血管疾患、ガンに対する手術、股関節骨折）で入院する率と死亡率は距離に関係ない(30分の入院率が0分に対して、それぞれ1.06、0.94、0.97、0.94）。


332)Alexander JA, Lee SYD, Griffith JR, Mick SS, Lin X, Banaszak-Holl J. Do market-level hospital and physician resources affect small area variation in hospital use? Med Care Res Rev 1999;56:94-117.
医師、病院の資源、専門で入院率がどう変わるか検討。7年間（1986年から92年、ミシガン州）、58病院、14の疾患について実施。これまでは、供給が需要を喚起するとの論文が多くあった。
（結果）
医師や病院の資源の多寡で入院率に影響はない。入院率に関係するのは、患者の社会経済的な因子である。


331)Fortney JC, Booth BM, Blow FC, Bunn JY. The effects of travel barriers and age on the utilization of alcoholism treatment aftercare. Am J Drug Abuse 1995;21:391-406.
アルコール中毒患者の外来受診と自宅から医療機関への距離の検討（医療施設はアメリカ・インディアナ州の退役軍人病院３３施設、４６２１人の患者対象、１９８７年）。
補正：距離、年齢、既婚か未婚か、人種、重症度、都市化の程度。
（結果）
�@距離が遠いと受診は減る。
�A年齢は、若年と高齢者が受診が少なく、中年が高い。
�B既婚者は受診率が高い。


330)Basu J, Friedman B, Burstin H. Primary care, HMO enrollment, and hospitalization for ambulatory care sensitive conditions. Med Care 2002;40:1260-1269.
NY州の住民でプライマリケア医の密度と外来通院でも可能な入院例との比較（1995年）。医療施設の所在地：NY、NJ,ペンシルベニア、コネチカット。
（結果）
�@外来通院可能で入院となった事例は、プライマリケアの密度が濃いほうが少ない。
�AHMO加入者は、外来通院可能な入院の比率が低い。


329)Fortney J, Rost K, Zhang M, Warren J. The impact of geographic accessibility on the intensity and quality of depresin treatment. Med Care 1999;37:884-893.
アーカンソー州のうつ病患者435人に6ヶ月間の精神科外来治療の様子を検討。医療機関への距離と受診回数を調べる。
補正：年齢、性別、雇用形態、教育、重症度、既往症、保険、医療施設の種類。
（結果）106人がクライテリアに一致。
�@平均で6ヶ月に精神科外来を2.8回受診。29%がガイドラインに沿った治療を受けていた。医療機関への移動にかかる平均時間は26分。
�A医療機関への距離が遠いほど、受診回数は減った（P<0.01)。
�B距離が遠いほど、ガイドラインに沿った治療が受けられなかった（P<0.05)。


328)Gulliford MC. Availability of primary care doctors and population health in England: is there an assiciation? J Public Health 2002;24:252-254.
英国イングランド18地区における一般医（GP)の数と標準化死亡率（SMR)、乳児死亡率、入院率、10代の妊娠率の検討。一般医の密度は、1万人あたり4.3−7.1。
（結果）
�@一般医が多いほど、死亡率は低い（補正前）
�A貧困、異民族、社会階層で補正すると、15-64歳の標準化死亡率は、一般医が1万人あたり1人増加すると1000人あたり−5.2（-8.3からー2.0）となる。
�Bその他、長期の疾患などを補正に加えても、1万人当たり1人の一般医が増えると急性期の入院は10万人当たりー14.4（−21.4からー7.4）、慢性期の入院は10万人当たりー10.6（−17.2からー4.0）となる。


327)Billings J, Teicholz. Uninsured patients in discrict of Cplumbia hospitals. Health Aff 1990;9:158-165.
ワシントンDCでの無保険者の受診状況。
�@無保険者は38％がアクセスに問題がある。
�A入院がER経由が、無保険者では85.8％、保険者では37.1％、メディケイドでは61.8％。�B予防可能な入院が、無保険者では全体で23.5％、外傷と産婦人科を除くと36.2％。


326)Joseph AE, Bantock PR. Measuring potential physical accessibility to general practitionners in rural areas: A method and case study. Soc Sci Med 1982;16:85-90.
一般医は地方で専門病院への搬送の判断と基礎的な疾患の診療に関与している。そこで、地方の一般医へのアクセスを調査（カナダ）して医師との距離に伴うアクセスの潜在値を予測する方法を提示。実際の方法としては、実際の受診状況と患者から医師への距離を医療需要で補正した値で比較。


325)Easton JD, Sherman DG. Stroke and mortality rate in carotid endarterectomy: 228 consecutive operations. Stroke 1077;8:565-568.
1970年1月1日-76年6月30日に600床規模の２病院において行われた228手術（194人）の頚動脈内膜剥離術の成績（術後の卒中＋死亡の率）の検討。
（結果）
�@全体の術後の卒中＋死亡の率は21.1％
�A無症候患者の術後の卒中＋死亡の率は18.2％
�BTIAの患者の術後の卒中＋死亡の率は21.1％。
�C軽症から中等症の卒中では、術後の卒中＋死亡の率は21.1％
�D重症の卒中では、術後の卒中＋死亡の率は41.7％。


324)Radany MH, Luft HS. Estimating hospital admission patterns using medical data. Soc Sci Med 1993;37:1431-1439.
入院サマリはアメリカで23州では入手不可能。そこで、メディケア（65歳以上）のデータで医療全体を類推できるか検討（カリフォルニアのデータを使用）。入院患者の地域（郵便番号地域）がメディケアと他の成人、小児科、産婦人科で一致するかどうか検討。地区ごとの高齢者、小児、妊婦に関する補正はしていない。
（結果）
�@Rの自乗は、メディケアの入院率と他の成人では0.62、小児科とでは0.52.産婦人科とでは0.483と高い一致率を見る。
�Aメディケアと成人、小児、産婦人科の入院の数値は一致率がたかく、高齢者のデータで医療を見渡せる。


323)たお田和史、中村賢治、北原照代、西山勝夫。某国立大学附属病院研修医の睡眠実態。産衛誌 2005;47:246-253.
2002年9月9日から10月6日にかけて、某国立大学病院研修医102名、2722人日の睡眠時間を検討。
（結果）100名から回答。有効回答2060人日。
�@平日の平均睡眠時間5.7時間。祝日・土曜日の平均睡眠時間6.8時間。
�A40%が6時間未満、17%が5時間未満、3%が4時間未満
�B睡眠時間は、外科4.4時間、消化器・血液内科5.3時間、循環器・呼吸器内科5.6時間、給嗅部5.7時間、放射線か7.1時間、小児科および皮膚科6.9時間、内分泌・神経・腎臓内
科6.8時間。。
�C当直の平均は救急部7回、産婦人科6.3回。小児科1.7回。
�D当直ではないが宿泊した回数は、外科で17.7回。小児科1.5回。産婦人科1.0回。


322)関由紀子。日本の医療機関における労働環境養陰とエラー発生に関する研究。北関東医学　2005;55:45-46.
公立病院の4病棟に看護師88名からのアンケート。医療ミスの要因を多変量解析。
（結果）
�@エラーは525人日中94人日で発生（17.9%)
�A日勤、準夜で多忙により看護業務に遅れが生じたときに起こりやすい。
�B準夜では当該病棟経験が短い看護師が有意に高かった。
�C日勤では、勤務前の平均疲労度が低い人ほど有意にエラー率が高い。準夜では、睡眠時間が長いほど、また、看護師経験が長い人ほどエラーを有意に起こす。


321)Parchman ML, Culler SD. Preventable hospitalizations in primary care shortage areas. Arch Fam Med 1999;8:487-491.
プライマリケアの医師の不足地域での、メディケア受給者（65歳以上）虚弱な（まあまあと悪い）高齢者2763人の入院率の検討（1991年）
（結果）
�@プライマリケア医の不足地域では、補正前でも、そうでない地域と比べて入院率が1.82倍（1.18-2.81)と高い。
�A予防可能な入院の比率は、健康状態が臍高では2%、とてもよい2.5%、良い5%、まあまあ7.9%、悪い17.6％。
�B教育水準、収入、他の保険加入、結婚しているか、などで補正（多変量解析）しても、プライマリケア医の不足地域では、入院率が1.70倍（1.09-2.65)


320)Wennberg J, Gittelson A. Small area variations in health care delivery. Science 1973;182:1102-1108.（コメント）
バーモント州の調査では、13の医療圏で医療資源、その利用についてバラツキが試られた。住民全体の健康に関する情報が政策決定には重要である。
バーモント州（人口44万人、251町）の退院時サマリを解析（1969年）。
年齢で補正。
（結果）ばらつきは以下のとおり。
�@1000人あたりの入院日数（年齢補正）は年間1015から1495日。
�A年齢補正の入院率は、1000人あたり122から197人。
�B10000人あたりのベッド数は病院では34から59床。
�C10000人あたりのフルタイム相当の医師数は7.9から12.4人。
�D1人あたりの病院での医療費は58から120ドル。メディケイドによる高齢者でも54から162ドル。
�E年齢補正後の10000人あたりの手術件数は360から689、特に扁摘では10000人あたり13から151.
�F施設のベッド数や医師数は手技の実施率に関連か。


319)Goodman DC, Fisher ES, Gittelsohn A, Chang CH, Fkeming C. Why are children hospitalized? The role of non-clinical factors in pediatric hospitalizations. Pediatrics 1994;93:896-902.
1985年から89年のメイン州、ニューハンプシャー州、バーモント州の72医療圏における15歳未満の入院に関する検討。
15歳未満の人口は589290人、入院は120806件。
収入、年齢、性別による補正あり。
（結果）
�@入院率は、全体では1000人の子供あたり年間42.5人。
�@1000人あたりのベッド数が4.0である地区では、1000人あたり1.9のベッドしかない地域よりも入院率が9%高い（1.07−1.11）。
�A病院から30分の地区の子どもは、病院がある地区の子どもよりも15%(0.830-0.867)入院率が低い。
�B大学病院がある地区では入院率が32%低い（0.66-0.70)
�C収入の高い地域では、入院率が低い。
�D同様のことが喘息・気管支炎や胃腸炎でいえる。


318)Wennberg JE, Blowers L, Parker R, Gittelsohn AM. Changes in tonsillectomy rates associated with feedback and review. Pediatrics 1977;59:821-826.
バーモント州における扁桃摘出術の実施率の検討（1969年から73年）。人口は１９７０年の国勢調査。（背景として、バーモントの１３医療圏で扁摘適応の比率が１３倍異なったことがあった）
（方法）
バーモント州の１８病院を対象。手術率の高い医師について扁摘の適応を検討し、セカンドオピニオンも求める。
（結果）
�@５年間で、１５歳未満の扁摘（アデノイド摘出を含む）は５８７０件、アデノイド摘出飲みは８３０件。
�A結果をこの５年間公表したが、1969、70年は扁摘の実施件数が横ばいだが、72、73年と減少した。73年の扁摘件数は、69年の46%減である。
扁摘の手術適応があったかどうかをフィードバックすることで、5年間で手術の実施率を46％下げ、実施率のばらつきも下げることができた。


317)Perrin JM, Homer CJ, Berwick DM, Woolf AD, Freeman JL, Wennberg JE. Variations in rates of hospitalization of children in three urban communiies. N Engl J Med 1989;320:1183-1187.
ボストン、ロチェスター（NY州、）ニューヘブン（コネチカット州）での小児（0−14歳）の入院率の比較（1982年）。
（結果）
ロチェスターを１とした場合、各都市の相対危険度は、
�@内科的な診断名では、ボストンでの入院率は2.65（2.53-2.78)、ニューヘブンでは、1.80(1.68-1.93)。
�A外科的な診断名では、ボストン1.12(1.06-1.20)、ニューヘブン0.93(0.84-1.02)と大差はない。
�B喘息での入院率は、ボストン3.8(3.4-4.3)、ニューヘブン2.3(2.0-2.7)
�C毒物摂取での入院率は、ボストン6.1(4.4-8.4)、ニューヘブン2.9(.19-4.6)
�D頭部外傷での入院率は、ボストン2.6(2.1-3.3)、ニューヘブン2.7(2.0-3.5)
�E大腿骨骨折、虫垂炎、細菌性髄膜炎での入院率は変わりない。
�Fしかし、無菌性髄膜炎の入院率の相対危険度はボストンで3.7(2.7-4.9)であった。
�G入院率の差は社会経済的な影響であると思われる。


316)Chang RKR, Halfon N. Geographic distribution of pediatrics in the United States: An analysis of the fifty sttes and Washington, DC. Pediatrics 1997;100:172-179.
1982年と92年の全米５０州とワシントン特別区の小児科医の分布の検討。
小児１０万人(17歳以下で1994年のデータ）あたりの小児科医数で検討。
（結果）
�@1982年から92年の間に10万人あたりの小児科医の数は35.1から48.6に38.6%増加。
（小児人口は5.4%、小児科医は46.1%増加）
�Aしかし、92年現在、10万人あたりの小児科医数はメリーランド州の84.3人からアイダホ州の18.5まで4倍以上のばらつきがあった。
�Bロレンツ曲線やジニ係数を求めると、小児科医は医師全体よりも偏在傾向にあるが、小児循環器科医はさらに偏在が著しい。
�C1992年のジニ係数は、小児科医0.1805、小児循環器科医0.2203、全ての医師0.1285．
�D1982年から92年にかけてのジニ係数の変化（％）は、小児科医-1.9%、小児循環器科医−10.2%、全ての医師−9.8%。実質上、偏在が解消されるにいたっていない。
�C人口当たりの小児科医を決定する要因としては、研修制度がある地区、1人あたりの収入があげられた。


315)McPherson L, Wennberg JE, Hovind OB, Clifford P. Small-area variations in the use of common surgical procedures: An international comparison of New England,England, and Norway. N Engl J Med 1982;307:1310-1314.
ノルウェー7地域（1977年）、英国21地域（1976-78年）、米国ニューイングランド３州18地区（1974-76年）での７つの手術率のばらつきの検討。各地区とも病院は１・２箇所で医師数も限られているので、医師ごとの手術適応の程度が解析できる。
補正：年齢、性別
手術：扁摘、痔の手術、子宮摘出、前立腺摘出、虫垂切除、ヘルニア手術、胆摘。
（結果）
�@アメリカでは手術の比率は高いが、３州間でばらつきの違いはない。
�Aヘルニア手術では英国でばらつきが大きく、子宮摘出ではノルウェーでばらつきが大きい。
�Bばらつきの大きさは国別ではなく、手技別に共通性がある。
�C適応の違いは国別にあるというよりも、手技別に臨床医共通に見られることと考えられる。


314)Hogg RS, Rabound J, Bigham M, MOntaner JSG, O'Shaughnessy M, Schechter MT. Relationa between hospital HIV/AIDS caseroad and mortality among persons with HIV/AIDS in Canada. Clin Invest Med 1998;21:27-32.
1987年3月31日から94年4月1日までの間のカナダ513病院、38075入院のHIV/AIDS患者の院内死亡率の検討。
病院の入院数は、年間<1,1-9,10-99,>=100で分類。
補正あり：多変量解析（重症度、入院年、在院日数、年齢、性別、WHOの臨牀分類など）。
（結果）
HIV/AIDSで入院した患者の院内死亡率の比率は年間入院数が100以上の施設は、年間1例未満の施設に比べて36%低い(P<0.001)。


313)Shenai JP, Major CW, Gaylaord MS, NBlake WW, Simmons A, Oliver S, DeAremond D. A successful decade of regionalized perinatal care in Tennessee: The neonatal experience. J Perinatol 1991;11:137-143.
テネシー州での周産期医療（センターは州内に4箇所）の集約化と新生児の予後。周産期の集約化は1972年より実施（新生児プログラムは1974年、妊婦プラグラムは1977年に策定）。検討症例は年間300例（その年の搬送事例の約3分の１）
補正はされていない。。
（結果）
妊娠早期にリスクを評価し、出生前に搬送を実施。
1975年から86年で
�@周産期の施設以外の出生は50%から22%に低下(P=0.002)。
�A未熟児が出生以後に搬送される比率は、59%から32%に低下。
�B搬送による死亡率は2.8%から0.8%（P=0.043)に低下し、新生児死亡率は17%から7%に低下(P=0.0001)。


312)Sloan FA, Perin JM, Valvona J. In-hospital mortality of surgical patients: Is there an empiric basis for standard setting? Surgery 1986;99:446-454.
1972-81年、521病院において実施された7つの手術手技（股関節形成術、冠動脈バイパス、肥満の手術、子宮摘出、乳房摘出、腎摘、脊椎融合）について、病院における症例数と院内死亡率との関連を検討。
多変量解析で補正（患者、病院の特徴：年齢、在院日数、性別、支払形式、病院の症例数、教育病院か否か、設立母体など）
（結果）
�@一般に、症例数が増えると院内死亡率は下がる。
�A死亡率が低位安定する症例数は、多くの病院が行っている症例数よりも多い。
股関節形成術では4.5%、冠動脈バイパスでは16.4%、肥満手術では0.9%、子宮摘出では0.4%、乳房摘出では2.2%、腎摘では5.6%の施設しか、死亡率を低位安定させる症例数を上回っていない。
�Bしかし、症例数と死亡率との相関は大きくない。理由は、バラツキが大きいからである。実際に死亡率のバラツキを、症例数では10%未満しか説明できない。
�Cしたがって、死亡率を低く保つ最低症例数は現時点では決める方法がない。


311)West H, Burton R, Roon AJ, Malone JM, Goldstone J, Moore WS. Comparative risk of operation and expectant management for carotid artery disease. Stroke 1979;10:117-121.
サンフランシスコの退役軍人病院において1967年から75年に頸動脈内膜剥離術を行った147人（186手術）の成績の検討。
（結果）
�@1967年から75年までに147人の患者に186の内膜剥離術を実施。一過性の虚血発作は1.6％、永続的な神経機能低下3.7％、術後死亡（心筋梗塞）0.7％、手術死0.5％。
�A1971年以降、92人の患者に113の内膜剥離術が実施され、死亡は0％、卒中は0.7％、一過性の虚血発作が0.9％。
�B内膜剥離術は内科治療に比べて永続的な神経機能の低下や死亡を低下させうる。


310)Brook RH, Park RE, Chassin MR, Kosecoff J, Keesey J, Solomon DH. Carotid endarterectomy for elderly patients: Predicting complications. Ann Intern Med 1990;113:747-753.（症例数と予後に有意差がないというもの）
1981年のアメリカの州または地域（人口300万人程度）３ヶ所における６５歳以上（メディケア）の1302人の頚動脈内膜剥離術の結果の検討。予後は、手術後の脳卒中率、心発作、３０日以内の死亡。
多変量解析で、患者の年齢人種、、収入、性別、医師の症例数、専門医の有無、医師の年齢、病院の規模、病院の経営様式、教育病院か否か等で行った。
補正：疾患の重症度、既往症、施術の理由。
（結果）
�@多変量解析の要因では、医師が欧州・カナダ以外の医学校を卒業した場合には、合併症や死亡の率が10.4％から19.6%（P<0.05)に上昇するが、他の因子は関連なし。
�A年間症例数3例と37例の医師を比較しても、補正後相対危険度の有意差を認めなかった。


309)Horowitz MM, Przepiorka D, Champlin RE, Gale RP, Gratwohl A, Herzig RH, Prentice HG, Rimm AA, RingdenO, Bortin MM. Should HLA-identical bone marrow transplants for leukemia be restricted to large centers? Blood 1992;79:2771-2774.
1983-88年の86施設（IBMTR：国際骨髄移植登録施設）おいて白血病(AML,ALL,CML)治療としてのHLA一致兄弟間骨髄移植（1313件）の結果（治療後2年間の死亡率や移植不全）の検討。
補正:疾患名、年齢、診断と治療の間の時間、移植前の臓器の障害の有無、年間移植症例数。
症例数：年間40例超、31−40例、21−30例、16−20例、11−15例、6−10例、1-5例で分類。
（結果）
�@年間症例が5例以下の施設における2年間以内の死亡率、移植不全の相対危険度は、5例超の施設に比べて、1.53倍（P<0.01)、1.38(<0.04)であった。
�A21施設（24%）は年間症例数5例以下、5施設（6%）は年間症例数40例超。


308)Karp HR, Flanders WD, Shipp CC, Taylor B, Martin D. Carotid endarterectomy among Medicare beneficiaries. A statewide evaluation of appropriateness and outcome. Stroke 1998;29:46-52.
1993年のジョージア州での1945例の頚動脈内膜剥離術の成績の検討。後方視的な解析。
施設の年間症例数は、1-10、11-25、26-50、51-250で分類。
補正はしていないが、年齢、性別、人種、既往歴、臨床的な特徴、血管造影の結果、手術手技に違いはなかった。また、これらの因子で多変量解析をして補正しても結果は同じ（症例数の多寡に関して）
（結果）
�@30日以内の死亡率は1.9％、中等度から重度の発作の発生率は1.8％。
�A年間10例以下の施設での30日以内の死亡率や合併症の発生率は、50例以上の施設よりも2.6倍高い（P=0.02)。
�B1991-95年の10569例の症例を用いても、年間1-10例の施設の死亡率は2.4％、＞50例の施設は0.9％となっていた。


307)McCormick MC, Shapiro S, Starfield BH. The regionalization of perinatal services. Summary of the evaluation of a national demonstration program. JAMA 1985;253:799-804.
1970-79年の8つのロバートウッドジョンソン財団が補助をしている8地域について、周産期の集約化や新生児の予後を検討（出生場所と新生児死亡率を検討）。未熟児の出生率、出生場所、新生児死亡率などを検討。
（結果）
�@3次医療機関での出生率と新生児死亡率とが逆相関する。
�A補助金を受けた地域では、3次医療機関で生まれる率が、全体では32.04％（70･71年）から43.32％（78･79年）、2500グラム未満では36.27％（70･71年）から50.39％（78･79年）、1500グラム未満では35.72％（70･71年）から59.40％（78･79年）に上昇。
�B対照群では、、3次医療機関で生まれる率が、全体では26.13％（70･71年）から30.58％（78･79年）、2500グラム未満では29.00％（70･71年）から39.79％（78･79年）、1500グラム未満では29.67％（70･71年）から47.19％（78･79年）に上昇
�C財団の補助は集約化には大きな影響はなかった。
�Dまた、未熟児の生まれる比率も変化はなかった。
�E新生児死亡率の低下が集約化により3次医療機関で出生することと関連。


306)Patti MG, Corvera CU, Glasgow RE, Way LW. A hospital's annual rate of esophagoectomy influences the operative mortality rate. J Gastrointest Surg 1998;2:186-192.
カリフォルニア州の２７３病院における１９９０-９４年の食道摘出手術の症例数（５年間で１−５，６−１０、１１−２０、２１−３０、３０超で分類）と院内死亡率との関連の検討。多変量解析（年齢、性別、人種、支払い形態、腫瘍の部位、合併症）で補正はあり。
（結果）
�@５年間で３０例超の施設では死亡率は４．８％であったが、３０例未満の施設では死亡率は16％（有意差あり、P<0.0001)
�A補正後の死亡率は、５年間の施設の症例が1-5例で17％、6-10例で19％、11-20例で10％、21-30例で16％、30例超で6％。
�B集約化を推奨。


305)Sims DG, Wynn J, Chiswick ML. Outocome for newborn babies declined admission to a regional neonatal intensive care unit. Arch Dis Child 1982;57:334-337.
マンチェスター（米）のセントマリー病院NICUにおける1979年7月から80年6月までのNICUにおける成績の検討。
（結果）
170件の搬送依頼があったが、満床などで65件しか受けられなかった。呼吸障害のある新生児は、搬送群では救命率66％だが、非搬送群では救命率30％であり、NICUの整備が待たれる。


304)Casale PN, JOnes JL, Wolf FE, Pei Y, Eby LM. Patients treated by cardiologists have a lower in-hospital mortality for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1998;32:885-889.
循環器科医と一般医との間での急性心筋梗塞の救命率の検討。1993年のペンシルバニアでの30715人の急性心筋梗塞患者を対象。リスク補正を多変量解析で行った。
地方ではプライマリケア、都会では循環器医師が診療する傾向。
（結果）
�@循環器科医が治療を行うと、一般医に比べて院内死亡率のオッズが0.83（0.74-0.94)と下がる（循環器科医では8.5%、プライマリケア医11.8%）。
�Aさらに症例数の多い(メディアンである年間12例超）医師（プライマリか循環器かの区別はなく）が行うと、オッズを0.89倍（0.80-0.99）下げる。
�B循環器科医は在院日数、再疎通術の頻度も下げる。
�Cプライマリケア重視路線に反論。


303)Sosa JA, Bowman HM, Gordon TA, Bass EB, Yeo CJ, Lillemoe KD, Pitt HA, Tielsch JM, Cameron JL. Importance of hospital volume in the overall management of pancreatic cancer. Ann Surg 1998;228:429-438.
1990-95年のメリーランド州の48病院で行われた膵臓がんの手術結果（院内死亡率、在院日数、費用）の検討。
病院ごとの症例数を高（年間20例以上）、中（年間5-19例）、少（年間5例未満）に分類。
（結果）
院内死亡率に関する補正後の相対危険度は以下のとおり。
�@膵切除の相対危険度は高に対して、中８、少19.3．（中、少ともに有意差あり）
�Aバイパス手術の相対危険度は、高に対して、中1.9、少2.7（少は有意差あり）
�Bステンドの相対危険度は、高に対して、中4.8、少4.3（有意差なし）


302)Gordon TA, Bowman HM, Tielsch JM, Bass EB, Burleyson GP, Cameron JL. Statewide regionalization of pancreaticoduodenectomy and its effect on in-hospital mortality. Ann Surg 1998;228:71-78.
メリーランド州で1984年1月から95年12月の12年間で集約化が進んだ結果、膵十二指腸切除の院内死亡率がどう変わったか検討。
症例数の多い病院の定義：12年間のうち6年間の最低が20例で、12年間の平均で年間20例以上の手術をしている施設。１施設（ジョンホプキンス病院のみがこの定義を満たしただけ）
補正あり：施設のシェア、研究対象年、年齢、性別、人種
（結果）
�@795例の膵十二指腸切除例を対象。
�A43病院で手術が行われたが、1施設でシェアが12年間で20.7％から58.5％へと集約化された。
�Bこの結果、院内死亡率が17.2％から4.9％へと減少した。シェアは死亡率の決定因子。
�C相対危険度でみると、1984-95年で症例数の少ない病院で手術を受けると危険度が7.62倍（信頼区間は3.29-17.66）
�Cハイリスクの患者は集約化すべきだと結論。


301)Kelly JV, Hellinger FJ. Physician and hospital factors associated with mortality of surgical patients. Med Care 1986;24:785-800.
院内死亡率と病院での手術症例数、外科医の症例数、外科医の専門認定の有無、患者の他の要因で検討。1977年、373施設対象。外科医については、373施設中160施設が情報提供に同意（これは1983年のデータ）。
多変量解析で補正。
手技：胃がん手術、胃潰瘍の手術、結腸・直腸がんの手術、腹部大動脈瘤手術
（結果）
�@病院の症例数と患者の死亡率との間には逆相関が見られた（腹部大動脈瘤の手術はP<0.05、胃潰瘍の手術はP<0.10、他の手術は有意差なし）。
�A外科医の症例数と患者の死亡率との間には統計学的な相関は見出せなかった。


300)Yeast JD, Poskin M, Stockbauer JW, Shaffer S. Changing patterns in regionalization of perinatal care and impact on neonatal mortality. Am J Obstet Gynecol 1998;178:131-135.
80-90年代に集約化と脱集約化（レベル２＋の出現）の動きがあり、1500グラム未満の予後を調査。1982-86年と1990-94年の各5年間についてミズーリ州における予後を検討。（多変量解析で補正：出生体重、第何子か、人種）。
出生数：1982-86年：120施設で381866人。1990-94年：98施設で390741人。
（結果）
�@レベル２、３の病院での出生は増えたが、各施設は自らレベル２、３と名乗っているだけで、集約化が進んだわけではない。（レベル２は22%から32%、レベル３は3%から11%）
�Aレベル２対レベル３の新生児死亡率の相対危険度は、2.28で10年前の2.57と差はない。�B1500グラム未満の出生の14%がレベル３以外の病院においてである。
�C1990-94年の500-1499グラムの新生児死亡率（1000出生あたり）は、レベル１で371.3、レベル２で278.4、レベル３で168.8でレベル３はレベル１，２と比べて有意に低い。
�D1990-94年の500-999グラムの新生児死亡率（1000出生あたり）は、レベル１で662.3、レベル２で508.9、レベル３で318.2でレベル３はレベル１，２と比べて有意に低い
�C集約化など出産場所が変化しても、レベル３以外での1500グラム未満の死亡率は改善していない。


299)Dubois RW, Brook RH, Rogers WH. Adjusted hospital death rates: A potential screen for quality of medical care. Am J Public Health 1987;77:1162-1167.
アメリカの93病院205000入院を対象に診療の室を検討（1985年の6ヶ月間）。多変量解析で、年齢、搬送元、重症度などで補正。
（結果）
�@11病院（12%）が予想値を上回る死亡率、9病院（10%）が予想値を下回る死亡率であった。
�A補正を行って死亡率を出すことは、診療の質をスクリーニングする際に有効な方法である。


298)Watkinson M, McIntosh. Outcome of neonatal intensive care: obstetric implications for a regional service. Br J Obstet Gynecol 1986;93:711-716.
南西テムズ地区セントジョージ病院のＮＩＣＵに収容された2000グラム未満の新生児の予後に関する検討。（1980年1月から84年12月の資料）
母体搬送は200件、新生児搬送は162件。週数は最終月経とＵＳか、週数がわからない場合にはＵＳで確定。
補正はない。
（結果）
�@1001-1500グラムの新生児では、母体搬送群では救命率96%、新生児搬送群では救命率79%で有意差あり。
�A1000グラム未満の新生児では、母体搬送群と新生児搬送群で救命率に差がない。これは、救命できる症例しか新生児搬送を行わないからだと思われる。
�B著者らは集約化を推奨しえいる。


297)Roos LL,Jr, Cageorge SM, Roos NP, Danzinger R. Centralization, certification, and monitoring. Readmissions and complications after surgery. Med Care 1986;24:1044-1066.
1974−76年のカナダ・マニトバ州での3つの手技（子宮全摘、胆摘、前立腺摘出）の術後の合併症発生率と患者・外科医・病院の特性との関連を検討。
補正（ケースミックスに関して多変量解析）あり。
（結果）
�@ケースミックスで補正後、病院の特徴は術後の合併症の発生には関連ないものが多かったが、胆摘では症例数が2年で100例未満の病院の再入院率は100例以上の施設の1.36倍（1.16-1.60倍）であった。
�Aケースミックスで補正後、胆摘については外科医の症例数で合併症の頻度が異なる(2年間で20例未満の外科医は20例以上に比べて再入院のオッヅ比が1.85倍（信頼区間は1.38-2.49）。
�Bケースミックスで補正後、前立腺摘出については、2年間で9例未満の外科医は9例以上の外科医に比べて再入院のオッヅ比が1.32倍（信頼区間は1.02-1.71）



296)Hughes RG, Garnick DW, Luft HS, McPhee SJ, Hunt SS. Hospital volume and patient outcomes. The case of hip fracture patients. Med Care 1988;26:1057-1067.
�@股関節の骨折の治療を病院の症例数と予後（在院日数と院内死亡）で検討（1982年のアメリカ病院協会資料、704病院、44905症例）。補正あり（重症度、年齢、性別、観血か非観血か等）。
�Aこれまでは、症例数の多い病院では、予後がよいといわれてきたが、熟練により成績が良くなったのか、予後の良い病院には多くの患者が集まるのかは不明であった。
（結果）
�@多変量解析では、病院の症例数の対数と死亡率や長期在院日数（９０％タイル以上）は逆相関（ｐ<0.01）。
�A熟練と予後の良い病院への患者のひきつけの両者が予後の改善に関与か。
�B集約化に望ましい見解を示すが、注意深く行う必要性を説く。


295)Farber BF, Kaiser DL, Wenzel RP. Relation between surgical volume and incidence of postoperative wound infection. N Engl J Med 1981;305:200-204.
29ヶ月間に22病院（19がバージニア州、3つがバージニア近接州）、25941例の手術手技と術後感染症の発生頻度の解析（データは1977年1月1日から1979年5月31日）。
病院：<100床6施設、100-300床9施設、>300床7施設。（症状や患者の性別人種などの補正はない。補正は、全入院あたりの7つの手技に関する入院率でのみ）

（結果）
症例数の対数と術後感染症の比率は逆相関（虫垂炎切除、ヘルニア手術、胆摘、大腸切除、腹式の子宮全摘）。椎弓切除術や帝王切開では有意差なし。しかし、集約化を支持できるほどの証拠を入手できなかった。


294)Hertzer NR, Avellone JC, Farrell CJ, Plecha FR, Rhodes RS, Sharp WV, Wright GF. The risk of vascular surgery in a metropolitan community. With observation on surgeon experience and hospital size. J Vasc Surg 1984;1:13-21.
1978年から81年のオハイオ州での成績の検討。5686例（頚動脈内膜剥離術2646例、下肢動脈バイパス1987例、腹部大動脈瘤手術1053例）を対象。補正はなし。
（結果）
�@病院の症例数は死亡率や術後の卒中や下肢切断の比率に影響しなかった。
�A外科医の年間症例数は、頚動脈剥離術の死亡率や卒中率に影響なし。
�B外科医の年間症例数は、下肢バイパス（大動脈と大腿動脈）では死亡率や下肢切断率と関係なし。
�C外科医の年間症例数は、下肢バイパス（大腿動脈と膝窩動脈）では死亡率には影響ないが、下肢切断率には影響。
�D市中病院でも、外科医の研修さえできれば、予後はセンターと同等とできる。


293)Kempczinski RF, Brott TG, Labutta RJ. The influence of surgical specialty and zaseload on the results of carotid endarterectomy. J Vasc Surg 1986;3:911-916.1983年7月1日から1984年6月30日までのシンシナチ地域での頸動脈内膜剥離術の成績の検討。症例は656人750手術。外科医は61人、16病院。述語の卒中率は5.1％、死亡率は2.3％。
（結果）
�@外科医のトレーニングの内容で卒中率や死亡率に違いはない。
�A外科医や病院の症例数の違いで卒中率や死亡率に違いはない。
症例数は、外科医では年間12例未満、12-50例、50例超で比較。病院では、年間50例未満、50-100例、100例超で分類。
この市中病院での結果は、これまでのセンター病院の結果とは異なる。


292)Roos LL, Roos NP, Sharp SM. Monitoring adverse outcomes of surgery using administrative data. Health Care Financing Rev 1987;AnnSup:5-16.
子宮全摘、胆摘、前立腺摘除の成績を1972-73年と1982-83年で比較（カナダのマニトバ州）。
1970年代に高度な手技については集約化が実施され、専門医以外の手術が限定。
症例が多いとの定義は、
�@病院では２年間で２００例以上、
�A外科医では子宮全摘と胆摘は２年間で４０例以上、前立腺摘出では２年間で１００例以上。
（結果）
�@10年間で症例数の多い外科専門医が手術をする比率がやや上昇。
�A合併症が減っても、死亡率の劇的な低下にはつながらなかった。
�B期待値よりも成績の悪い施設を同定することで、合併症の比率を下げられると考えられる。
�C症例数の多い病院（２年間で２００例以上）以外では、子宮全摘の４２日以内の再入院のオッズが１．６８倍で有意（８２-８３年）。
�D症例数の多い外科医（２年間で４０例以上）以外では、胆摘の４２日以内の再入院のオッズが１．５７倍で有意（８２-８３年）。


291)Wennberg JE, Roos N, Sola L, Schori A, Jaffe R. Use of claims data systems to evaluate health care outcomes. JAMA 1987;257:933-936.
健康保険のレセプトを用いて予後を判定。前立腺摘出術の予後を検討。
1975年９月１日から７７年８月３１日までのメーン州、７４年から７６年のマニトバ州のメディケイドの前立腺手術例４５７０例の検討。補正有。
（結果）
補正後では、３００床以上の病院での９１日以下の死亡率は、３００床未満の病院の死亡率よりも低い。


290)Roemer VM, Ramb S. Zentrakisierung in der geburtshilfe: Pro und Contra. Z Geburtshilfe Neonatol 1996;200:2-12(German)
ドイツでは集約化が産科領域ですすんでいる。デトモイド女性病院の患者４１６名に集約化に関するアンケート。

１）９０．４%が集約化に反対。家族が遠いこと、職員と顔見知りでないこと、遠距離を通院する必要があることなどが理由。
２）しかし、９３%は小児科併設を歓迎。


289)Pollack LD. An effective model for reorganization of perinatal services in a metropolitan area: A descriptive analysis and historical perspective. J Perinatol 1996;16:3-8.
集約化において、搬送のガイドラインを設定したところ、レベル２から３への搬送数が減少したが、新生児死亡率の上昇はみられなかった。
�@32週以上の出産はまず、市中病院で診察
�A人工呼吸、外科、心疾患、他の診断を要するものは3次医療機関へ搬送。
（対象）
シアトル地区の9病院で1988年、89年の出生36014人を対象。
（結果）
�@２次施設での入院は２４５１名、２次から３次への搬送は３１９名。
ガイドラインにより、２次から３次への搬送は減少したが、２次医療機関の新生児死亡率は上昇しなかった。
�A１９８３年には、２から３次への搬送は１．５２%、８８-８９年には０．８３%（有意差あり）。
�B１９８３年には、３から２次への逆搬送は０．４６%、８８-８９年には１．１６%（有意差あり）。
�C補正した新生児死亡率は、１９８３年には１０００対１．１３、８８-８９年には１０００対０．８３（有意差なし）。


288)Mantagos S. International perinatology/neonatology- A global perspective. J Perinatol 1997;17:156-160.
１）ギリシャでの周産期医療。人口１０２５万人で年間１０万人の新生児が生まれる。
２）しかし、看護師が不足（ギリシャにはＮＩＣＵが１５、ベッドが１８０）
３）ＮＩＣＵ機能の集約化、中間施設の確保が必要。


287)Hein HA. Regionalization of perinatal care in rural areas based on the Iowa experience. Semin Perinatol 1977;1:241-254.
１）一般には、地方では年間５００例以上の出産のあるところだけで分娩を扱うべきと言われている。しかし、アイオワでは８５%の施設が年間出生数５００例未満である。
２）地方ではレベル１の病院の医療レベルの維持も問題。また、登録看護師の確保も問題。
３）しかし、リスクの高い妊婦を適切な施設に搬送する目を向上させることは可能である。教育プログラムで地方の医療施設のレベルアップを図る。
４）アイオワでは自宅近くで出産を行えるようにするのが目的。しかし、レベル２や３の病院は近くにないので、レベル１の病院のレベルアップが必要（講習内容はレベル２の病院への搬送を主体）
５）新生児死亡も胎児死亡も、アイオワにおいては全米平均を下回る。


286)Hein HA. Regionalization of perinatal health care: A lesson learned but lost. J Perinatol 1999;19:584-588.
周産期医療は集約化が必要だが、どのレベルの疾患でどのレベルの施設へ搬送するかがないので、コストが上昇て適切な医療が提供できない。


285)Oh W, Cowett RM, Clark S, Biester DJ. Role of an educational program in the regionalization of perinatal health care. Semin Perinatol 1977;1:279-282.
３次施設での卒前、卒後教育（対象は医学生、研修医、看護師）および周辺の市中病院のスタッフへの教育が、集約化では重要である。


284)Ballad DJ, Bryant SC, O'Brien PC, Smith DW, Pine MB, Cortese DA. Referal selection bias in the Medicare hospital mortality prediction model: Are centers of referral for Medicare beneficiaries necessarily center of excellence?. Health Serv Res 1994;28:771-780.
搬送先の病院が治療の質が高いかどうかの検討。ミネソタ州のメイヨクリニックと他の7病院について患者の住居地からの距離と院内30日の死亡率の検討。
（結果）
住居地から病院が遠いほど、30日以内の院内死亡率は下がるが、重症度で補正すると、住居地からの距離と死亡率には関連がない。


283)Powers WF, Hegwood PD, Kim YS. Peribatal regionalization as measured by antenatal referral. Obstet Gynecol 1988;71:375-379.
1985-86年2年間のイリノイ州北中央部の極少未熟児（501-1500グラム：317人生産で275人の母親）の出生時の母体搬送の調査。
（結果）
�@地方でも71％（非センターでの出産予定者）が母体搬送の対象となり、そのうちの94％がレベル�Vのセンターに搬送された。
�A中心都市のペオリアでは、79％（非センターでの出産予定者）が母体搬送の対象となり、そのすべてがレベル�Vのセンターに搬送された。
�Bこの地域では、地方も都市もセンターへの搬送が機能している。


282)Brown FB. The management of high-risk obstetric transfer patients. Obstet Gynecol 1978;51:674-676.
1976年のFort Carson陸軍病院では1622件の分娩があり、100件が周産期搬送（母体斑背負う72件、新生児搬送28件）。搬送に関する検討を行った。搬送先は75マイル離れており、手段はヘリか救急車。搬送時間の平均は2.1時間。
（搬送のガイドライン）
�@前期破水で26-34週ないし体重600-2000グラム。切迫早産。オキシトシン負荷検査で陽性。DM合併妊娠でクラスB以上。
�A陣痛が生じたら、搬送に医師がつくこと
�B必要あれば、陣痛を抑えたり出産をおさえる治療を行う。


281)Becerra JE, De Saliceti NP, Smitii JC. Evaluation of a regionalized perinatal care system through linked infant birth and death certificates: Puerto Rico, 1980-84. P R Health Sci J 1989;8:253-258.
1980-84年のプエルトリコでの新生児死亡率の検討。
（結果）
�@出生体重1500グラム未満の新生児の41.6％がNICUのない施設で出生。
�A2500グラム以上の新生児以外では、NICUによる生存率の上昇がない。
�B集約化の再検討とレベル１−３に分けた集約化が必要。


280)TYne MD. Assessing trends in perinatology. Hosp Prog 1974;59:67-69.
産婦人科の一分野として周産期専門医が出てきたこと、周産期施設の集約化がレベル1-3といった分類で行われてきたことを解説。


279)Pohlandt P. Regionalozation of perinatal medicine in Germany. Z Geburtshilfe Neonatol 1996;200:1.（独）
ドイツでの周産期医療の集約化（ドイツ語で内容は不明）


278)Fazio RF, Wheeler DS, Poss WB. Resident training in pediatric critical care transport medicine: A survey of pediatric residency programs. Pediatr Emerg Care 2000;16:166-169.
レジデントにおける小児救急搬送の実施率
（結果）
1996-97年の卒後研修施設名簿にある施設のうち138施設（213のうち回収率65％）では、60％が研修医の小児救急搬送への関与があった。しかし、流れは看護師中心の搬送チームの方向へ。


277)Magnuson PE, Pederson NL. Regionalization of perinatal care: A cooperative community program. MCN Am J Matern Child Nurs 1982;7:355-358.
レベル�Uの周産期施設の概念の説明（Not Interesting)


276)Ellenberger D, Kennedy AH, Chase C. An education program for nurses from referring hospitals in a perinatal regionalization system. JOGN Nurs 1979;8:158-161.
周産期施設の集約化に伴い、搬送元の医療機関の看護師に周産期医療を学ばせる必要性を概念的に説明。


275)Culler SD, Holmes AM, Gutierrez B. Expected hospital costs of knee replacement for rural residents by location of service. Med Care 1995;33:1188-1209.
人工膝関節置換手術の地方におけるコストの解析。1985年から89年の資料、267917件メディケイド受給者対象で90134人が地方（メトロポリタン地域以外）で174543人が都市の居住者。医療施設は、地方に942、都市に2304.
　人工関節置換は、地方居住者の47％が地方で受けている（年間症例数は地方では平均9例、都市では17例）。

（結果）
�@都市と地方では、死亡率に差はない。都市と地方のオッヅ比は、単純置換で1.100、両側置換では1.111で有意差なし（補正はなし）。
�A入院費用は、平均で地方で8693ドル、都市で9834ドル（有意差あり）。
�B人工膝関節置換手術では、コストが地方の方が施設の症例数で大きく変わる。また、合併症も症例が少ないと増える
補正後のコストの回帰係数では、地方の病院は-0.0527で都市の病院は、-0.0213で地方のほうが症例数の影響を受けやすい。
�C年間症例数が9例（地方病院の年間症例数のメディアン）以上だと合併症が減る。
年間9例の田舎の医療機関でのコストは8690ドル、1例の医療機関では9755ドル。
�D都市部での治療ではなく、地方の施設を集約化して医療を行うべき。
�EBallardらの論文で、田舎から遠距離入院する人のほうが近くの病院にかかる人より死亡率が低いとの論文を紹介。


274)Roohan PJ, Bickell NA, BAptiste MS, Therriault GD, Ferrara EP, Siu AL. Hospital volume differences and five-year survival from breast cancer. Am J Public Health 1998;88:454-457.
乳がんの5年生存率と病院の症例数との検討。
1984年から89年に乳がんの手術を受けたNY州の47890人を対象。補正あり。
施設（266）を年間症例数に応じて、ごく少（10例以下）、少（11-50例）、中（51-150例）、多（150例以上）
（結果）
�@症例数のごく少ない施設（年間10例以下）は、多い施設（年間150例以上）に比べて5年間に死亡する危険性が60％高い。


273)Jollis JG, Peterson ED, Nelson CL, Stafford JA, DeLong ER, Mullbaier LH, Mark DB. Relationship between physician and hospital coronary angoplasty volume and outcome in elderly patients. Circulation 1997;95:2485-2491.
1992年のメディケイド患者で心カテを受けた97478人（病院984、医師6115人）の予後の調査。補正あり。
症例数
医師：少（<２５）、中（２５−５０）、多（＞５０）
施設：少（<１００）、中（１００-２００）、多（＞２００）
（結果）
�@メディアンは医師1人あたり13例、病院１施設あたり98例。
�A補正後（年齢、性別、人種、急性心筋梗塞の有無、合併症では）、症例数の少ない医師は、カテ後の手術率が高く、症例数の少ない施設では手術および死亡率が高い（有意差あり）
�B予後の改善には、医師１人あたり年間７５例のメディケア患者、病院１施設あたり年間200例のメディケア患者が必要である。


272)Edwards WH, Morris JA,Jr, Jenkins JM, Bass SM, MacKenzie EJ. Evaluating quality, cost-effectiveness health care. Vascular database predicated on hospital discharge abstracts. Ann Surg 1991;213:433-438.
1979年から88年にかけての10年間で行われた11199例の頚動脈内膜剥離術の成績の検討。
施設および医師の年間症例数を、少（12例以下）、中（13例から49例Z)、多（50例以上）で分けた。
（結果）
�@死亡率は2.1％、術後の脳卒中率は3.7％。
�A症例数の多い外科医は、死亡率や術後卒中率を50％下げることができる。
少の死亡率は2.6％、多の死亡率は１．２％。


271)Kelly JV, Hellinger FJ. Physician and hospital factors associated with mortality of surgical patients. Med Care 1986;24:785-800.
1977年、373病院、17の手術のについて、病院および医師の症例数（手術数）と予後との検討（補正有）。
（結果）
�@病院の症例数と死亡率は逆相関。
�A外科医の症例数と死亡率では相関なし。


270)Hofer TP, Hayward RA. Identifying poor-quality hospitals. Can hospital mortality rates detect quality problems for medical diagnosis? Med Care 1996;34:737-753.
ミシガン州の191病院のうち、平均的な病院（予防可能な死亡率が５％）172施設と悪い病院（予防可能なしぼうが25％）19施設を鑑別する試み。
（結果）
DRG特異的な死亡率は悪いクウォリティの施設を検出するのに不適切(特異度は高いが、感度は低い）。


269)Phillips KA, Luft HS, Ritchie JL. The association of hospital volumes of percutaneous transliminal coronary angiography with adverse outcomes, length of stay, and charges in California. Med Care 1995;33:502-514.
カリフォルニア州の110病院、患者数24856人のPTCA（経皮的冠動脈形成術）の成績の検討。リスクを多変量解析で補正(年齢、性別、人種、糖尿病、拡張した血管数、PTCAの入院からの実施日数）。
（結果）
症例数が201例未満の施設は、予想された値よりも死亡率＋合併症率が高く、400例を超える施設では、予想された値よりも死亡率＋合併症率が低かった。


268)Farley DE, Ozminkowski RJ. Volume-outcome relationships and inhospital mortality: The effect of changes in volume over time. Med Care 1992;30:77-94.
8年間（1980年から87年）、市中病院約500施設における症例数と予後に関する検討。補正は重症度により。
（結果）重症度で補正。
�@心筋梗塞、ヘルニア整復、RDSでは症例数と予後が逆相関。
�A股関節置換では症例数と予後の相関なし。
�BCABGでは症例数と予後が相関


267)Williams RL. Measureing the effeciveness of perinatal medical care. Med Care 1979;17:95-110.
カリフォルニア州（1960年と1965年から1973年）での3,441,448例（504病院）の出生から、出生体重、性、人種、多胎か単胎かで補正し、予想された周産期死亡率と実際の周産期死亡率との比を指標として使用。多変量解析（出生体重、性、人種、多胎か単胎かで補正）
（結果）補正後
�@症例数の多い施設は、死亡率が低い。
�A一般医に対する専門医の比率の高い施設は死亡率が低い。


266)Jones J, Rowan K. Is there a relationship between the volume of work carried out in intensive care and its outcome? Int J Technol Assess Health Care 1995;11:762-769.
イギリス２６ICU（8796患者、2年間）での症例数と予後（指標は院内死亡率）との比較。（補正なし）
APACHE IIスコア（重症度スコア）で補正して比較。16歳以上、
（結果）
�@症例数が多いほど、死亡率は低下。
�Aしかし、症例数が多いところは軽症患者が多く、重症度で補正すると症例数と死亡率の相関関係がなくなった。
�Bしかし、外科系の手術直後の患者の死亡率に限定すると、症例数が多いほど低いので、症例数の多い施設の死亡率の低さを患者の軽症さだけで説明できない（症例数と重症度補正死亡率では相関が出ないが、症例数と重症度にも外科系に限定すると相関なし）。


265)Sloan FA, Shayne MW, Doyle MD. Is there a rationale for regionalizing organ transplantation services? J Health Polit Policy Law 1989;14:115-167.
移植に関する総説と1985年、86年の腎移植の成績の検討（患者数は15000人以上、外科医は430人以上）
（結果）
�@腎移植では、病院や外科医の症例数と予後との間に相関関係が見出せない。
�A少なくとも、腎移植では症例数を集約化の指標として使えない。


264)Adams DF, Fraser DB, Abrams HL. The complications of coronary arteriography. Circulation 1973;48:609-618.
心カテの予後の検討。1970、71年の心カテの死亡率など。173件（373に出して、46％の回答率）、46904症例。
補正はなし。
（結果）
�@死亡率は、0.45％。
�A2年間で200例未満の施設の死亡率は、800例超の施設の8倍の死亡率（大体動脈からのアプローチでは1.3％対0.16％、腕頭動脈からのアプローチでは0.38％対0.06％）。


263)Neoptolemos JP, Russell RCG, Bramhall S, Theis B. Low mortality following resection for pancreatic and periampullary tumors in 1026 patients: UK survey of specialist pancreatic units. Br J Surg 1997;84:1370-1376.
イギリスの専門病棟でのすい臓がんや乳頭部がんの成績の検討（調査は1995年に出したが、会欧の機関はばらばらで76年から96年までばらばら）。一般外科病棟の文献（1990−96年）と比較。
1026手術、21専門病棟、33外科医。補正はしていない。
（結果）
�@専門病棟では一般病棟に比較して死亡率低い。メディアン4.9％（信頼区間3.1−8.0％）対9.8％（信頼区間2.5−23.2％）
�A専門病棟では一般病棟に比べて年間症例数が多い。メディアン年間5.5件（信頼区間4.2−8.1）対0.5件（信頼区間−0.2−2）
�B症例数の多い施設は死亡率が低い。


262)Moors JD, Jr. The public eye: published outcomes reports effect change at Pa. hospitals. Mod Healthcare 1997;27(7):140-155.
ペンシルベニア医療費削減評議会（PHC4)は、1990年から93年の冠動脈バイパスの成績を解析し、「冠動脈バイパス手術を受ける人のためのガイドブック」を発行。施設ごとに、予想される死亡率と実際の値との差を公表した。


261)Kantonen I, Lepantalo M, Salenius JP, Matzke S, Luther M, Ylonen K. Influence of surgical experience on the results of carotid surgery. Eur J ENdovasc Surg 1998;15:155-160.
1991年１月１日からの４年間におけるフィンランドの頚動脈剥離術１６００例の予後の検討。３０日以内の死亡と卒中率を指標に使用。
頚動脈手術の適応、年齢、冠動脈疾患の有無、糖尿病の有無、COPDの有無、高血圧の有無で補正（多変量解析）
（結果）
�@全体の死亡＋卒中率は３．３％（死亡率１．２％、卒中率２．１％）。
�A外科医の症例数と予後は逆相関。境界値は、年間１０件でこれを超えると死亡や卒中率が著しく低下。。
�B病院の症例数と患者の予後との間には相関はない。
集約化を推奨


260) Cemeron DE, Stinson DC, Greene PS, Gardner TJ. Surgical stanby for percutaneous transluminal coronry angioplasty: A survey of patterns of practice. Ann Thorac Surg 1990;50:35-39.
1987年の全米196施設（回答はうち46％）でのPTCAのための外科医のバックアップ体制の検討。
（結果）
�@平均年間に337例のPTCAを行い、開心術は平均558行っていた。
�APTCA後の緊急の外科手術は4.4+-3.3％、24時間以内の外科手術は3.7+-0.6％であった。�BPTCAの症例数のメディアンは250例で、それ未満では緊急手術の比率は5.1+−0.6％、それ以上では3.7+−0.3％で症例数が多いほうが有意に手術率は低かった。
�CPTCA時に外科医が手術室待機する率は64％。


259)Chen H, Zeiger MA, Gordon TA, Udelsman R. Parathyroidectomy in Maryland: Effects of an endocrine center. Surgery 1996;120:948-953.
メリーランドの副甲状腺摘出術の予後の検討。1990年から94年の52病院で受けた901名の患者を対象としてジョンホプキンス病院の１内分泌外科医による症例169例と比較。補正はなし。
（結果）
�@52病院中47施設では、年間の副甲状腺摘出術の症例は10例未満。しかし、死亡例5例中4例は10例未満の施設で生じている。全体の死亡率は0.6％。
�A内分泌専門外科医では死亡例はなく、治癒例は97％。こうした専門医への依頼は、90年は8％だったが、94年には21％まで増えた。


258)Jollis JG, Peterson ED, DeLong ER, Mark DB, Collins SR, Muhlbaier LH, Pryor DB. The relationship between the volume of coronary angioplasty procedure at hospitals treating Medicare beneficiaries and short-term mortality. N Engl J Med 1994;331:1625-1629.
メディケア患者217836人（87年から90年）の1194病院における予後の研究（補正なし）
（結果）
�@症例数が上位10％と下位10％を比較すると、ＰＴＣＡ（経皮的冠動脈形成術）の院内死亡率は2.5％と3.9％。
�AＰＴＣＡ後にバイパス手術となる率は、上位10％と下位10％では2.8％と5.3％と異なる。
�BＰＴＣＡの施設の症例数は院内死亡の予測要因と有意に言える。


257)Taylor CL, Yuan Z, Selman WR, Ratchenson RA, Rimm AA. Mortality rates, hospital length of stay, and the cost of treating subarchnoid hemorrhage in older patients: institutional and geographical differences. J Neurosurg 1997;86:583-588.
65歳以上のメディケイドを受けているくも膜下出血患者47408人（1984年から91年の8年間）の解析。補正なし。
（結果）
�@年間開頭数が5例以上の施設による30日以内の死亡率は14.3％、1-4例では18.4％、1例未満では20.5％。有意差あり。
�A30日以内の死亡率と施設の症例数とは逆相関する。


256)日本胸部外科学会.　平成18年度日本胸部外科学会学術委員会報告．関連手術の施設手術件数と死亡率の解析（過去5年間の学術集計結果の分析）．補正はない。
http://square.umin.ac.jp/jats/ja/info/surv200-2004.pdf
（結果）2000−2004年の成績
�@後天性心疾患の死亡率は、年間平均手術数が、1-24,25-49, 50-74, 75-99, >100では、9.00%, 2.80%, 1.90%, 1.50%, 1.30%と件数が増えると死亡率は有意に下がる。
�A単独待機的＋緊急ＣＡＢＧ手術の死亡率では、年間平均手術数が、1-24,25-49, 50-74, 75-99, >100では、3.40%, 2.50%, 1.90%, 1.90%, 1.30%と件数が増えると死亡率は有意に下がる。
�B単独待機的ＣＡＢＧ手術の死亡率は、年間平均手術数が、1-24,25-49, 50-74, 75-99, >100では、2.80%, 1.40%, 0.70%, 0.80%, 0.50%と件数が増えると死亡率は有意に下がる。
�C単独緊急ＣＡＢＧ手術の死亡率は、年間平均手術数が、1-4, 5-9, 10-14, 15-19, >20では、18.90％、6.30％、5.30％、3.80％、5.80％と件数が増えると死亡率は有意に下がる。
�D単独単弁手術の死亡率は、年間平均手術数が、1-14、15-29、30-44、45-59、＞60では、6.10％、2.10％、2.10％、1.20％、0.70％と件数が増えると死亡率は有意に下がる。
�EＳｔａｎｆｏｒｄＡ型旧制大動脈解離症例の緊急上行あるいは上行・弓部大動脈置換術の死亡率は、年間平均手術数が、1-4、5-9、10-14、15-19、＞20では、19.00％、9.20％、6.00％、4.70％、3.60％と件数が増えると有意に下がる。
�F新生児開心術の死亡率は、年間平均手術数が1-4、5-9、10-19、＞20では、23.00％、14.10％、6.20％、8.00％となるが有意差はない。
�G乳児開心術の死亡率は、年間平均手術数が、1-4、5-19、20-49、＞50では、19.80％、3.80％、2.70％、0.80％と件数が増えると下がるが、有意差はない。
�H肺がんの死亡率は、年間平均手術数が、＜10、10-25、25-50、50-75、75-100、100-150、＞150では、6.06％、2.73％、0.76％、0.64％、0.64％、0.54％、0.13％と件数が増えると有意に下がる。
�I食道がん（手術死亡）の死亡率は、年間平均手術数が、1-4、5-9、10-14、15-19、20-29、30-39、＞40では、6.63％、3.35％、1.48％、0.88％、1.60％、0.65％、0.69％と下がるが有意差はない。
�J食道がん（在院死亡）の死亡率は、年間平均手術数が、1-4、5-9、10-14、15-19、20-29、30-39、＞40では、13.17％、4.80％、2.83％、3.70％、2.57％、1.14％、1.97％と有意に下がる


255)Thorpe AC, Cleary R, Coles J, Vernon S, Reynolds J, Neal DE. Deaths and complications following prostatectomyh in 1400 men in the Northern Region of England. Br J Urol 1994;74:559-565.
1991年4月1日から11月30日までの8ヶ月間におけるイングランド北部12地域病院のTURPの成績の検討。（補正なし）
（結果）
�@全体の死亡率は、13/1396で0.9％。再び手術となった事例は2.0％、輸血（2単位以上）は2.4％、述語敗血症の比率は8.0％。
�A年間症例数に換算して150例未満の施設では、150例以上の施設と比べて死亡や合併症の比率が高い。(死亡率が、1.7％対0.5％）


254)Zelen J, Bilfonger TV, Anagnostopoulos CE. Coronary artery bypass grafting. The relationship of surgical volume, hospital location, and outcome. NY State J Med 1991;91:290-292.
1986年のNY地域の冠動脈バイパス（CABG)の症例数と場所による解析。NY地区には、3つの症例数の多い施設と５つの症例数の少ない施設がある（医師数49名、CABGの患者数3408人）。
（結果）
�@施設の症例数の多寡による死亡率は、3.6％対4.8％（合併症のない場合）、16.1％対11.3％（合併症のある場合）。しかし、有意差なし。
�A都市部と都市周辺部で死亡率に有意差なし。
�B医師の症例数の多寡、施設の症例数の多寡、施設の所在地で死亡率に有意差なし。


253)Hsia DC, Krushat WM, Moscoe LM. Epidemiology of carotid endarterectomies among Medicare beneficiaries. J Vasc Surg 1992;16:201-208.
1985年から89年のメディケイド対象者で頚動脈内膜剥離術を受けた人の30日以内の死亡率の検討。補正はない。
1985年の死亡率は3％、89年は2.5％。
（結果）
89年には、死亡率は、年間10例未満、10-20例、21-34例、35-50例、51-75例、75例超で、1万対310、265、252、230、222、（246）と一般的に施設の症例数が多いほど死亡率は低い傾向にあり。


252)Ritchie JL, Phillips KA, Luft HS. Coronary angioplasty. Statewide experience in California. Circulation 1993;88:2735-2743.
カリフォルニア州、１９８９年のPTCA（経皮的冠動脈形成術）２４８８３例の結果の解析。合併症等の症例数ごとの比較は、急性心筋梗塞の比率で補正。
（結果）
�@全体の死亡率は１．４％。
�A年間症例数が２００例未満の病院は、と２０１-４００例、４００例超の施設と比べて優位に高い（急性心筋梗塞例でも、それ以外の例でも）
200例：勧告された最小実施数
・急性心筋梗塞で即日CABGになる確率は、２００例未満では8.9%、２０１-４００例では6.7％、400例超では5.2％。
・急性心筋梗塞以外で即日CABGになる確率は、200例未満では5.8％、201-400例では4.2％、400例超では3.9％。
・急性心筋梗塞でCABGor死亡の確率は、２００例未満では12.4%、２０１-４００例では10.0％、400例超では8.3％。
・急性心筋梗塞以外で即日CABGor死亡になる確率は、200例未満では6.3％、201-400例では4.7％、400例超では4.4％。


251)Kellermann AL. Crisis in the emergency department N Engl J Med 206;355:1300-1303.
アメリカでは、1994年から2004年までの間に救急外来受診者が26％増えたが、ＥＲは9％、病院のベッド数は198000床減少。救急外来がオーバーフローしている。看護師や医師の不足も著しい。


250)Grassman ED, Johnson SA, Krone RJ. Predictors of success and major complications for primary percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1997;30:201-208.
1990年から94年の心カテによる心筋梗塞の溶解術の成績検討（発症後24時間以内の4366例）。
（結果）
成功や合併症の予測因子として、施設の症例数が関与（症例が多いほど、成功率上がる）

249)漆博雄。わが国における医師の地域分布について。季刊社会保障研究 1986;22:51-63.
�@昭和38年以降、医学校の定員は増えている。
�Aしかし、定員が増えても開業医は横ばいで、勤務医、特に医育機関の医師が増えている。
�B各県の10万人あたりの医育機関の勤務医は新設医大のために偏在化は改善。
�Cしかし、開業医、勤務医は偏在化が進んでいる。特に、大都市、市部、町村部の間の10万人あたりの医師数は偏在化が進む。
�D僻地は公的病院が医療を行っているが、独立採算のため、僻地に病院が新設されず、医師が増えても、僻地の医療は改善しない。

248)Luft HS, Hunt SS, Maerki SC. The volume-outcome relationship: Practice-make-perfect or selective-referral patterns? Health Serv Res 1987;22:157-182.
症例数が多い施設や医師ほど予後がよい。しかし、熟練の影響か予後のよい患者が紹介されるためかは不明。９００施設の１７のカテゴリーについていずれかの原因か検討。
�@習熟によるか否かは、症例数と(実際の死亡率/予想死亡率)で、
�A紹介については、症例数ごとの紹介率で
解析。
（結果）
熟練によるものも予後のよい患者の紹介によるものも両方が見られた。
�@習熟度が死亡率の低下に関連：急性心筋梗塞など
�A紹介率が死亡率の低下に関連：AAA、冠動脈バイパス
�B両者が死亡率の低下に関連：股関節全置換、子宮摘出


247)Kreder HJ, Deyo RA, Koepsell T, Swiontkowski MF, Kreuter W. Relationship between the volume of total hip replacements performed by provider and the rates of postoperative complications in the State of Washington. J Bone Joint Surg 1997;79:485-494.
1988年から91年の股関節全置換の症例数（病院、医師）と合併症との関連を検討。8774人の患者中7936人を対象。ケースミクスで補正。
（結果）
�@症例数が少ない（年間症例数が医師では２例未満）場合には、補正しても、多い（医師では１０例超）と比べて結果が悪い（死亡率が高く、感染が多く、再手術が多く、合併症が多い）。
�A入院期間は、医師や施設の症例数に逆相関。


246）Freeland MS, HUnt SS, Luft HS. Selective cotracting for hospital care based on volume, quality, and price: Prospect, problems, and unanswered questions. J Health Polit Policy Law 1987;12:409-426.
冠動脈バイパスを行うカリフォルニアの37病院（1983年）について、第3者機関の契約を結ぶか結ばないかで生じた利点と欠点を指摘（手術成績などを第3者と医療機関の契約に使用）。地方では、契約のダブりを防ぐのに有効か。しかし、医療の継続性の点では若干の問題があり。
�@37病院中19病院が冠動脈バイパス手術実施数が、年間150例未満。症例数の多寡で契約を選択することも可能。しかし、150例以上のみと契約すると、19施設は閉鎖の憂き目にあう。（150例以上では院内死亡率5.3％、150例未満では4.0％）


245)Kelly JV, Hellinger FJ. Heart disease and hospital deaths: An empirical study. Health Serv Res 1987;22:369-395.
1977年の資料：冠動脈バイパスを3883人が26病院99医師によって実施（HUCP:病院のコストと利用プロジェクト参加病院160のうちの26病院が冠動脈のバイパス手術を実施）
（結果）
�@冠動脈バイパス手術では年間症例が200増えると死亡率が1％へる。（平均年間手術数356例で死亡率2.8％）
�A心カテは39施設145医師によって4835人の実施。（平均年間手術数399例で死亡率0.8％）。1％死亡率を下げるには500例の年間症例数を上げる必要。
�B医師の年間症例数が約２０人増えると、死亡率は１％下がる。
�C冠動脈バイパス術や心カテは、施設の症例数と逆相関するが、外科医の症例数とは関連なし。急性心筋梗塞では主治医の症例数と死亡率が逆相関。


244)Riley G, Lubits J. Outcomes of sugery among the Medicare aged: Surgical volume and mortality. Health Care Financ Rev 1985;7:37-47.
（方法）
1979年、80年のメディケイド患者。
TURP55742人、大腿骨骨折整復20161人、腸切除22560人、胆摘34693人、そけいヘルニア手術32721人、冠動脈バイパス6157人、股関節置換27490人（全置換9862人、その他17628人）
補正；年齢、性別、緊急度、地域など
（結果）
�@手術後60日以内の死亡率の検討。手術件数と、腸切除、冠動脈バイパス、TURP,股関節置換（全股関節置換を除く）、で症例数と死亡率は逆相関。
�A胆摘と全股関節置換、そけいヘルニア手術、大腿骨骨折の手術では、症例数と死亡率に関連なし。


243)Wennberg DE, Kucas L, Birkmeyer JD, Bredenberg CE, Fisher ES. Variation in carotid endarterectomy mortality in the Medicare population. JAMA 1998;279:1278-1281.
1992年と93年のメディケアで内頚動脈内膜剥離術を受けた患者113300人の周術期（30日以内の死亡率）の死亡率の検討。補正あり（年齢、性別、人種、既往症、入院の緊急度）。
施設：治験参加施設86施設、治験不参加施設2613施設。
（結果）補正したデータと思われる。
�@治験参加施設の周術期死亡率は、1.4％。
�A治験不参加施設の周術期死亡率は、症例数多（年間21例超）では1.7％、中等度（年間7−21例）では1.9％、少（年間1−6例）では2.5％。



242)Hannan EL, Kilburn H,Jr, Racz M, Shields E, Chassin MR. Improving the outcomes of coronary artery bypass surgery in New York States. JAMA 1994;271:761-766.
1989年から92年のNY州における冠動脈パイパスの手術成績の検討。手術を受けた57187人（89年12269人、90年13946人、91年14944人、92年16028人）を対象。補正あり。
（結果）
院内死亡率は、1989年3.52％、92年2.78％と低下。補正を行うと89年の4.17％から92年の2.45％に低下。


241)Grumbach K, Anderson GM, Luft HS, Roos LL, Brook R. Regionalization of cardiac surgery in the United States and Canada. JAMA 1995;274:1282-1288.
アメリカNY、Calif州、カナダオンタリオ、マニトバ、ブリティッシュコロンビア州の冠動脈バイパスの実施状況と院内死亡率（14日以内）。1987から89年。補正は、性別と年齢。
（結果）
�@年間500例以上の施設での実施率は、NYやカナダでは約60％。カリフォルニアでは26％。
�A加州でも、年間100例未満の施設と500例超の施設では、年齢と性で補正後の死亡率が4.7％と2.4％で有意に異なる。
�B病院までの距離が25マイルの患者の率は、加州が91％、NY州が82％、カナダが60％弱。�C加州も集約化しても、受診距離の延長しても集約化で死亡率の低下が期待できる。


240)Solomon RA, Mayer SA, Tarmey JJ. Relationship between the volume of craniotpmies for cerebral aneurysm performed at New York State hospitals and in-hospital mortality. Stroke 1996;27:13-17.
1987年から93年のNY州のくも膜下出血（15376人）、脳動脈瘤（5638人）の患者の手術成績の検討。208施設。（症例の補正はない）
（結果）
�@年間手術30例の上下では、破裂例の脳動脈瘤手術の院内死亡率が8.8％対15.5％と異なる。
�A同様に、非破裂例の手術患者の院内死亡率も、年間手術30例の上下では、4.6％対8.1％と異なる。
�B症例数の多い病院は院内死亡率が低い。


239)Kazmers A, Jacobs L, Perkins A, Lindenauer SM, Bates E. Abdominal aortic aneurysm repair in Veterans Affair medical centers. J Vasc Surg 1996;23:191-200.
退役軍人病院116施設における腹部大動脈瘤手術の成績の検討（1991年から93年の資料）
患者数：3687人。99.6%が男性。　
（結果）
�@院内死亡率は、破裂例で47％、非破裂例で4.86%。
�A症例数が32例以上の施設と31例以下の施設の院内死亡率は4.2+-3.5%と6.7+-7.8%と有意に症例数の多い施設が死亡率が低い。(補正はなし）
�Bポワソン回帰分析では、症例数と死亡率に逆相関が認められた。（重傷度、破裂の有無、症例数で死亡率を指数関数回帰）
以上より、集約化を推奨。


238)Manheim LM, Sohn MW, Feinglass J, Ujiki M, Parker MA, Pearce WH. Hospital vascular surgery volume and procedure mortality rates in California, 1982-1994. J Vasc Surg 1998;28:45-58.
血管外科の施設の症例数ごとの院内死亡率の比較（性別、年齢で補正）
症例数は少（年20例未満）、中（20-49例）、多（年50例以上）
（方法）
下肢の動脈バイパス、内頚動脈内膜剥離術、腹部大動脈瘤の手術成績を施設の症例数で比較。カリフォルニア州、1982年から1994年。
（結果）
�@症例数の多い施設では、年間症例数が20例よりも少ない施設よりも死亡率が低い。症例数年間20例未満と比較すると、50例以上の施設のオッヅ比は、下肢動脈バイパスで66.7％、内頚動脈内膜剥離で66.1％。、
�A腹部大動脈瘤の手術では、破裂例でも、非破裂例でも最低年間50例症例のある施設は、症例数20例未満の施設よりも死亡率が低い。症例数年間20例未満と比較すると、50例以上の施設のオッヅ比は、破裂例で49.1%、非破裂例で83.8％。


237)Rosenthal MB, Zaslavsky A, Newhouse JP. The geographic distribution of physician revisited. Health Serv Res 2005;40:1931-1952.
1979年から99年の間に、コミュニティーの人口当たりの医師数、最近の医療機関への平均距離、医師あたりの平均患者数などを検討（地方の２３州を対象）
医師の地域：職場の郵便番号を利用（アメリカ医師会の資料）。距離は郵便番号の地域の中心地（セントロイド）で表示。
（結果）
�@２３州の2500-5000人の人口の集落の91%に家庭医や一般医がいる（99年）。これは、79年に比べて5%上昇。
�A5000-10000人の人口の集落では、内科医は52から69%に上昇。小児科医は25から43%に上昇。
�B2から3万人の人口の集落では、精神科医じは59から85%に上昇。
�C一般医や家庭医以外では、大都会のほうが人口10万人あたりの医師数は多い。
�D一般医や家庭医までの平均の距離は、大都会では0.2マイル、最大の僻地では5.5マイル。
�E
�D２０年間で医師数は２倍になり、地方にまで医師がいきわたるようになったが、専門医は地方にまではいきわたっていない。都市への偏在が著しい。


236)Guagliardo MF. Spatial accessibility of primary care: concepts, methods and challenges. Int J Health eogr 2004;3:3-15.（総説）
医療機関までの距離と受診傾向を解析する方法に関する総説。主に、GISと空間解析を説明。
�@精神科やアル中では距離と受診は逆相関(Fortney)
�A距離と乳がんの受診は逆相関（Athas, Nattinger)
�B距離が近いほど放射線療法の比率が高く、遠いと手術となる（乳がん：Meden)
�C距離が遠いほど、任意の入院の比率が低くなる（Goodman)
�Dプライマリケアが十分ではない地域では、入院となる確率が高く（Basu, Parchman、Gulliford)、長距離の入院施設への移動が必要で（Basu)、死亡率が高い（Shi)。
�E空間的な受診しやすさの解析方法は、
�@）医療機関と住民の人口比、�A）最近の医療機関への距離、�B）医療機関群への平均距離、�C）医療機関の影響を影響の強さで色分け
がある。



235)Guagliardo MF, Jablonski KA, Joseph JG, Goodman DC. Do pediatric hospitalizations have a unique geography? BMC Health Sev Res 2004;4:2-10.
成人のメディケアの全米3436の入院医療圏が小児においても当てはめられるか検討（1993年の退院記録を使用）
（方法）
成人のMedicareで見られた入院医療圏における圏域内住民の割合を、新生児以外の0-17歳と高齢者で比較。
（結果）
�@219の圏域で検討すると、高齢者にくらべて小児の圏域内居住者の比率が20%低かった（33.7%対53.3%）
�A小児では、成人と異なった圏域設定が必要（広域化のことか）


234)Goodman DC, Fisher ES, Little GA, Stukel TA, Chang CH. The uneven landscape of newborn intensive care services: Variation in the neonatology workforce. Eff Clin Pract 2001;4:143-149.
(方法）NICUに関する96年の全米医師会のデータ、95、99年のNICUサーベイ、95年の出生コホートを用いた新生児医療の検討。246の新生児医療圏を対象。新生児科医は2627人対象
（結果）
�@出生1万あたりの新生児科医は1.2から25.6（最頻値は3.5（20%タイル）から8.5（80%タイル））
�A出生1万あたりの新生児科医の少ない1/5の地域（1万出生あたり2.7人）と多い1/5の地域（1万人あたり11.6人）とを比べると、新生児研修医の比率は14%対16%で差がない。
�B新生児科医の少ないところでは、代替要員（新生児看護師、医師補助者）が関与しているので、新生児科医の数と新生児の中等度の医療提供者の数とでは相関が弱い。


233)Thompson LA, Goodman DC, Little GA. Is more neonatal intensive care always better? Insights from a cross-national comparison of reproductive care. Pediatrics 2002;109:1036-1043.
米、加、豪、英の周産期医療の比較。新生児死亡率、乳児死亡率で比較。
（資料）
１９９３-２０００年の雑誌892論文、政府刊行物144件、保健当局者200名以上のインタビューのレビュー。
（結果）
�@１万出生あたりの新生児科医の数は、米6.1、豪3.7、加3.3、英2.7と米国は多い。
�A１万出生あたりのNICUのベッドは、米3.3、豪および加2.6、英0.67。
よって、米国は新生児医療の資源は多い。
�B1キロ未満の未熟児の新生児死亡率の相対危険度は、米１とすると、豪0.84、加1.12、英0.99と米国は成績があまりよくない。
�Cアメリカは、新生児医療の資源が多いが、未熟児の死亡率の低下に結びついていない。

232)Jewett EA, Anderson MR, Gilchrist GS. The pediatric subspecialty workforce: Public policy and forces for change. Pediatrics 2005;116:1192-1202.(総説）
小児科サブスペシャリティーの不足に関する討議。
�@医師と患者の人類学的な構成
�A借金の額と生活習慣
�Bサブスペシャリティー提供者の競争
�C受診に対する公平な払い戻し
�D医師の供給に関する政策
について議論。
（意見）
�@90年代は専門医を抑制し、一般医を増やす政策が採られた。
�A成人では専門領域の分化が認識されているが、小児では専門が認識されていない。
�B小児科のサブスペシャリストは全米で11053人（外科領域を加えても21410人）であるが、内科のサブスペシャリストは全米で72992人（2002年）
�C小児のサブスペシャリストは払い戻しを倍額にしても増えなかった。
�Dレジデントがサブスペシャリティーに応募しない。
�E小児の精神科、耳鼻科、小児外科は患者の受診が多く忙しい。
�F小児救急はハードで、燃え尽きやすい。
�G偏在が著しい。
�H新生児科医は増えている。
�I常勤の男性小児科医に代わって非常勤の女性小児科医が増えてきた。（小児科レジデントの６割が女性）
�J借金が多いと、一般医を目指す方向。
�Kサブスペシャリティーを専攻すると、勤務時間も長くて燃え尽きやすい。


231)Goodman DC, Fisher ES, Little GA, Stukel TA, Chang CH. Are neonatal intensive care resources located according to need? Regional variation in neonatologists, beds, and low birth weight newborns. Pediatrics 2001;108:426-431.
新生児科医やNICUあたりの出生数と極小未熟児の扱う症例数との検討。
（方法）
1996年のアメリカ医師会、アメリカ整骨医会、99年のサーベイでのNICUの資料。95年の出生コホートを使用。２４６NICU地域、2627人の新生児科医を対象。1500グラム未満を極小未熟児と定義。
（結果）
�@新生児科医1人あたりの出生数は、390から8197（メディアン1722）
�ANICUあたりの出生数は、72から1319（メディアン317)
�B極小未熟児の割合は、症例数の少ないほうから1/5（863例）では1.5%、症例数の少ないほうから4/5（3718例）でも1.3%
�C極小未熟児の出生数と新生児科医とのジニ係数を求めると0.55（0なら遍在、1なら偏在）
�D受け入れの症例数に関係なく、極小未熟児の比率が変わらず、新生児科医の分布が適切ではないといえる。


230)Goodman DC, Fisher ES, Little GA, Stukel TA, Chang Ch, Schoendorf KS. The relation between the availability of neonatal intensive care and neonatal mortality. N Engl J Med 2002;346:1538-1544.
アメリカのNICUにおける新生児科医の数と新生児死亡率との検討。
（方法）1996年のアメリカ医師会、整骨医会の資料と、98、99年のNICUに関するサーベイ（合計246NICU）。死亡率は95年のコホートを利用。
補正：出生体重、性別、出生様式（単胎か多胎）、母体の年齢、結婚の有無、初産か経産か、人種、教育水準、周産期医療受療の程度
（結果）
�@全体の新生児死亡率は、1000出生あたり3.4（500グラム超の出生数は3892208人）
�A出生体重で補正すると、1万出生あたり2.7人の地域と4.3人の地域とを比較する、4.3人の地域では有意に新生児死亡率が低い。（全体では、1万出生あたり6.2人の新生児科医がいる）。
オッヅ比は、1万出生あたり2.7人、4.3人、5.9人、7.5人、11.6人で1.00、0.93、0.93、0.91、0.89で2.7人の地域と他の地域で有意差あり。
�Bこれ以上、新生児科医を増やしても新生児死亡率は減少しない。


229)Goodman DC, Fisher ES, Bubols TA, Mohr JE, Poage JF, Wennberg JE. Benchmarking the US physician workforce. JAMA 1996;276:1811-1817.
医師のマンパワーをニーズではなく、全米の医療圏（1992年93年の3436病院の入院の利用地域をzipコードごとに振り分けたもの）あたりの人口当たりの医師数でカウントする試み。
（方法）
人口当たりの医師のマンパワーを
�@大きなHMO（240万人の会員９での医師数
�Aマネージドケア（ミネアポリス）での圏域内の医師数
�B自費診療の医療圏（カンザス州ウィチタ）での医師数
�C一般医と専門医が半々とした圏域での医師数
で比較。
（結果）
�@紹介する医療圏における人口当たりの医師数が多い人々の比率は、HMOの医師数と比較して96%、自費診療圏の医師数と比較して60%、マネージドケアの医師数と比較して74%であった。
�A合理的な地域の医師数を算出する際に、人口当たりの医師数は有効なガイドとなる。
�Bニーズによる医師数の算定は、実際には難しく、数的には人口当たりの医師数の方が合理的。


228)Brasure M, Stearns SC, Ricketts T, III. Competitive behavior in local physician markets. 1999;56:414.
アメリカの地方での医療の競争を検討。医療圏の設定は旅行圏（通勤圏のことか）で設定。

（結果）
都会では、医療機関同士の競争が盛んであるが、地方では医師の参入を可能とする人口の増加がない地域がある。しかし、全米の人口の93%以上は医師を３から5人養える地域に在住しており、競争は働くと考えられる。


227)Phibbs CS, Luft HS. Correlation of travel time on roads versus straight line distance. Med Care Res Rev 1995;52:532-542.
NY州のzipコードの中心点と病院などの直線距離と所要時間の相関を検討。
（方法）
NY週のzipコードの中心点1166、病院160との距離と所要時間（NY州運輸省のデータベース）について相関係数を算出（212000とおり）
（結果）
NY州のすべての距離と所要時間の組み合わせでは、相関係数は0.987、15マイル未満の組み合わせでも相関係数は0.826と高い。


226)Ryan GM, Jr. Regional planning for maternal and perinatal health services. Semin Perinatol 1977;1:255-266.
周産期医療の集約化の総説。レベル１−３の設定。


225)Butterfield LJ< Newborn country USA. Clin Perinatol 1976;3:281-285.
コロラド州における新生児医療の集約化を例示。

224)Morrisey MA, Sloan FA, Valvona J. Defining geographic markets for hospital care. Law Contemp Probl 1988;51:165-194.
病院の市場圏に関する総説。一般的に、患者の転出、転入を最小にする圏域を市場圏としている。


223)Budetti P, McManus P. Assessing the effectiveness of neonatal intensive care. Med 1982;20:1027-1039.（総説）
1965年以降の乳児死亡率の低下は、NICUの整備が多大に寄与している。


222)Donabedian A. Volume, quality, and the regionalization of health care services. Med Care 1984;22:95-97.（コメント）
集約化が推進されているが、医療提供施設が巨大化すると連絡や協力、管理体制に障害が生じやすく、この点で医療提供の規模の議論もすべきだ。


221)McCormick MC. The regionalization of perinatal care. Am J Public Health 1981;71:571-572.（editorial）
周産期医療において、
�@新生児死亡率の低下は、周産期医療の発達による
�Aしかし、さらなる改善には地域の集約化が必要だ。


220)Longmire WP, Mellinkoff SM. Regionalization of operations. N Engl J Med 1979;301:1393-1394.（コメント）
心臓手術のような症例数に手術成績に依存するものでは、集約化が行われる。
実際には、集約化のためには
�@症例数依存の手術の同定
�A標準の設定
�B病院の遵守の監視
�C新しいサービスの評価


219)Lee KS, Paneth N, Gartner LM, Pearlman MA, Graus L. Neonatal mortality:　An analysis of the recent improvement in the United States. Am J Public Health 1980;70:15-21.
1950年から65年の新生児死亡率の低下を出生体重分布と出生体重ごとの新生児死亡率により解析。
（結果）
�@出生体重の分布は変化なし。
�A出生体重ごとの死亡率は低下。
�B死亡率の低下は、医療サービスの供給の改善によるところが大きい。


218)Gillings D, Makuc D, Siegel E. Analysis of interrupted time series mortalty trends: An example to evaluate regionalized perinatal care. Am J Public Health 1981;71:38-46.
集約化の前後での新生児死亡を数理的に解析。


217)Vogt JF, Chan LS, Wu PYK, Hawes WWE. impoact of a regional infant dispatch center on neonatal mortality. Am J Public Health 1981;71:577-582.
（結果）
�@南カリフォルニアにおいて、1976年新生児搬送センターが整備されて、701-2000グラムの新生児死亡率が6倍改善した（搬送群は新生児死亡率のリスクが32.8%低下し、非搬送群5.4%の改善：出生体重で補正済み）。
�A75年と77年を比較すると、ＲＤＳによる701-2000グラムの新生児死亡率は、搬送群では43.7%改善したが、非搬送群では22.9%改善するにとどまった。


216)Cull WL, Mulvey HJ, Jewett EA, Zalneraitis EL, Allen CE, Pan RJ. Pediatric residency duty hours before and after limitations. Pediatrics 2006;118:e1805-e1811.
2003年7月のＡＣＧＭＥの週80時間の上限設定前後における小児科レジデントの勤務状況。500人の研修医を無作為に抽出して検討(研修責任者とレジデントにアンケート調査）
（結果）
2002年と2004年の80時間超の勤務レジデントは、
�@小児科病棟で33%と14%
�AＮＩＣＵとＰＩＣＵで49%と18%
�BＥＲで2%と１％。


215)Williams RL, Chen PM. Identifying the sources of the recent decline in perinatal mortality rates in California. N Engl J Med 1982;306:207-214.
1960年から77年までの周産期死亡率の検討（この間に周産期死亡率は48%低下）。
（結果）
�@1970年代にカリフォルニアでは新生児死亡率の低下は胎児死亡率のそれの2倍であった。特に、1501-2500グラム、4001-4500グラムの出生体重の層で新生児死亡の低下が顕著。しかし、胎児死亡の率の低下はあまり芳しくない。
�A体重特異的な死亡率は81%低下したが、出生体重の改善は19%に過ぎなかった。
�B新生児死亡率の低下は、自然分娩でなく帝王切開で顕著であった。特に、2000グラム未満の未熟児で著しかった。
�C新生児死亡率の低下は、総じてNICUの発展と帝王切開の増加によるところが大である。

214)Hein HA. Evaluation of a rural perinatal care system. Pediatrics 1980;66:540-545.
1973年以降、アメリカ・アイオワ州で集約化（大きい病院はレベル２へ、小病院は低リスクに特化）の検討。1500グラム未満の死亡率の比率により、地域の周産期のリスクを検討。
（結果）
�@1972年と78年の新生児死亡率は、1000出生あたり13.7から8.3へ減少。
�A1972年と78年のレベル２出生施設での比率は、26.9から35.6%、レベル３施設の比率は、6.7％から22.6％に増加。
�B1972年と78年を比べると、全体ではリスク比（新生児死亡/1500グラム未満の生存例）は0.31から0.92に減少し、レベル２施設では1.13から0.85、レベル３施設では1.07から0.60へと減少。
�C時代の流れの中で、自然経過としても死亡率は減少しているが、レベル２や３の減少率は著しい。


213)Bowes WA, Jr. A review of perinatal mortality in Colorado, 1971 to 1978, and its relationship to the regionalization of perinatal services. Am J Obstet Gynecol 1981;141:1045-1052.
コロラド州における1971年から78年の集約化に伴う新生児死亡率の変化の検討（71-74年と75-78年を比較）。
（結果）
�@71-74年の出生数は154208人、75-78年の出生数は164832人。
�A新生児死亡率は、1000あたり13.4から6.9に低下。
�B71-74年はレベル２，３の施設で出生する割合は全体で38から42%、極少未熟児では46から64%に増加。
�C新生児死亡率の低下は、主に、極小未熟児（1ポンドから4ポンド）の生存率の向上（レベル２、３の施設）が関与。



212)Hein HA, Ferguson NN. The cost of maternity care in rural hospital. JAMA 1978;240:2051-2052.
アメリカ連邦の保健計画当局は、１０万人の人口では年間５００例以上の分娩がないと医療の質が下がり、コストが上がるといっている。このことの検証。
（方法）
１９７７年に、アイオワ州の１３２施設にアンケート。１０３施設が回答。
（結果）
分娩数が年間１００例未満の施設では、平均コストが９３．７４ドル。年間１０００例以上の施設では、平均コストが１４４ドル


211)Adamson GD, Gare DJ. Home or hospital birth? JAMA 1980;243:1732-1736.
�@自宅分娩と病院での分娩の比較に関する総説。自宅分娩による心理的、医学的利点が共著されてきたが、これまで医学の進歩はおもに病院において顕著であった。しかし、自宅での分娩に医療の介入をおこなえば、出産に関する新たな標準が作れるかもしれない。
�A一般には、自宅分娩での新生児死亡のリスクは病院分娩の２−５倍（コロラド、ハワイ、ミシガン、NY、オクラホマ、オレゴン、バージニア、西バージニア、ワイオミング）。アメリカの１%が自宅分娩で、数％が助産所で出産。
�Bこれまでの問題は、医療関係者が自宅分娩に立ち会わなかったり、立会い者の知識が乏しいことであった。

210)Roberts NK, Cretin S. Sounding board. The numbers game, or is small beautiful? N Engl J Med 1981;304:666-667.
�@学際間の医療資源委員会は、先天性心疾患を行う施設は人口300万人に１つでよいと言っている。
�A開心術の症例の少ない施設は、コストが高い。
�B症例数と死亡率は逆相関する。
�C外科医自身がこの件について言明すべきだ。


209)Hein HA. The quality of perinatal care in small rural hospitals. JAMA 1978;240:2070-2072.
アイオワ州（年間42000人の妊婦を135施設でケア。82%の妊婦が年間500例未満の出生数の施設でケア）の周産期死亡率の検討
（結果）
アイオワ州の小病院での周産期死亡率の検討。年間500例未満の施設でも、高リスク患者の診断と搬送さえきちんとしていれば、周産期死亡率は問題ない。
�@1976年時点で、年間出生数が1-99の病院の死産率は1000対6.57、>1000の施設のそれは1000対8.36
�A1976年時点で、年間出生数が1-99の病院の新生児死亡率は1000対5.85、>1000の施設のそれは1000対9.00


208)Mayer ML. Are we there yet? Distance to care and relative supply among pediatric medical subspecialties. Pediatrics 2006;118:2313-2321.
�@アメリカの小児人口を郵便番号ごとに分けて、小児科サブスペシャリティーのいる施設までを計算（2003年の資料）。
�A卒後教育委員会は30分以内（約20マイル）で小児医療を受けられるべきだとしているが、小児科の専門医療については言及がない。
�B専門は、思春期内科、救急医療、発達小児科、新生児科、神経筋障害、アレルギー、循環器、内分泌、感染症、呼吸器、小児救急、消化器、血液腫瘍、腎臓、膠原病、スポーツ医学の１６種類。

（結果）
�@施設までの平均距離は、新生児科医の施設までの15マイルから小児スポーツ科医のいる施設までの78マイルまでさまざま。
�A多くの専門分野で、約半分の子供が専門医のいる施設から10マイル以内、3分の2以上の子供が専門医のいる施設から40マイル以内に居住。例外は、思春期内科、発達小児科、神経筋障害、膠原病、スポーツ医学。
�Bしかし、１６の専門分野のうち７つにおいては、半分以下の医療圏しか専門医がいなかった。（思春期内科、発達小児科、神経筋障害、小児救急、腎臓、膠原病、スポーツ医学）
�C小児専門医の偏在、小児専門医療提供の不適正、小児専門医療市場が医療圏よりも大きいと結論。


207)Bonham DG. Regional variations in perinatal mortality in New Zealand and their significance. Aust NZ J Obstet Gunecol 1969;9:168-174.
NZの周産期死亡率。NZは先進国レベル。

�@1963-67年：周産期死亡率は1000出生あたり16.1から34.7
�A地域（都会か地方か）、人種（マオリか否か）で周産期死亡率が異なる。


206)Black DP, Fyfe IM. The safety of obsteric services in small communities in northern Ontario. Can Med Assoc J 1984;130:571-576.
カナダオンタリオ州での小病院での2年間(1980年4月1日から1982年3月31日）の出産の予後の検討（死産率、新生児死亡率）。この期間に24524人出生。死産188人、8日未満の新生児死亡109人、8-28日の新生児死亡4人の301人の周産期死亡。

（結果）
�@帝切を日常的に行うが、産科医や小児科医がいない施設（レベル１C）では周産期死亡率は出生1000対10.43であるが、帝切を日常的に行って産科と小児科の医師が複数いて年間1000例以上の出生数を有する施設（レベル２）の周産期死亡率は出生1000対12.13と有意差はない。レベル１から2までの時間距離は2時間以上。
�Aなお、レベル１Cの新生児入院数/地域の出生数は0.99、レベル２の新生児入院数/地域の出生数はは1.06で大きな差異はない。
�B小病院でも出産の安全性は確保されており、集約化をさらに進める必要はない。


205)Williams R, Cunningham GC, Norris F, Tashiro M. Monitoring perinatal mortality rates: California, 1970 to 1976. Am J Obstet Gynecol 1980;136:559-568.
1970年から76年のカリフォルニア州における230万人の出生に対する周産期死亡を社会経済学、行動様式、環境で解析。
(方法）
周産期死亡率を出生体重、在胎週数、性別、人種、単胎か多胎かでベイズ法により周産期死亡率をもとめ、その準位から周産期サービス係数を求めるという方法の提示。


204)Hein HA. The status and future of small maternity services in Iowa. JAMA 1986;255:1899-1903.
1972年（集約化を行う直前の年）から1983年の周産期の死亡率の検討（アイオワ州の小規模病院、出生数＜500/年）。アイオワでは1973年に集約化プログラムを開始。
（結果）
�@アイオワ州では年間500出産以下の病院（レベル１a:アイオワの131施設中の107施設）が全出生の37%を占める。
�A小規模病院での極小未熟児の出生は1973年には48.4%であったが、1983年には6.4％まで下がった。
�B1972年当時、レベル1aの小規模病院の新生児死亡率は1000対2.7でレベル１ｂ、２、３とも同様。レベル１ｂ、２の施設は1983年までに新生児死亡率が下がったが、レベル３の病院では上昇。
�C極症未熟児の生存率レベル１aと１ｂで有意差なし。
�D発達遅滞の発生する施設の比率はレベル1aで10.7%、１ｂで15.3%、２で42%、３で32%。
レベル１の大病院（レベル１ｂ）と比較して、新生児死亡率、極小未熟児の出生率、極小未熟児の生存率、新生児の罹患率も大差なし。（背景：1977年に小病院での出産の質の問題やコストの問題が連邦の医療計画のガイドラインで出て、500例未満の出産の施設は統合や閉鎖をすべきとされた）。小規模病院と中核病院の役割分担ができているので、小児簿病院はスクリーニングのために残すべきと主張。


203)Rosenblatt RA, Reinken J, Shoemack P. Is obstetrics safe in small hospitals? Evidence from New Zealand's regionalised perinatal system. Lancet 1985;2(8452):429-432.
1978年から81年のニュージーランドにおける小規模レベル１施設での周産期死亡率の検討（28週以上生後7日未満の死亡率）補正はない。
・背景：NZでは70年代から小規模産科の閉鎖が進み、70年から84年の間に33施設が閉鎖。83年には産科施設は、100施設強
・施設の内訳：レベル１：89施設。レベル２：19施設。レベル３：5施設。

（結果）
�@206054出産。後期胎児死亡は1388件、新生児死亡は1084件。周産期死亡率は、出生1000あたり12．0。
�A低出世体重児以外は、周産期死亡率が中核施設と比べて悪くない。
・1500グラム未満では、レベル１で1000対547.8、レベル２で1000対581.5、レベル３で1000対408.7。レベル２と３で有意差あり。
・1500−2499グラムでは、レベル１で1000対46.9、レベル２で71.8、レベル３で62.2．レベル１と２で有意差あり。
・2500グラム以上では、レベル１で1000対3.2、レベル２で1000対5.3、レベル３で1000対6.0。レベル１と２、レベル１と３で有意差あり。
�B効率よい搬送体制があるので、正常分娩は、地方の小規模施設でも安全に実施できる。2500グラム未満の出生は、レベル１では2.8%、レベル３では8.2%。1500グラム未満の出生は、レベル１では0.2%、レベル３では1.6%。
（多くの国で小規模産科施設の閉鎖、集約化がなされた）


202)Fyler DC, Buckley LP, Cohn HE, Kirklin JW, Nadas AS, Cartier JM, Breibart MH. Report of the New England Infant Cardiac Program. Pediatrics 1980;65:S375-S461.(Not interesting)
1969年４月１日に始まった新生児の心臓手術の集約化。以後、VSD、TGA、TOFの手術成績が向上。
�@集約化と搬送の効率化が望まれる。こうして、一定の手術レベルが保たれる。


201)Rudolph CS, Borker SR eds. Regionalization: issues in intensive care for high risk newborns and their families. New York, Paraeger, 1987.
（3章）Plannning the implementation of a regional perinatal program in central New York.
　1966年にNY中心部での周産期集約化のプログラムが開発された。1972年にNICUの集約化。
（6章）Regional neonatal intensive care.
　地域でのNICU治療。NICUの歴史的な救命の進歩を概観。


200)Swyer PR. organisation of perinatal/neonatal care. Acta Paediatr Suppl 1993;385:1-18.総説
集約化した新生児医療で治療成績向上。

199)Pope C, Wild D. Putting the clock back 30 years: neonatal care since the 1991 NHS reforms. Arch Dis Child 1992;67:879-881.
NHSの改革で新生児医療の地域での集約化の体制が機能しなくなる（地方よりも大きな枠組みになるのか？）：コメントのみでデータ解析なし。
。
地区でNHSのシステムを組んでも、新生児医療は地方の集約化の中でしか完結しない。
�@地方単位での新生児医療が臨床的にもよいことが示されている。
�Aそれ以上集約化してしまっては、アクセスが悪化する。

198)Ryan GM. Toward improving the outcome of pregnancy. Recommendations for the regional development of perinatal health services. Obstet Gynecol 1975;46:375-384.
�@患者のニーズと資源の有効活用には差異がある。
�Aレベル１、２、３に資源をカテゴリーわけ
レベル１：合併症ない母子管理、レベル２：ハイリスク患者まで診る、レベル３：集中管理を必要な母子管理
�B

197)LeFevre ML. Physician volume and obstetric outcome. Med Care 1992;30:866-871.
ミズーリ州における1984年から87年の出産210547名(担当医715名)の成績（周産期死亡と新生児死亡）と産科医の症例数との検討。補正（多変量解析：人種、35歳より高齢か否か、20歳未満か否か、12年未満の教育か否か、喫煙の有無、出生体重、医師の症例数で多変量解析）。症例数は、年間100例以下、101−200、201−300、301−400、400例を超えるで分類。なお、全体の新生児死亡率は1000対4.3、周産期死亡率は1000対10.2。
（結果）
産科医の症例数と出産の成績（周産期死亡と新生児死亡）に関連なし。
多変量解析で、症例数が100増える際のオッヅ比は、周産期死亡で0.99-1.01、新生児死亡（体重の因子は除外）で0.98-1.02、新生児死亡（体重の因子を含む）で0.98-1.02であり、有意差はなし。
　さらに、症例数が100以下、101−200、201−300、301−400のオッヅ比を400超を１として比較すると、オッヅ比は、0.69−1.07、0.84−1.16、0.95−1.26、0.83−1.09と有意差なし。
（考察）
低リスクでは有意差でないのか。

196)Stross JK, Willis PW, Reynolds EW, Jr, Lewis RE, Schatz IJ, Bellfy LC, Copp J, Arbor A. Effectiveness of coronary care units in small community hospitals. Ann Intern Med 1976;85:709-713.
小さな病院のCCUと３つの大きな病院のCCUでの死亡率の前方視的比較（補正なし）
ミシガン州で1969年から1974年の解析。２０の市中病院（症例数1465例）と大規模センター（大学１施設、大都市病院２施設でそれぞれ症例は、137例、532例）
（結果）
�@小さな病院での死亡率は14.5%、大きな病院での死亡率は11.5%だが有意差なし。
�A年間症例数60未満の施設と60例以上の施設では死亡率が20.9%対10.7%で有意差あり。
�B小さな病院でも死亡率に有意差はないが、年間症例数が60例未満では死亡率が高い。


195)Cleary PD, Greenfield S, Mulley AG, Pauker SG, Schroeder SA, Wexler L, McNeil BJ. Variations in length of stay and outcomes for six medical and surgical conditions in Massachusetts and California. JAMA 1991;266:73-79.
・カルテを元に6つの施設、6つの疾患（心筋梗塞、心筋梗塞疑い、冠動脈バイパス、股関節置換、胆摘、TURP)2494名のの在院日数のばらつきが何によるかの検討。
・1985年9月から1987年2月のデータ。18歳未満、転移癌、化学療法中、HIV感染、移植経験者は除外。
（結果）
�@在院日数のばらつきは、股関節置換の場合にはケースミクスによるところが大であった。それ以外では、因子を見出せなかった。
�A在院日数は死亡率の説明因子とはなりえなかった。


194)Munoz E, Brewster JG, Boiardo R, Tenenbaum N, Mulloy K, Wise L, Goldstein J. Economies of scale, physician volume for orthopedic surgical patients, and the DRG prospective payment system. 1990;13:39-45.

2134人の患者が手術を受けた１教育病院（805床）の整形外科医に関する予後と費用の研究（DRGケースミクスと重篤度で補正あり）。1985年1月1日から1987年12月31日。
症例数の少ない医師：3年間で5例以下。
症例数の多い医師：3年間で8例以上。
（結果）
症例数の少ない医師による患者は、在院日数が長く（DRGの重みで補正した後で、10.34日対8.80日）、予後が悪い（補正の有無は不明。非緊急手術では、死亡率が3.1%対0.1%。緊急手術では2.5%対2.3%）。


193)Young WW, Swinkola RB, Zorn DM. The measurement of hospital case mix. Med Care 1982;20:501-512.
ケースミクスに関する検討。
診断名、合併症、手技、年齢でカテゴリーわけはできない。これに、支払い源を明らかにしないと、患者ごとの比較はできない。


192)Roos NP, Lyttle D. The centralization of operations and access to treatment: total hip replacement in Manitoba. Am J Public Healh 1985;75:130-133.
マニトバ州における1973−78年（1889例）の集約化（2つの都市の中核病院への集約）の影響の検討。年齢と性別で補正。
（結果）
病院に近い住民も遠い住民もアクセスの点で有意差はなかった。なぜなら、置換手術は、ウィニペグでは、73−74年、75−76年、77−78年では、10万対59、86、93.9．その他の地域では、73−74年、75−76年、77−78年で51、86.3、97.1と差がない。


191)Detmer DE, Nevers LE, Sikes ED,Jr. Regional results of acute appendicitis care. JAMA 1981;246:1318-1320.
1978年のウィスコンシン州（ミルウォーキー以外）の病院82施設（急性期病院は111施設）での虫垂炎2375例(全体で3170例あり、そこからの抽出）の予後の検討。補正なし。
（結果）
�@死亡率は0.17%、創の合併症は5.3%。
�A穿孔の率は13.4%。14%は正常の虫垂で切除の必要なかった。
�B在院日数は、5.4日であるが、穿孔例では10.2日。
�C穿孔の率を上げず（穿孔例の80%は入院後12時間以内に手術がなされている）に、虫垂炎陰性例を減らすことは可能であると思われる。正常虫垂の率と穿孔例とに相関はない。（集約化の議論はない）


190)Pilcher DB, Davis JH, Ashikaga T, Bookwalter J, Butsch DW, Chase CR, Ellman BR, Vacek PM, Lord CF. Treatment of abdominal aortic aneurysm in an entire state over 7 1/2 years. Am J Surg 1980;139:487-494.

1970年から77年までの7.5年間のバーモント州17施設における腹部大動脈瘤手術の死亡率と症例数との検討。後方視的。（補正はしていない）
（対象）
非破裂例は207件の手術、破裂例で手術した件数は87件、破裂例で手術前に死んだ例は140例。
（結果）
�@手術数が多い外科医ほど、非破裂例の手術死亡の比率が低い（年間の腹部大動脈瘤の平均執刀数が6.8、2.7、0.6件で比較して、非破裂例の手術は死亡率が7%、15%、17%、破裂例の手術では、50%、47%、62%と差がない）。
�A施設ごとの執刀数も（年間の平均執刀数を22.4件、3.7件、0.7件で比較して、破裂例では症例数が多いほど死亡率は低い(術後の死亡率は、46%、62%、86%）と結論。
�B死亡率は、手術時の出血量と関連。
�C緊急手術でない場合（非破裂例）には、死亡率は全体で11.1%。


189)Luft HS. The relation between surgical volume and mortality: an exploration of causal factors and alternative models. Med Care 1980;18:940-959.
12の手技について、手術後の予後を検討。1974年、1975年における1498病院、842622人の症例数と術後の死亡率との検討（多変量解析）。
手技：細かい手技を加えて細分化しているが、心手術、冠動脈バイパス、血管外科、腹部大動脈瘤手術、迷走神経切除、大腸切除、胆のう摘除、胆道の手術、TURP、股関節の置換術

（結果）
�@症例の多い病院ほど、術後死亡率は低い。病院の規模、教育病院かどうか（研修医の比率と逆相関の傾向）、所在地、費用（正の相関の傾向）などで補正しても、症例数と術後の死亡率の逆相関は見られた。
しかし、迷走神経切除、胆摘などは症例数と予後との相関が弱かった。
股関節置換は症例数と予後との逆相関が強かった。
�A規模の大きい病院の方が死亡率が高い。
�B紹介率に関しては、患者の累積百分率と病院の累積百分率から求めたジニ係数（０が紹介なし、１はすべて紹介）は、開心術0.902、冠動脈バイパス0.611、迷走神経切除0.419、迷走神経切除＋幽門形成0.4174、大腸切除0.5128、胆摘0.6018、胆道手術0.5168、TURP0.4535であった。


188)Flood AB, Scott WR, Ewy W. Does practice make perfect? Part II: the relation between volume and outcomes and other characteristics. Med Care 1984;22:115-125.
1972年の資料を基に1224病院、外科系266944人、内科系227107人の患者について15の外科手技と２の内科手技の予後の検討。
（結果）
�@病院の症例数と患者の予後（院内死亡）は逆相関する。
�Aその他の因子では、病院の規模が大規模化するほど予後は悪くなる。
�B教育病院であることは外科系ではよい予後、内科系では悪い予後であった。
�C患者に多くの支出をしている病院は予後がよい。

187)Maerki SC, Luft HS, Hunt SS. Selecting categories of patients for regionalization. Implications of the relationship between volume and outcome. Med Care 1986;24:148-158.
15の診断・治療の症例数と予後との検討（補正あり）。1972年のミシガン州での入院要約を使用。930病院、126万人の患者データ。

疾患名：腹部大動脈瘤、心筋梗塞、肝硬変、大腿骨骨折、胃潰瘍、RDS、くも膜下出血、心カテ、虫垂切除、冠動脈バイパス、胆摘、そけいヘルニア修復、子宮全摘、腹部の手術、胃の手術、へん桃摘除、股関節置換、TURP
症例数の多寡：死亡率の実測値が予測値に対して平坦になる地点を境界としている。
（結果）
�@ある疾患の場合には、症例の多い病院で死亡する率が60%を超えるが、股関節置換や子宮全摘は集約化が可能であろうが、緊急性の点では（心筋梗塞や腹部大動脈瘤などは）集約化がしきれない場合もある。
�A症例数の少ない施設で行われたために予防可能であった死亡は、腹部大動脈瘤では40%、子宮全摘では63%、心カテでは95%、冠動脈バイパスでは54%、股関節置換では64%であった。
�B50%の予防できる死亡を防ぐに必要な病院の症例数は、胃潰瘍、子宮全摘、ヘルニア修復では293例、400例、274例であった。胃の手術、TURP、IRDS、肝硬変では、25例、52例、25例、18例であった。


186)Jencks SF, Williams DK, Kay TL. Assessing hospital-associated deaths from dischage data. The role of length of stay and comorbidities.　JAMA 1988;260:2240-2246.
Medicareの患者に対して、脳卒中、細菌性肺炎、心筋梗塞、うっ血性心不全の初期診断名について解析。1985年のデータ。
（結果）
�@NYにおいて、カリフォルニアよりも99%在院日数が長く、院内死亡率は25%高い。
�Aしかし、30日死亡率は、カリフォルニアのほうが1.6%高い。
�Bまた、高血圧、糖尿病、前立腺肥大、骨関節炎などがあると予後がよい結果になる。
�Cしたがって、院内死亡率を出す際には注意が必要である（入院期間のばらつきが大きいため）。


185)Edge SB, Schmieg RE,Jr, Rosenlof LK, Wilhelm MC. Pancreatic cancer resection outcome in American university centers in 1989-1990. Cancer 1993;71:3502-3508.
アメリカの２６大学病院におけるすい癌手術の成績の検討。1989年、90年に手術された223例を対象。
（結果）補正はない
�@死亡率は外科医の症例数と相関なし(1例では3.9%、2-3例では10.0%、4例以上では4.9%）。
�A合併症率は、手術件数が1-3例の医師よりも、それ以上の医師のほうが低い。
合併症なしは1例では45%、2-3例では48%、4例以上では67％


184)Powell SL, Holt VL, Hickok DE, Easterling T, Connell FA. Recent changesin delivery site of low-birth-weight infants in Washington: impact on birth weght-specific mortality. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1585-92.
1980年から91年までのワシントン州での未熟児（500から2499グラム）の3次医療機関とその他との死亡率の検討（43228例）

�@2000グラム未満に新生児では3次医療機関のほうが死亡率低い。
3次医療機関以外の予防可能な死亡率の相対危険度は、500-999グラムでは1.5（1.3-1.8）、1000-1499グラムでは2.1（1.3-3.3）、1500-1999グラムでは1.6（1.0-2.6）であった。
�A2000グラム以上では、相対危険度は0.5（0.3-0.8）で3次医療機関よりもそれ以外の施設のほうが低いが、これは重篤な患者が3次医療機関に集中するためであろう。
�B89年以降、3次施設への搬送が減り、２次施設での管理が多くなり集約化に逆行した動きが出ている。


183)Romano PS, Mark DH. Patient and hospital characteristics related to in-hospital mortality after lung cancer resection. Chest 1992;101:1332-1337.
カリフォルニア州の1983年1月から1986年12月までの肺がん手術（12439人）の成績の検討（補正あり、しかし、病気の重篤度の補正はなし）。
（結果）
症例数が多いほうが術後30日以内の死亡率は低い。
�@部分切除での補正後のオッヅ比は、症例が9例未満を１とすると、9-16例では0.7（0.6-1.0）、17-24例では0.6（0.5-0.8）、24例よりも多い場合には0.6（0.4-0.8）
　補正後の死亡率は、症例が9例未満が5.2％、9-16例では4.1%、17-24例では3.5%、24例よりも多い場合には3.4%。
�A肺葉切除（pneumonectomy）の補正後のオッヅ比は、症例が9例未満を１とすると、9-16例では0.8（0.5-1.2）、17-24例では0.8（0.5-1.3）、24例よりも多い場合には0.6（0.4-1.0）
　補正後の死亡率は、症例が9例未満が13.6％、9-16例では11.4%、17-24例では11.7%、24例よりも多い場合には9.7%。

182)Grumbch K, Anderson GM, Luft HS, Roos LL, Brook R. Regionalization of cardiac surgery in the United States and Canada. Geographic access, choice, and outcomes. JAMA 1995;274:1282-1288.
集約化により、冠動脈バイパスへのアクセスと外科予後がどう変化するか検討。
(仮定）
集約化が進んだ地域では、遠距離の人が冠動脈バイパスを受けない傾向があるのではないか。院内死亡は、手術後14日以内の死亡。

地域：ニューヨーク、カリフォルニア、オンタリオ、マニトバ、ブリティッシュコロンビアの各州。1987-1989年。補正は年齢と性別のみ。さらに、補正が必要なときには、入院形態、既往歴、心不全の有無、などで補正。
（結果）
�@NYやカナダでは、施設の60%以上が年間500例以上の冠動脈バイパスを行っている。しかし、カリフォルニアでは26%にすぎない。
�A手術死亡率が高いのは、カリフォルニアの年間症例数100未満の施設（カリフォルニアでは、100例未満の施設の死亡率は補正して4.7%、症例の多いカリフォルニアの施設では補正死亡率2.4%）

500例以上の症例を有する施設の補正死亡率と100例未満の補正率を比較すると、カリフォルニアでは49%、NYでは37%低いことが判明した（有意差あり）。
�B冠動脈手術の可能な施設まで25マイル（約40キロ）に住む住民は全体の91%（カリフォルニア）、82%（NY）、60%（カナダ）であった。しかし、距離と冠動脈バイパス実施率との間に相関は非常に低い。
�CNYとカナダは症例数が少なくて死亡率が高い弊害を避けていた。しかし、カナダでは集約化が厳密であり、施設の選択肢が限られていた。
�D集約化の利点を強調。


181)Lubitz J, Riley G, Newton M. Outcomes of surgery among the Medicare aged: mortality after surgery. Health Care Financing Rev 1985;6:103-115.
8種類の手術（TIRP、胆摘、そけいヘルニア手術、水晶体摘出、股関節置換（全置換とその他）、大腿骨骨折の整復、冠動脈バイパスの老人での手術成績の検討。
対象は1979年から80年のMedicaidの患者。
（結果）
�@手術関連の死亡率の高い手術は、大腿骨の骨折の修復、股関節形成術、冠動脈バイパスである。
1万人あたりの術後1.5ヶ月以内の死亡率は、TURP214、胆摘372、そけいヘルニア手術121、水晶体手術49、大腿骨骨折整復878、冠動脈バイパス615、股関節置換206、その他の股関節手術750であった。
�A85歳の年齢層が死亡率が高い。


180)Lieberman MD, Kilburn H, Lindsey M, Brennan MF. Relation of perioperative deaths to hospital volume among patients undergoing pancreatic resection for malignancy. Ann Surg 1995;222:638-645.
1984年から91年のNY州の1972人の膵がんの手術の周術期死亡率の検討。
補正は、性別、年齢、人種、転送状態、支払形態、入院形式、病態、治療で。

（結果）
�@当該期の手術例が81例以上の施設の補正死亡率は4.0%、<10例の施設では21.8%、10-50例では12.3％、51-80例では12.9％。症例数の多い施設では、死亡率は低い（多変量解析で有意差あり）
�A手術件数が41例以上の外科医では4.7%、9例未満の外科医では15.5%の補正死亡率。しかし、施設の症例数で補正すると有意差なし。


179)Glasgow RE, Mulvihill SJ. Hospital volume influences outcome in patients undergoing pancreatic resection for cancer. West J Med 1996;165:294-300.
カリフォルニア州、1990−94年のすい臓がんの手術成績と施設の症例数との検討。患者数1705名、病院数298。

（結果）
�@症例数の多い病院は少ない病院に比べて、死亡率、コスト、入院日数が症例数の少ない病院に比べて低い。このことは、ケースミックスによっては説明できない。（補正あり：年齢、性別、人種、既往症、入院形式、支払い）。境界を設けずに、多変量解析で結論。�A当該機関の症例数が1-5例の補正後の死亡率は14.1%、50例を超える施設では補正後の死亡率が3.5%であった。

178)Handler A, Rosenberg D, Driscoll M, Cohen M, Swift E, Garcia P, Cohn J. Regional perinatal care arisis: A case study of an urban public hospital. J Public Health Policy 1991;12:184-198.
（緒言）
�@集約化と搬送システムが整備されて新生児死亡率は低下したが、医学的というより経済的な理由から搬送がなされる危険性（私的病院から受け入れ先の公的病院への搬送）がある。
�A80年代にメディケイドの予算の増額がなく、民間保険にもはいれないために、妊婦への手助けがうまくいかなくなった。また、病院の閉鎖も相次いだ。
（研究方法）
1987年、88年のCook郡（イリノイ州）での母体搬送を調査：Cook郡の病院周産期データベースとCook郡病院救急帳簿を使用。N=５２
（結果）
�@周産期センターからの搬送の63%は周産期ケアが成されなかったか、他の施設で行われたからであった。
�A地域病院からの搬送の44%は母体か胎児の医学的な治療が必要であったからだ。
�B搬送の39%しかあらかじめの連絡がなされておらず、54%しか添書がなかった。
�C体制に安全ネットが作られないと、周産期の母胎を不適切な周産期センターに搬送することになる。


177)Segal HE, Rummel L, Wu B. The utility of PRO data on surgical volume: The example of carotid endarterectomy. Qual Rev Bull 1993;19:152-157.
1989年12月1日から1992年1月28日までのい26ヶ月間のペンシルバニアのメディケアにおけるPRO(peer review organization)を用いた外科手術成績の検討。5657症例があり、1550症例を検討。
21ヶ月で30症例（年間約15例）を症例の多少の境界とした。
（結果）：補正はなし
�@頚動脈内膜剥離術の死亡率とコストは外科手術数と逆相関する。30例以上では、死亡率1.17%、30例未満では2.60%。


176)Luft HS, Hunt SS. Evaluationg individual hospital quality through outcome statistics. JAMA 1986;255:2780-2784.
患者のサマリーを解析して、心カテの予後のついての解析
1982年の151病院を対象。

�@補正しても、診断や治療の症例数が少ないと予後が悪い。


175)Fisher ES, Malenka DJ, Solomon NA, Bubolz TA, Whaley FS, Wennberg JE. Risk of carotid endarterectomy in the elderly. Am J Public Health 1989;79:1617-1620.
６つのニューイングランド州の65歳よりも高齢の頚動脈内膜除去術患者2089人（1984年4月1日から1985年6月30日）の手術後30日以内の死亡率を検討。
�@65-69歳では、1.1％、70-74歳では、2.8%、75-79歳では、3.2%、>80歳では4.7%
�A80%の施設は年間症例が40例未満であり、40例未満と40例超の施設では、オッヅ比は2.8（既往症や年齢、性などで補正すみ、1.1-7.2）


174)Gagnon D, Allison-Cooke S, Schwartz RM. Perinatal care: The threat of deregionalization. Pediatr Ann 1988;17:447-452.
1970年代初頭に周産期医療の集約化が進められた（その他の分野では、心疾患、がん、s脳卒中がある）。しかし、80年代にメディケアのマルメやHMOにより各施設間のky方力体制が崩れてしまい、特にレベル２では経済的な点から患者を引き受けて予後を悪化させる事態が生じた（コメントのみ）。


173)伊関友伸。自治体病院をめぐる現状と課題、医師不足はなぜ起きるのか。地方自治体職員研修 2006;10:34-37.
�@自治体病院は、僻地医療、小児医療、精神医療など不採算部門を担っている。
�A看護職、事務職は民間と比べ給与が高く、医師は低い。
�B労働条件が、産婦人科や小児科で劣悪である。
�C経営理念がなく、医局への要望書だけで医師不足をごまかそうとしている。


172)Mayfield JA, Rosenbatt RA, Baldwin LM, Chu J, Logerfo JP. The relation of obstetrical volume and nursery level to perinatal mortality. Am J Public Health 1990;80:819-823.
1980年から83年の単胎の出生例226164例の検討（ワシントン州）。
�@レベル３における1000グラム以上2000グラム未満の周産期死亡率は、レベル１・２の半分であった。
1501−2000グラムでは、レベル３が1000分の68、レベル２が150、レベル１が170
1001−1500グラムでは、レベル３が1000分の175、レベル２が358、レベル１が459
�A出生数と周産期死亡率には大きな相関はなかった。


171)Comittee on Fetus and Newborn, Committee of the Section on Perinatal Pediatrics. Estimates of need and recommendation for personnel in neonatal pediatrics. Pediatrics 1980;65:850-853.
�@アメリカでレベル３の病院（全米で275）に3人の新生児科医がおり、
�Aレベル２の患者の半分が新生児科医によって管理され、患者12人に1人の新生児科医が
いるとすると、1005人の新生児科医が必要。
�Bしかし、1980年までには860人しかおらず、275人不足。

170)Powers WF, Hegwood PD, Kim YS. Perinatal regionalization as measured by antenatal referral. Obstet Gynecol 1988;71:375-379.
1985・86年のイリノイ州における極小未熟児（501-1500グラム）の出生例に関して母体搬送の比率を検討。

�@極小未熟児の母親の79%が中核病院（レベル３）への搬送がされていた。また、搬送された母親が中核病院で出産する比率は96%（地方で94%、都市部で100%）であった。


169)Kanto WP. Regionalization revisited. AM J Dis Child 1987;141:403-404.（コメント）
集約化と技術革新で新生児死亡率は低下したが、レベル１では改善が著しいが、レベル２ではそうでもない。レベル２では、レベル３への搬送が少ない。
やはり、地域の中核施設と地域の病院が連携を上手に行うことが重要だ。


168)Merenstein CGB, Rhodes PG, Little GA. Personnel in neonatal pediatrics: Assessment of numbers and distribution. Pediatrics 1985;76:454-456.
全米で新生児科医が足りないのか、不均等な分布があるのかは不明であった。そこで、電話で調査を行った。

（結果）
新生児科医は数の上でも、分布の上でも問題はなかった。
�@1980年にアメリカ小児科学会が新生児科医1010人（3267人に1人）必要としたが、実際には1509人（委員会認定者は1081人）いると推定される。
�A全国的には、1860人から1人から3217人から1人で全国的な不均等はひどくない。


167)Usher R. Changing mortality rates with regional perinatal intensive care and regionalization. Semin Perinatol 1977;1:309-319.
ケベック州（カナダ）での周産期死亡率の検討。

1972・73年の1000グラム以上の周産期死亡率は、非都市部では1000出産あたり17.4、都市部では1000出産あたり13.9、1976年集約化した病院では1000出産あたり8.2であった。集約化を進めるべき。


166)Butterfield LJ. Organization of regional perinatal programs. Semin Perinatol 1977;1:217-233.（コメント）
集約化への推奨。


165)Goldenberg RL, Hanson S, Wayne JB, Koshi J. Vital statistics data as a measurement of perinatal regionalization in Alabama, 1970 to 1980. South Med J 1985;78:657-660.
周産期センターの集約化の指標として、周産期センターでの極症未熟児の比率と周産期センターでの新生児死亡率を使用。アラバマ州。
�@1970年には500−999グラムで周産期センターで生まれた新生児は9%、1980年には56%。
�A1970年には1000−1499グラムで周産期センターで生まれた新生児は10%、1980年には56%。
�B周産期センターでの新生児の死亡は全体の9%（1970年）、75％（1980年）


164)Lucey JF. Why we should regionalize perinatal care. Pediatrics 1973;52:488-491.（コメント）
周産期施設の集約化の推奨。集約化されたセンター施設があると、周産期死亡率は25−50%減少すると報告されている。できれば、早期の母体搬送が望ましい。なお、集約化で手薄となる地域が出ることも言及。


163)Peddle LJ, Brown H, Buckley J, Dixon W, Kaye JM, Muise M, Rees E, Woodhams W, Young C. Voluntary regionalization and associated trends in perinatal care: The Nova Scotia reproductive care program. Am J Obstet Gynecol 1983;145:170-176.
カナダのノバスコティア件での集約化に関する検討。
�@２つの3次の施設（レベル３）では、非紹介例では周産期死亡率が1000分の12.5（1971年）から5.16（1980年）に減少。紹介例を入れても、1000分の12.7（1971年）から7.2（1980年）に低下。
�A7つの地域病院（レベル２）では1000分の18.7（1971年）から12.2（1980年）に低下。
�B28の市中病院（レベル１）では1000分の18.4（1971年）から7.0（1980年）に低下。
これは、特に市中病院から3次施設へのハイリスク患者の搬送によるところが大きい。
�Cなお、県全体では1000分の16.4（1971年）から8.7（1980年）に低下。
（しかし、補正はなし）



162)Gortmaker S, Sobol A, Clark C, Walker DK, Geronimus A. The survival of very low-birth weight infants by level of hospital of birth: A population study of perinatal systems in four states. Am J Obstet Gynecol 1985;152:517-524.
ハイテクの新生児センター（レベル３）と市中病院での未熟児の24時間生存率の比較検討。

1978、79年の出生例（ルイジアナ、テネシー、オハイオ、ワシントン州、1500グラム未満の新生児は9021例）：補正なし

�@1000−1500ではレベル３のセンターと地方の病院とで有意差あり。
白人では、４日以内の死亡率でも1000分の113対190．
黒人では、4日以内の死亡率も1000分の73対180
�A750−1000グラムでは、白人ではレベル３の施設と都市や地方の病院とで生存率に有意差あったが、黒人では有意差なし。
白人では、４日以内の死亡率でも1000分の358対519．
黒人では、4日以内の死亡率も1000分の318対386


160)Stiller CA, Draper GJ. Treatment centre size, entry to trials, and survival in acute lymphoblastic leukemia. Arch Dis Child 1989;64:657-661.
1971年から82年にイギリスで治療を受けた4070人のALLのこどもの治療成績。
�@治験をしなかった群（1933人）では、年間6例以上の症例を持つ施設がもっとも5年生存率が高く、年間1例未満の症例数しかない施設では5年生存率が最低であった。（補正なし）
�A6例以上、1例未満の5年生存率（トライアルなし）は、71-73年で30%対20%、74-76年では49%対38%、77-79年では50%対33%、80-82年では60%対50%。


159)Amundsen S, Skjaerven R, Trippestad A, Soreide O et al. Abdominal aortic aneurysms. Is there an association between surgical volume, surgical experience, hospital type and operative mortality? Acta Chir Scand 1990;156:323-328.
444例の腹部大動脈の施設症例数との関連の検討（補正はなし）。
�@非破裂例279例：症例数1-9例、10-29例、30-39例、>40例の施設の致死率は13.8%、7.3%、6%、2.2%で10例以上と以下では有意差あり（オッヅ2.7）
�A破裂例：症例数1-9例、10-29例、30-39例、>40例の施設の致死率は72%、63.6%、53.8%、53.3%で有意差なし%

158) Zalkind DL, Eastaugh SR. Mortality rates as an indicator of hospital quality. Hospital & Health Services Administration 1997;42:3-15.
症例数と死亡率との関連性の検討なし
（Not interesting)


157)Shortell SM, LoGerfo JP. Hospital medical staff organization and quolity of care. Med Care 1981;10:1041-1055.
医療機関の経営などに医師がどれだけ参画しているかと医療の質（急性心筋梗塞、虫垂炎）との関連の検討。
�@本文中で、心筋梗塞の症例が医師にとって年間1例増えると、標準化死亡率は0.014減る。
�A年間症例が60例以下の施設は、SMRが年間60例を超える施設の1.17倍（P<0.009）
�B虫垂炎では、症例数と医療の質との関連なし。


156)Finkler SA. Cost-effectiveness of regionalization: the heart surgery example. Inquiry 1979;16:264-270.
医療経済学的な解析（総論）。
心臓手術では、特殊で高度な技術を持った医師を各地におくのは非効率。集約化すべき。しかし、患者の旅費や不便が生じるが、そのコストは集約化によって得られた分の数%に過ぎない。


155)Tepes JJ, Patel JC, DiScala C, Wears RL, Veldenz HC. Relationship oftrauma patient volume to outcome experience: can a relationship be defined? J Trauma 1998;44:827-830.
5年間（1990年1月1日から1994年12月31日）の小児外傷患者の症例数と致死率に関する検討。

30930人のカルテを参照。
�@症例数を少（100-500）、中（501-1000）、多（＞1000）とすると、非補正では症例数増えるほど、致死率は増加。少1.7%、中1.8%、多2.4%。
�Aリスク補正すると、致死率がもっとも高いのは中等度の症例数を有する施設であった。PRI(Pediatric Risk Indicator)が
0-1では少0.11%、中0.04%、多0.09%
1-2では少5.4%、中4.2%、多4.9%
>2では、少42.0%、中33.6%、多41.4%であった。
�BPRI>4では少60.9%、中43.7%、多55.2%
（リスク補正はPRIでの層化のことらしい）

多症例の施設が死亡率が高いのは、資源に対する過重負荷（overdemand on resources)
が原因ではないかと推測。


154)Aass N, Klepp O, Cavan-Stahl C et al. Prognostic factors in unselected patients with nonseminomatous metastatic testicular canser: a multicenter experience. J Clin Oncol 1991;9:818-826.
セミノーマ以外の治療成績の検討だが、病院の症例数の検討なし（意味ない）


153)Krakauer H, Shekar SS, Kaye MP. The relationship of clinical outcomes to status as a Medicare-approved heart transplant center. Transplantation 1995;59:840-846.
1986年から91年の心臓移植9401例の成績の検討。
�@メディケア評価病院での30日死亡率は7.0+-0.4%、1年死亡率は16.2+-0.6%
�Aメディケア非評価病院での30日死亡率は9.2+-0.4%、1年死亡率は19.2+-0.6%。
�Bハザード比（補正済み：性別、重篤度、合併症、移植理由、他の危険因子、クレアチニンの検査の有無など）は、メディケア評価病院は0.874（P=0.005）


152)Taylor HD, Dennis DA, Crane HS. Relationship between mortality rates and hospital patient volume for Medicare patients undergoing major orthopaedic surgery of the hip, knee, spine, and femur. J Arthroplasty 1997;12:235-242.
1993年、94年の整形外科の大手術（股関節、膝関節、大腿骨の手術）の症例数と30日以内の死亡率との検討（補正はない）。
病院群は、少（年間25例未満）、中（25例以上で手技により上限は100から200）、多に分けた。
�@症例数が多いと30日以内死亡率は低い。

DRG209（大関節と下肢の再結合では少2.39%、中1.35%、多0.88%）。
DRG210(股関節、大腿骨の手技では、少4.09%、中3.64%、多3.35%）
DRG214（脊椎、頚部の手技では、少1.04%、中0.97%、多0.64%）

151)Kagan RJ, Baker RJ. The impact of the volume of neurotrauma experience on mortality after head injury. Am Surg 1994;60:394-400.
シカゴ地区の4667名（1986年11月から88年4月まで）の頭部外傷患者の外傷センターでの死亡率を施設の症例数ごとに検討。
（補正はなし）
グループを１，２，３に分けて、
�@グラスゴー昏睡スケールが１０を超える患者の平均月間収容数は、グループ１、２、３では、100.0、18.2、10.6でグループ１はグループ2,3にくらべて有意に死亡率が低い（死亡率は、グループ1,2,3で0.8%、1.9%、2.6%）。
�Aグラスゴー昏睡スケールが１０以下の患者の平均月間収容数は、グループ１、２、３では、8.3、6.5、2.8でグループ１（死亡率26.7%）はグループ2（死亡率36.5%）,3（死亡率41.4%）にくらべて有意に死亡率が低い。

150)Lavernia CJ, Guzman JF. Relationship of surgical volume to short-term mortality, morbidity, and hospital charges in arthroplasty. J Arthroplasty 1995;10:133-140.
フロリダ州、1992年に行われた股関節・膝関節形成術の成績（初術例19925例、再術例2536例）に関する検討。
（結果）補正なし
�@病院の症例数では成績に統計学的な有意差なし。
�A年間10例未満の外科医は初術例の24%が死亡、再術例の13%が死亡と症例数の多い医師よりも死亡率が高かった。


149)Dardik A, Burleyson GP, Bowman H, Gordon TA, Williams GM, Webb TH, Perler BA. Surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysms in the state of Maryland: factors influencing outcome among 527 recent cases. J Vasc Surg 1998;28:413-421.
メリーランド州の腹部大動脈瘤破裂例527例（1990-95年）の検討。
（結果）補正なし
病院の症例数と致死率とでは相関がない。しかし、外科医の症例数（1-4、5-9、10 or more)では死亡率に有意差あり。


148)Shroyer ALW, Marshall G, Warner BA, Johnson RR, Guo W, Grover FL, Hammermeister KE. No continous relationship between Veterans Affairs Hospital coronary artery bypass grafting surgical volume and operative mortality. Ann Tharac Surg 1996;61:17-20.
1987年4月から1992年9月までの退役軍人病院での冠動脈バイパス手術23986例の成績（30日致死率）の検討。
（結果）
リスク補正（過去の心手術、外科的優先度、NYHAクラス、年齢、肺ラ音、末梢血管疾患、脳血管疾患）すると、病院の症例数と手術成績に統計学的な相関が見られなかった。しかし、100床以下と100床よりも多い病院で比較すると、100床を越える病院の方が死亡率が高かった。


147)Wen SW, Simunovic M, Williams JI, Johnston W, Naylor CD. Hospital volume, calendar age, and short term outcomes in patients undergoing repair of abdominal aortic aneurysms: the Ontario experience, 1988-92. J Epidemiol Community Health 1996;50:207-213.
オンタリオ州での腹部大動脈瘤の手術成績の検討（1988年から92年、非破裂例5492例、破裂例1203例）。

（結果）
非破裂例については（補正後：性、年齢、合併症、搬送の有無）、年間症例数が10例増えると致死率は6%減る（統計学的に有意）、また、在院日数は0.29日減る。破裂例では、症例数の多寡は関係なし。


146)Horwood SP, Boyle MH, Torrance GW, Sinclair JC. Mortality and morbidity of 500- to 1,499-gram birth weight infants live-born to residents of defined geographic region before and after neonatal intensive care. Pediatrics 1982;69:613-620.
南オンタリオ郡へのNICUの導入前（1964−1969、373人）と導入後（1973−1977、265人）の未熟児（500−1499グラム）の死亡率の検討（補正はない）

500−999グラムでは、89.4％対77.6％、1000−1499グラムでは、37.6%対22.8%と退院時の死亡率が低下。しかし、前134人後151人の未熟児をフォローしたところ、ダメージのあったこどもは11%対13%と変わらず。


145)Sinclair JC, Torrance GW, Boyle MH, Horwood SP, Saigal S, Sackett DL. Evaluation of neonatal-intensive-care programs.N Engl J Med 1981;305:489-494.
これまで、各施設でのNICUの効果は検討されていたが、NICUが有効であるとの実証研究はない。また、経済効果を検討する論文もなかった。したがって、今後こうした方面で研究が必要である。（総論）


144)Paneth N, Kiely JL, Wallenstein S, Marcus M, Pakter J, Susser M. Newborn intensive care and neonatal mortality in low-birth-weight infants. N Engl J Med 1982;307:149-155.
1976年から78年の501-2250gの出生体重の新生児の死亡率をNY市のNICUのレベルごとに比較。
（結果）出生体重、在胎週数、人種、性別で補正あり。
13560人の単胎が生まれ、新生児死亡率はレベル３（フル装備のNICU)のNICUで1000出生あたり128.5、レベル２（合併症妊娠を扱うが人工呼吸や外科その他が必要なときには搬送）で168.1、レベル１(正常児か軽症児）で163.0であった（P<0.001)
　レベル３に対する新生児死亡率のオッヅ比は、レベル２で1.37(1.19-1.58)、レベル１で1.32(1.12-1.55)であった。


143)Ferreira JR. The need of effective collaboration between medical education and the health services. Educ Med Salud(Spanish) 1981;15:154-168.
南米でも集約化が進行し、それにあった教育が必要である。
（数値的な検討はない）


142)Perler BA, Dardick A, Burleyson GP, Gordon TA, Williams GM. Influenza of age and hospital volume on the results of carotid endarterectomy: A statewide analysis of 9918 cases. J Vasc Surg 1998;27:25-33.
メリーランド州における頚部大動脈内膜剥離術の症例数と死亡率の検討（補正無）。

（結果）
症例の少ない病院（年間10例以下）での死亡率は1.9％、中等度の症例を有する病院（年間11例から49例）は1.1％、症例数の多い病院（年間50例以上）では0.8％の死亡率であった（p=0.079)。集約化を推奨している。


141)DeNicola LK. Multi-institutional approach to regionalization of pediatric critical care. J Fla Med Assoc 1992;79:159-164.
小児救急（PICU)をフロリダで2か所に集約化。7年間（1973年から79年）6876入院を解析。集約化のモデルとして提示。（数値的な比較検討はない）


140)Seidel JS, Hornbein M, Yoshiyama K, Kuznets D, Finklestein JZ, St Geme JW, Jr. Emergency medical services and the pediatric patient: Are the needs being met? Pediatrics 1984;73:769\772.
LA郡での小児救急の実態。救急以来の10%は小児であるが、小児の救命率は成人に比べて低い。また、小児センターのない地域での死亡が多い（数値的な比較検討はない）。


139)Seidel JS. Emergency medical services and the pediatric patient: Are the needs being met? II. Training and equipment emergency medical services providors for pedaitric emergencies. Pediatrics 1986;78:808-812.
アメリカでの小児救急医療に対する救急隊の研修と機材に関する検討。
�@研修時間が10時間以下のものが40%、実施主体の50%は大学。
�A機材としては、バックボード、薬品、蘇生マスクなどであった。


138)Parelman R, Farrell PM. The impact of perinatal intensive care and regionalization in Wisconsin. Wis Med J 1978;77:S35-S36.
ウィスコンシン州は周産期医療を集約化してよい成績を上げている（新生児死亡の多くはRDS)。結論を得られる数値的な検討はなし。


137)Ferrara A, Schwartz M, Page H, Israel M, Atakent Y, Smith CE, Landovitz L. Effectiveness of neonatal transport in New YOrk City in neonates less than 2500 grams- A populkation study. J Community Health 1988;13:3-18.
NY市のレベル１，２のNICUから搬送された2500ｇ未満の３２８人の新生児と搬送されなかった2500ｇ未満の新生児2042人の比較。（体重1500グラムから2500ｇとそれ以下、APGAR6点未満・以上で層化だけはしている）

（結果）
搬送された新生児のほうが生存率が高い。

136)Neonatal deaths in Alabama. II.Policy and research implications derived from a comparison of birth weght-specific state and medical center neonatal mortality rates. Am J Obstet Gynecol 1983;146:450-455.
アラバマでの新生児死亡率（出生体重別）の施設間検討。1976年から1980年の出生者。
（結論）
2500グラム未満の新生児は集約化により救命率が高くできる（20%の新生児死亡が予防できる）。補正はない。

135)Merensein GB, Pettett G, Woodall J, Hill JM. An analysis of air transport results in the sick newborn. II.Antenatal and neonatal referrals. Am J Obstet Gynecol 1977;128:520-525.
母体搬送と新生児搬送との死亡率の比較（1974年1月1日から1975年5月31日までのFitzsimons医療センターのデータ）。2051人の新生児が生まれ、31人の新生児搬送がなされ、31人の妊婦が母体搬送された。
（結果）
新生児搬送にくらべて、母体搬送は死亡率がひくい（しかし、統計的な有意差なし。また、症例の補正はない）。


134)McGregor M, Pelletier G. Planning of specialized helth facilities. Size vs. cost and effectiveness in heart surgery. N Engl J Med 1978;299:179-181.（総論）
�@心臓手術では、集約化したほうがコストがひきあう。なぜなら、手術件数にかかわらず固定の費用がかかるため、件数が多いほうがコストがさがる。
�A合併症についての言及はないが、Selzerらは、年間200件以上の心カテ実施施設は合併症が少ないとのべている。


133)Bedrick AD. Efficacy of regionalization of perinatal/neonatal care. Am J Dis Child 1987;141:1038.
KantoがAJDCで周産期医療の集約化の意味が減少していると論じたが、各病院が周産奇異量に熟達しているのではなく、集約化が重要であることは否定できない。集約化された体制の修正は必要である。


132)Oppenheimer GM. Prematurity as a public health problem: US policy from the 1920s to the 1960s. Am J Public Health 1996;86:870-878.
シカゴで新生児医療の集約化のモデルが設定され、第二次世界大戦後にこのモデルが全米に普及した。
（数値的な検討はなし）


131)Rosenblatt RA, Macfarlane A, Stats D, Dawson AJ, Cartlidge PHT, Larson EH, Hart LG. The regionalization of perinatal care in Wales and Washington State. Am J Public Health 1996;86:1011-1015.
ウェールズとワシントン州の周産期医療の集約化の比較。ウェールズの方が集約化が進まず、資源の有効活用がされていない。しかし、新生児死亡率は両者で違いはなかった。


130)Sylvain JP. Regionalization of perinatal services and the use of high-risk scoring forms. Can Med Assoc J 1984;130:1269-1270.(総論）
集約化により周産期医療の改善を図ろうとカナダではしている。しかし、集約化が死亡率を下げたかどうかを定量的に見るのは困難である。


129)Richardson DK,Reed K, Cutler JC et al. Perinatal regionalization versus hospital competition: the Hartford example. Pediatrics 1995;96:417-23.
Hartford地区（年間26000出生、18の産科病院があり）では病院がNICUを作るようになり、集約化の効果げ減じてきているかどうか検討を行った。
レベル３のNICUが３つ、レベル２のNICUが２つある。拠点病院は、コネクチカット大学健康センター。

�@地域での病院でNICUを持つところが出てきたが、集約化された拠点病院は指導的立場にあり、病院間の連携も現時点ではよかった。しかし、集約化が破壊される危険もあり、今後の検討が必要である。
�A1980年代前半までは、集約化ではなく競合モデルが発生した。これは、新生児科医と看護師の増加による。
�B1988年Robert Wood Johnson Foundationは反集約化の概念を出してきた。


128)Kattwinkel J, Nowacek G, Cook LF et al. A regionalized perinatal continuing education programme; successful adaptation to a foreign health care system and language. Med Educ 1997;31:210-218.1995;96:417-423.


アメリカの周産期管理をポーランドに導入。
�@アメリカの20年間の周産期死亡率の低下は、周産期医療の施設を集約化したことによると結論（総論）
しかし、具体的に集約化をして死亡率がどうなったかとの検討はない。


127)American Academy of Pediatrics. Special diets for infants with inborn errors of amino acid metabolism. Pediatrics 1976;57:783-792.
アミノ酸代謝異常の管理には集約化された施設が好ましいと勧告している。（具体的なデータはなし）


126)Philip AGS. The evolution of neonatology. Pediatr Res 2005;58:799-815.（総論）
集約化、技術進歩、などにより、1960年には1キロの新生児の致死率が90%であったものが、2000年には90%の生存率となった。集約化と致死率の検討はなし。


125)Smith PC, Powell KR. Can regionalization decrease the number of deaths for children who undergo cardiac surgery? A theoretical analysis. Pedaitrics 2002;110:849-50.
�@文献61のChangらの論文では、集約化で心臓手術の死亡者数が減らせるとの報告があったが、集約化により全米の75%が心臓外科のサービスが子供に受けられなくなり、集約化は不適切とレターで反論。
�A症例数だけでは、質は検討できないと。


124)American Academy of Pdiatrics, American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicene. Consensus report for regionalization of services for critically ill or injured children. Pediatrics 2000;105:152-155.

小児救急医療に関する集約化の提言。

123)Ruby ST, Robinson D, Lynch JT, Mark H. Outcome analysis of carotid endarterectomy in Connecticut: the impact of volume and specialty. Ann Vasc Surg 1996;10:22-26.
コネクチカット州で1985年10月から1991年9月に行われた3997例の内頚動脈内皮除去術の成績の検討
�@年間1例以下の外科医による発作発症率および死亡率は、年間10例以上の外科医のそれの2.5倍以上（10.1%対4.3%）（補正せず。後方視的な解析）


122)O'Connor GT, Plume SK, Olmstead Em et al. A regional prospective study of in-hospital mortality associated with coronary artery bypass grafting. JAMA 1991;266:803-809.
冠動脈バイパス手術の成績の検討（1987年7月1日から1989年4月15日までの3055症例を前方向視的に、粗データと補正データを解析）。

�@施設により、院内死亡率にばらつきあり。
�Aしかし、施設の症例数と予後との検討はない。


121)Mullem CV, Conway AE, Mounts K, Weber D, Brownimg CA. Regionalization of perinatal care in Wisconsin: a changing health care environment. Wisconsin Med J 2004;103:35-8.（総説）
ウィスコンシン州では1970年に6つしかなかったNICUが2003年には18になった。このため、集約化にどのような影響があるか検討（1970年代後半から80年代初頭には集約化が周産期治療の方向だと認識されていた）。しかし、結論ははっきり示されず。
�@これまでの研究では、症例数が多いほど予後は良好であると報告されている。
�AGoodmanらはNEJM2002で、NICUの利用可能性と新生児死亡率には関連性があると報告している。
�BPhibbsらは新生児症例数と予後に関連性ありと報告し、集約化を推進している。


120)Usher RH. Clinical implications of perinatal mortality statistics. Clin Obstet Gynecol 1971;14:885-925.
1967年と68年のケベック州でのデータ解析。
�@ケベック州での周産期死亡率（補正なし）は、年間出生数500例未満の施設では1000対23.6、2000例よりも多い出生数の施設では1000対19.0と違いがあった。


119)Hannan EL. A longitudinal analysis of the relationship between in-hospital mortality in New York State and the volume of abdominal aortic aneurysm surgeries performed. Health Serv Res 1992;27:517-542.
対象：1985年から87年にNY州で退院した腹部大動脈瘤の症例4524例（破裂954例、非破裂3570例）の検討。

�@NY州での腹部大動脈瘤手術と外科医の症例数との検討。1985-87年の検討。
�Aなお、症例数で手術がうまくなるのか、症例数の多いところに選択的な紹介が行くのかは、同じ施設で症例数が増加した前後で死亡率がどう変化するかを検討をした。これは、1982年から87年まで追跡した。選択的な紹介に指標としては、病院の症例数に対する医師の症例数とした（医師に紹介が一般的にはくるので）
�B（全症例数あたりの腹部大動脈瘤の手術数で特化の程度を検討）
�C非破裂性の腹部大動脈瘤について、死亡率（補正済み）を比較すると、症例が年間0-9例、10-26例、27-88例の施設に分けると、死亡率はそれぞれ、10.4%、7.1%、5.9%となった。

118)Swyer PR. The regional organization of special care for the neonate. Pediatr Clin North Am 1970;17:761-776.(総説）
�@NICUに搬送できた新生児の死亡率は、搬送が不可能な新生児の半分の新生児死亡率（出生後7日以内の死亡）である。
�ANICUなどがなく、出生数の少ない施設では新生児死亡率が高いとScottらは報告している。
新生児死亡率（1000グラム以上）は、年間出生数1−100では12.3、101−500は11.7、501-1000では13.6、1000以上では7.1（1970年の報告）。
�B集約化の重要性を説く。


117)Gordon TA, Burleyson GP, Shahrokh S, Bass EB, Cameron JL. Cost and outcome for complex high-risk gastrointestinal surgical procedures. Surg Forum 1996;47:618-620.
1990年から94年の5年間にメリーランド州で行われたハイリスク消化器疾患の成績の検討。
年間症例数が145例より多い１つの拠点病院と比べて、50の地域病院（症例数は145例未満）は補正後でも院内死亡率のオッヅ比が2.4（P<0.01)であった。

116)Stark J. How to choose a cardiac surgeon. Circulation 1996;94:1-4.(総説）
�@Norwoodらによると、TGAの手術では、症例数が10件未満では死亡率が55%、50例よりも多い場合には9%。
�AJenkinsらは、年間200例以上の施設にくらべて死亡率のオッズは、年間100から200例の施設で1.9、年間100例未満の施設で2.2と報告。
�BHannannらは、先天性心疾患の手術を年間55例未満の外科医は死亡率は8.1%、年間260例以上の外科医は死亡率2.4%と報告。
�CJenkinsらは、補正したデータで、年間10例未満しか先天性心疾患の手術をしていない施設の死亡率は18.5%、年間300例以上の施設での死亡率は3%と報告。
�Dアメリカ胸部外科学会では、専門医になるために20例の先天性心疾患の手術実績を求めている。


115)河口洋行、河原和夫。3時救急施設へのアクセス時間に関する研究ーGISを利用したアクセス時間推計の結果よりー　病院管理　2006;35:35-45.

全国の市町村単位での３次救急施設への搬送時間を検討。平均５９分で標準偏差３９分。しかし、著者はアクセス時間の短縮よりは、集約化による医療環境の向上を訴えている。

114)Norwood WI, Dobell AR, Freed MD, Kirklin JW, Blackstone EH. Intermediate results of the arterial switch repair. A 20-institution study. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;96:854-63.

1985年1月1日から87年6月1日まで20施設212人新生児のTGAのarterial switchの成績の検討（補正はなし）。

16施設中6施設が低リスク施設で他施設よりも生存率が高かった(調査期間に20例以上の施設は、それ以下よりも生存率が高い）。。

113)Flood AB, Scott WR, Ewy W. Does practice make perfect? Part I: the relation between hospital volume and outcomes for selected daignostic categories. Med Care 1984;22:98-114.

1224の急性期病院、550000患者について、１５の外科手技、２の内科手技に関して成績を検討（1972年）。

手術：腹部大動脈手術、大腿骨頭置換（股関節手術）、胆嚢の手術、大腸の手術、股関節の骨折、下肢の切断、胃の手術、骨盤骨折の手術、大腿骨の骨折の手術で、診断の有無で１５としている
内科的：胆のう疾患で手術しないもの、潰瘍で手術をしないもの

�@補正後、症例数の多い病院は少ない病院に比べて予後がよい（腹部大動脈の手術、胆のうの手術、下肢の切断、大腸の手術、手術しない胆のう疾患で平均以上と未満の施設で有意差あり）。
�A症例数の少ない病院では、リスクの外科患者でも予後が悪い。
�B内科手技については、こうした傾向ははっきりしない。


112)Imperato PJ, Nenner RP, Starr HA, Will TO, Rosenberg CR, Dearie MB. The effects of regionalization on clinical outcomes for a high risk surgical procedure: a study of theWhipple procedure in New York State. Am J Med Qual 1996;11:193-197.
Whipple手術（膵十二指腸切除）の死亡率をNY州の２つの拠点病院とその他の115病院の成績で比較。
�@集約化した拠点病院の死亡率はその他の病院よりも有意に低い(補正済みでその他の病院の相対危険度は5.4）。
�A院内死亡率は、症例数が増えると減少する。4年間の手術数が25例よりも多い施設に比べて、相対危険度は1−5例では6.87、6−10例では5.08、11−15例では3.08、16−20例では2.09、21−25例では9.46と症例数と死亡率にはほぼ逆相関関係がある。


111)Laffel GL, Barnett AI, Finkelstein S, Kaye MP. The relation between experience and outcome in heart transplantation. N Engl J Med 1992;327:1220-1225.
1984年から86年に56病院で心臓移植を受けた1123例の成績の検討。

�@補正後、各施設のはじめの5例はその後と比べて90日以内の死亡率が高い（20%対12%、P=0.002）。
�A移植の訓練を受けた循環科医がいる施設は90日以内の死亡率が低い（7%対16%、P=0.001）。しかし、訓練を受けた外科医の有無は90日以内の死亡率に有意差を与えない。
�B症例数の多寡は死亡率に関係なし。


110)Kelly JV, Hellinger FJ. Heart disease and hospital deaths: an empirical study. Health Serv Res 1987;22:369-395.（総説）
心筋梗塞などの心臓疾患の死亡率と病院の特徴との関連を検討。

�@心カテや冠動脈バイパスは病院の症例が多いほど、院内死亡率が下がる。
�A主治医の症例が多いほど、心筋梗塞の死亡率は下がる。
�B教育病院の方がそうでない病院よりも心筋梗塞の死亡率が低い。


109)Luft HS, Hunt SS, Maerki SC. The-volume-outcome relationship: practice-makes-perfect or selective-refferral patterns? Health Serv Res 1987;22:157-182.（総説的でnot intersting)
症例数が多いほど、死亡率が低いことの原因の検索。
�@修練を積んで上達する上達仮説
�A上手なところへ受診する選択仮説
の二つがあるが、17カテゴリーについて900以上の病院を対象に検討したが、2つの仮説の両者が意味のあるものであった


108)Moller JH, Borbas C, Hagler DJ, McCay CJ, Stone FM. Demonstrated value of a physician-directed quolity assessment system. Minn Med 1990;73:26-32.
1982年から88年の13478人を対象。補正を8項目で実施（重篤度や合併症、年齢、心不全の程度など）
�@VSDの閉鎖術と大動脈弁切開の死亡率を解析しているが、患者数と死亡率との解析はない。


107)Adams DF, Fraser DB. The complications of coronary arteriography. Circulation 1973;48:609-618.
1970-71年の2年間の46904例の冠動脈造影の成績の検討。
2年間で200例未満の施設は、800例を超える施設よりも死亡率が8倍高い（1.3% 対0.16%、補正についての言及なし）。


106)Selzer A, Anderson WL, March HW. Indications for coronary arteriography. Calif Med 1971;115:1-6.
冠動脈造影による死亡率は施設間で20倍、合併症の発生は6倍の差がある。しかし、補正や統計処理は行っていない。


105)Wolfe RA, Roi LD, Flora JD, Feller I, Cornell RG. Mortality differnces and speed of wound closure among specialized burn care facilities. JAMA 1983;250:763-766.
アメリカの１１の熱傷センターの成績（13650例、1968から1975年）の検討。
�@全層性の熱傷の閉鎖速度は死亡率と関連。
�A傷の閉鎖の速度は、死亡率と逆相関。


104)Farber BF, Kaiser DL, Wenzel RP. Relation between surgical volume and incidencce of postoperative wound infection. N Engl J Med 1981;305:200-204.
バージニア州とその周辺29ヶ月間（1977年1月1日から1979年5月31日）の22病院25941例の手術に関する術後感染症の検討。22病院でχ二乗検定。

（対象とする術式）
虫垂切除、胆摘、ヘルニア縫合術、結腸切除、椎板切除、子宮全摘、帝王切開

�@虫垂切除、ヘルニア縫合術、胆摘、結腸切除、子宮全摘では病院の症例数と術後感染症の率が逆相関。椎板切除や帝王切開では関連性は見出せず。


103)Luft HS, Romano PS. Chance, continuity, and change in hospital mortality rates. Coronary artery bypass graft patients in California hospitals, 1983 to 1989. JAMA 1993;270:331-337.
1983年から89年のカリフォルニア州の115病院における18歳以上の患者132750症例を対象とした冠動脈バイパス手術の成績(補正後の半年の死亡率）の検討。
�@年齢、性別、合併症、手術の時期、追加した術式で補正すると、予測された死亡率（半年？）を平均で31%上回る施設群と、平均で28%下回る施設群が見られた。
�A結論として、死亡率の高い施設は、ハイリスク患者を死亡率の低い施設へと搬送すべきとしている。


102)Luft HS, Bunker JP, Enthoven AC. Should operations be regionalized? The empirical relation between surgical volume and mortality. N Engl J Med 1979;301:1364-1369.

1498病院における12術式の成績の検討（年齢、性別、診断名で補正済み）
1974年の420538例、1975年の437147例を対象。
（術式）
開心術、血管外科、TURP、冠動脈バイパス、結腸切除、胆管外科、大腿骨頭置換、腹部大動脈瘤切除、十二指腸潰瘍に対する迷走神経切除、幽門形成術、胆摘と胆道の切開、迷走神経切除術、胆摘

�@開心術、血管外科、TURP、冠動脈バイパスでは、病院の症例数が多いほど死亡率が低下していた。年間200例以上の施設では、それ未満の施設と比べて、補正後でも25−41%死亡率が低かった。
�A大腿骨頭の置換術では、50−200例の年間症例数の施設と200例以上の施設で差はなかった。
�B胆摘では、病院の症例数と手術成績に関連がなかった。


101)Showstack JA, Rosenfeld KE, Garnick DW, Luft HS, Schaffarzick RW, Fowles J. Association of volume with outcome of coronary artery bypass graft surgery. JAMA 1987;257:785-789.
1983年にカリフォルニア77病院で行われた冠動脈バイパス手術の成績の検討。
�@ケースミクスを補正した後の結果では、症例数の多い病院ほど院内死亡率が低かった。�A補正後の院内死亡率は、年間症例数が350例を超える施設は3.1%だが、20-100例では5.2%（有意差あり）、101-200例では3.9%（有意差なし）、201-350例では4.1%（有意差あり）
�B考察では、100例以上に集約を提言。

100)Hannan EL, Siu AL, Kumar D. The decline in coronary artery bypass graft surgery mortality in New York State. JAMA 1995;273:209-213.
NY州の３０病院において1989−92年に冠動脈バイパス手術を受けた57187人の成績の検討（リスク補正あり）。
�@4年間で、年間50例以下の外科医による死亡率は60%、年間50例より多い外科医による死亡率は34%減少。ハイリスクの症例数の医師が退場し、成績のよい医師が参入したり、症例数の少なかった医師が症例を増やしたからかも知れない。
�Aしかし、症例数の少ない医師の技術が向上したのではなく、症例数の少ない医師に受ける手術の割合が1989年の7.6%から1992年の5.7%と相対的に25%下がり、症例数の多い医師に患者が流れたことが原因であるかも知れない。

99)Lundstrom NR, Berggren H, Bjorkhem G, Jogi P, Sunnegardh J. Centralization of pediatric heart surgery in Sweden. Pediatr Cardiol 2000;21:353-357.
スウェーデンで小児の心臓手術をする施設を4つから2つに1993年集約化。
�@1988−91年には30日以内の死亡率は9.5%であったが、集約化後の1995−97年には1.9%に減少（補正はなし）。

98)Hannan EL, Kiburn H,Jr, O'Donnell JF, Lukacik G, Shields EP. Adult open heart surgery in New York State. JAMA 1990;264:2768-2774.
NY州の病院28施設における開心術の成績（1989年前半、7596人）の検討（補正は行っている）。
28施設中4施設が予想よりも高い院内死亡率であり、カルテを参照すると質の点で問題があった（しかし、内容の言及なし。コメントで病院の症例数は有意差ないが、外科医の症例数は有意差ありと記載あり）。



97)Hannan EL, Kilburn H,Jr, Bernard H, O'Donnell JF, Lukacik G, Shiields EP. Coronary artery bypass surgery: the relationship between inhospital mortality rate and surgical volume after controlling for clinical risk factors. Med Care 1991;29:1094-1107.
1989年のNY州における冠動脈バイパス12448例の成績の検討。（補正）
�@補正後では、年間700例以上の病院で180例以上の外科医による院内死亡率は2.67%であるが、その他の場合には院内死亡率は4.29%となる。


96)Hosenpud JD, Breen TJ, Edwards EB, Daily OP, Hunsicker LG. The effect of transplant center volume on cardiac transplant outcome. A report of the United Network for Organ Sharing Scientific Registry. JAMA 1994;271:1844-1849.
1987年10月から1991年12月に行われた心臓移植150施設7893例の解析（心不全の有無その他で補正）。
�@年間8−10例で死亡率の境界が存在する。
�A9例以上と未満でわけると、9例未満の施設では1ヶ月の死亡率は40.3%、1年の死亡率は33.1%増加する。


95)Hannan EL, Popp AJ, Tranmer B, Fuestel P, Waldman J, Shah D. Relationship between provider volume and mortality for carotid endarterectomies in New York State. Stroke 1998;29:2292-2297.
NY州で1990年1月から1995年12月31日に受けた頚動脈内膜剥離術28207例の成績の検討。
�@補正後の成績では、外科医年間5例未満・病院年間100例以下では致死率1.96%（1.47−2.57）、外科医年間5例以上・病院100例を超える施設では致死率0.94%（0.73−1.19）で有意差あり。


94)Choti MA, Bowman HM, Pitt HA, Sosa JA, Sitzmann JV, Cameron JL, Gordon TA. Should hepatic resections be performed at high-volume referral centers? J Gastrointest Surg 1998;2:11-20.

メリーランドで1990年1月から1996年6月に行われた606の肝切除の死亡率の検討。
�@年間7例未満の施設は15例よりも多い施設よりも5.2倍の相対危険度（7.9%対1.5%、p<0.01、補正前）。
�A年間7例未満の施設は15例よりも多い施設よりも、大切除と小切除の相対危険度は、5.3倍（P<0.05)、4.4倍（P=0.05)(補正後）。手技全体では、15例以上の施設が１施設で統計的な処理ができないが、補正後の７例未満の相対危険度は15例よりも多い施設の6.4倍である。


93)Gortmaker SL, Clark CJG, Graven SN, Sobol AM, Geronimus A. Reducing infant mortality in rural America: evaluation of the rural infant care program. Health Serv Res 1987;22:91-116.
僻地の医師と拠点病院の医師が連携することで、新生児死亡率を1000あたり2.6低下させられた。
年平均出産数21590。介入時期は1979−1984年。


92)Merkatz IR, Johnson KG. Regionalization of perinatal care for the United States. Clin Perinatol 1976;3:271-276.
周産期死亡の低下には、リスクの把握と母体搬送により集約化された施設でのハイリスク者の収容が必要である（シンポジウム）。


91)Stone VE, Seage GR III, Herz T, Epstein AM. The relation between hospital experience and mortality for patients with AIDS. JAMA 1992;268:2655-2661.
1987年、マサチューセッツの40病院806人のAIDS患者の検討。
上位20%の患者数の多い病院（1万入院あたり43-229）とそれ以外で比較すると、少ない病院における入院患者の死亡の相対危険度は2.16（1.43-3.26）、年齢、性別、人種、病院の運営母体、感染経路、重篤度、支払い形式、入院の様式、教育病院か否かで補正しても、相対危険度は、2.92（1.37-6.22）であった。30日間の死亡率も同様の結果。


90)McCormick MC, Shapiro S, Starfield BH. The regionalization of perinatal services. JAMA 1985;253:799-804.
1970-79年の8地域における集約化による新生児医療の成績の改善の検討。

改善の原因：出生前診断、母体搬送、集約化
�@集約化を推進した地域の1970/71の新生児死亡率は11.53、78/79は7.66。対照地区では、13.12と8.24とやや高い。しかし、1500グラム未満の出生体重では、70/71では集約化地域559.39、対照地区555.73、74/75では集約化地域509.43、対照地区523.83、78/79では集約化地域421.12、対照地区402.82と対照の方が低いことも。
�Aしかし、集約化群の方が3次医療施設への搬送率は高い。


89)Hannan EL, O'Donnell JF, Kiburn H,Jr, Bernard HR, Yazici A. Investigation of the relationship between volume and mortality for surgical procedures performed in New York State hospitals. JAMA 1989;262:503-510.
NY州における、病院および医師の症例数と致死率との検討。補正（年齢、性別、人種、搬送状態、病期、支払方法その他）の1986年の検討。

（手技）胆摘、冠動脈バイパス、腹部大動脈切除、部分胃摘出術、大腸切除
（結果）
�@病院の症例数が胆摘の致死率に影響。
�A医師の症例数が、冠動脈バイパス（医師あたり年間116以下か116より多いかで検討）、腹部大動脈切除（医師あたり年間4以下か4より多いかで検討）、部分胃摘出術（医師あたり年間1以下か1より多いかで検討）、大腸切除（医師あたり年間8以下か8より多いかで検討）の致死率に影響。
�B年間の病院あたりの症例数の閾値（致死率に関して）は、部分胃摘出術5例、大腸切除40例、胆摘170例。


88)Paneth N, Kiely JL, Susser M. Age at death used to assess the effect of international transfer of newborns. Pediatrics 1984;73:854-861.
NY市のNICUの死亡率の検討（補正済み）。1976-1978年の501-2250グラムの出生体重の13560人を対象。

�@レベル１（NICUなし）、レベル２（中程度のNICU)、レベル３（フル装備のNICU)での全体での死亡率は、163/1000、168.1/1000、128/1000であった（出生体重、週数、性別、人種で補正）。レベル１と２で有意差なし。
�A生後4時間未満の死亡率（搬送の対象となりえない）と、４時間から２８日までの死亡率はレベル１のレベル２の施設で異なる。
・４時間未満の死亡率は、レベル１で68/1000、レベル２で46/1000、レベル３で40.6/1000
・4時間から28日までのレベル３施設に対する死亡率の比は、レベル１で改善し、レベル２で悪化する。
�Bレベル１では、出生体重501-2250グラムの搬送率は48%、レベル２では3.4%。
�Cレベル１では、出生体重501-1250グラムの搬送率は61.2%、レベル２では4.7%。

このため、生後4時間以降のレベル２からレベル３への搬送により、レベル２施設の過剰な死亡を減らすことができる。（集約化への示唆）


87)Hamilton SM, Letourneau S, Pekeles E, Voaklander D, Johnston WC. The impact of regionalization on a surgery program in the Canadian health care system. Arch Surg 1997;132:605-610.
カナダエドモントン州（人口723000人）での財政支出軽減のための集約化による外科サービスの影響を4年間後ろ向き（1992−93と1995−96を比較）に調査。

�@手術料金が1億6710万ドル減少。
�A18%病床が減少。
�B入院日数の減少。
�C手術件数が3.1%減少。


86)Hannan EL, Racz M, Ryan TJ, McCallister BD, Johnson LW, Arani DT, Guerci AD, Sosa J, Topol EJ. Coronary angiography volume-outcome relationship for hospitals and cardiologists. JAMA 1997;279:892-898.
1991年から94年のPTCAの成績と症例数との検討。特徴はリスク補正（多変量解析）をしていること。

NY州の31施設の62670人を対象。
（結果;リスク補正後）
・全体の致死率0.90%、リオペ率3.43%

・年間症例600例未満：
致死率0.96（0.91-1.01)%、リオペ3.92%(3.76-4.08%)
・年間75例未満の医師：致死率1.03%(0.91-1.17%)、リオペ3.93%(3.65-4.24%)

・年間症例600−999例、医師の症例数75−174例：リオペ2.99%(2.69-3.31%)
・年間症例600−999例、医師の症例数175例以上：リオペ2.84%(2.57-3.14%)
よって、症例が600例未満では致死率、リオペ多く、600−999症例でも75例未満の年間症例では致死率、リオペが多い。600−999症例で医師の年間症例75以上では、全体像よりもリオペすくない。

85)Kimmel SE, Berlin JA, Laskey WK. The relationship between coronary angioplasty procedure volume and major complications. JAMA 1995;274:1137-1142.
1992年、93年のカナダでのPTCA（Percutaneous transluminal coronary angioplasty)no
コホート。19584例を対象とした。症例数は、200未満、200から399、400から599、600以上で分類。19594人の患者を対象
�@院内死亡、心筋梗塞、緊急手術の比率は、症例数の増加とともに減少（多変量解析ではない）
�A年間200例以上と未満では、予後に有意差なし（単変量、多変量解析）。
�B400例から599例と600例以上では有意差なし。200例未満と200から399例では有意差なし。（多変量解析）
�B年間400から600例の症例のある施設では、200例未満の施設、200から399例の施設に比べて有意に合併症が少ない。（多変量解析ではない）

84)Dudley RA, Johansen KL, Brand R, Rennie DJ, Milstein A. Selective referral to high-volume hospitals: estimating potentially avoidable deaths. JAMA 2000;283:1159-1166.（総論）
1983年1月1日から1998年12月31日までに発行された論文をMEDLINE、Current Contents、First-Search Social Abstructs databaseを用いて検索し、総論（検索語は、hospital,outcome,mortality,volume,risk,quality)。72文献、40手技・診断。

なお、症例の多寡は論文ごとに異なるので、メタナリシスは実施せず。

（結果）
�@腹部大動脈瘤
�A頚部動脈内皮切除術、
�B下肢動脈のバイパス術
�C冠動脈バイパス術
�D冠動脈形成術
�E心臓移植
�F小児外科
�Gすい臓がんの手術
�H食道がんの手術
�I脳動脈瘤の手術
�JHIV・AIDSの治療
では、症例の多い施設の方が、致死率が低かった。症例の多い施設ほど予後が悪いとの報告はなかった。



83)Begg CB, Cramer LD, Hoskins WJ, Brennan MF. Impact of hospital volume on operative mortality for major cancer surgery. JAMA 1998;280:1747-1751.
65歳以上のがん患者5013名について、膵摘、食道切除、肺全摘、肝切除、骨盤郭清術の30日以内の死亡率について、執刀数の多い病院と少ない病院で比較。（後ろ向きコホート）

�@膵摘、食道切除、肝切除、骨盤郭清では、執刀数の多い病院の方が死亡率低いが、肺全的は有意差ない。
�A食道切除では、17.3%対3.4%、膵摘では、12.9%対5.8%で症例数の少ない病院（10年間で1−5例）と多い病院（10年間で11例以上）で死亡率が異なる。病期や合併症は症例規模で有意差なし。

82)Cebul RD, Snow RJ, Pine R, Hertzer NR, Norris DG. JAMA 1998;279:1282-1287.
頚動脈内膜摘除術の成績を病院と外科医の手術件数との関連で700人の患者につき、後ろ向きコホート調査（既往歴は補正）。

外科医のこなす症例数に関しては有意差が出なかったが、病院あたりの症例数では、症例数の多い病院（最も高いか上から２番目の４分位）は、もっとも低い４分位に比べて30日以内の発作または死亡の相対危険度が0.29（信頼区間0.12−0.69）

81)Gordon TA, Burleyson GP, Tielsch JM, Cameron JL. The effects of regionalization on cost and outcome for one general high-risk surgical prosedure. Ann Surg 1995;221:43-49.
集約化した３次医療施設での外科手技と他の医療施設での外科手技の予後を比較（後ろ向きコホート）

膵頭十二指腸切除（合併症、人種、支払能力などで補正）を受けた３０施設５０２人の患者を対象。

集約化された施設では、死亡率（集約化施設以外の相対危険度6.1倍、９５％信頼区間2.9−12.7）、在院日数、費用が低い傾向にあり。死亡率は、執刀数に反比例し、5.5年1−5例の施設では19.1%、20例以上の施設では2.2%。

80)Phibbs CS, Bronstein JM, Buxton E, Phibbs RH. The effects of patient volume and level of care at the hospital of birth on neonatal mortality. JAMA 1996;276:1054-1059.
レベル１（NICUなし）、レベル２（呼吸管理のないNICU)、レベル２＋（呼吸器管理あり）、レベル３（すべてのNICU機能あり）での新生児死亡率の比較。

�@出生体重、父母の学歴、保険レベル、人種等で補正しても、レベル１の病院に比べて、レベル３の病院（新生児数が15名以上）の新生児死亡率のオッヅ比は0.62（0.46−0.84）と低いものであった。

79)Chang RKR, Chen AY, Klitzner TS. Factors associated with age at operation for children with congenital heart disease. Pediatrics 2000;105:1073-1081.
カリフォルニアでの手術年齢の検討。666人のADS閉鎖、582人のVSD閉鎖、394人のTOF修復、174人の総動脈管修復。
�@外科センターでの症例数と手術年齢とは逆相関する。
�AASDについては、手術年齢が都市の方が高い。
�B医療施設への移動距離は手術年齢と関連なし。


78)全国医学部長病院長会議。平成18年臨床研修修了者帰学状況調査。平成18年6月。
�@平成14年に比べて29.1%の減少。
�A北海道では-56.7%、四国では-59.2%の減少。
�B産婦人科は-30.4%、小児科は-45.3%、脳外科は-55.3%の減少。

77)Luft HS, Bunker JP, Enthoven AC. Should operation be regionalized? The empirical relation between surgical volume and mortality. N Engl J Med 1979;301:1364-1369.
12の手術手技について、1498病院、患者数（1974年420538人、1975年437147人に）について。病院の症例数と成績の検討。
�@開心術、欠陥外科、TURP,冠動脈バイパスでは200床以上と未満で成績に25%から41%の差異が見られた。
�A股関節の置換術では50から100床の施設で死亡率の低下は平坦となって200床の施設と遜色がなかった。
�B胆摘など簡易な手技は症例数の多寡に関連がなかった。
ある手技（�@に分類されるもの）については、集約化が必要である。

76)Jenkins JKJ, Newburger JW, Lock JE, Davis RB, Coffman GA, Iezzoni LI. In-hospital mortality for surgical repair of congenital heart defects: preliminary observations of variation by hospital caseload. Pediatrics 1995;95:323-330.
18歳未満の先天性心疾患の手術成績。カリフォルニア州とマサチューセッツ州の出た2833症例（37医療機関）の解析。
300症例以上手術した施設に比べて、致死率のオッヅは
�@10例未満の施設では7.7（1.6-37.8）
�A10から100例の施設では2.9（1.6-5.3）
�B100から300例の施設では3.0（1.8-4.9）。

75)Hannan EL, Racs M, Kavey RE, Quagebuer JM, Williams R. Pediatric cardiac surgery: the effect of hospital and surgeon volume on in-hospital mortality. Pediatrics 1998;101:963-969.
ニューヨーク１６の急性期病院でのこどもの心臓手術の成績を病院と外科医の症例数で検討。
�@病院では、年間100例以上の手術をしている施設の致死率は5.95％、100例未満では8.26％。
�A外科医では、年間75例以上の手術をしている医師の致死率は5.90％、75例未満では8.77％。

74)Rudolph CS, Borker SR. Regionalization: Issues in intensive care for high risk newborns and their families. London, 1987.
集中治療の集約化に関する単行本。内容は後日入手予定。


73)Bennett CL, garfinkle JB, Greenfield S, Draper D. The relation between hospital experience and in-hospital mortality for patients with AIDS-related PCP. JAMA 1989;261:2975-2979.
257名のカリフォルニアのAIDS患者でカリニ肺炎を生じた人の致死率に関する研究。致死率は全体で15.2％であったが、退院患者1万人あたり30例以上のAIDS-カリニ肺炎患者を扱う施設は、そうでない施設と比べて致死率が12％と33％で大きな差異があることが判明した。

72)Luft HS. Regionalization of medical care. Am J PublicHealth 1985;75:125-126.
エディトリアル。集約化の是非については治療成績の改善とコストの改善の点から賛成の意見と、地方の切捨てが急性期の医療の点から生じるとの反対意見と両者がある。

71)Hughes RG, Hunt SS, Luft HS. Effects of surgery volume and hospital volume on quality of care in hospitals. Med Care 1987;25:489-503.
10手技（心カテ、アッペ、冠バイパス、胆摘、ヘルニア修復、子宮単摘、腸手術、胃の手術、股関節置換、経尿道的前立腺摘除術）の症例数と手術成績との関連を調査。外科医の手術件数よりも、施設の手術件数に成績が依存。（対象は503662人の患者で757施設）

70）佐分利輝彦。地域保健と地域医療。日本病院会雑誌　1975;22:16-26.
厚生省公衆衛生局長による地域医療に関する講話。
保健医療圏の設定に際して、市町村レベル、広域市町村レベル、都道府県レベルで保健医療サービスの機能分担を保健所機能のありかたも含めて明確にすべきだと話す。

69）山本勝、松原剛宏。医療権設定のための地域医療依存度分析と評価。病院管理　1987;24:311-321.
愛知県の患者一日実態データをもとに地域間医療依存度を
�@住民の入院の際の他地域への医療依存率、
�A病院入院患者の自域患者率
などを元に医療依存関係を推計。

68)山本勝。病院の機能評価と診療圏分析。病院管理　1987;24:235-242.
�@通院・入院のエントルピーはR=0.92 の強い一致率。
�A自域患者率は通院・入院で強い一意率。

67)倉田正一。医療システムに関する研究ー医療の一次レベルー。病院管理　1975;12:145-155.
�@昭和48年の傷病に対する対処法は、診療所・病院48％、売薬36％、あんま・はり・灸・柔道整復師3％であった。入院は58％中48％、入院は2％、歯科8％。
�A一次医療を提供する体制が、イギリス、デンマーク、オランダなどでは一般医が受け持っている。

66)倉田正一。医療提供の構造と地域ー医療圏を中心としてー。病院管理　1979;16:143-148.
Regionalization概念導入を進める。そのための地域圏域の設定について、日常生活圏の拡大による医療圏の拡大を論じている（具体例はない）

65)倉田正一。受療の構造。医学の歩み　1970;72:715-718.
�@医療サービスは、消費者が商品の質を吟味できないので、通常の経済活動とは違う。
�A病床の必要性は、医師に主体性があり、供給量に左右される。
�Bアメリカでは、占床率80%が適正とされる。

64)倉田正一。病院の地域性に関する考察。病院管理　1968;5:93-100.
東京の通勤圏から医療圏の広域化を論じる。
アメリカでは、Regionalizationの概念の元、地域病院計画（Area Hospital Plannning)がなされ、
�@Rural hospital
�ALocal hospital
�BSubdivisional hospital
�CRegional hospital center
の垂直統合が推奨されたことの紹介。

63)倉田正一。地域社会の設定に関する研究。病院管理　1969;6:123-128.
国鉄・私鉄の1日あたりの定期券乗客数の推移により医療のための地域社会の広がりを推計。静岡県の例を示している。

62)十時厳周、二藤尊夫、田中重好、柄澤行雄。地域社会研究の理論的再検討ー横須賀・地域分析の再考ー。法学研究　1980;53:1119-1134.

61)Chang RKR, Klitzner TS. Can regionalization decrease the number of deaths for children who undergo cardiac surgery? A theoretical analysis. Pediatrics 2002;109:173-181.
1997年から99年のカリフォルニア州の病院退院統計を用いて、病院の症例数と手術成績（先天性心疾患）との関連を検討。距離の検討は、zipコードとMapPoint2000で計算。

（結果）
�@6592人の心臓手術を受けた子供がいて、死亡率352人（死亡率5.34％）。症例数と成績との相関はｒ^2=0.14。死亡率は170症例以上では4.91％、170症例未満では6.23％。
�A症例数は、年間70例を少と中と境、年間170例を中と多との境として、成績を解析。
�B症例数の少ない病院から他の病院に転院させることで41死亡、少と中の病院から多症例の病院に転院させることで83死亡例を避けることができ、死亡率を4.08％に減少させられると推計させる。
�C病院までの距離は平均45.4マイルであるが、多少例の病院に転院させると平均12.7マイル延長する。
�D集約化は死亡率の減少において有効である。



60)Smith PC, Powell KR. Can regionalization decrease the number of deaths for children who undergo cardiac surgery? A theoretical analysis. Pediatrics 2002;110:849-850.

ChangらがPediatrics 2002;109:173-181に投稿した論文に対してのレター。
心疾患のこどもの治療には、医療施設を集約化してリスクの低下と成績の向上が必要との論文に対して、過疎地では手術ができなくなり、移動距離が増えると反論。


59)Werbey HH, Zuzich A, Zajkowski M, Zagornik AD. Health research: The systems approach. Springer, New York, 1976.
健康の指標に関する本。しかし、not interesting.

58)江川寛、柚須紘一、舟谷文男、二藤尊夫。産業と医療ー医療圏と現行行政単位との比較。病院管理　1980;17:59-68.
医療圏が建設省の地方生活圏と一致。Not interesting.

57)江川寛、長田宏、舟谷文男ほか。福岡県下４医療圏における地域特性と医療特性の関連ならびに医療施設の活動状況に関する研究。産業医学大学雑誌　1985;特集号:79-97.

�@福岡の医療圏は建設省の地方生活圏と一致。
�A依存度16％でクラスター化すると、3つの医療圏ができる。
�B救急出動の陽性場所までの所要時間は平均6分、走行距離は平均２．８ｋｍ。現場から搬送先への平均所要時間は18分。


56)江川寛。地域医療計画の展望と課題ー医療システム化への方向ー。病院管理　1990;27:77-86.
シンポジウムの内容だが、意味がない。


55)潮見重毅。地域医療計画作成の狙いと概要。病院　1988;47:299-302.
厚生官僚による医療計画の解説。
二次医療圏は日常生活圏（広域市町村圏などを参考）と標準厚生省令厚生大臣助言ガイドラインで指導。

54)江川寛、柚須紘一、舟谷文男、二藤尊夫。産業と医療ー会社立病院についてー。病院管理　1981;18:11-22.
会社立病院（福岡県）は昭和29年には全体の31％、昭和34年には26％、昭和52年には1％まで低下。


53)倉田正一。医療システムに関する研究ー市域医療計画の入り口ー。病院管理　1975；12：23-30
医療圏設定に関する総論。実証研究はなし。


52)谷川琢海、寺下貴美、小笠原克彦ら。最短路解析モデルを用いた小児救急センターの適正配置ー北海道を事例としたモデルの構築と分析ー。
http://www.cs-oto.com/jcmi2004/paper/jcmi24/paper/x10250/p10250.html

�@小児救急センターを全道に6箇所おくと、平均移動距離は36.1km、最大移動距離は314km。
�A全道に21箇所おくと、平均移動距離は17.7km、最大移動距離は137kmであった。

51)赤倉昌巳。「北海道保健医療福祉計画」地域の特性を生かした見直しに。北海道医報　平成14年9月1日。
地域の特性を生かすようにとの意見陳述。数値の記述はなし。


50)関田康慶、藤咲暹、太田拓男、横山保。患者訪医行動の分析ー大都市周辺都市のケース・スタディー。病院管理　1983;20:23-37.
大都市周辺の人口10万人の都市の医療機関における訪医行動の解析。
�@病院までの所要時間は10-30分が多く、交通費の500円未満。
�A医療機関選択の要因のなかでは、「近くて便利」が最多。


49）JAMINA。www.itrc.net/WG/jamina/jamina_2003.html
北海道内の二次医療圏相互の入院患者の移動を示している。


48)青木正夫、友清貴和。共同型病院（医師会病院）の診療圏おおび開業医の利用圏域に関する研究。日本建築学会論文報告集　1983;332:111-116.

生活圏：国勢調査の通勤・通学圏が90％に達する地域で検討。
距離に応じた患者数の元帥状況は、混合指数モデルに表すことができると仮定。
これまでの診療圏の設定では、半径が最大でも45km。今回の検討では、共同型病院では、病院から半径15から20ｋｍに収まることが妥当と推計。


47)島田直樹、近藤健文、福島靖正。二次医療圏における医療の現状。日本公衆衛生学会雑誌 1993;40:特別付録509.
二次医療圏のデータを、人口（住民基本台帳）、出生・死亡（人口動態統計）、従事者数（病院報告、医療施設調査）、病院数・診療所数（医療施設調査）、などと調査。
�@人口は、2.8万から290.1万、
�A人口10万あたりの出生率640-1490
�B人口10万あたりの死亡率300-1270
�C人口10万あたりの病院数1.7-22.2、診療所数26.9-281.9。


46)Tanimura H. A mixed exponentioal model of the hospital service area. (
谷村秀彦。病院診療圏の混合指数モデル)。日本建築学会論文報告書。1972;193:59-68.
患者の受診行動を施設からの吸引力f(x)=a*Exp^(-bx)としてシミュレート。
都立広尾病院では入院50％診療圏は3.2km、都立大久保病院の入院50％診療圏は5.0kmと算定された。


45)渡辺昭彦。利用者出現率の均等化から見た施設配置計画の研究（I)ー各種施設の利用者出現率のモデル化と比較ー（社会教育・福祉・体育施設の研究・その４）。日本建築学会論文報告書　1973;204:55-64.
地域公共施設の利用率を
q=l/r^0.5+m, =l/r;m, =l/r^2+mでシミュレート。
（q:利用者出現率、l:効用、r:距離、m:距離を無限大にとったときの利用者出現率）


44)江川寛、地域医療計画の策定とその後の対応について。病院管理　2989;26:45-71。
医療計画は、受診機会の均等から、受診の質へと変貌。


43)江川寛、柚須紘一、舟谷文男。産業と医療ー産業の歴史的変遷と地域特性ー。病院管理　1980;17:71-80.
医療圏も産業構造の変化で変化する。（総論のみで解析はない）。


42)江川寛、舟谷文男、岸誠一、水田恒樹。医療機能の分析ーパイロットスタディによる外科系機能分類についてー。病院管理　1988;25:15-27.
北九州市の外科術式の実施状況を、術式484をA（容易）、B（中間）、C（技術的に難しい）に外科医にアンケートして分類した。専門医が50％以上の評価を行った難易度をその術式の難易度とした。


41)大道久。地域医療計画策定の進行状況と問題点。病院　1988;47:303-308.
昭和63年時点で策定が行われた地域医療計画の評価。
�@2次医療圏数は最大で新潟の１３、最小は徳島の３、おおむね５から１０．
�A人口は最大が名古屋医療圏の291万人、最小は島根県隠岐医療圏の2万9千人。
�B2次医療圏の線引きは、国勢調査による通勤通学圏、広域市町村圏、保健所管轄地域、第2次救急医療圏、医療施設調査による医療機能状況などを元に設定するケースが多い。


40)江川寛、柚須紘一、舟谷文男。産業と医療ー医療のための地域社会の設定ー。病院管理　1980;17:173-179.
福岡県の通勤・通学圏の
�@他市町村への流出３位まで、
�A他市町村への流出５％以上
で生活圏をカテゴリー化して、医療圏を推定する方法を提示。


39)萩田秋雄。地域医療施設の圏域構造に関する研究。東北大学学位論文、1988.
目次のみ

38)市川光太郎。救急隊（救命士）・急患センター・全国病院における小児救急医療の実態調査。日本小児科学会雑誌　1999;103:112-112.
病院前小児救急医療においては小児患者の救急搬送率は10％、CPAOA率は５％。全国病院小児科医標榜施設の75％以上が初期救急医療対応を余儀なくされている。


37)松山健。小児救急の実態ー切り捨てられた施設の側からー。日本小児科学会雑誌　2002;106:1493-1493.
輪番制から一ヶ所の固定施設で小児救急を行うことになり、救急体制から外れた施設からの報告。固定された施設には患者の過剰な集中と、外れた施設では外来患者の激減。

36)大矢幸弘。アメリカと先進国に於ける時間外診療・救急について。日本小児科学会雑誌　2002;106:1493-1494.
アメリカ、イギリス、ドイツでは時間外の小児救急を小児科医が行っていない。ドイツでは、諸雲海病と右位が病棟当直をしているが、外来患者は診察せずに40歳以上で免除となる。

35)Arrow KJ. Uncertainty and the welfare economics of medical care. Am Econ Rev 1963;53:941-973.
�@医療にはリスクがあるので、情報や知識が商品となる。
�A医療者にはビジネスマンと異なった倫理的な要請が生じる。
�B患者と医師では知識量に絶対的な差がある。
�C医業には免許という参入制限がある。
�D保険によるリスクの分散は有効だが、モラルハザードの問題がある。


34)二藤尊夫、江川寛、柚須紘一、舟谷文男。医療圏と地域の社会的属性ー計量社会学的観点からー。病院管理　1981;18:19-27.
福岡県の107市町村をクラスター分析、主因子分析（通勤・通学圏について）。
7つの地域類型、31の同質近隣地域が明らかになった（詳細はわからず）。

33)長井吉清、濃沼信夫、藤咲暹。宮城県における2次医療圏の設定と評価。病院管理　1991;28:45-52.
宮城県の受療行動（地域依存度）のクラスター分析

外来：塩釜、宮黒（仙台に吸収）以外では自給傾向。
入院：県域の多くが仙台に取り込まれる。

32)舟谷文男、江川寛。医療機能の分析ー北九州市における外科系機能の集積状況についてー。病院管理　1990;27:15-27.
北九州市における術式ごとの施設分類を解析。難易度の高い手術は大学病院等に集積したが、簡易な手術は診療所レベルで行われていた。


31)二藤尊夫、江川寛、柚須紘一、舟谷文男。医療計画策定のための機能地域分析。病院管理　1982;19:27-35.
他の地域への地域依存度を通勤・通学データをベースにクラスター分析。医療圏は、福岡県では４つにまとめられる。


30)水田恒樹、岸誠一。診療権に関する研究ー入院患者の病院選択行動モデルー。病院管理　1986;23:35-41.
ハフのモデル（患者の吸引率は効用に比例し、距離のλ乗に反比例する）で、北九州の患者入院の動向を検討（居住地は小学校区で分析）。

外来では、λは1.1であったが、入院では、λは0.95で入院のほうが距離の影響を受けにくかった。


29)舟谷文男、堀岡正夫、江川寛。地域医療計画の評価に関する研究ー入院診療圏と患者居住地からみた入院受療動向による現行医療圏の検証ー。病院管理　1993;30:15-26.
福岡県の入院受療動向の解析。

入院では、４つの地域保健医療圏（地区保健医療圏の複数あわさったもの）のうち、久留米と福岡への集中が著しい。

福岡と北九州の自地区充足率は90％をこえる。

28)水田恒樹。医療圏に関する実証的研究ー政令指定都市における二次医療圏の設定ー。病院管理　1999;36:37-47.
北九州市における受療行動（医療実態調査を実施）から、北九州市の二次医療圏を設定（行政区とは一致しない）。

27)倉田正一、外間政一、吉田哲彦、明石敏男。地域医療計画の評価についてー医療計画からみた病院の機能ー。病院管理　1984;21:139-148.
医療施設調査（静態調査）から医療圏の病院の特性の解析方法を解説。

26)倉田正一。地域医療計画の評価についてー基礎的事項ー。病院管理　1984;21:131-138.
地域医療計画の歴史的な解説。

評価方法
�@他医療圏との比較
�A時系列による比較
�B基準との比較
�C他分野で使用された分析手法：プロビット分析、費用便益分析

25)松本邦愛、松裏裕行、平尾智広、長谷川敏彦、長谷川友紀。小児科医師の需給と地域偏在に関する研究。病院管理　2006;43:31-42.
小児科医は数が減少しているわけではなく、微増傾向にある。問題は、医師の偏在にある。

24)Cooper RA. Weighing the evidence for expanding physician supply. Ann Intern Med 2004;141:705-714.
この20年医師の過剰が言われてきたが、これから20年は医師不足が問題になると考えられる。アメリカでは、2020年から2025年までに20万人の医師不足が来る可能性がある。
�@医療費はGDPにリンクしてきたが、GDPの伸びを超えて医療費が増える、しかし、医師の養成には時間がかかり、追いつけない。
�A収入と医療費・医師数は関係する。
�B女性が増え、2020年には医学生の60%と医師の45%が女性となる。また、若手男性医師も生活様式に変化。また、レジデントの勤務時間も時短の方向にある。

以上のことから、医師の不足は必至と考えられる。

23)舟谷文男、堀岡正夫、江川寛。地域医療計画の評価に関する研究ー地域の中核的病院の施設類型化と医療資源再配分についてー。病院管理　1993;30:27-38.
福岡県内の病院４０を病院特性と患者の疾病構造で6つに類型化。また、医療圏をクラスター分析。

22)長井吉清、濃沼信夫。疾病別入院・外来患者流動を指標とした医療機能の地域集積の把握について。病院管理　1993;30:5-12.
長野県の患者調査を基にした患者の流動の検討。

入院：木曽、大北保健医療圏での自給率が低い。長野、松本、臼田、飯田への集中。
外来：高血圧、脳血管疾患、呼吸器疾患では、二次医療圏で自給的。

21)長井吉清、佐竹宣明、濃沼信夫。疾病別入院・外来患者流動を指標とした医療機能の地域集積の把握について。病院管理　1992;29:15-23.

医療に置ける他市町村依存度（患者調査）により、集中度の解析。
宮城県
外来：黒川地域保健医療圏いがいは、自給率70から80%。
入院：新生物、精神疾患では仙台への集中が著しい。

奈良県
外来：新生物、眼科、泌尿器での橿原市、新生物、眼科での天理市への集中。
入院：奈良市、天理市、橿原市への集中。

20)宇田淳、小松正和、浦良一。地域医療計画における圏域に関する研究ー香川県大川郡を事例としてー。病院管理　1996;33:33-43.
香川県の医療圏に関する検討。

入院患者：自足率が50%を超える市町村は11市町、75%を超える市が２つ。
�@大川圏域では、はっきりした拠点は見出せない
�A小豆地域では、内海町・土庄町が島内の拠点
�B高松圏域では、高松市以外にも県下広範囲の流入。
�C中讃圏域では、丸亀、坂出、善通寺、琴平が拠点。
�D三豊圏域では、観音寺、詫間、豊浜が拠点。

外来患者：自足率が50%を超える市町16市町、75%を超える市町5市町。一般的に、市町村ごとに自給傾向があるが、高松市周辺では高松への流入。

19)吉岡恵美子、鈴木荘太郎、渡邉一平、岡崎勲。医療システムの策定に関する研究。病院管理　1996;33:5:17.
東海大学（神奈川県伊勢原市）の特定機能病院評価前後での比較

対象：指定前の新来患者5335人（内科314人）、指定後の新来患者4830人（内科350人）
�@診療圏は指定の前後で、外来・入院の診療権ともに変わらない。
�A東海大学の医療圏と伊勢原市の通勤通学圏はほぼ一致している。しかし、通勤通学圏のほうが大きい。

18)江川寛、舟谷文男。地域医療計画の評価ー必要記載事項を中心にー　病院管理 1992;29:27-39.
各県の二次医療圏は最多の北海道の２１から、最小の奈良、鳥取、徳島の3つまである。
三次医療圏は、北海道の６以外は各県１つである。

17)大内東、宮腰昭男、小野修、飯塚弘志。受療圏同定のための患者実態調査とその
分析。病院管理　1989;26:5-16.
札幌市の受療行動調査。外来の94.7％、入院の76.8％が市内患者。つまり、市内への流入は入院機能を求めてきている。統計区における自給率は高くても60％。
�@自区での外来自給率は、最高で西区の72.7％、最低で北区の43.1％。
�A自区での入院自給率は、最高で西区の68.4％、最低で東区の22.3％。区を超えて入院している。
�B平均移動距離は、外来（診療所1.9km、病院3.3km）、入院（診療所2.4km、入院4.8km)であった。
�C移動距離は科ごとで大きな異なりはなかった。


16)長井吉清、濃沼信夫。加重平均入院時即による医療圏の評価。病院管理　1996;33:57-62.
疾病別入院自給率×入院患者数で加重平均をかけて算出した医療圏評価（悪性新生物、脳血管疾患、心疾患）。
�@平成2年の宮城県では、加重平均入院自給率は、最高は仙台で98,7％、最低は県北の73.5％。
�A平成2年の長野県では、加重平均入院自給率は、最高は松本の91.6％、最低は木曽の29.6％であった。
�B平成2年の奈良県では、加重平均入院自給率は、最高は北和の90.0％、最低は南和の43.4％であった。
�C平成2年の山形県では、加重平均入院自給率は、最高は村山の98.3％、最低は置賜の78.2％であった。

15)鴨下重彦、松雄宣武。小児科医を確保・育成するために。医学のあゆみ　2003;206:723-726.
�@若手小児科医の意識：収入の不足、当直回数の多さ、研修・仕事内容の不適切さ
�A２次医療機関以上でもプライマリケアが多い。
�B日本の医療はアメリカ型で、小児は原則として小児科医が見ているが、アメリカの小児科医の平均勤務時間は週５０時間。
�C小宮山の報告では、１人あたりの小児科勤務医の平均勤務時間は週８０時間。
�D小児救急の症状：発熱、嘔吐、下痢、腹痛、咳嗽、発疹・湿疹の順。


14)内田玄洋。小児救急医療の現状と今後の対応策。小児外科　2003;35:1149-1157.
平成8年から11年の間に小児科標榜病院は1割ちかく減少したが、診療所は１２％増加。
国の事業
�@小児救急医療支援事業（輪番制）
�A小児救急医療拠点病院
�B小児救急医療確保調整事業
�C調査研究事業


13)永渕弘之。小児専門医療施設における小児救急医療のあり方に関する研究ー第１報ー。こども医療センター医学誌　2004;33:51-53.
神奈川県の小児科を有する病院へのアンケート。
�@時間外受診数は、１日あたり２-３人から２０-３０人とばらつきあり。
�A成人救急も行っている病院では、小児救急の割合は３０-４０％。
�B入院率は５-１０％。
�C３次医療機関搬送相当患者は０．１-０．５％。
�D受診経路は横浜では夜間診療所経由が１０-２０％いたが、その他の地域では９０％が直来。
�E小児科医師数は５人以下が８０％、１０人以上の施設は１箇所のみ


12)鴨下重彦。小児科医は本当に足りないのか。小児科診療　2003;66:557-557.
関東では、小児科への入局者は多い。実情は、生き残った公的病院の小児科に患者が殺到し、夜間や休日の小児科当直医の負担が倍加して小児医療の危機を招いているに過ぎない。

11)中原俊隆、宮城島一明、針田哲。人口と面積からみた2次医療圏の現状。厚生の指標　1994;41:3-8.
2次医療圏の格差は、人口で104倍、面積は172倍、人口密度は1000倍に及ぶ。

2次医療圏の設定方法
�@人口密度均衡型：岩手県、茨城県等
�A面積均衡型：山形県、福井県、岡山県等
�B混在型：岐阜県、奈良県等
�C人口均衡型：山梨県

10)宮城島一明ら。新たな保健医療計画への展望。日本医事新報　1993;3627:75-78.
平均的な二次医療圏：
�@半径１９キロの円もしくは一辺３３キロの正方形で１０９０平方キロ。よって、時速２０キロで移動すれば、１時間で中核都市に到着できる。
�A人口３６万３０００人、出生１年に３６００人、死亡２４００人。

人口は103倍、面積は171倍、人口密度は1001倍の開きがある。

その他の圏域
�@広域市町村圏：３３６圏域（自治省）
�A地方生活圏：二次生活圏を含めて３０５圏域（建設省）
�Bモデル定住圏（全国でモデルとして４４圏域設定：国土庁）
�C保健所管轄区域（８５０圏域）


9)神奈川県医療整備課。神奈川県医療計画について。1987年、医整1030号、24-27ページ。
神奈川県地域保健計画では、保健医療圏域として6圏域を定めているが、医療計画では1圏域とされている横浜市を３圏域として県で8圏域としている。

8)水田恒樹、岸誠一。診療圏に関する研究ー外来患者の病院選択行動モデルー　病院管理　1985;22:5-13.
北九州市の受療行動をハフのモデル（外来受診が魅力に比例し、距離のラムダ乗に反比例する）で解析。

結果：λは1.1となった。一般には、高級品でまれにしか買わないものはλが低く（２かそれ以下）、日用品はλが高い傾向（２ないし３程度）にある。

7)日本医師会小児救急医療体制のあり方に関する検討委員会。小児救急医療体制のあり方に関する検討委員会報告書。2002年。
�@点滴処置に小児では平均13.4分、成人では5.1分、採血に小児では平均11.7分、成人では1.5分かかる。
�A休日夜間急患センターでも、基幹病院に併設されて小児科医が常駐する施設では患者数が増えて、他科の医師が診療するセンターでは患者数が減少。
�B救急システムの構築（自治体を含む）が求められる：センター方式（2次3次を一箇所で）、役割分担方式（2次と3次の施設を分ける）。
�C2次医療機関は特に準夜帯に患者が殺到しパンク状態。
�D保護者への広報・啓発の重要性。
�E電話相談事業の重要性を示す。
�F診療報酬制度の抜本的改正を要望。

6)松裏裕行ら。東邦大学大森病院における小児救急外来の現況。日本小児科学会雑誌　2003;107:519-521.
�@救急外来患者の27.2%は小児。
�A小児科受診者の22.4%が救急外来受診。
�B1歳以下18.8％、1から2歳が34.3%の受診。

5)飯倉洋二。小児救急の危機・日本の危機。日本小児科学会雑誌 2003;107:5512-514.
�@小児救急への開業医の不参加に対して非難
�A小児科医療の不採算性
�B小児科当直医が夜間診療を行うことは違法。
�C過疎地になるほど小児科医が健康を害して勤務している。


4)高橋正彦。小児医療・小児救急医療の課題。小児外科　2004;36:412-413.
小児科医を増やすには、医療報酬制度を抜本的に変更するか、補助金でまかなうほかない。茨城西南地区では、部分輪番制で、小児救急患者の一極集中を緩和した。

3)真弓光文ら。病院小児科勤務医の勤務状況とその改善について。日本小児科学会雑誌　2003;107:85-92.
北陸3県の病院小児科医の勤務状況。
�@平均医師数は施設あたり2.4人。1人医長が40%、2人体制が30%。
�A医師の37%は月6回以上、９％は10回以上の当直。

2)嶋田泉司。小児救急の課題と展望。岩手医誌 2004;55:411-415.
�@時間外をしない開業医が増加、初期救急センターが未整備のところがあり、病院小児科に患者が夜間殺到。
�A対策として、小児救急センターの設置とオープン診療制の導入や二次輪番制があげられる。
�B勤務対策としては、小児救急を交代性勤務とすべきである。

1)Shipman SA, Lurie JD, Goodman DC. The general pediatrician: Projecting future workforce supply and requirements. Pediatrics. 2004;113:435-442.
全米で小児科レジデント終了後に一般小児科を専攻する医師の数から2020年の小児科医の数を試算。
　2020年には、2000年(38457人、新人は1911人））に比べて64%増で25000人増えて61800人以上となる。しかし、小児人口は9%増えるに過ぎない。
　したがって、1人の一般小児科医あたりの小児人口は、2000年2040人（フルタイム換算2040人）、2010年1572人（フルタイム換算1606人）、2020年1386人（フルタイム換算1438人）となる。なお、フルタイム換算が必要なのは、女性や高齢者の医師がフルタイムよりも短く勤務するからである。